4. III
Ginecología
Casos clínicos
Dr. med. Luis Humberto Sordia Hernández
Médico Cirujano y Partero, Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Nuevo León.
Especialidad en Ginecología y Obstetricia,
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”
Universidad Autónoma de Nuevo León.
Doctorado en Medicina,
Hospital Universitario Vall´de Hebron,
Universidad Autónoma de Barcelona
Barcelona, España. Jefe del Departamento
de Ginecología y Obstetricia
Servicios Médicos de la Universidad Autónoma
de Nuevo León.
Monterrey, N. L.
Editor responsable:
Dr. Raúl Ossio Vela
Editorial El Manual Moderno
6. V
Colaboradores
Dr. Francesc Baro Marine
Unidad de Menopausia del Hospital Universitario Vall d’Hebron,
Barcelona. Profesor Asociado, Cátedra de Ginecología y obstetricia,
Universidad Autónoma de Barcelona, España.
Capítulo 9
Dra. Andrea Bernabéu García
Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario
Vall d’Hebrón, Barcelona, España.
Capítulo 16
Dra. Lorena Castillo Sáenz
Laparoscopía Ginecológica, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey,
N. L.
Capítulo 15
Dr. Maximiliano Eguezabal Mendoza
Director Hospital General de Zona #7, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Monclova, Coahuila.
Capítulo 4
Dra. Karina Lizette de Luna Gutiérrez
Centro Universitario de Medicina Reproductiva, Hospital Univer-
sitario Dr. “José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de
Nuevo León, Monterrey, N.L.
Capítulo 14
Dra. Clara del Carmen Flores Acosta
Servicio de Obstetricia, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey,
N. L.
Capítulo 24
7. Ginecología. Casos clínicosVI
Dra. Ilia García Espinosa
Hospital Universitario Dr. “José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo
León, Monterrey, N. L.
Capítulo 24
Dr. Manuel Rolando García Martínez
Centro Universitario de Medicina Reproductiva, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L.
Capítulo 2
Dr. José Gerardo Garza Leal
Laparoscopía Ginecológica, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Univer-
sidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, N. L.
Capítulo 15
E. M. José Garza Marichalar
Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, N. L.
Capítulo 15
Dr. med. Enrique Javier González Báez
Centro Universitario de Medicina Reproductiva, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, N.L.
Capítulo 13
Dra. Isadora Hernández de la Calle
Unidad de Endocrinología Ginecológica del Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barce-
lona. Profesor Asociado, Cátedra de Ginecología y obstetricia, Universidad Autónoma
de Barcelona, España.
Capítulo 10
Dr. Julio Herrero García
Centro de Reproducción Asistida, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España.
Capítulo 16
Dr. Ricardo Ibarra Patiño
Oncología Ginecológica, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universi-
dad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, N. L.
Capítulo 21, 22, 23, 25
Dra. Priscila M. Jiménez Castellanos
Medicina Materno Fetal, Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”, Guadalajara, Jalisco.
Capítulo 18
Dr. Antonio Jiménez Rodríguez
Jefe de Clínica de Displasias del Hospital Materno Infantil “Esperanza López Mateos”.
Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”,
Guadalajara, Jalisco.
Capítulo 18
8. VIIPreliminares Contenido
Dr. Marcelo Jr. Luna Rivera
Clínica de Piso Pélvico, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Universidad
Autónoma de Nuevo León, Monterrey N. L.
Capítulo 19
Dr. Mauro Antonio Macedo
Clínica de colposcopía, Servicio de Ginecología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey N.L.
Capítulo 1
Dra. María Esther Monrreal Alanís
Centro Universitario de Medicina Reproductiva, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, N.L.
Capítulo 12
Dr. med. Arturo Morales Martínez
Centro Universitario de Medicina Reproductiva, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, N.L.
Capítulo 7
Dra. Celia Navejar Tijerina
Centro Universitario de Medicina Reproductiva, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, N.L.
Capítulo 6
Dra. Celina Salas Castro
Centro Médico Zambrano Helión, Monterrey, N.L.
Capítulo 8
Dr. med. Donato Saldívar Rodríguez
Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario “Dr. José
Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, N.L.
Capítulo 24
Dr. Jorge Humberto Sepúlveda Marroquín
Director Hospital y Clínica SEMA, Monclova Coahuila.
Capítulo 4
E. M. Luis Humberto Sordia Piñeyro
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterey N.L.
Capítulo 11
E. M. María Ofelia Sordia Piñeyro
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey N.L.
Capítulo 11
9. Ginecología. Casos clínicosVIII
Dr. Otto Hugo Valdés Martínez
Centro Universitario de Medicina Reproductiva, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L.
Capítulo 3, 5
Dr. Lezmes Dionicio Valdés Chapa
Clínica de Displasias, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad
Autónoma de Nuevo León, Monterrey, N. L.
Capítulo 20
Dra. Juanita Vázquez Méndez
Centro Universitario de Medicina Reproductiva, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, N. L.
Capítulo 17
Dr. med. Óscar Vidal Gutiérrez
Jefe del Servicio de Ginecología. Oncología Ginecológica, Hospital Universitario “Dr. José
Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey N.L.
Capítulo 1, 21, 22, 23, 25
10. IX
Dedicatoria
A todos los que me precedieron, porque por ellos estoy.
A todos los que me acompañan, porque de ellos soy.
A todos los que vendrán, porque para ellos habré sido.
