Benzodiazepinas en anestesiologia generalidades.pptx
valoracion JJR EDIT UCC.pptx
1.
2. De las siguientes opciones cual
considera que es un objetivo de
la valoración pre anestésica
1. Obtener información sobre antecedentes del
paciente.
2. Obtener consentimiento informado.
3. Solicitar exámenes de rutina.
4. Motivar al paciente a que optimice su salud.
5. Escoger un plan anestésico.
3. Morbilidad anestésica
La tasa de mortalidad actualmente se calcula en
0.9/10.000 anestesias, con una incidencia de paro
cardiaco de 1.7/10.000
Los mecanismos que inician estas complicaciones son
causados principalmente por :
Dificultad en manejo de vía aérea
Efectos de medicamentos anestésicos o coadyuvantes
En Colombia complicaciones son dadas por eventos
Cardiovasculares 29.8 %
Respiratorios 26.4 %
No relacionados con anestesia 18 %
Otros 25.8%
4. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
DEFINICIÓN
OBJETIVOS
Reducir Morbi-mortalidad peri operatoria
Mejorar la calidad de la asistencia.
Aliviar ansiedad del paciente.
Situación funcional del paciente
1. Obtener información pertinente.
2.Escoger el plan de asistencia a seguir.
3.Obtener el consentimiento informado.
4. Educar al paciente.
5.Llevar a cabo los cuidados perioperatorios.
6.Motivar a optimizar su salud.
LIMITACIONES
1. Tiempo previo de realización de la
valoración.
2.Tiempo de consulta.
3.Acceso del paciente a la consulta.
4.Comunicación del grupo quirúrgico.
Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002;
96:485–96
MILLER anestesia. 6º edición
5. Definiciones de Urgencia y Riesgo
Emergencia: procedimiento en el cual se pone en riesgo la
vida del paciente o una extremidad , por lo cual el tiempo
para una evaluacion clinica es limitado o minimo < 6 h
Urgente: tiempo para una evalucion clinica limitada,
procedimiento en el cual se pone en riesgo la vida del
paciente o una extremidad en las siguientes 6 – 24 h
Tiempo sensible: procedimiento que permite una
evaluación adecuada y cambios significativos en el manejo,
1 -6 sem
Electivos: el procedimiento puede ser realizado hasta en un
año.
ACC/AHA Perioperative Guideline, 2014
6. CIRUGÍA ELECTIVA
Bajo riesgo médico
ASA I - II
Alto riesgo médico
ASA III – IV
Procedimiento
riesgo bajo
quirúrgico
Procedimiento
riesgo
Intermedio
quirúrgico
Procedimiento
riesgo alto
quirúrgico
Procedimiento
riesgo bajo
quirúrgico
Procedimiento
riesgo
Intermedio
quirúrgico
Procedimiento
riesgo alto
quirúrgico
ASA Task Force on Preanesthesia Evaluation. 2002
7. Factores de Riesgo Clínico
EAC
IAM
Estabilidad
Tiempo de ocurrencia
IM < 6 meses incrementa 8 veces la
Mortalidad perioperatoria
ACV
Age >62 years is also an indepen- dent risk
factor for perioperative stroke
ACC/AHA Perioperative Guideline, 2014
8. Falla Cardiaca
the 30-day postoperative mortality rate was significantly
higher in patients with nonischemic HF (9.3%), ischemic HF
(9.2%), and atrial fibrillation (AF) (6.4%) than in those with
CAD (2.9%)
MACE, prolonged length of stay, and higher rates of
postoperative HF
Risk of HF Based on Left Ventricular Ejection Fraction:
Preserved Versus Reduced
FEVI 30%
The risk of death did not increase notably until LVEF fell
below 40%
2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
9. Cardiomiopatía restrictiva
Amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis
Manejo de alteraciones hemodinámicas específico
GC depende de la precarga y la FC
Cardiomiopatía Hipertrófica Obstructiva
Disminución de la RVS (vasodilatadores)
Perdida de Volumen Obst dinámica
Reducción precarga
Reducción del llenado del VI
Cardiomiopatía VD arritmogénica
9,5% muerte súbita
Desfibrilador – cardiovertor implantable
2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
10. Estado funcional y mortalidad
Clasificació
n ASA
Estado funcional Mortalidad (%)
ASA I Paciente sano 0 - 0.3
ASA II
Paciente con enfermedad sistémica leve, sin
limitación funcional
0.3 - 1.4
ASA III
Paciente con enfermedad sistémica grave.
Limitación funcional
1.8 - 5.4
ASA IV
Enfermedad sistémica grave que amenaza la
vida del paciente
7.8 - 25.9
ASA V
Paciente moribundo sin esperanza de sobrevida
más de 24 horas con ó sin cirugía
9.4 - 57.8
11. ACC / AHA 2007
GUIDELINES ON PERIOPERATIVE CARDIOVACULAR EVALUATION
ESTRATIFICACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
SEGÚN EL TIPO DE CIRUGIA
ALTO RIESGO ( >
5%)
CIRUGIA EN AORTA
OTRA CIRUGIA
VASCULAR MAYOR
CIRUGIA VASCULAR
PERIFERICA
RIESGO INTERMEDIO
( 1 - 5%)
CIRUGIA INTRATORACICA O
INTRAPERITONEAL
ENDARTERECTOMIA
CAROTIDEA
CIRUGIA DE CABEZA Y
CUELLO
CIRUGIA ORTOPEDICA
CIRUGIA DE PROSTATA
RIESGO BAJO
( < 1 %)
PROCEDIMIENTOS
ENDOSCOPICOS
CIRUGIA DE CATARATAS
CIRUGIA DE SENO
PROCEDIMIENTOS
SUPERFICIALES
CIRUGIA AMBULATORIA
12. Riesgo de Evento cardiaco adverso
mayor
Procedimiento de Bajo riesgo: características
combinadas de la cirugía y del paciente predicen un
riesgo de eventos cardiacos mayores, muerte o IAM <
1% (FACO, Cx plástica)
Riesgo alto: > 1 %
ACC/AHA Perioperative Guideline, 2014
13. Cálculo para predecir el riesgo de
morbilidad cardiaca perioperatoria
National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP)
NSQIP Surgical Risk Calculator
Edad
IRA
HF
Estado funcional
DM
CPT
ASA
Tipo de hda
Sepsis
VM
Ca
Esteroides
HTA
Evento cardiaco previo
Disnea
Fumador
EPOC
IMC
Emergente
Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk
after surgery. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):381-7. Epub 2011 Jul 5.
