fisiopato quemaduras.pptx

PIEL
Barrera:
Agresiones mecánicas
Químicas
Térmicas
Radiaciones ultravioletas
Microorganismos patógenos
Funciones:
Protección: estrato corneo
Relación: terminaciones nerviosas
Regulación: temperatura, perdida de agua
Metabólica: síntesis de vitamina D
Endocrina: metabolismo periférico
hormonas sexuales
Inmunológica: Langerhans
Saúl. Lecciones de dermatología, 16e Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto,

Piel: epidermis
• QUERATINOCITOS
• Capa Cornea:
• *Estrato lucido:
• Estrato Granuloso:
• Estrato espinoso
• Estrato basal: melanina
• Células dendríticas:
• Melanocito: melanina y absorción RUV
• Células Langerhans: presentación
antígenos
• Células de Merkel: con terminaciones de
neuronas sensoriales, transmiten
información del tacto
Saúl. Lecciones de dermatología, 16e
Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto,

PIEL: DERMIS
• Fibras de colágeno
• Tono cutáneo
• Resistencia frente traumatismo
• Fibras elásticas
• Capacidad de volver a posición original
• Fibras reticulares
• Fibroblastos
• Fibras colágenas, elásticas y reticulares
• Macrófagos
• Mastocitos
• PMN
Saúl. Lecciones de dermatología, 16e
Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto,

PIEL: DERMIS
• Red vascular
• Arterias: plexo superficial
• Venas: plexo profundo
• Vasos linfáticos
Terminaciones sensitivas
• Mecanorreceptores: tacto y presión
• Nociceptores: dolor
• Termorreceptores: calor y frio
Meissner: táctil
Valer-Pacini: presión y vibración
Ruffini: calor
Krause: frio

PIEL: HIPODERMIS
• Tejido celular subcutáneo (adipocito)
• Función aislante y almohadillado

DEFINICION
Lesión en la piel
debido a la acción de:
Agentes físicos,
químicos, vapores,
radiaciones
Alteraciones
tisulares, que
dependen de su
extensión y gravedad.
Abordaje terapéutico del paciente quemado,Archivos de farmacología y terapéutica, vol 38, num1, 2019

Fisiopatología:
ALTERACIONES LOCALES
• El agente causal influye en la profundidad de la quemadura:
• Una quemadura por aceite generalmente es más profunda que una quemadura por agua
hirviente.
• Esto se debe a que el calor especifico del aceite es mayor que el del agua
Ramírez c. E.; Ramírez c. E.;González l. F.; Ramírez n.; Vélez k. Fisiopatologia del paciente quemado,salud UIS ; 42: 55-65

Coagulacion
Necrosis
Potencialmente
salvable
> flujo

INTERCAMBO DE FLUIDOS EN LA
MICROVASCULATURA
• Drenaje linfático no funciona ante un
fluido que atraviesa la barrera endotelial
Cambio del gradiente e 1 mmHg , la filtración es
TRESVECES MAYOR

RESPUESTA SISTEMICA:
INMUNOLOGICA/INFLAMATORIA
INMUNIDAD
INNATA FNT
SEROTONINA
EDO
PROTROMBOTICO
EDO
PROINFLAMATORIO
Vasoconstricción
Vasodilatación
HISTAMINA
PGE2/PI2
TXA2
IL-1 IL-6
Edema
Mastocitos
Aumenta
Permeabilidad
Disfunción
PMN
Activación
complemento
Inmunodepresión
Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado, Medicina Critica, Medigraphic, 2014