Luis Humberto Sordia Hernández
13. Ginecología. Casos clínicosXII
Capítulo 8. Infecundidad.........................................................................................95
Celina Salas Castro y Luis Humberto Sordia Hernández
Capítulo 9. Menopausia y climaterio.....................................................................117
Francesc Baro Marine
Capítulo 10. Anticoncepción.................................................................................149
Isadora Hernández de la Calle
Capítulo 11. Infecciones de vulva y vagina............................................................159
Luis Humberto Sordia Hernández, María Ofelia Sordia Piñeyro
y Luis Humberto Sordia Piñeyro
Capítulo 12. Complicaciones del primer trimestre de la gestación........................177
María Esther Monrreal Alanís
y Luis Humberto Sordia Hernández
Capítulo 13. Enfermedad pélvica inflamatoria.......................................................191
Enrique Javier González Báez
Capítulo 14. Patología de la vulva..........................................................................203
Karina Lizette de Luna Gutiérrez
y Luis Humberto Sordia Hernández
Capítulo 15. Endometriosis y adenomiosis............................................................219
José Gerardo Garza Leal, Lorena Castillo Sáenz
y José Garza Marichalar
Capítulo 16. Miomatosis uterina...........................................................................233
Andrea Bernabeu García y Julio Herrero García
Capítulo 17. Sangrado uterino anormal.................................................................255
Juanita Vázquez Méndez
Capítulo 18. Tumores ováricos benignos...............................................................267
Priscila M. Jiménez Castellanos
Antonio Jiménez Rodríguez
Capítulo 19. Alteraciones de la estática pélvica.....................................................281
Marcelo Jr. Luna Rivera
Capítulo 20. Citología cervical y VPH...................................................................295
Lezmes Dionicio Valdés Chapa
14. XIIIPreliminares Contenido
Capítulo 21. Cáncer cervicouterino.......................................................................309
Óscar Vidal Gutiérrez y Ricardo Ibarra Patiño
Capítulo 22. Cáncer de endometrio......................................................................325
Óscar Vidal Gutiérrez y Ricardo Ibarra Patiño
Capítulo 23. Cáncer de ovario...............................................................................339
Óscar Vidal Gutiérrez y Ricardo Ibarra Patiño
Capítulo 24. Medicina preventiva en ginecología..................................................355
Donato Saldívar Rodríguez, Ilia García Espinosa
y Clara del Carmen Flores Acosta
Capítulo 25. Patología mamaria.............................................................................375
Óscar Vidal Gutiérrez y Ricardo Ibarra Patiño
Índice.....................................................................................................................393
16. XV
Prefacio
L
a enseñanza de la ginecología es una pieza fundamental de la
formación de un médico. Las enfermedades propias del apa-
rato reproductor femenino son tan frecuentes que hacen in-
dispensable una adecuada formación básica de los futuros médicos.
Tradicionalmente, la enseñanza en Medicina se fundamenta en la
descripción de las patologías con información que permita identifi-
car de modo correcto los cuadros típicos que caracterizan a cada en-
tidad nosológica. Sin embargo, en la práctica clínica las enfermedades
se adaptan a las características del huésped que las padecen. En este
sentido la presentación clásica de una determinada enfermedad se ve
afectada por las características personales, únicas e incompartibles de
cada paciente. Esto trae como consecuencia que cualquier enferme-
dad pueda diferir en su modo de inicio, evolución clínica, así como
también en las complicaciones que puedan presentarse. De igual ma-
nera, cada paciente ofrece un distinto reto al momento de realizar el
abordaje diagnóstico y por supuesto el abordaje terapéutico. Es por
ello que esta obra está conformada de distintos escenarios clínicos
con los que el médico general, el médico residente y el especialista
en ginecología puede enfrentarse en su formación e incluso en su
práctica clínica. Los casos clínicos que conforman la presente obra
están diseñados con el objetivo de colocar a los lectores en escenarios
clínicos reales en donde se deberán de tomar decisiones. Escenarios
en donde, tomando en consideración la informacion clínica de cada
caso, les permita a los lectores tomar una decisión apoyada en los
conocimientos adquiridos durante los cursos teóricos y prácticos de
ginecología. Escenarios que buscan generar un reto que semeje de
manera plausible los retos que se presentan durante la consulta
médica del día a día.
17. Ginecología. Casos clínicosXVI
Los casos clínicos de esta obra fueron elaborados por profesores universitarios
que diariamente supervisan a médicos en formación y que toman decisiones que
impactan la salud de los pacientes. Estos profesores han realizado un gran esfuerzo
para plasmar en esta obra una serie de condiciones clínicas que estimulen el análisis
completo de cada situación, que fomenten un razonamiento basado en el análisis de
los conocimientos obtenidos. Que evalúe la calidad de la formación obtenida, que
sirvan de ejemplo a los lectores para que les ayuden a solucionar de manera profe-
sional las posibles condiciones clínicas a las que se verán expuestos en su cotidiano
quehacer médico.
Esta obra pretende brindar a los médicos generales candidatos a ingresar a una
residencia médica, una herramienta útil en la preparación del examen, una forma de
analizar los conocimientos y encontrar áreas que deban fortalecer para alcanzar su
sueño en materia de formación profesional. Para los médicos ginecólogos, pretende
ofrecer una herramienta para su autoevaluación, pero al mismo tiempo una serie
de eventos clínicos que podrán ser de utilidad para resolver y analizar los diferentes
cuadros clínicos que hacen de la individualidad con que cada paciente interpreta
una enfermedad el arte que siempre ha de tener el ejercicio profesional y responsa-
ble de la medicina ginecológica.
Dr. med. Luis Humberto Sordia Hernández
18. XVII
Prólogo
P
rologar un libro no es tarea fácil, máxime cuando el libro pro-
cede de una cuna tan acreditada como el Hospital Universita-
rio Eleuterio González, de la Universidad Autónoma de Nuevo
León. Y digo que no es fácil porque representa una patente respon-
sabilidad que obliga a ser ecuánime y justo con el trabajo realizado
por un elenco magnífico de profesionales, que ponen en estas páginas
su saber y su saber hacer, con el mejor de los objetivos, que el lector
incremente sus conocimientos, y que éstos se pongan al servicio de la
preservación de la salud femenina.