http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/gupta-
perioperative-cardiac-risk
14. Class IIa
1. A validated risk-prediction tool can be useful in pre-
dicting the risk of perioperative MACE in patients
undergoing noncardiac surgery.37,114,115 (Level of
Evidence: B)
Class III: No Benefit
1. For patients with a low risk of perioperative
MACE, further testing is not recommended before
the planned operation.34,35 (Level of Evidence: B)
2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
15. Inclusión de biomarcadores en
modelos de riesgo multivariados
PNB
Cirugía vascular
Falla cardiaca previa – HF complicación POP
Péptido Natriurético Pro cerebral N terminal
Proteína C Reactiva
2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
16. ¿TIENE EL PACIENTE UNA SALUD ÓPTIMA?
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
• ¿SE PUEDE O DEBE MEJORAR LA CONDICIÓN
FÍSICA O MENTAL ANTES DE LA CIRUGÍA?
• ¿TIENE PROBLEMAS DE SALUD O TOMA
MEDICAMENTOS QUE PUEDAN INFLUIR DE
FORMA INESPERADA?
Revisión de HC y registros anestésicos previos
Anamnesis
Exploración física
Evaluación de las pruebas de laboratorio obtenidas
Solicitud de pruebas adicionales
Planes anestésicos peri operatorios
Diagnostico previo de
patologías
Historia clínica sola 56 %
Con examen físico 73 %
Uso de test diagnósticos
17. EVALUACION HISTORIA CLINICA
Documento oficial de implicación legal
Evaluación sistemática y completa
Identificación del paciente
Diagnostico
Procedimiento planeado - Fecha
Antecedentes Médico - Quirúrgicos Previos
Antecedentes Anestésicos
Medicamentos
Hábitos
Tolerancia a la actividad y demanda de oxigeno (MET)
18. ANAMNESIS
PRIMERAS AREAS DE INTERÉS Y REGLA DE LOS 3
ANAMNESIS INMEDIATA
1. Datos de la EA y su tratamiento
2. Tolerancia al ejercicio?
3. Cuando visitó por última vez a su médico de
atención primaria?
ANAMNESIS CRÓNICA
1. Los medicamentos: causas para su uso, y alergias.
2. Anamnesis psico social
3. Antecedentes familiares
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Cardiovascular
2. Vía respiratoria
3. Pulmón
MILLER anestesia. 6º edición
19. Vía aérea
1. Configuración facial
2. Apertura oro faríngea – DTM – Protrusión mandibular
3. Estado de las piezas dentales
4. Clasificación de Mallampati
5. Extensión de la cabeza
6. Circunferencia Cuello > 45 cm
20. Examen físico
Sistema cardiovascular
Auscultación e inspección de pulsos
Sistema venoso y presencia de edemas
Soplos, disturbios del ritmo, signos de sobrecarga
Sistema pulmonar
Auscultación de sibilancias y ruidos respiratorios
Presencia de cianosis o marcadores de enfermedad crónica
Esfuerzo ventilatorio
21. Test diagnósticos preoperatorios
Evaluación de condiciones preexistentes
Tamizaje de patologías asintomáticas
La elección de un test diagnostico debe
depender del probable impacto de su
resultado en el diagnostico diferencial y en el
manejo del paciente. Solo debe ser ordenado si
su resultado puede impactar las decisiones o
planes.
22. Caso clínico Nº 1
Género: Femenino
Edad: 27 años
MC: Programada para septoplastia – turbinoplastia.
EA: Varios meses de dificultad para respirar.
AP: Laringitis crónica. G1P1. FUM: 25/04/09.
No planifica. Alérgicos: alergia a anestésicos pero no sabe
cual. Quirúrgicos: Pomeroy. No fuma
AF: No refiere
EF: TA: 110/63; FC: 76; FR: 18.
MP: I ;Apertura bucal > 4; Cuello: normal; CP: normal
Electivo
23. SOLICITARIA ALGÚN TEST
PREVIO A LA CIRUGÍA ?
SE PUEDE MEJORAR SU
CONDICION PREVIA?
CUAL ES SU VALORACIÓN
PREANESTESICA ?
24. PACIENTE SANO
Ausencia de signos o síntomas de enfermedad
sistémica.
Considerar probabilidad de sangrado
Tipo de cirugía
Edad
Alergicos? Requiere algun estudio previo a la cirugia?
26. VALORACIÓN CARDIOVASCULAR
Causa de las mayores complicaciones postoperatorias
1-5 % de Cx no cardiaca tiene complicaciones cardiacas
27. ENFERMEDAD CORONARIA ISQUÉMICA
1. Cual es la proporción de miocardio afectado ?
2. Umbral de estrés para producir isquemia ?
3. Como esta la función ventricular ?
4. Tiene el paciente un adecuado manejo medico ?
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
28. FALLA CARDIACA
Reciente ganancia de peso, disnea progresiva y fatiga, ortopnea,
DPN, edemas, hospitalizaciones recientes con cambios en el
manejo médico
Tercer o cuarto ruido cardiaco, estertores, distensión yugular,
ascitis, hepatomegalia.