RESPUESTA SISTEMICA: CARDIOVASCULAR
SEROTONINA
LEUCOTRIENOS
PROSTACICLINAS
HISTAMINA
VASODILATACION
VASODILATACION
DISMINUCION GASTO
CARDIACO
HIPOVOLEMIA
EXTRAVASACION
LESION
MIOCARDICA
HIPOXIA
CITOSINAS
HIPOPERFUSIONTISULAR
METABOLISMOANAEROBIO
HIPERLACTEMIA
Carrillo ER et al. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado , Medicina Critica, Medigraphic, 2014
• Reducción del 15% del GC después de
quemadura mayor de 40%
• Reducción precoz (antes de cambios vasculares)
• Alteración de la conducción cardiaca
• Aumento de la RVP
• NO va en paralelo a la perdida de volumen
sanguíneo

RESPUESTA SISTEMICA: HEMATOLOGICO
HEMOLISIS
TROMBOCITOPENIA
ALT FACT
COAGULACION
ANEMIA
HIPO/MICRO
24-36H
PERDIDA DE
LIQUIDO
HEMOCONCENTRADO
DESTRUCCION
DIRECTA

RESPUESTA SISTEMICA: RENAL/ GI
FLUJO RENAL Y
FG
OLIGURIA
RABDOMIOLISIS
NTA
IRA
HIPOVOLEMIA VASOCONSTRICCION BAZO
HIPOPERFUSION
ULCERA
CURLING
ILEO
ALTERACION
ABSORCION
TRASLOCACION
BACTERIANA
ATROFIA
MUCOSA

Respuesta sistémica: metabólica
HIPERMETABOLISMO TAQUICARDIA
BETA ESTIMULACION
HIPERGLUCEMIA
PERDIDA
CALOR/EVAPORACION
AUMENTO GC
AUMENTO
CONSUMO OX
PROTEOLISIS
LIPOLISIS
CATECOLAMINAS
GLUCAGON

Respuesta sistémica

QUEMADURATERMICA
Causadas por el contacto
con sustancias, que
pueden ser líquidos,
sólidos, llamas o gases.
Temperatura
sobrepasa los 44º C, se
produce lesión
cutánea.
A partir de esta
temperatura la
destrucción celular se
duplica con cada grado
de temperatura.
apata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores. Quemaduras. Tratamiento
crítico y quirúrgico. Actualización Capítulo2
Manual para proveedores de ABLS 2018
Zapata Sirvent RL, et.Quemaduras, tratamiento critico y quirurgico,Caracas, ¨7-14

Quemadura por Inhalación
Lesión supraglótica calor
directo o sustancias químicas
que provoca edema
Lesión causada por gases
tóxicos: monóxido de carbono
y cianuro
Inflamación y edema
subglótico o traqueobronquial
*Mortalidad
40-50%

SUPRAGLOTICA
• Edema
• Obstrucción
• Desprendimiento mucosa necrótica
TRAQUEOBRONQUIAL/SUBGLOTICO
• Destrucción del epitelio
• Acumulación de fibrina, NT, mucus
• Asocian a neumonías

Lesión por gases
Daño
directo:
perdida
ciliar
Edema e
inflamación
Lesión
alveolo-
intersticial
Perdida del
surfactante,
colapso
alveolar
Obstrucción
de la vía
aérea
Infeccion

Monóxido de carbono
• Desplaza el oxigeno de la hemoglobina  COHb 230-270 veces,  hipoxia en tejidos  disminuye
ATP
V ½ 250 min aire ambiente,
40-60 min ox 100%

Quemadura por congelación
• Ocurre después de la exposición a un ambiente frío sin la protección adecuada.
• Pueden causar discapacidades graves o requerir amputación, pero la hipotermia
sistémica puede ser rápidamente fatal

Lesión local por
frio Se forman cristales de hielo intracelulares  destruye celula
En un principio hayVasoconstriccion
Cuando llega a una temp -4°C se forman lentamente cristales
de hielo dentro del líquido extracelular.
Hay sedimentación de los lechos capilares y, finalmente, el
flujo sanguíneo se detiene en los dedos expuestos.