El autor-editor, el Profesor Humberto Sordia, ha sabido
conjugar ciencia y vehículo, de manera magistral, ha sabido ar-
monizar los distintos solistas de una orquesta de primer nivel,
ha hecho de los distintos conocimientos parciales un conjunto
(en términos matemáticos) que dan a esta obra la categoría de
obra maestra. Pocas veces se transmite conocimiento de manera
aparentemente tan fácil como efectiva como en esta ocasión. El
diseño de la estrategia, basado en el desarrollo de los casos clí-
nicos, partiendo de las posibles respuestas que el propio lector
puede dar a las diferentes situaciones dudosas, hace que sea un
libro de tan fácil lectura como apasionante en la búsqueda de so-
luciones. Los distintos capítulos, basados en situaciones reales,
se elaboran de manera parecida, y tras una breve reseña fisiopa-
tológica o anatómica, se le plantean al lector ciertas preguntas
que le obligan a buscar, de entre sus propios conocimientos,
cuál es la mejor de las opciones. La respuesta válida es discuti-
da y analizada y, dando razón de su validez, es como el lector
incorpora el mensaje, sin darse cuenta de que el autor ha hecho
“diana“ en su objetivo. Estrategia acertadísima. Es por todo ello,
que este tipo de obra, tiene asegurado su éxito.
Le elección de los casos clínicos ginecológicos rinde tributo
a los problemas más prevalentes en este campo de la medicina,
siendo así que facilita su utilidad a distintos niveles profesiona-
19. Ginecología. Casos clínicosXVIII
les (especialistas, generalistas, residentes, etc.). En cada circunstancia (problema
clínico planteado) se prioriza la vertiente clínica y terapéutica, la vertiente práctica
y efectiva del ejercicio de la medicina. Huyen de la faceta investigadora, propia de
otros escenarios, y de los temas de dudosa respuesta. Es decir, repito, se centran en
los más prevalentes con los que se encuentra el clínico.
La elección de los autores de los capítulos, es otro de los aciertos. Todos ellos
tienen una gran experiencia docente, y son verdaderos puntos de referencia en los
temas que abordan. Se nota a la legua la maestría; la descripción clínica, la articu-
lación de las preguntas, la explicación de la respuesta válida, etc., son simples ejem-
plos de aspectos a través de los cuales puede detectarse la idoneidad y calidad de los
autores. La incorporación de autores de otros centros, es un ejercicio de transversa-
lidad, cooperación y colaboración de gran valor.
Desde hace ya más de 10 años, la Universidad Autónoma de Nuevo León y la
Universidad Autónoma de Barcelona, bajo el amparo de un Convenio Marco, inicia-
ron una colaboración científica y docente que ha dado prolijos resultados para ambas
instituciones. Varios de los autores son Doctores de la Universidad Autónoma de
Barcelona, y de esa colaboración se han editado diversos trabajos de investigación,
varios libros, así como se han hecho intercambio de estudiantes y profesores. Este
libro es un ejemplo más. Por ello, ambas Facultades de Medicina (la Universidad
Autónoma de Nuevo León y la Universidad Autónoma de Barcelona) estamos de
enhorabuena.
Decía al inicio que era una responsabilidad hacer justicia con la obra cuando se
prologa. Espero que el lector la juzgue y la disfrute como lo que es: una gran herra-
mienta de trabajo docente de la que, a buen seguro, sonsacará más de una solución
clínica ante disyuntivas médicas de importante calado.
Mi reconocimiento y felicitación al Editor y a los autores de estos brillantes
capítulos.
Dr. Luis Cabero I. Roura
Chair, Capacity Building on Education and Training,
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
20. XIX
Abreviaturas
IPAS Interrogatorio por aparatos y sistemas.
PA Presión arterial
FR Frecuencia respiratoria
PIE Prueba inmunológica de embarazo
BH Biometría hemática
QS Química sanguínea
TP Tiempo de protrombina
TPT Tiempo parcial de protrombina
PFH Pruebas de función hepáticas
EGO Examen general de orina
PC Perfil de coagulación
TAC Tomografía axial computarizada
RMN Resonancia magnética nuclear
US Ultrasonido
AGO Antecedentes gineco-obstéricos
FUM Fecha de última menstruación
USG Ultrasonografía
MPF Método de planificación familiar
FIV Fertilización in vitro
ICSI Inyección intra citoplasmática de esperma
HGB Hemoglobina
LUIBA Legrado uterino instrumentado bajo anestesia
WBC Leucocitos
HCT Hematocrito
IMC Índice de masa corporal
DM-2 Diabetes mellitus tipo 2
21. Ginecología. Casos clínicosXX
IVSA Inicio de vida sexual activa
LIEBG Lesión intraepitelial de bajo grado
SOB Salpingooforectomia bilateral
GH Hormona del crecimiento
ACTH Hormona adrenocorticotropica
TSH Hormona estimulante del tiroides
FSH Hormona foliculoestimulante
LH Hormona luteinizante
GMPc Guanosín monofosfato cíclico
hGC Gonadotropina coriónica humana
CRH Hormona liberadora de corticotropina
22. 159
Capítulo11 Infecciones
de vulva
y vagina
Luis Humberto Sordia Hernández
María Ofelia Sordia Piñeyro y
Luis Humberto Sordia Piñeyro
Caso clínico 1
Paciente de 28 años, con obesidad grado I y antecedente de múl-
tiples cuadros diagnosticados y tratados como candidiasis en los
últimos tres años. Acude a consulta externa por presentar prurito
vulvar de cuatro meses de evolución; refiere leucorrea blanca espe-
sa, con ardor y comezón vulvar. La última menstruación, abundante,
inició hace 10 días, duró cinco días y después de la menstruación
se exacerbaron los síntomas antes referidos. Exploración física: PA
90/60 mm Hg; pulso, 90 ppm; FR, 26 rpm; Temp, 36.3 ºC. La ex-
ploración de vagina muestra una leucorrea espesa, en grumos que
se adhiere a las paredes vaginales y provoca irritacion de la mucosa
vaginal.
1. ¿De qué manera puede adquirirse esta enfermedad?
a. Es una infección de transmisión sexual
b. La obesidad relacionada en esta paciente
c. La mayoría de las veces se trata de una infección de origen
endógeno
d. La menstruación abundante es un factor importantísimo
Respuesta correcta: C
Aun cuando se ha documentado la transmisión de una persona a
otra, casi todas las infecciones genitales por cándida se originan en
una infección de origen endógeno. Se ha documentado el aisla-
miento de especies de cándida en la piel, el tracto genitourinario
y el tracto digestivo, así como en productos de expectoración. La
obesidad es sólo un factor predisponente. La exacerbación de los
23. Ginecología. Casos clínicos160
síntomas después de las menstruaciones es un aspecto común del cuadro clínico, mas
no la causa de la infección.