Clasificar el estado funcional NYHA
Disfunción sistólica y diastólica
ARRITMIAS Y ALTERACIONES DEL EKG
Alteraciones per se y como marcadores de otra enfermedad
FA, TSV, bradicardia, Bloqueo AV 2-3
HVI + ST depresión, QT prolongado
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
30. ¿Que herramienta durante la
valoración peranestesica utilizaría
para medir el riesgo cardiovascular?
1. Ecocardiograma
2. Capacidad funcional METS
3. Clase funcional NYHA
4. Prueba de esfuerzo
31. ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
E. Coronaria, HTA, ICC, valvulopatias, arritmias.
Definir severidad, estabilidad y tratamientos.
Riesgo cardiaco
Capacidad funcional METS
Clase funcional NYHA
Enfermedades asociadas
Tipo de cirugía
Da más información cuando se presentan
síntomas cardiopulmonares durante el ejercicio.
La habilidad para realizar 4 METS reduce el
riesgo.
Incapacidad para ejecitarse puede no ser debida
al ejercicio, especialmente si las limitaciones no
son por síntomas cardivasculares.
VPP 10% y requiere de otras evaluaciones.
VPN 95%.
33. ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
EXCELENTE > 10 METs
BUENA 7 – 10 METs
MODERADA 4 – 7 METs
POBRE < 4 METs
DESCONOCIDA
REQUERIMIENTOS ESTIMADOS DE ENERGIA PARA
DISTINTAS ACTIVIDADES
4 METs
> 10 METs
¿Subir un tramo de escalones o caminar por
montaña?
¿Caminar en terreno plano con buena velocidad?
¿Correr una distancia corta?
¿Hacer trabajos pesados en casa como lavar los pisos o
levantar y mover objetos pesados?
¿Participar en actividades recreativas moderadas
como arrojar un frisbi, tenis de campo en parejas,
bolos?
¿Participa en deportes extenuantes como natación,
tenis de campo individual, basquetbol?
34. Capacidad funcional
MET: equivalente metabólico
Expresa las necesidades aeróbicas para actividades
específicas
1 MET = 3,5 ml/kg/min consumo de 02, en
hombre 70 Kg, 40 años, en reposo.
Riesgo cardiovascular se incrementa si capacidad
funcional es < 4 METS
35. Valor Normal = 120 - 180 mL/min/m2
3.5 – 4.5 mL/min/Kg
VO2
VO2 = IC X (CaO2-CvO2) x 10
VO2 = FIO2 (1-FEO2-FECO2)/(1-FIO2) - FEO2.VE
Consumo de Oxígeno
METABOLISMO DEL OXIGENO
Ronco y col. JAMA 1993
36. DISNEA
Clase funcional NYHA
I. Síntomas con grandes esfuerzos
II. Síntomas con actividad física ordinaria
III. Síntomas con actividad mínima
IV. Síntomas en reposo
Reserva miocárdica
FE > 0.
55
FE 0.40- 0. 55
FE 0.25- 0. 40
FE < 0.25
37. Factores de riesgo clínicos
EAC perioperatoria
Troponina T >= 0,02ng/mL 11,6%
Mortalidad a 30 dias con tT elevada 1,9%
Angina inestable
Tasa de morbimortalidad muy alta
IM a 30 dias 32,8%
Mortalidad por IM a 30 dias 14,2%
IM reciente (ultimos 6 meses)
Factor independiente para Stroke
Incrementa 8 veces la tasa de mortalidad perioperatoria
38. Edad del paciente
>= 55 años
> prevalencia de enf CV, enf cerebro vascular, DM
> riesgo EACM
> 62 años
Factor de riesgo independiente de Stroke
HC de enf cerebro vascular
EACM perioperatorios
39. Falla cardiaca (FC) -Factor pronostico independiente-
Síntomas de FC activa
Hallazgos al ExF:
Edema periférico
Dilatación venosa yugular
Estertores
S3
Rx tórax: redistribución vascular o edema pulmonar
Historia de FC
40.
41. SINDROME CORONARIO
INESTABLES
IAM Reciente
Angina Inestable ( III – IV)
VALVULOPATIA
SEVERA
Estenosis Aortica
severa
Estenosis Mitral
Severa
ARRITMIAS
SIGNIFICATIVAS
Bloqueo AV de 2º Grado Mobitz II
Bloqueo AV de 3º Grado
Bradicardia Sintomática
Arritmia Ventricular Sintomática
Arritmia Supraventricular RV> 100 Lpm
FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA
NYHA CLASE IV
FACTORES CLÍNICOS PREDICTORES DE
RIESGO ALTO
42. Valvular Heart Disease:
Recommendations
Class I
1. It is recommended that patients with clinically sus-
pected moderate or greater degrees of valvular
stenosis or regurgitation undergo preoperative echo-
cardiography if there has been either 1) no prior
echocardiography within 1 year or 2) a significant
change in clinical status or physical examination since
last evaluation.60 (Level of Evidence: C)
2. For adults who meet standard indications for val-
vular intervention (replacement and repair) on the
basis of symptoms and severity of stenosis or regur-
gitation, valvular intervention before elective non-
cardiac surgery is effective in reducing perioperative
risk.15 (Level of Evidence: C)
2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
43. Aortic Stenosis: Recommendation
Class IIa
1. Elevated-risk elective noncardiac surgery
with appropriate intraoperative and
postoperative hemo- dynamic monitoring is
reasonable to perform in patients with
asymptomatic severe aortic stenosis (AS).48,75–84
(Level of Evidence: B)
44. Mitral Stenosis: Recommendation
Class IIb
1. Elevated-risk elective noncardiac surgery using
appropriate intraoperative and postoperative
hemo- dynamic monitoring may be reasonable in
asymp- tomatic patients with severe mitral
stenosis if valve morphology is not favorable for
percutaneous mitral balloon commissurotomy.