LESION LEVE LESION PROFUNDA
Breve exposición al frio, calentamiento
temprano
Exposición prolongada al frio,
calentamiento tardio
Color de piel rojo brillante o normal Piel moteada o morada
Puntas distales calientes Puntas distales frías
Sensibilidad presente Sensibilidad ausente
Ampollas claras Ampollas hemorrágicas
Ampollas en la punta de los dedos Ampollas proximales

QUEMADURA ELECTRICAS
• Generan un tipo de lesión especial
• Por sus propiedades físicas y la ruta del flujo de la
corriente
Energía eléctrica
Gonzalez Castro F. . (2019). Fisiopatologia de las quemaduras electricas: articulo de revision. 2019, de Sociedad de Anestesiologia de chile Sitio web: 10.25237/revchilanestv48n02.05

• 5-8% de total de las quemadura
• El 4-6.5% ingresan a unidad de quemados
• 3-12% a salas de hospitalización general
• 4ª causa de muerte a nivel laboral
• Lesiones en boca por mordedura de cables o por
contacto con tomas de corriente en el hogar
11 y 20 años
91.9%
3-6 años: de bajo voltaje 60-70%

• Bajo voltaje (<1.000 voltios)
Voltaje
• Alto voltaje (>1.000 voltios)
• Rayo

• A mayor resistencia mayor lesión.
Resistencia: Ohms
Michell R.. (2020). Electrical Injuries. 2020, de - Sitio web: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448087/
Menor Resistencia
Intermedia Resistencia
Mayor Resistencia
Resistencia de la Piel Ohms
Membranas mucosas
Piel sumergida
Piel mojada
Vasos y nervios
Piel humedad
Músculos
Piel seca
Cartílago/Tendón
Hueso
100
325
650
1000
1000
1500
1500
5000
900.000

CONDUCTANCIA INTENSIDAD DE CORRIENTE ELÉCTRICA
Wolmann V. . (2017). Electrical cardiac injuries: current concepts andmanagement. 2017, de European Society of Cardiology Sitio web: doi:10.1093/eurheartj/ehx142
• Ley de Joule
• El grado de lesión y la transformación de energía eléctrica a térmica son directamente proporcionales al
tiempo en contacto con la fuente.

Wolmann V. . (2017). Electrical cardiac injuries: current concepts andmanagement. 2017, de European Society of Cardiology Sitio web: doi:10.1093/eurheartj/ehx142

Mecanismos de lesion
Daño tisular directo
Transformación de
energía eléctrica a
térmica
Lesiones mecánicas Teoría de electroporaciòn

Mecanismos de lesión
Directa
Daño térmico
Indirecta (arco- flama y flash)
Descarga disruptiva
Electrodérmicas por arco
eléctrico
Salto entre dos
superficies
Áreas donde se realiza
flexión
Lesión por ignición
Por fuego

Sistema cardiovascular
• Grandes vasos- disipan calor
• Necrosis , aneurismas o
ruptura
• Pequeños vasos extremidades,
trombosis, edema y necrosis
• Fuga plasmática
• >2-3 veces GC
• Liberación de catecolaminas
por estrés
• Vasoconstricción capilar- α
adrenérgicos
• Arritmias cardiacas
• No revierte de forma
espontanea
• Causa mas frecuente
de mortalidad
• Necrosis asociado a
descarga de alto
voltaje
Lesion
directa
Lesion
indirecta

• Donde el recorrido es cercano al corazón tiene mayor compromiso para la vida que
una quemadura eléctrica que tenga entrada en el miembro inferior y pase al suelo.