2. ¿Qué explica el cuadro crónico de esta paciente?
a. La posibilidad de que padezca diabetes mellitus
b. Que el agente causal sea Candida tropicalis, no Candida albicans
c. La obesidad concurrente
d. Los cuatro meses de evolución antes de solicitar ayuda médica
Respuesta correcta: B
La principal causa de recurrencias en las infecciones por cándida es la Candida tropica-
lis. Hasta un 5% de las candidiasis es consecuencia de este germen, el cual es resistente
a los tratamientos convencionales como el uso de los imidazoles. Si bien la diabetes
es un factor relacionado de manera muy notable con las infecciones por cándida, el
cuadro clínico de esta paciente no señala nada al respecto. La obesidad y el tiempo de
evolución no son factores relacionados con una candidiasis recurrente.
3. En esta paciente ¿qué medidas están indicadas para confirmar el diagnóstico de
candidiasis?
a. Medición del pH de la secreción vaginal
b. Revisión al microscopio de la secreción vaginal + solución fisiológica
c. Prueba de hidróxido de potasio
d. Tinción de Gram y revisión al microscopio de la secreción vaginal
Respuesta correcta: B
El diagnóstico de candidiasis se confirma con la visualización directa de las levaduras y
micelos de cándida al revisar la secreción vaginal mezclada con solución fisiológica al
9%. El pH vaginal en una mujer con candidiasis es normal y se encuentra entre 4 y 4.5.
La prueba de hidróxido de potasio es útil para determinar el diagnóstico de vaginosis
bacteriana. No es necesario realizar ninguna tinción para establecer el diagnóstico de
cándida.
Caso clínico 2
Paciente de 22 años que cursa la semana 23° de su primer embarazo; acude a consulta ex-
terna por presentar leucorrea y prurito vulvar. Refiere que durante el último año presentó
dos cuadros similares tratados con óvulos (no especificados). El cuadro actual inició 10 días
antes y se caracteriza por ardor y prurito intenso en introito y labios menores, así como por
la presencia de leucorrea blanca escasa. Exploración física: PA, 90/60 mm Hg; pulso, 90
ppm; FR, 26 rpm; Temp, 36.3 ºC. La exploración abdominal revela útero ocupado por un
feto que corresponde a la edad gestacional; los movimientos fetales y la frecuencia cardiaca
también son normales. La vulva se encontró enrojecida, edematosa y con leucorrea blanca
y espesa.
24. 161Capítulo 11. Infecciones de vulva y vagina
1. ¿Cuál de los siguientes datos clínicos hacen que este cuadro de candidiasis se consi-
dere“complicado”?
a. El antecedente de dos cuadros de candidiasis
b. El embarazo
c. El tiempo de evolución del cuadro actual
d. La combinación de prurito intenso y leucorrea escasa
Respuesta correcta: B
Se considera candidiasis vulvovaginal complicada la que se presenta en pacientes con
enfermedades subyacentes que ponen en peligro la respuesta inmunitaria, como dia-
betes, infección por VIH, cáncer, o tratamiento con fármacos inmunosupresores. Las
pacientes que están embarazadas o tienen enfermedades crónicas, así como también las
mujeres con recurrencias frecuentes (cuatro o más episodios durante el último año), se
deben considerar como portadoras de una candidiasis complicada.
2. ¿Cuál es la mejor medida terapéutica para esta paciente?
a. Fluconazol oral, 150 mg por semana (dos dosis) con tratamiento a la pareja
b. Itraconazol oral, 100 mg diario por 15 días
c. Isoconazol en óvulo, dosis única con tratamiento tópico a la pareja
d. Ketoconazol en óvulos por seis días
Respuesta correcta: D
Las mujeres embarazadas deben tratarse con fármacos tópicos. Los imidazoles orales
no deben usarse durante el embarazo. El tratamiento de las parejas sexuales no tiene
ninguna función en el manejo de infecciones esporádicas.
3. ¿Cuál de las siguientes acciones puede ser útil para prevenir las recurrencias de las infec-
cionesporcándida?
a. Imidazoles en pacientes asintomáticas con leucorrea blanca espesa
b. Consumo de yogur con lactobacilos vivos
c. Consumo de productos lácteos pasteurizados
d. Aplicación tópica de ácido bórico de manera periódica
Respuesta correcta: B
El consumo de yogur que contenga lactobacilos vivos se relacionó con una notable
reducción de la colonización vaginal, sintomática y asintomática de cándida. El trata-
miento de las pacientes con leucorrea blanca asintomáticas no está justificado. Los pro-
ductos pasteurizados no contienen lactobacilos vivos. El ácido bórico se ha empleado
como tratamiento en mujeres con candidiasis recurrente.
Caso clínico 3
Paciente de 59 años con antecedentes de menopausia desde hace 10 años, en tratamiento
con tibolona por síntomas vasomotores; acude a consultar por dispareunia e irritación
25. Ginecología. Casos clínicos162
vulvar. Además, refiere urgencia urinaria e incontinencia urinaria de esfuerzo ocasional.
Exploración física: PA, 120/70 mm Hg; pulso, 74 ppm; FR, 20 rpm; Temp, 36.3 ºC. La
vulva se muestra en la figura 11-1.
Figura 11-1.
1. ¿Qué estudio está indicado para corroborar el diagnóstico preliminar?
a. Concentraciones séricas de estradiol
b. Citología vaginal para determinar la proporción de células superficiales
c. Examen general de orina
d. Urocultivo
Respuesta correcta: B
La citología vaginal que valora la proporción de células epiteliales parabasales, interme-
dias y superficiales es el estándar para corroborar el diagnóstico de vaginitis atrófica. Un
porcentaje menor al 5% de células superficiales confirma el diagnóstico.