(Level of Evidence: C)
45. Aortic and Mitral Regurgitation:
Recommendations
Class IIa
1. Elevated-risk elective noncardiac surgery
with appropriate intraoperative and
postoperative hemodynamic monitoring is reasonable
in adults with asymptomatic severe MR. (Level of
Evidence: C)
2. Elevated-risk elective noncardiac surgery
with appropriate intraoperative and
postoperative hemo- dynamic monitoring is reasonable
in adults with asymptomatic severe aortic regurgitation
(AR) and a normal LVEF. (Level of Evidence: C)
46. FACTORES CLÍNICOS PREDICTORES
DE RIESGO INTERMEDIO
ACC / AHA 2007 GUIDELINES ON PERIOPERATIVE CARDIOVACULAR EVALUATION
Historia de Enf. Cardiaca
isquemica
- IMA previo
-Angina previa
- Resultado previo positivo
en test de stress
- Uso de nitroglicerina
- Angina típica
- Ondas Q EKG
Historia de Falla cardiaca
compensada
Historia de falla cardiaca
Edema pulmonar Rx tórax
S3
Evidencia de ICC en RX tórax
Insuficiencia Renal Creatinina > 2 mg/dl
Diabetes mellitus Con o sin terapia de insulina
47. Edad avanzada
HVI, anomalías ST
Baja clase funcional
Antecedente de ECV
HTA no controlada
FACTORES CLÍNICOS PREDICTORES
DE MENOR RIESGO
ACC / AHA 2007 GUIDELINES ON PERIOPERATIVE CARDIOVACULAR EVALUATION
48. CIRUGÍA DE
EMERGENCIA ?
QUIROFANO
ESTRATIFICACIO
N DEL RIESGO
CARDIOCADCUL
AR
POSTOPERATOR
IO
PASO 1
NO
SI
ACC / AHA 2007 GUIDELINES ON PERIOPERATIVE CARDIOVACULAR EVALUATION
Cirugía
Electiva
PASO
2
CONDICIONES
CARDIACAS
ACTIVAS ?
EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTO
SEGÚN
ACC / AHA
CONSIDERAR
CIRUGIA
SI
LA CIRUGIA
ES DE BAJO
RIESGO ?
PROCEDER
CON CIRUGIA
PLANEADA
PASO
3
PASO
4
ADECUADA
CAPACIDAD
FUNCIONAL ( >4
METs) SIN
SINTOMAS ?
PROCEDER
CON CIRUGIA
PLANEADA
SI
SI
NO
NO
49. PASO 5
ACC / AHA 2007 GUIDELINES ON PERIOPERATIVE CARDIOVACULAR EVALUATION
1 Ó 2 FACTORES DE
RIESGO
CONSIDERAR
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
PROCEDER CON
CIRUGIA PLANEADA
CIRUGIA DE RIESGO
INTERMEDIO
CIRUGIA
VASCULAR
CIRUGIA
VASCULAR
CIRUGIA DE RIESGO
INTERMEDIO
3 Ó MAS FACTORES DE
RIESGO
NO FACTORES DE
RIESGO
PROCEDER CON CIRUGIA PLANEADA CON CONTROL DE FC
No ó
desconocida
ADECUADA
CAPACIDAD
FUNCIONAL ( >4
METs) SIN
SINTOMAS ?
NO
50. CASO CLÍNICO Nº 2
Género: Masculino
Edad: 65 años
MC: Programada para remplazo total de cadera derecho.
EA: Dolor en la cadera derecha de 8 meses de evolución.
AP: HTA desde hace 5 años: Losartan 50 mg C/12,
hidroclorotiazida 25 mg c/día;
Remplazo válvula aortica hace 2 años Valvulopatía
reumática ; warfarina 1 – ½ - 1.
Alérgicos negativos.
Fumador de 1 paquete/día hasta hace 2 años
51. CASO CLÍNICO
RS: Disnea de moderados esfuerzos.
Clase funcional no evaluada por artrosis.
Testigo de Jehová
AF: No refiere
EF: TA: 154/93; FC: 84; FR: 15.
MP: II; Apertura bucal > 3; Cuello: normal; CP: soplo
sistólico en todos los focos grado II/IV. Movilización de
secreciones.
Rx tórax (2006) Estigmas EPOC, aorta desenrollada.
CH (Ene/09): Leu: 4200, Hb: 9,6 mg/dl, Plaq: 151.000
Crea: 1,4
52. QUE EXAMENES SOLICITARIA
PREVIO A LA CIRUGÍA ?
QUE ACCIONES PUEDE HACER
PARA MEJORAR LA CONDICION
PREVIA A LA CIRUGIA?
QUE ASPECTOS SE DEBEN DESTACAR
EN SU VALORACIÓN PREANESTESICA ?
¿ COMO CLASIFICA A ESTE
PACIENTE?
53. Como se calcula las perdidas sanguineas permisibles?
Cual es la Hb ideal para ser llevado a cirugia?
54. Manejo del riesgo cardiaco perioperatorio:
Practica, Evidencia y Recomendaciones
Pacientes con pobre tolerancia al ejercicio
Pcts con pobre estado funcional 4 METS y con historia de angina,
claudicación Pruebas no invasivas (Recomendación 1,
EvidenciaB.)
Pacientes con estenosis aórtica
Screen estenosis aórtica durante el EF. Pcts con hallazgos físicos
obstrucción tracto salida ecocardiograma (Recomendación 1,
Evidencia C).
Pacientes con hipertensión
Continuar antihipertensivos hasta la mañana de la cirugía, y
reiniciar
tan pronto como sea posible. Retrasar cirugía si PA > 180/110
Assessing and Reducing the Cardiac Risk of Noncardiac Surgery. Circulation 2006.
55. Manejo del riesgo cardiaco perioperatorio:
Practica, Evidencia y Recomendaciones
Pacientes con Hipertensión pulmonar
No datos específicos; terapias para uso crónico son
recomendadas (Recomendación 2b, Evidencia C).
Pacientes con cardiomiopatía hipertrófica
Continuar igual manejo (Recomendación 2, Evidencia C).
