1. ชาย Male
[ ]
หญิง Female [ ]
ข้อมูลสำำหรับอำจำรย์
Information For Conducting Teacher (s)
[ ] ธรรมกมลา ธรรมอาภา อื่น ๆ ………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………….………….
ช่ ืออาจารย์ Teacher’s Name ….………………….
การอบรมครังท่ี Course Number…...…………………
้
การอบรมวันท่ี Course
Dates………………….……….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………….…….
ผู้ปฏิบัติไม่เต็มหลักสูตร Part-time Student
วันท่ีเข้าอบรม Arrival Date……………………………………….เวลา…………………………..
วันท่ีกลับ Departure…………………………………………………….เวลา……………….………….
โปรดกรอกข้อมูลทุกคำาถาม ข้อมูลนี้จะเก็บไว้เป็ นความลับ
In order to help us best serve each student, please provide the
following information for the teacher. Please answer all
questions.
All information will be kept confidential.
(โปรดเขียนตัวบรรจง) Please Print Clearly
1. ช่ ือ ……………………………………………………………………………………………
นามสกุล…………………….………………………………………………..……………………………
Name (First)
(Last)

2. 2
เช้ือชาติ…………………………………………………ภาษา ………………………………………….
………อาชีพ…………………………………………………………………………….
Native Country Language
Occupation
อยููบานเลขท่ี……….…………………………………………. ซอย
้
………………………………………………………ถนน………………………………………………………..………
Street or Box No.
ตำาบล……………………………………..…………….….อำาเภอ……….
…………………………………………………จังหวัด…………………………………………………….……….
City
Province
รหัส
ไปรษณี ย์…………………………………………………………………………………..ประเทศ……………………
………………………………………………………..……………
Zip or Postal Code
Country
โทรศัพท์(…………………) …………………………………………………………………. E-
mail……………………………………………………………………………………….……
Telephone Number
2. วัน เดือน ปี
เกิด……………………………………………………………………………………………………………………………
………….อายุ………………………………………..ปี
Date of birth
Age
3. สถานภาพการสมรส Marital status………………………….……
a.) ช่ ือคููสมรส Name of spouse
………………………………………………………………………………
b.) ขณะนี้คูสมรสกำาลังปฏิบัติ หรือเคยปฏิบัติวปัสสนาท่ีสอนโดยทูานอาจารย์โกเอ็น
ิ
ก้ามากูอนหรือไมู? [ ] เคย ย ไมูเคย
Is spouse now taking or has spouse ever taken a
Vipassana Course as taught by S.N. Goenka ? Yes No
4. มีเพ่ ือนหรือญาติเข้าอบรมครังนี้ด้วยหรือไมู?…………ถ้ามีกรุณาบอกช่ ือเพ่ ือนหรือ
้
ญาติ………….……………………..…………………………..…………
Do you have any friends or relatives taking this course?
……………….if yes, Name of friend/relative…………………..…….…….………….
5. ทูานสามารถเข้าใจภาษาอังกฤษหรือไมู?
…………………………………………………………………………………………………………………….
………………..….………
Do you understand English well?…………………………………………..…….
……………………………………………………………….………………..…………………

3. 3
6. ถ้าภาษาไทยไมูใชูภาษาโดยกำาเนิ ดของทูาน ทูานสามารถเข้าใจภาษาไทยดีหรือไมู?
………………………………………………………..……..…...………
If Thai is not your native language, is it understood well?
…………………………………………………………….……………………..…..………..………
7. ความสัมพันธ์กับครอบครัวในปั จจุบันเป็ นอยูางไร?
…………………………………………………………………………………………………………………..…..…
.…….
How are your present relations with your family?
…………………………………………………………………………………………………………..……..…….…….
8. โปรดบอกวิธีการปฏิบัตกรรมฐานและวิธีการปฏิบัติด้วยพลังจิตอ่ ืนๆ เชูนโยเร เรกิ พลัง
ิ
จักรวาล ฯลฯ ท่ีทูานเคยฝึ กปฏิบัติมากูอน
และปั จจุบันยังคงปฏิบัติหรือไมู?…………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
………………….……..
Previous experience in other meditation techniques and
therapies.
9. โปรดให้รายละเอียดการเข้ารับการอบรมครังกูอนๆ ของทูาน กับทูานอาจารย์โกเอ็นก้าหรือผู้
้
ชูวยอาจารย์ท่ีได้รับแตูงตังจากทูาน
้
Please give details of your previous course(s) with either S.N.
Goenka or any of his authorized assistant teachers :
เม่ ือไร When ท่ีไหน
Where ช่ ืออาจารย์ Teacher(s)
12.1) ครังแรก Your first course : …..
้
…………………………………………………………………………………………………………………………………
….……….…
12.2) ครังสุดท้าย Your last course :
้
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..……….…….
12.3) จำานวนครังท่ีเข้าอบรม Total number of courses………………
้
10 วัน-Day..………….ครัง ้ 30 วัน-Day..………….ครัง ้
สติปัฏฐาน Satipatthana..………….ครัง ้
20 วัน-Day…………….ครัง ้ 45 วัน-Day..………….ครัง ้
ธรรมบริกร Serve…………..………….ครัง ้
12.4) หลังจากการอบรมครังสุดท้าย ทูานยังคงปฏิบติตามแนวทางนี้อยูโดยตลอดหรือไมู?
้ ั ู
Have you kept up your practice since your last
course?
….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….….
12.5) What other techniques or therapies (if any) have you
done since your last course? หลังจากการอบรมครังสุดท้าย ้