2. En esta paciente ¿cuál es el pH vaginal esperable?
a. Menor de 3.5
b. Entre 3.6 y 4.0
c. Entre 4.0 y 4.5
d. Mayor de 4.6
Respuesta correcta: D
La medición del pH vaginal es otra herramienta útil para corroborar el diagnóstico
de una vaginitis atrófica. Un pH vaginal mayor de 4.6 es diagnóstico de vaginitis
atrófica. Es más práctico de realizar que la citología, ya que se puede efectuar en
el consultorio.
3. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento para esta paciente?
a. Cambiar la tibolona por una preparado oral con estrógenos conjugados
26. 163Capítulo 11. Infecciones de vulva y vagina
b. Agregar estrógenos conjugados orales
c. Estrógenos vaginales
d. Lubricantes de base acuosa no hormonales.
Respuesta correcta: C
El consumo de estrógenos orales puede ser efectivo; sin embargo, hasta un 20% de
las usuarias presenta vaginitis atrófica por lo que es más efectiva la administración de
estrógenos de manera vaginal. Se pueden aplicar en cremas, óvulos e incluso anillos; la
decisión se toma con base en las preferencias de la paciente. La absorción sistémica es
mínima. Los lubricantes en base acuosa pueden ser útiles en mujeres con neoplasias
dependientes de estrógenos, aunque no son muy eficaces y su aplicación continua pue-
de resultar incomoda.
Caso clínico 4
Mujer de 25 años que cursa la semana 17° de su primer embarazo; acude a consulta
externa por presentar múltiples lesiones en vulva. Sin antecedentes de importancia y
refiere lesiones vulvares que aparecieron alrededor de cinco meses antes; en forma inicial
describe las lesiones como verrugas de unos 0.5 cm de diámetro. Asimismo, refiere que
desde la confirmación del embarazo las lesiones han aumentado de manera considera-
ble su tamaño; también indica prurito, dolor y mal olor en la región vulvar. Exploración
física: PA, 100/70 mm Hg; pulso, 76 ppm; FR, 20 rpm; Temp, 36.6 ºC. La vulva muestra
múltiples lesiones en forma de coliflor, la mayor de las cuales mide 6 cm de diámetro. La
figura 11-2 muestra las lesiones identificadas.
Figura 11-2.
27. Ginecología. Casos clínicos164
1. ¿Cual de las siguientes considera usted sea la intervención diagnostica mas adecua-
da para esta paciente?
a. Obtención de de citología cervicovaginal para tinción de Papanicolaou
b. Biopsia de las lesiones vulvares
c. Citología exfoliativa de las lesiones vulvares
d. Colposcopia cervical y biopsia de cérvix
Respuesta correcta: A
El condiloma acuminado es una enfermedad causada por el virus del papiloma
humano; los serotipos que más se relacionan con las lesiones vulvares son el 6 y el
11. Hasta un tercio de las pacientes con condilomas puede tener afectado el cérvix
y por tanto es muy importante tomar una citología cervical para descartar la pre-
sencia de lesiones intraepiteliales causadas por VPH. La citología y biopsia de las
lesiones vulvares no son necesarias y la colposcopia cervical con biopsia debe prac-
ticarse para corroborar el diagnóstico citológico, en caso de que éste sea positivo,
para lesiones intraepiteliales.
2. Si se consideran las condiciones clínicas de la paciente ¿cuál de las siguientes es la
mejor medida terapéutica?
a. Podofilina tópica al 25% una vez por semana por tres semanas
b. Ácido tricloroacético al 30% una vez por semana por tres semanas
c. Crioterapia con nitrógeno líquido en una sola aplicación
d. Imiquimod al 5% tres veces por semana por 10 semanas
Respuesta correcta: B
La administración de podofilina está contraindicada en el embarazo; asimismo, no se
ha comprobado la seguridad de utilizar imiquimod durante la gestación. El ácido tri-
cloroacético se absorbe de manera mínima, por lo que su aplicación es segura durante
el embarazo; éste es el tratamiento de primera elección en pacientes embarazadas, así
como también en mujeres con lesiones intraanales. La aplicación de nitrógeno líquido
requiere anestesia local, no es tan eficaz como el ácido tricloroacético y se relaciona
con una elevada tasa de recidivas porque no puede aplicarse en las partes profundas
de las lesiones.
3.¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto en relación con la revisión del compa-
ñero sexual de la paciente?
a. Se debe valorar a todos los compañeros sexuales de las pacientes portadoras de condilo-
mas acuminados
b. Sólo se debe revisar al compañero si tiene antecedentes de infecciones de transmi-
sión sexual
c. Sólo se debe revisar si el compañero refiere prurito y ardor en el pene
d. No se debe revisar al compañero sólo porque la paciente lo solicite
Respuesta correcta: C
28. 165Capítulo 11. Infecciones de vulva y vagina
La revisión de las parejas de las pacientes con condiloma acuminado no está justificada
y no se recomienda por múltiples razones. La primera es que el compañero actual pue-
de no ser el causante del contagio y además podría ser portador asintomático del VPH
y no presentar ningún tipo de lesión. Sólo está justificado realizar una exploración del
compañero sexual actual si éste refiere un lesión similar a la de su pareja, si presenta
ardor o prurito en el pene o bien si la paciente lo solicita.
Caso clínico 5
Paciente de 23 años de edad que acude a consulta por irritación y edema vulvar. Refiere
inicio de prurito vulvar intenso aproximadamente dos semanas antes, además de disu-
ria que califica como incapacitante; también menciona leucorrea amarilla, semilíquida,
ligeramente fétida. Exploración física: PA, 110/70 mm Hg; pulso, 72 ppm; FR, 20 rpm;
Temp, 36.5 ºC. Se muestran las características de la leucorrea, así como la apariencia del
cérvix, en las figuras 11-3 y 11-4.
Figura 11-3.
Figura 11-4.