Pacientes con Falla cardiaca y arrítmias
Postergar cirugía si ICC o arritmias descompensadas o
inestables, buscar criterios para otras intervenciones.
Manejo
óptimo para ICC y arritmias de acuerdo a guías publicadas
(Recomendacion 2, Evidencia C).
Assessing and Reducing the Cardiac Risk of Noncardiac Surgery. Circulation 2006.
56. SOLICITUD DE PRUEBAS
Test no invasivos
Test de estres farmacológico pacientes que tienen 1 o más
factores de riesgo y quienes tienen estado funcional
limitado.
Pacientes con riesgo alto de acuerdo a los FR (3) pueden
tener aún riesgo perioperatorio a pesar de estudios no
invasivos negativos (5% posttest probability with negative
test) (Recomendación 1, Evidencia A).
Ecocardiograma
No obtenido rutinariamente, deberia ser usado en
enfermedad valvular, disfunción del VI, o sospecha de HTP
(Recomendación 1, Evidencia B).
58. Complicaciones pulmonares
1. Atelectasis
2. Pneumonia
3. Bronchitis
4. Bronchospasmo
5. Hypoxemia
6. Falla respiratoria
7. Ventilación mecánica prolongada
Efectos de la anestesia
Efectos de la cirugía:
mas abierta que laparoscopica sobre diafragma (sobre
otros no se conoce)
59. Factores de riesgo
1. Fumar
2. Enfermedad respiratoria crónica
3. Cirugía de emergencia
4. Tiempo anestesico mayor a 180 min.
5. Edad avanzada mayor 70 años
6. Cirugia mayor no torácica (10 a 30 % se complican) y
torácica.
7. Gran reemplazo de volumen (mas de 4 unidades de
células rojas).
60. Ventilación mecánica en las 24
horas pop
Fumadores
PaO2 baja preoperatoria
Grandes pérdidas de sangre en transquirurgico
Y LOS EXAMENES ?
61. Qué examenes solicitar?
Ningún estudio de función pulmonar es indicativo de
suspensión de cirugía
Espirometría
Los gases
la oximetría
La radiografía
62. Si se suspende el cigarrillo 2 días
antes de la cirugía cual de los
siguientes fenómenos espera
encontrar ?
1. Retorno de los niveles de carboxihemoglobina al
valor normal
2. Disminución del volumen de esputo
3. Optimización de los sintomas de la función
pulmonar
4. Disminucion de las complicaciones pop
5. Ninguna de las anteriores
(2 semanas)
(4 a 6 semanas)
(8 sem)
63. Prevención
1. Incentivo respiratorio
2. Control del dolor
3. Teofilina ?
4. Oxigeno suplementario
7 horas vs solo en UCPA
5. Tipo de anestesia (estudios no concluyentes)
6. Determinar: Sibilancias-Infeccion baja activa.
64. Asma
Factores de riesgo para complicación:
Sintomas recientes de asma,
Uso reciente de terapia médica para aliviar los sintomas
Historia de intubación traqueal por asma.
Tipo de anestesia iguales complicaciones en ambos
Opciones:
Esteroides 2 días antes.
65. EPOC
Fatiga crónica de los músculos
Nutrición afectada
Transtornos endocrinos y electroliticos. .
La mejoría de la respuesta respiratoria con el
entrenamiento y la tolerancia al ejercicio son buenos
predictores.
Hipoxemia: oxigeno para prevenir la hTP.
66. APNEA OBSTRUTIVA DEL SUEÑO
Factor de riesgo: RONCAR
Manejar sin opiaceos
Es posible que se necesite UCI
Apnea puede aparecer hasta 8 días después de la
cirugia
67.
68. Chung F et al. Anesthesiology 2008; 108: 812-821,
Chung F et al Br J Anaesth 2012; 108: 768-775,
Chung F et al J Clin Sleep Med Sept 2014.
70. Caso clinico Nº 3
Masculino de 53 años programado para prostatectomia
abierta con antecedente de DM diagnosticada hace 5 años
en manejo con glibenclamida 5 mg (1-1-1) asiste al chequeo
con glicemia en ayunas de 140, ch: normal, Cr: 0,8, TP y
TpT normales, EKG rsn. Usted:
1. Programa para cirugia
2. Solicita Hb glic
3. Suspende la cirugia y aumenta la dosis de sulfonilurea y
solicita para la próxima valoración glicemia y parcial de
orina.
4. Solicita valoración por medicina interna
5. Solicita curva de tolerancia oral a la glucosa.
71. Transtornos endocrinos
Diabetes
7% to 8% de la poblacion de EEUU tiene DM.
90 % es tipo II
Qué buscar ?
Enfermedad arterial coronaria
Enfermedad Vascular Periferica
Insuficiencia Renal
Gastroparesia
Neuropatía autonómica
Qué esperar en POP
ECV
IAM
Empeoramiento de la funcion renal
72. Qué hacer ?
EKG (class I evidence)
Continuar con los beta bloqueadores
Suspender los ieca el dia de la cirugia por la
hipotension refractaria a efedrina
Realizar en los primeros turnos del dia
73. Valores de glucosa
La hiperglicemia transitoria disminuye la capacidad
del endotelio para vasodilatarse
Hyperglicemia inhibe la circulación colateral
coronaria.
Cual es el limite superior ?
datos tomados de pacientes con
IAM
1. 180
2. 200
3. 120
4. 140
5. ninguna
74. Via aerea
1/3 DM 1 son dificiles de intubar
Sindrome de las articulaciones rigidas manos de rezador
Gastroparesia
Intubacion con fibro y despierto
Sodium citrate, 30 mL orally just before proceeding
metoclopramide 10 mg 30 min antes
ranitidine or famotidine 45 min antes
Disfonia si hay neuropatia del laringeo recurrente
75. Cuando pensar en neuropatía
autonómica
Presencia del signo del orador
Neuropatía periferica
Cambios ortostaticos de la presión
Perdidad de la variacion de la FC con la respiración
Taquicardia de reposo
Preparece para grandes variaciones
hemodinamicas:
presion invasiva
Hipotermia: pilas puede alterarse la
cicatrización
76. Tipo II
Suspender hipoglicemiantes?