4. 4
ทูานได้ไปเข้าปฏิบัตในแนวทางอ่ ืนๆ (ท่ไม่ได้สอนโดยทูานอาจารย์โกเอ็นก้าและผู้
ิ ี
ชูวยอาจารย์อ่ืนๆ) รวมทังโยเร เรกิ
้
พลังจักรวาล และการปฏิบัติด้วยพลังจิตอ่ ืนๆ หรือไมู………….ถ้าปฏิบัติ โปรดบอกวิธี
การ……………………………………………………..…
10. ตังแตูทูานได้เร่ิมฝึ กการปฏิบัติวิปัสสนาในแนวทางนี้มาจนถึงบัดนี้ ทูานได้สังเกตวูามีการ
้
เปล่ียนแปลงในตัวทูานอยูางไรบ้าง
What changes in yourself have you noticed since you
began practicing Vipassana?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..…….
ข้อมูลต่อไปนี้ (ตังแต่ข้อ 11-12) มีควำมสำำคัญต่อควำมสำำเร็จในกำรปฏิบัติของท่ำนมำก ท่ำนจะ
้
ต้องกรอกตำมควำมเป็ นจริงโดยละเอียด The followings are extremely important for
your success in meditation. Please provide the information in detail.
11. ทูานเคยปู วยเป็ นโรคทางประสาทหรือไมู ทังในอดีตและปั จจุบัน?
้
Have you had any mental illness past or present?
เคย Yes [ ] ไมูเคย No [ ] ถ้าเคย โปรดบอกรายละเอียด If yes,
please give details.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….……………….
.
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….……
12. ท่ีผูานมาหรือปั จจุบันนี้ทานกำาลังเจ็บปู วยด้วยโรคอะไร รักษาอยูางไร หรือทานยาอะไร
ู
อยูู?
Are you now or have you recently been taking any
medication or have been under a doctor’s care?
เป็ น Yes [ ] ไมูเป็ น No [ ] ถ้าเคยเป็ น โปรดบอกรายละเอียด If yes,
please give details.
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
13. ทูานเคยเสพส่ิงเสพติดใดๆ มากูอนหรือไมู ถ้าไมูเคยโปรดกาเคร่ ืองหมายท่ีน่ี ี

5. 5
Drug and alcohol experience, if any: If no past or present
experienced, check here [ ]
13.1) ถ้ำเคย โปรดบอกช่ ือส่ิงท่ีเคยเสพ ช่ ือส่ิงเสพติด Name of
substance ระยะเวลาท่ีเสพ How long used
What kinds?
……………………………………………..……….. …………………………………………….…….
………..
……………………………………………..………..
………………………………………….……….………..
13.2) ปริมาณท่ีเสพในปั จจุบัน ช่ ือส่ิงเสพติด Name of
substance Frequency of use ความถ่ีในการเสพ
To what extent are you still using?
………………………………………………..…….. ….……….………………………….…………………..
…………………………………………
……..…..… ….….………………………………….………………..
13.3) การเสพติดท่ีสำาคัญคืออะไร? อดีต Past addiction
ปั จจุบัน Present addiction
Any major addiction(s)?
…………………………………………..………….. …….……….………………………………..….
………..
…………………………………………
……..…….. ……..……………………………………..…….………..
14. ประวัติโดยยูอ (การศึกษา, การทำางาน, สภำวะทำงด้ำนจิตใจ, วิกฤตกำลท่ีสำำคัญ)
Short biography (education, work experience, mental condition,
any major crises)
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………….

