Enfermedad de Whipple

1. ENFERMEDAD
DE WHIPPLE
JESÚS MARTÍNEZ LÓPEZ
R3 MICROBIOLOGÍA

2. CONTENIDO
 I: CASO CLÍNICO
 II: INTRODUCCIÓN E HISTORIA
 III: EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
 IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 V: DIAGNÓSTICO
 Vi: TRATAMIENTO

3. I: CASO CLÍNICO
 Varón 73 años
 Diarrea y
dolor
abdominal (3
semanas)
 EPOC
 Artralgias
desde 2010

4. I: CASO CLÍNICO (a)
Ingreso Julio 2013
 Exploración física: caquexia, crepitantes
basales, adenopatía laterocervical izq
 Analítica: creatinina 1,41 mg/dL, urea
68mg/dL, hematíes 3,35 * 10^12/L, Hb 9,4
g/dL, Hco 28,6%, CHCM 32,9 g/dL VCM 85.6fL
 Rx tórax
Sd. constitucional
Insuf. renal
Anemia normocítica
normocrómica
 Serologías VIH, VHC, VHB (-)
 Coprocultivo (FH)
 C. difficile Ag+Tox (-)
 Marcadores enf. celíaca (-)
 Marcadores tumorales (-)
Derrame pleural bilateral

5. I: CASO CLÍNICO (b)
 Colonoscopia
 Gastroscopia
 Eco-cardio
 Eco-abdominal
 Angio TAC
Dilatación derecha, HTP severa
de 66 mmHg
Pólipos en colon, duodenopatía,
atrofia vellositaria (BIOPSIAS)
Líquido perihepático y periesplénico
No TEP, HTP
BIOPSIAS DUODENO: Histiocitos con estructuras
bacilares PAS+, diastasa R
LIPODISTROFIA INTESTINAL = ENF. WHIPPLE

6. I CASO CLÍNICO (c)
 PCR T. whipplei:
 Biopsia intestinal (+)
 Heces (+)
 LCR (+)
 Saliva (error en toma de muestra)
 TRATAMIENTO:
 Ceftriaxona 14 días
 SXT 1 año
ALTA: Agosto 2013

7. II: INTRODUCCIÓN E HISTORIA
 Infección multisistémica – Tropheryma
whipplei
 1907: G.H. Whipplei – lipodistrofia
intestinal
 1950: Black-Schaffer - tinción PAS
 1961: microscopía electrónica
 1990s: biología molecular
 2000s: cultivo celular y secuenciación

8. III: EPIDEMIOLOGÍA Y
PATOGÉNESIS
 Se desconoce su incidencia real
 Adquisición oral – predisposición genética
(HLA B27?)
 ¿Parásito intracelular?
 Vía oral  Mucosa
duodenal  Cél.
mononucleares
Órganos diana

9. IV: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS (a)
 FRECUENTES (50-90%)
 Artralgias migratorias *
 Poliartritis
 Dolor y distensión abdominal *
 Diarrea y malabsorción
 Fiebre de bajo grado (50%)
 Adenopatías (52%)
 Hiperpigmentación de la piel (50%)
Periodo
prodrómico
Caquexia

10. IV: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS (b)
 SNC (20-30%) [91%*]
 Deterioro cognitivo
 Demencia
 Nivel de conciencia alterado
 Oftalmoplejia supranuclear
 Miorritmia oculomasticatoria y oculofacial*
Más frecuentes en las recaídas (<33% en 5 años)
Asociado a mal pronóstico (supervivencia <25% a
los 4 años de diagnóstico)

11.  Cardiovasculares (20-70%)
 Endocarditis con hemocultivos negativos
 Pericarditis
 Miocarditis
 Pulmonares (30-40%)
 Tos crónica
 Derrame pleural (14%)
 Disnea y poliserositis
IV: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS (c)
 Oftalmológicas (5-15%)
 Uveitis*
 Vitritis
 Queratitis
 Neuritis óptica
 Edema de papila
 Manifestaciones inespecíficas: sarcoidosis,
linfomas, enfermedades granulomatosas,
FOD