Sulfonilureas
Biguanidas
Compuestos de glitazona
Suspender la insulina la noche anterior e iniciar una
infusion de insulina 2 horas antes de la cx
77. Control de glucosa
Menor infeccion de la herida quirurgica
Menor dialisis por falla renal
Menor transfusion
Menor polineuropatia
Mortalidad de 8 % a 4,6 %
Hb glic predictor estado glicemico en
recientes 3 meses.
78. Caso Clínico Nº 4
Mujer de 25 años, programada para COLELAP, por colelitiasis sin
colecistitis.
AP: FUP hace 24 semanas, 2 abortos.
RxS: Cuadro depresivo, no otros síntomas.
ExFisico: bocio aprox/ 25 gr
Laboratorios: TSH 9,8 uUI/ml T4L 0,9 ng/dL
1. Cual el diagnostico asociado?
2. Solicitaría algún laboratorio adicional?
3. Que recomendación le hace a la paciente antes de su cirugía?
4. Que acciones puede realizar para optimizar su estado?
5. Inicia manejo farmacologico?
6. En cuanto tiempo espera ver resultados si inicia levotiroxina?
79. Hipotiroidismo
Afecta al 1 % de la poblacion y
5% de los mayores de 50 años
10 veces mas frecuente en las
mujeres
Sintomas:
Fatiga, perdida de memoria
Dolor de cabeza
adelgazameinto del cabello
letargia constipacion
intolerancia al frio anorexia
ganancia de peso
80. Aspectos de manejo
Levotiroxina
Inicio de acción: 6-12 h
Efecto pico: 10-12 dias
T1/2: 7,5 dias
Riesgo de arritmias e isquemia en paciente con inicio
de terapia de reemplazo tiroideo
Suspender: hipotiroidismo severo si hay que operar,
dar t4 iv con esteroides por que puede generar
insuficiencia suprarrenal.
81. CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS
Preoperatorio:
Hipotiroidismo leve-moderado: Cx
Hipotiroidismo severo : posponer Cx electiva
Evitar sedación (sens aumentada)
Premedicación con anti-H2 (RVG)
Medicamentos en la mañana Cx
VAD (lengua grande, edema cuerdas)
Cx urgente:
L-Tiroxina IV 200-500mcg/30min
Corticoesteroides 8-12 mg
Inhibidores fosfodiesterasa:
milrinone (ICC)
DAD en SSN
Anesthesiol Clin North America 2004;22:93-123
82. HIPERTIROIDISMO
Afecta 0,2% población general
0,6% hipertiroidismo subclínico
10 v > frecuente en mujeres
Principal causa de muerte: complicaciones
cardiacas
Anesthesiology Clin 28(2010) 139-155
83. Hipertiroidismo
Garantizar un estado eutiroideo para evitar la
precipitación de una tormenta tiroidea.
Yodo radiactivo
Beta bloqueadores
Metamizol
Debe tomar la medicación antes de la cirugia, si NO
está en controlada, suministrar PTU o M antes del I
Esteroides por insuficiencia adrenal
Los bb y esteroides evitan conversion t4 a t3
86. Insuficiencia adrenal
Sospechar en los que consumen de manera crónica
esteroides como:
cancer
asma
Autoinmunes
transplantes.
Haber consumido 20 mg de hidrocortisona por mas de
5 dias es factor de riesgo para presentar insuficiencia
adrenal
Este riesgo disminuye luego de 9 meses de la ultima
dosis
88. Caso clínico Nº 5
Masculino de 35 años programado para safenectomia
en la proxima semana, no patológicos, consume ginkgo
biloba 1 tab al día para mejorar su memoria, examen
físico sin alteraciones. Usted:
1. Suspende la sustancia consumida y reprograma para
dentro de 2 semanas
2. Programa para la realización del acto quirúrgico
3. Solicita un conteo de plaquetas
4. Solicita un TP y un TPT
5. Solicita un cuadro hemático
89. naturales
42% de los adultos americanos usa al menos una forma
de terapia no convencional que incluye plantas
naturales
The American Society of Anesthesiologists (ASA),
sugiere que todas las plantas naturales deben ser
suspendidas 2 to 3 semanas antes de la realizacion de
cirugia electiva
92. laboratorios
El 10 % de los 30 billones de dolares que se gastan
anualmente en examenes paraclinicos corresponde a
los examenes prequirurgicos
Caracteristicas:
Relevancia (cardiacos y pulmonares)
Prevalencia (en la población)
Sensibilidad y especificidad de las pruebas
Costo.
93. Sensibilidad y especificidad
Cual es la sensibilidad y la especificidad de:
Cuadro hemático
Tiempos de coagulación
Creatinina
Glicemia
Parcial de orina
Valor predictivo positivo y
negativo
95. 19,980 valoraciones
en 1000 pacientes
2,223 resultados
alterados
223 llevaron a
una nueva
valoracion
1 paciente necesito un
nuevo tratamiento
5,003
evaluaciones
225 resultados
alterados
104 fueron juzgados
de importancia
clinica
4 pacientes
obtuvieron
beneficio
KORVIN TURNBULL
96. Cuando hacer los examenes
1. síntoma o signo.
2. establecer valores basales (ej: quimioterapia)
3. paciente pertenece a una poblacion con una alta
incidencia de una determinada patologia.
4. El examen clínico no puede revelar una alteracion
que solo revela el paraclinico
5. El resultado del paraclinico determinará el
tratamiento que permitirá disminuir la morbilidad
6. El resultado determinará un cambio en el manejo
97. Algunas indicaciones
EKG
Edad y enfermedad cardiovascular
6 a 12 meses antes es aceptable
Recomendaciones de la aha
Mayores de 50 años por demas sanos ?