29. Ginecología. Casos clínicos166
1. ¿Cuál de los siguientes enunciados explica mejor la gravedad de los síntomas?
a. Presencia de una posible infección por tricomonas en la vejiga
b. Lesiones que le confieren al cérvix el puntilleo hiperémico
c. Extensión de la reacción inflamatoria de la paciente al parásito
d. Cantidad de leucorrea presente
Respuesta correcta: C
En las infecciones por Trichomonas vaginalis, la gravedad de los síntomas es mediada
por la intensidad de la reacción inflamatoria que el hospedador presenta en respuesta
a la infección. Si bien la infección de la vejiga puede agregar disuria al cuadro, ésta
es en ocasiones asintomática. Las lesiones típicas en frambuesa del cérvix no son una
expresión de la gravedad del cuadro y su presencia no implica mayores síntomas. La
leucorrea abundante es una característica de las infecciones por tricomonas, al margen
de la gravedad de los síntomas.
2. ¿Cuál de los siguientes estudios puede confirmar el diagnóstico de manera definitiva?
a. Un pH de la secreción vaginal mayor de 4.5
b. La presencia de neutrofilia en un frotis de la secreción vaginal
c. Las características clínicas de la secreción vaginal
d. La presencia de tricomonas vaginales en un frotis de la secreción
Respuesta correcta: D
Las características de la secreción pueden orientar el diagnóstico. La presencia de una
leucorrea amarilla, semilíquida y con burbujas de aire es muy característica de tricomo-
nas, si bien hasta en un 40% de los casos se pueden cometer errores; por otro lado, la
observación directa de tricomonas en un frotis de la secreción vaginal o del sedimento
urinario es diagnóstica.
La neutrofilia y un pH mayor de 5 son hallazgos comunes en las pacientes con trico-
moniasis, pero no son diagnósticos.
3. ¿Cuál de los siguientes enunciado es más apropiado en relación con el tratamiento
de esta paciente?
a. Es obligado tratar a la pareja
b. Hasta 25% de las pacientes presenta resistencia al metronidazol
c. El tinidazol es el tratamiento de primera elección
d. La aplicación vaginal de metronidazol es preferible a la administración por vía oral
Respuesta correcta: A
Las parejas deben tratarse siempre en caso de tricomoniasis. La resistencia de las tri-
comonas al metronidazol está documentada, aunque sólo ocurre en 2.5 a 10% de los
casos. El tinidazol es un tratamiento efectivo, si bien el metronidazol oral es todavía
el tratamiento de primera elección. Se prefiere la vía oral que la vaginal por el menor
número de recurrencias observadas con los tratamientos orales.
30. 167Capítulo 11. Infecciones de vulva y vagina
Caso clínico 6
Paciente de 29 años que acude a consulta por mal olor vulvovaginal. Refiere seis meses
con la presencia de un olor similar a pescado en la región vulvovaginal, que es más
notorio después de cada relación sexual. Además, indica leucorrea escasa. Exploración
física: PA, 110/70 mm Hg; pulso, 72 ppm; FR, 20 rpm; Temp, 36.5 ºC. La vulva se en-
cuentra hiperémica y en vagina se identifica una secreción blanca grisácea, semilíquida
y fétida. El cérvix muestra una secreción francamente purulenta que proviene del canal
endocervical.
1. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más apropiado en esta paciente?
a. Vaginosis bacteriana
b. Vaginosis bacteriana más infección por clamidia
c. Vaginosis bacteriana más infección por tricomonas
d. Cervicovaginitis por estreptococo
Respuesta correcta: B
Por lo general, el cérvix no se encuentra afectado en las pacientes con vaginosis bacteriana;
en consecuencia, la presencia de secreción purulenta en el cuello debe alertar acerca de
una posible infección por gonococo o clamidia. La tricomoniasis sí afecta al cuello uterino;
no obstante, cuando lo hace genera en el cérvix un aspecto característico de puntilleo por
petequias.
2. ¿Cuál de los siguientes estudios está indicado para confirmar el diagnóstico de
vaginosis bacteriana?
a. Frotis de la secreción más tinción de Gram
b. Cultivo de la secreción vaginal
c. Prueba de olor con KOH
d. Medición del pH de la secreción vaginal
Respuesta correcta: A
La mejor herramienta para confirmar el diagnóstico de una vaginitis bacteriana es la
identificación de las células “indicadoras” en un frotis de la secreción vaginal teñido
con una tinción de Gram. El cultivo de la secreción vaginal para identificar a Gardne-
rella vaginalis es impráctico porque un gran número de mujeres asintomáticas puede
mostrar resultado positivo a un cultivo. La prueba de KOH es una prueba útil, al igual
que la medición del pH vaginal, aunque es mucho más específico el hallazgo de células
indicadoras en un frotis teñido con la tinción de Gram.
3. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado en esta paciente?
a. Metronidazol oral, 2 g vía oral en dosis única
b. Clindamicina oral, 300 mg cada 8 h por siete días
c. Metronidazol oral, 500 mg cada 8 h por siete días + azitromicina, 1 g dosis única
31. Ginecología. Casos clínicos168
d. Metronidazol vaginal, un óvulo diario por siete días + clindamicina, 300 mg cada
8 h por vía oral por siete días
Respuesta correcta: C
Si se considera que esta paciente es portadora de una vaginosis bacteriana más una in-
fección por clamidia o gonococo, el tratamiento más apropiado es el metronidazol oral
en dosis diaria de 1.5 g por siete días, más la administración oral de azitromicina, 1 g
en dosis única. Los esquemas de 2 g en dosis única de metronidazol no son tan eficaces
para tratar la vaginosis bacteriana, como lo son para la tricomoniasis. La administración
oral de metronidazol es mejor que la administración vaginal en el tratamiento de la
vaginosis bacteriana.
Caso clínico 7
Paciente de 21 años que cursa la semana 23° de su segundo embarazo, con antecedente
de una cesárea. Acude a consulta por presentar secreción vaginal escasa; menciona que
desde hace tres semanas presentó secreción vaginal semilíquida y no fétida. Sin ningún
síntoma acompañante. Exploración física: PA, 100/60 mm Hg; pulso, 74 ppm; FR,
22 rpm; Temp, 36.5 ºC. En vagina se encuentra leucorrea escasa, blanca grisácea, no
fétida. La mucosa vaginal se encontró normal. Un frotis de la secreción mostró células
como las que se muestran en la figura 11-5.
Figura 11-5.