SISTEMA RESPIRATORIO
Tetania músculos respiratorios
Inhibición centro respiratorio
Paro cardiaco en px FA
Inhalación de humo o gases
Mas frecuente en accidente labor.
Hemotorax, contusión pulmonar y lesion pulmonar aguda- traumatismo
por caída

SISTEMA URINARIO
Falla renal – depósitos en túbulos renales de hb secundario a la
destrucción de eritrocitos y mioglobina
Isquemia de la corteza renal y disminución de la filtración por la
hipovolemia

SISTEMA
MUSCULOESQUELETICO
Contacto de la corriente con el musculo- calor- necrosis
Lesion en la intima- liberación de mediadores
inflamatorios – vasoconstricción y trombos
60% con compromiso vascular y nervioso- amputación
SISTEMA NERVIOSO
Alteraciones SNCY SNP 80-86%
El tejido nervioso posee una resistencia eléctrica muy
baja
desnaturalización de proteínas – edema vasogenico y
daño tisular irreversible
Descargas de alto voltaje ,- perdida del estado de
conciencia,TCE, coma
Tromboxano
A2

SISTEMATEGUMENTARIO
Contacto primario
Quemaduras indoloras , color
amarillo-gris.
Lineales, Superficiales
SISTEMA
GASTROINTESTINAL
Contacto directo o por estrés
Vasoconstricción esplénica
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Otorragia, perforación
timpánica, hemotimpano,
otoliquia, alteración de la
cadena de huesecillos del oído
y de la mastoides
Ojos: Cataratas 6%
quemaduras eléctricas por
alto voltaje
Se presentan hasta 3 años
posterior al evento

Signo de iceberg
• Se observa una quemadura pequeña en extensión sobre la superficie corporal del
primer contacto (puntiforme) y una gran lesion en tejidos profundos

Quemadura por radiación
• Transferencia de energía de una fuente al entorno sin la presencia
necesaria de un medio
• La interacción de la radiación con la materia produce algunos efectos
biológicos y no biológicos como lesiones, eritemas y quemaduras
Alcocer P.. (2020). Quemaduras Radioinducidas. 2020, de CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA Sitio web: http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922020000200017

Tipos de radiación
IONIZANTE
Partículas con masa y radiación
electromagnética
Alfa, beta, neutrones, protones, núcleos
pesados, rayos X y gamma de alta
energía, ultravioleta de alta energía
NO IONIZANTE
Luz visible, infrarroja,
ultravioleta, radiofrecuencia,
microondas, teléfono móvil

RADIACION IONIZANTE
• Se origina por partículas y ondas electromagnéticas de rayos X y
gamma (fotones).
• La absorción de energía de la radiación en los materiales biológicos
produce excitación o ionización.
• Las ondas electromagnéticas de baja energía, como la luz ultravioleta,
dan así lugar a ionización en ciertas circunstancias

• Son las más radiosensibles y son
alcanzadas por radiaciones muy poco
energéticas.
• Las lesiones cutáneas son las más
frecuentes de todas las reacciones
histopatológicas radioinducidas.
• Células maduras que no están en el
proceso de división son
radiorresistentes.

Vasodilatación de los capilares en
dermis: Eritema (3-10 Gy)
Radiodermatitis (10Gy)
Eritema y descamación
Radionecrosis aguda ( 5Gy) Grandes lesiones vasculares y del tejido conectivo que evolucionan como una úlcera
durante varios meses
Glándulas sudoriparas y sebáceas: radioresistentes
Folículo piloso: Radiosensible

RADIACIÓN NO IONIZANTE
• La radiación no ionizante no tiene suficiente energía
para producir calor, a las moléculas.
• El calentamiento de las moléculas se debe a la vibración,
movimiento y rotación de las mismas.
0-300 GHz
• Campos eléctricos
• Magnéticos
• Radiofrecuencia
• Microonda
• Infrarrojo
• Luz visible
• UV baja energía
• Teléfonos móviles

SAR: superior a 2W/kg
El límite público para la emisión de radiación está entre
450 MHz a 2500 MHz
Casi todos los teléfonos móviles están por debajo de estos límites (800
- 2200 MHz y 0.3 - 1.5W/kg)
El uso de un teléfono móvil en la proximidad
de una línea de alto voltaje puede inducir:
arco eléctrico
Se requiere una energía de 4 W/kg o un
aumento de temperatura de 1 °C para
causar daño biológico.