Rx de torax
No claro: solo para cambios por la cx y definir un hallazgo
Hemograma:
Alteracion hematica, consumo de farmacos, perdida de
sangre
Electrolitos y hepaticos:
solo en enfermedad o posibilidades de alteracion por parte
de la cirugia.
The literature does not provide a standard definition for preanesthesia evaluation Para fines practicos es el proceso de contacto clínico previo al cuidado anestesico durante la cirugía.
Obtener información pertinente sobre los antecedentes médicos, asi como transtornos físicos y mentales para determinar pruebas y consultas necesarias.
2. De acuerdo a la elección del paciente y los factores de riesgo escoger un plan de anestesia a seguir.
Obtener el consentimiento informado.
3. Educar al apaciente sobre cuidados perioperatorios, tratamientos analgésicos para asi disminuir su ansiedad y facilitar su recuperación.
4.
Illustrative algorithm for preanesthesia evaluation, adapted from ASA Task Force on
Preanesthesia Evaluation. A low-risk procedure is one that poses minimal physiological stress and
risk to the patient independent of medical condition (e.g., office-based, minor surgery). A
medium-risk procedure involves moderate physiological stress and risk with minimal blood loss, fluid
shift, or postoperative change in normal physiology. A high-risk procedure involves significant
perioperative and postoperative physiologic stress. “A”: patient may have preanesthesia assessment
on day of surgery on basis of available preoperative data. “B”: patient may require preanesthesia
consultation, based on the nature of the patient’s medical condition and planned procedure. “C”:
patient should have preanesthesia consultation with anesthesia staff prior to the day of surgery.
The stability and timing of a recent MI impact the incidence of perioperative morbidity and mortality.
≥60 days should elapse after a MI before noncardiac surgery in the absence of a coronary intervention.
recent MI, defined as having occurred within 6 months of non- cardiac surgery, was also found to be an independent risk factor for perioperative stroke, which was associated with an 8-fold increase in the perioperative mortality rate.
However, the absolute mortality rate was still high in patients with HF and preserved LVEF as compared with patients without HF, highlighting the impor- tance of presence of HF
LV dysfunction (LVEF <50%) was present in 50% of patients, of whom 80% were asymptomatic
The 30-day cardiovascular event rate was highest in patients with symptomatic HF (49%), followed by those with asymptomatic systolic LV dysfunction (23%), asymptomatic diastolic LV dysfunction (18%), and normal LV function (10%)
Significant reduction of blood volume or filling pres- sures, bradycardia or tachycardia, and atrial arrhythmias such as AF/atrial flutter may not be well tolerated. These patients require a multidisciplinary approach, with optimization of the underlying pathology, volume status, and HF status including medication adjustment targeting primary disease management.
Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: In hypertro- phic obstructive cardiomyopathy, decreased systemic vascular resistance (arterial vasodilators), volume loss, or reduction in preload or LV filling may increase the degree of dynamic obstruction and further decrease diastolic filling and cardiac output, with potentially untoward results. Overdiuresis should be avoided, and inotropic agents are usually not used in these patients because of increased LV outflow gradient. Studies have reported mixed results for perioperative risk in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Most studies were small, were conducted at a single center, and reflect variations in patient populations, types of surgery, and management.67–69
Aumentan el valor predictivo
Preoperative natriuretic peptide levels independently predict cardiovascular events in the first 30 days after vascular sur- gery61–66 and significantly improve the predictive performance of the Revised Cardiac Risk Index (RCRI).61 Measurement of biomarkers, especially natriuretic peptides, may be helpful in assessing patients with HF and with diagnosing HF as a post- operative complication in patients at high risk for HF.
BASADOS EN LOS FACTORES DE RIESGO
Predictores clínicos, capacidad funcional y riesgo quirúrgico
Insuficiencia mejor tolerada que estenosis
EACM eventos adversos cardiacos mayores
Evaluation for concurrent CAD is also warranted, with electrocardiogra- phy exercise testing, stress echocardiographic or nuclear imag- ing study, or coronary angiography, as appropriate.
In the Original Cardiac Risk Index, severe AS was associated with a perioperative mortality rate of 13%, compared with 1.6% in patients without AS.
The occurrence of hypotension and tachycardia can result in decreased coronary perfusion pressure, development of arrhyth- mias or ischemia, myocardial injury, cardiac failure, and death.
Aortic valve area: 1.0 cm2 to 1.5 cm2) or severe AS (aortic valve area <1.0 cm2) undergoing nonemergency noncardiac surgery had a 30-day mortality rate of 2.1%, compared with 1.0% in pro- pensity score–matched patients without AS (P=0.036).75 Postoperative MI was more frequent in patients with AS than in patients without AS (3.0% versus 1.1%; P=0.001).
Left-sided regurgitant lesions convey increased cardiac risk during noncardiac surgery but are better tolerated than ste- notic valvular disease.88,89 AR and MR are associated with LV volume overload. To optimize forward cardiac output dur- ing anesthesia and surgery, 1) preload should be maintained because the LV has increased size and compliance, and 2) excessive systemic afterload should be avoided so as to aug- ment cardiac output and reduce the regurgitation volume. For patients with severe AR or MR, the LV forward cardiac output is reduced because of the regurgitant volume.
Queda hospitalizado para manejo de anti coagulación y valoración por medicina interna.
En ptes con hipotiroidismo de leve a moderado o hipotiroidismo SC,pueden ser llevado a Cx,no hay need de retrasos , ya que no existen estudios controlados que confirmen un incremento en el riesgo o complicaciones serias si son sometidos a Cx electivas. Sin embargo si se debe tener en mente la mayor posibilidad de presentarse eventos adversos como efectos exagerados de los medicamentos depresores, insuficiencia adrenal , hipovolemia y vaciamiento gastrico prolongado.