1. ¿Cuál de los siguientes factores puede explicar por qué la paciente no presenta un
cuadro clínico característico de una vaginosis bacteriana?
a. La paciente ha desarrollado defensa inmunológica en contra de Gardnerella vaginalis
b. Es posible encontrar Gardnerella vaginalis hasta en un 50% de las mujeres asin-
tomáticas
32. 169Capítulo 11. Infecciones de vulva y vagina
c. Es muy probable que se interpretara de manera errónea el frotis de la secreción
d. El embarazo puede ocultar los síntomas de una vaginosis bacteriana
Respuesta correcta: B
Es posible demostrar mediante cultivo la presencia de Gardnerella vaginalis hasta en
un 50% de las mujeres asintomáticas. Un gran número de bacterias se ha relacionado
con la presencia de Gardnerella vaginalis y se considera que una sinergia entre éstas es
la causante de las manifestaciones clínicas; en particular se ha descrito la relación de
gérmenes gramnegativos. El elevado grado de recurrencias observado en mujeres con
Gardnerella vaginalis demuestra que no existe inmunidad después de una infección de
este tipo. El embarazo es más bien un estado inmunosupresor y no ejerce ningún tipo
de protección en contra de este microorganismo.
2. ¿Cuál de los siguientes microorganismos gramnegativos es previsible encontrar con
mayor frecuencia en la pacientes con vaginosis bacteriana sintomática?
a. Peptostreptococcus spp
b. Prevotella spp
c. Mobiluncus spp
d. Fussobacterium spp
Respuesta correcta: A
La vaginosis bacteriana es siempre un síndrome polimicrobiano. La flora que se en-
cuentra en las pacientes con enfermedad sintomática incluyen: Gardnerella vaginalis y
bacilos anaerobios gramnegativos, tales como Peptostreptococcus, que es el relacionado
con mayor frecuencia, si bien también pueden encontrarse especies de Prevotella, Por-
phiromonas y Bacteroides. Mycoplasma hominis se identifica casi siempre, mientras que
Mobiluncus sólo de manera ocasional.
3. En este caso,¿cuál de las siguientes es la alternativa terapéutica más apropiada?
a. Metronidazol oral, 1.5 g por día por siete días
b. Clindamicina oral, 900 mg por día por siete días
c. Metronidazol oral, 1.5 g por día más tratamiento a la pareja, ambos por siete días
d. No es necesario administrar ningún tratamiento
Respuesta correcta: D
En este caso en particular no es necesario administrar ningún tratamiento. El aislamien-
to de Gardnerella vaginalis en pacientes asintomáticas se considera un hallazgo común.
Alrededor del 50% de las mujeres pueden tener Gardnerella vaginalis sin mostrar nin-
gún síntoma, y sólo deben tratarse aquellas pacientes que presenten un cuadro sinto-
mático. El tratamiento a la pareja de las pacientes con Gardnerella vaginalis, incluso
en presencia de síntomas, es controversial y por lo tanto no recomendado de manera
sistemática.
33. Ginecología. Casos clínicos170
Caso clínico 8
Paciente de 24 años que cursa la semana 19° de su tercer embarazo, con antecedentes
de dos cesáreas, la última realizada a la semana 36° por rotura prematura de membra-
nas, cesárea previa y trabajo de parto. Refiere que todos los embarazos los concibió con
diferentes padres. Menciona que ha sido difícil encontrar un trabajo estable, ya que sólo
concluyó la preparatoria. Acude a consulta por presentar leucorrea amarilla de dos
semanas de evolución. Exploración física: PA, 110/60 mm Hg; pulso, 72 ppm; FR,
20 rpm; Temp, 36.6 ºC. La exploración de vagina muestra leucorrea amarillenta,
no fétida, en moderada cantidad; la mucosa vaginal se encuentra enrojecida y el cérvix
muestra un puntilleo típico de una infección por Trichomonas vaginalis (figura 11-6).
Figura 11-6.
1. ¿Cuál de los siguientes es el factor predisponente más importante de la infección
que presenta esta paciente?
a. El grado de educación
b. Los antecedentes de múltiples compañeros sexuales
c. La edad de la paciente
d. El antecedente de la rotura prematura de membranas
Respuesta correcta: B
Los factores independientes de riesgo para la infección por tricomonas que se notifica-
ron en un estudio en EUA en el año 2005 fueron los siguientes: mujeres afroamerica-
nas, un mayor número de compañeros sexuales, edad avanzada, grado educativo más
bajo, pobreza y uso de duchas vaginales.
34. 171Capítulo 11. Infecciones de vulva y vagina
2. ¿Cuál de las siguientes complicaciones se ha relacionado con mayor frecuencia con
mujeres embarazadas con tricomoniasis?
a. Productos con bajo peso al nacer
b. Eclampsia
c. Amenaza de trabajo de parto prematuro
d. Pielonefritis
Respuesta correcta: A
Se ha informado una prevalencia del 13% de tricomoniasis en mujeres embarazadas en
el segundo trimestre. La elevada prevalencia de este patógeno de transmisión sexual en
las mujeres embarazadas es de interés, ya que los datos sugieren que la tricomoniasis se
relaciona con un mayor riesgo de productos con bajo peso al nacer.
3. ¿Cuál de los siguientes esquemas terapéuticos es el más efectivo y seguro para esta
paciente?
a. Clindamicina vaginal, 300 mg dosis única
b. Clotrimazol vaginal, 100 mg por siete días
c. Metronidazol oral, 500 mg/día por siete días
d. Metronidazol vaginal, 500 mg/día por seis días
Respuesta correcta: C
Aunque el metronidazol se ha prohibido previamente durante el embarazo, sobre todo
durante el primer trimestre, las revisiones de carcinogenicidad y teratogenicidad no han
podido confirmar efectos adversos sobre el feto. De acuerdo con la CDC y otros espe-
cialistas, el uso de metronidazol por vía oral se considera el tratamiento más efectivo
para el tratamiento de tricomoniasis en cualquier trimestre del embarazo. El esquema
de siete días asegura una menor tasa de recidivas, por lo que se prefiere al esquema
corto de 2 g en un día. La vía oral es más efectiva que la vía vaginal.