6. 6
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………….
15. ข้อมูลอ่ ืนๆ ท่ีทูานประสงค์จะให้เพ่ิมเติม
Anything you wish to add to the above information?
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………….
โปรดอูานด้วยความตังใจ – ถ้าทูานไมูสามารถปฏิบัติตามข้อใดข้อหน่ ึงตูอไปนี้ โปรดแจ้งผู้
้
จัดการหลักสูตรหรือธรรมบริกร
PLEASE READ THE FOLLOWING CAREFULLY– If you have
any difficulty answering “yes” to any of these questions,
please see the management before completing the form.
• ทูานได้ทบทวนกฎระเบียบในการปฏิบัติในครังนี้แล้วหรือยัง?
้
……………………………………………………………………………………………………………..
Have you read the CODE OF DISCIPLINE (in the Introduction to
Vipassana booklet)?……………………………………..…………………
• ทูานพร้อมท่ีจะปฏิบัติตามกฎและตารางปฏิบัติอยูางเครูงครัดหรือไมู?
……………………………………………………………………………………………….
Are you prepared to follow strictly all the rules and keep to
the timetable?……………………………………………..…………………………………
• ทูานยินยอมท่ีจะอยููปฏิบัติจนกระทังจบหลักสูตรหรือไมู?
่
……………………………………………………………………………………………….…………………..
It is necessary to remain until the end of the course. Do you
agree to do this?…………………………………………………………………….…….
• ทูานสามารถท่ีจะรักษาความเงียบโดยไมูพูดตลอดเวลา 9 วันแรกได้หรือไมู?
…………………………………………………………………….…….………
Will it be possible for you to observe complete silence for
the first nine days?…………………..………………………………………………….…
• ตลอดสิบวันนี้ทูานสัญญาท่ีจะไมูนำาวิธีการปฏิบัติอ่ืนๆ รวมทัง การสวดมนต์ พิธีการทาง
้
ศาสนา หรือคำาภาวนาใดๆ ฯลฯ มา

7. 7
ปะปนกับวิธีการปฏิบัติในหลักสูตรนี้ได้หรือไมู?
…………………………………………………………………………………………………………………………………
….
For these ten days will you set aside all past techniques and
practices, rites and rituals, prayers and recitations?
• ตลอดระยะเวลาของหลักสูตรทูานจะงดเว้นจากการใช้ยาหรือส่ิงเสพติดทุกชนิ ดได้หรือไมู?.
………………………………………………………….….
For the duration of the course will you abstain from the use
of all drugs and intoxicans?…………………………………………………….….
ข้าพเจ้าได้อูานกฎระเบียบในการปฏิบัติแล้ว มีความเข้าใจเป็ นอยูางดีโดยตลอด และขอ
ยืนยันว่ำได้ฝำกโทรศัพท์มือถือ ท่นำำติดตัวมำทุกเคร่ องไว้กับฝ่ ำยจัดกำรแล้ว รวมทังทราบแล้ว
ี ื ้
วูา การปฏิบัตตามหลักสูตรนี้เป็ นการปฏิบติท่ีจริงจังและหนั กมาก จึงขอรับรองวูา ข้าพเจ้ามี
ิ ั
สุขภาพจิตและสุขภาพกายพร้อมท่ีจะปฏิบัติตามกฎระเบียบข้อบังคับได้จนครบเต็มตาม
หลักสูตร และข้าพเจ้าขอยืนยันวูาข้าพเจ้ามาเข้ารับการอบรมท่ีศูนย์ฯ ด้วยความสมัครใจของ
ตนเอง ในกรณี ท่ีประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บปู วยอันมีสาเหตุมาจากตัวข้าพเจ้าเอง ข้าพเจ้า
สัญญาวูาจะไมูเอาผิดและ/หรือเรียกร้องคูาเสียหายใดๆ กับมูลนิ ธฯ และ/หรือศูนย์ฯ
ิ
ขอรับรองว่ำข้อควำมข้ำงบนนี้เป็ นควำมจริงทุกประกำร
I acknowledge that I have carefully read and understood
the Code of Discipline for the course. I agree to stay on the
course site and abide by all the rules and regulations for the
duration of the course. As well, I agree to leave my mobile phone with
the course management during the ten-day period of the course. I realize that
a Vipassana meditation course is a serious undertaking that
will require my full mental and physical health and I certify that
I am fit to undertake it. I hereby certify that above information
is true to the best of my knowledge.
I apply to sit this course of my own free will. Under no
conditions shall I hold the Foundation and/or the Center
responsible for any injuries which I might sustain during the
course due to accidents, unavoidable circumstances, or my
own negligence/health problems.
I hereby certify that above information is true to the best of my
knowledge.
ลงช่ ือ Signature ……………………………………….……………………………….

8. 8
วันท่ี Date ………………………………………………………….