12. V: DIAGNÓSTICO
 Estudio anatomopatológico + microbiológico
 Muestras:
 Biopsias (duo, adeno, vál)
 Líquidos estériles (LCR, sino, pl)
 Heces, saliva
 Tinción histológica PAS
 PCR específica (hsp65, rpoß, 16S rRNA)

13. V: DIAGNÓSTICO MICRO
 PCR
16S ARNr + secuenciación
 Cultivo + secuenciación

14. V: DIAGNÓSTICO MICRO
 Muestras
 Conservación: 4ºC (3 días), -20 a -70ºC
 Líquido articular y sangre en tubos EDTA
 Muestras parafinadas o tratadas con formol

15. V: DIAGNÓSTICO MICRO
 Procesamiento
o Homogenización de las muestras
o Extracción y purificación ADN
o Amplificación ADN
 PCR convencional, seminested-PCR, nested-PCR
 PCR t real: sondas Taqman y FRET
o Detección ADN
 Secuenciación, hibridación con sondas en PCR t real,
southern-blot, PCR-RFLP

16. V: DIAGNÓSTICO MICRO

17. V: DIAGNÓSTICO MICRO
 Interpretación
 FP
 Contaminación cruzada: C –
 Confirmación
 PCR t real
 Productos inespecíficos: hibridación con sondas,
secuenciación, RFLP
 FN
 Inhibidores: C interno, β-globina humana, dilución
ANALIZAR 2 REGIONES DIFERENTES

18. V: DIAGNÓSTICO
 Otros métodos:
 Cultivo celular – demora resultados
 Serología – epidemiología
 Microscopía electrónica – equipo y personal
 Inmunohistoquímica - FISH

19. V: DIAGNÓSTICO

20. VI: TRATAMIENTO
 Doxiciclina 100mg /12h + hidroxicloroquina
200mg /8h 1 – 2 años (PCR – en LCR)
 Ceftriaxona 2g /día iv, 2 semanas seguido de
SXT (SMX 800mg/ 12h) 1 – 2 años
 Afectación a SNC, endocarditis o recidiva:
prolongar 4 semanas ceftriaxona y aumentar
dosis SMX (1600 mg/8h) de la fase de
mantenimiento en caso de afectación SNC

21. CONCLUSIONES
 Enfermedad multisistémica de sintomatología
inespecífica, lo cual dificulta su diagnóstico
 Para su correcto diagnóstico se requieren
técnicas anatomopatológicas y microbiológicas
(BM)
 Las recidivas son frecuentes, afectando
principalmente el SNC. Por ello, se requieren
fármacos que atraviesen fácilmente la barrera
hematoencefálica administrados durante largos
periodos de tiempo.

22. BIBLIOGRAFÍA
 1. Dutly F, Altwegg M. Whipple's disease and "Tropheryma whippelii". Clin Microbiol Rev 2001;
14:561-583.
 2. Fenollar F, Puechal X, Raoult D. Whipple's disease. N Engl J Med 2007; 356:55-66.
 3. Fenollar F, Raoult D. Molecular techniques in Whipple's disease. Expert Rev Mol Diagn
2001; 1:299-309.
 4. La Scola B, Fenollar F, Fournier PE, et al. Description of Tropheryma whipplei gen. nov., sp.
nov., the Whipple's disease bacillus. Int J Syst Evol Microbiol 2001; 51(Pt 4):1471-1479.
 5. Marth. T. Whipple's disease. En “Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of
Infectious Diseases”. 2005. 6th ed. pp 1306-1310. Elsevier Churchill Livingstone.
 6. Raoult D, Birg ML, La Scola B, et al. Cultivation of the bacillus of Whipple's disease. N Engl J
Med 2000; 342:620-625.
 7. Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP, et al. Identification of the uncultured bacillus of
Whipple's disease. N Engl J Med 1992; 327:293-301.
 8. Whipple GH. A hitherto underscribed disease characterized anatomically by deposits of
far and fatty acid in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues. Bull Johns Hopkins
Hospital 1907;18:382- 39
 9. Brithis Journal of Medicine: http://bestpractice.bmj.com/best-
practice/monograph/467/diagnosis/step-by-step.html
 10. http://www.whipplesdisease.info/

23. FIN