Caso clínico 9
Paciente de 29 años con diagnóstico de síndrome de inmunodeficiencia adquirida; acude
a consulta por referir lesiones en vulva, parte inferior del abdomen y parte superior de
muslos, así como también cara. Refiere seis meses de evolución; las lesiones no causan
ningún síntoma y desde hace aproximadamente dos meses han aumentado en número y
tamaño. Exploración física: PA, 110/70 mm Hg; pulso, 70 ppm; FR, 20 rpm; Temp, 36.3
ºC. Las lesiones referidas son pápulas, de color rojizo y superficie brillante, de unos 5 a
10 mm de diámetro; se observan umbilicadas en el centro y la piel alrededor de éstas no
muestra ningún signo de irritación. En total se encontraron 39 de estas lesiones en las
regiones ya mencionadas por la paciente. Además, se reconocieron tres lesiones similares
en la mucosa vaginal y una en mucosa bucal. La figura 11-7 muestra las lesiones identi-
ficadas.
35. Ginecología. Casos clínicos172
Figura 11-7.
1. Con base en las características de las lesiones,¿cuál es el diagnóstico más probable?
a. Pediculosis
b. Lesiones herpéticas
c. Molusco contagioso
d. Linfogranuloma venéreo
Respuesta correcta: C
El molusco contagioso es una infección de tipo viral y las lesiones son características;
por lo general se trata de lesiones de superficie lisa, firme, en forma de domo, y pápulas
aperladas, con un diámetro promedio de 3 a 5 mm. Las lesiones “gigantes” pueden me-
dir hasta 1.5 cm de diámetro. La umbilicación central es característica.
2. ¿Cuál de los signos encontrados le confieren a la paciente un mal pronóstico del
síndrome de inmunodeficiencia?
a. La edad
b. La presencia de lesiones en mucosas
c. La cantidad de las lesiones
d. La presencia de las lesiones en cara, genitales y abdomen
Respuesta correcta: B
La presencia de lesiones en las mucosas bucal y vaginal indica un estado del síndrome
de inmunodeficiencia avanzado; casi siempre se relacionan con un recuento de linfoci-
tos T CD4 menor de 50.
3. ¿Cuál de las siguientes medidas terapéuticas es la más recomendable para esta
paciente?
a. Criocauterización de las lesiones más aplicación local de ácido tricloroacético
b. Aplicación de tratamiento antirretroviral de gran actividad
36. 173Capítulo 11. Infecciones de vulva y vagina
c. Aplicación tópica de imiquimod
d. Aplicación de 5-fluorouracilo tópico
Respuesta correcta: B
En los pacientes inmunosuprimidos, sobre todo aquéllos con sida, el tratamiento del
molusco puede ser muy difícil. El tratamiento radical de la infección por el VIH con
tratamiento antirretroviral de gran actividad conduce a la mejoría del recuento de cé-
lulas T CD4 y se ha relacionado con una resolución espectacular de las lesiones. Esta
respuesta tarda seis a ocho meses después de la institución del tratamiento.
Caso clínico 10
Paciente de 25 años, diabética, en tratamiento con insulina con adecuado control; acude
a consulta por presentar dolor y tumefacción en vulva. Refiere inicio de cuatro días antes
de la consulta, cuando notó dolor en el área del labio menor derecho, que se incrementó
al mismo tiempo que identificó la presencia de una tumoración renitente, la cual au-
mentó de tamaño de manera gradual. Refiere enrojecimiento del sitio de la tumoración.
Exploración física: PA, 110/70 mm Hg; pulso, 78 ppm; FR, 22 rpm; Temp, 37.3 ºC. En
la vulva se encuentra una tumoración de 8 cm localizada en topografía de la glándula de
Bartholin; la tumoración es roja y dolorosa a la palpación.
1. ¿Cuál de los siguientes es el método indicado para establecer el diagnóstico de bar-
tholinitis?
a. Punción de la lesión y frotis del material obtenido
b. Punción de la lesión y cultivo del material obtenido
c. Diagnóstico establecido por inspección de la lesión
d. Biopsia de la pared de la tumoración y estudio anatomopatológico de ésta
Respuesta correcta: C
En los casos de bartholinitis aguda, el diagnóstico se establece por simple inspección
de la lesión. Por lo general se encuentran lesiones de 6 a 9 cm de diámetro. El enrojeci-
miento de la tumoración y el dolor a la palpación se hallan en todas las pacientes con
bartholinitis aguda.
2. ¿Cuál de las siguientes es la mejor medida terapéutica para esta paciente?
a. Drenaje de la tumoración y antibioticoterapia
b. Marsupialización de la lesión y antibioticoterapia
c. Colocación de un catéter de Word y antibioticoterapia
d. Sólo antibioticoterapia
Respuesta correcta: B
La marsupialización de la lesión es el tratamiento de elección para las pacientes con
bartholinitis aguda. El drenaje de la lesión es inadecuado, aunque alivia casi de manera
37. Ginecología. Casos clínicos174
inmediata el dolor. La aplicación de un catéter de Word es una opción adecuada. Sin
embargo, la disponibilidad de dicho catéter y la sencillez de la marsupialización hacen
que esta última se practique con mayor frecuencia. El tratamiento con antibióticos
puede estar indicado en los casos leves.
3. ¿Cuál de las siguientes alteraciones se relaciona de manera más acertada con el
riesgo de sufrir una recurrencia de la lesión?
a. La diabetes de la paciente
b. El tamaño de la lesión
c. Una inadecuada marsupialización
d. La edad de la paciente
Respuesta correcta: C
Una técnica deficiente en el manejo de las pacientes con bartholinitis aguda se relacio-
na con una elevada recurrencia de la enfermedad. Se aconseja dejar el área quirúrgica
empaquetada con gasas, o incluso con nitrato de plata. La diabetes puede ser un factor;
sin embargo, esta paciente se encuentra bajo buen control. Otros factores relaciona-
dos con una elevada tasa de recurrencias pueden ser el antecedente de infecciones de
transmisión sexual, múltiples compañeros sexuales o bien parejas con múltiples com-
pañeros sexuales.
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