Y en el pte con hipotiroidismo severo si se debe postponer la CX ,cuando esto sea posible hasta que estos ptes esten al menos parcialmente controlados.porque en ellos si se ha demostrado un incremento en el riesgo perioperatorio
la sedacion preopeartoria debe ser minimizada en estos ptes ya que estos ptes pueden ser esquisitamenteo extremadamente sensibles a los narcoticos y las BZD presentan
Por presentar retraso en el vaciamiento gastrico , es util la administracion de antih2 y metoclopramida.
Y como se menciono anteriormente nos es indispensable dar losmedicamentos antitiroideos en la mañana de la Cx
Igualmente tener en cuenta que estos ptes pueden tener compromiso de la VA,dado por el aumento en el tamaño de la lengua,edema de las cuerdas vocales y los grandes bocios y el aumento del paniculo adiposo en el cuello.
En el caso de una Cx urgente , que no se pueda retrasar se debe iniciar el reemplazo con Levo-tiroxina iv a dosis de 200 a 500 mcg,en 30 min, seguido por una dosis diaria de 50 a 100 ug diarios.
too es need administrar corticoesteroides (hidrocortisona o dexametasona)ya que el hipotiroidismo esta asociado FR/ a disminucion de la fxn corticoadrenal.
Y en caso de presentarse disfuncion mioacrdica por reduccion de la contractilidad ,el tto recomendado es con inhibidores de la fosfodiesterasa como el milrinone, ya que su mecanismo de accion no depende de receptores B, quienes estan reducidos en # y sensibilidad en estos ptes.
El hipertiroidismo se refiere al hiperfuncionamiento de la glandula tiroides,que resulta en una exposicion de los tejidos a una excesiva cantidad de hormonas tiroideas activas.
Afecta alrededor del 0,2% de la poblacion general,pero puede llegar a ser del 0,6% en el caso de H. subclinico; y es 10 veces mas fr en mujeres , la ppal ausa de muerte en los ptes con este Dx que son llevados a Cx son las complicaciones cardiacas
LA PREPARACION DEL PTE HIPERTIROIDEO PARA LA CX ES EXTREMADAMENTE IMPORTANTE ,PARA CX ELECTIVA , TODOS LOS PTES DEBEN SER LLEVADOS AL QUIROFANO EN ESTADO EUTIROIDEO, CON UN CURSO DE DROGAS ANTITIROIDEAS (PTU-METIMAZOL) POR 6 A 8 SEMANAS PREOPERATORIO,ASOCIADO A BB QUE DISMINUYEN LOS EFECTOS CENTRALES Y PERIFERICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS, ATENUANDO LAS MANIFESTACIONES DE LA EXCESIVA ACTIVIDAD SIMPATICA, QUE ADEMAS DE SUPRIMIR ALGUNOS DE LOS SX DE TIROTOXICOSIS (HIPEREXCITABILIDAD MUSCULAR, ALTERACIONES CV Y DE LA TERMOGENESIS) INHIBEN LA CONVERSION DE T4 EN T3 , REDUCEN LA TAQUICARDIA , EL TEMBLOR Y LAS PALPITACIONES, SI LOS BB ESTAN CI SE PUEDEN UTILIZAR LOS ANTAGONISTAS DEL Ca+ COMO ALTERNATIVA , QUE EJERCEN ACCIONES SIMILARES AL PROPANOLOL PERO POR MECANISMOS DISTINTOS, EL TTO DEBE INICIARSE 7 A 14 DIAS ANTES DE LA Cx PARA LOGRAR EL EUTIROIDISMO
UN VALOR DE TSH BAJO , NO DEBE SER UNA CI PARA LA CX, YA QUE ESTOS PERMANECEN SUPRIMIDOS POR UN PERIODO PROLONGADO ,EN QUIENES TIENEN NORMAL LOS VALORES DE T3 Y T4. POR ESO LA DECISIÓN DEBE ESTAR FUNDAMENTADA EN LA CONDICION CLINICA , ENFATIZANDO EN LAS MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES. EL PARAMETRO MAS UTILIZADO ES LA FC < 90 LATIDOS /MIN ESTANDO EL PTE EN REPOSO O DURANTE EL SUEÑO.
Se debe adicionar yoduro de K+ (5 GOTAS CADA 8 HORAS)7 a 14 dias previo a la CX para reducir la vascularidad de la glandula y la liberacion de hormonas, AYUDANDO DE ESTA MANERA A DISMINUIR LOS SINTOMA CV Y LOS NIVELES CIRCULANTES DE T3 Y T4
Too pueden ser adicionados los BB para el control de la FC, los BB solos no inhiben la sintesis de hormonas, pero especificamente el propanolol altera la conversion periferica de T4 a T3 por mas de 1 a 2 semanas
En ptes en quienes se anticipa una VA problematica, como en ptes con grandes bocios ,es util realizar una TAC o RNM de cuello para determinar la extension de la compresion o documentar el compromiso intratoracico de la masa.
Para cx urgente, se deben administrar igualmente los medicamentos antitiroideos, aunque su efecto sea limitado en < 2 semanas de tto, por VO, SNG o rectal. Estos deben preceder la administracion de yodo en 2 a 3 horas (iopanato de sodio 500 mg VO 2 veces en el dia),los BB too son esenciales ,se utilizan el propanolol o esmolol 500 mcg iv en 1 minuto , dosis de carga, seguida por una infusion de 50 mcg/k/m con incrementos graduales que pueden llegar a 200 mcg/k/m, hasta obtener una FC < 90LPM( NO PREVIENEN LA TORMENTA TIROIDEA)
LOS GC COMO LA DEXAMETASONA (DOSIS DE 8 A 12 MG AL DIA) SON USADOS EN EL MANEJO DE LA TIROTOXICOSIS SEVERA, DEBIDO A QUE REDUCEN LA SECRECION DE HORMONA TIROIDEA Y LA CONVERSION PERIFERICA DE T4 A T3