RADIACIÓN INFRARROJA
• Efectos térmicos debido al calentamiento de la piel
• Capacidad de generar quemaduras de moderada y gran
profundidad.
• Luz solar
• Lámparas de filamento
de tungsteno
• Baterías de lámparas de
infrarrojos
• Lámparas de infrarrojo
de los hospitales

Fuentes de luz visible
Este tipo de radiación tiene efectos fotoquímicos y térmicos.
Los efectos en la piel pueden ser eritema, quemadura solar, fotosensibilización y efectos
retardados como envejecimiento cutáneo y carcinogénesis.
Alcocer P.. (2020). Quemaduras Radioinducidas. 2020, de CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA Sitio web: http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922020000200017c

Fernandez Y.. (2019). PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Octubre 2019, de Sociedad Española de Urgencias de Pediatría Sitio web: https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/21_Quemaduras.pdf
CLASIFICACION POR PROFUNDIDAD

Fernandez Y.. (2019). PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Octubre 2019, de Sociedad Española de Urgencias de Pediatría Sitio web: https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/21_Quemaduras.pdf

CLASIFICACION POR EXTENSION
Fernandez Y.. (2019). PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Octubre 2019, de Sociedad Española de Urgencias de Pediatría Sitio web:
https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/21_Quemaduras.pdf

Fernandez Y.. (2019). PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Octubre 2019, de Sociedad Española de Urgencias de Pediatría Sitio web:
https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/21_Quemaduras.pdf

Regla DE LA PALMA DE LA MANO
• Cada palma representa el 1% del total
corporal
• En quemaduras poco extensas o
irregulares
Martín Espinosa NM, Píriz-Campos RM. ¿Qué necesitamos saber sobre las quemaduras? Rev ROL Enferm 2014; 37(2): 80-86

AREAS ESPECIALES
Cara
• Considerar
manejo de la
vía aérea
• Edema
Ojos
• Fluoresceína
• Identificar la
lesión corneal
Orejas
• Revisión del
conducto
auditivo -
edema
• Explosión-
perforación
timpánica
Manos
• Perdida
permanente
de la función
Pies
• Perdida de la
función
• Mayor riesgo
d e infección
o retraso en
la curación
Genitales y
periné
• Hinchazón
severa
Tam N. . (2018). Advanced Burn Life Support Course. 2018, de American Burn Association Sitio web: www.ameriburn.org

TRIAGE DE PACIENTES
CON QUEMADURA

Nuevas estrategias para el manejo de sepsis en pacientes con quemaduras. Revisión bibliográfica.VOLUMEN 29 - Nº 3 2019 - REVISTAARGENTINA DE QUEMADURAS

Nuevas estrategias para el manejo de sepsis en pacientes con quemaduras. Revisión bibliográfica.VOLUMEN 29 - Nº 3 2019 - REVISTAARGENTINA DE QUEMADURA

Monitoring End Points of Burn Resuscitation, Daniel M. Caruso, Crit Care Clin 32 (2016) 525–537

Vía aérea y ventilación
1) Disminuyó estado mental
(secundario a un traumatismo
directo oa la inhalación de
gases tóxicos
2) quemaduras faciales con evidencia de
calor lesión de las vías respiratorias
superiores (caracterizada por edema
de los labios, mucosa oral, ronquera o
estridor)
3) evidencia de lesión por inhalación
subglótica (hollín en el esputo,
hipoxemia y taquipnea)
4) Quemaduras de mas de 30% SCT
Nuevas estrategias para el manejo de sepsis en pacientes con quemaduras. Revisión bibliográfica.VOLUMEN 29 - Nº 3 2019 - REVISTAARGENTINA DE QUEMADURAS

Criterios de intubación
L.A.Dingle,R.A.J.Wain, S.Bishopet al.Intubationinburnspatients- are we following the guidance?A 5-year review of the Manchester regional burns centre experience. Burns (2020),
https://doi.org/10.1016/j.burns.2020.07.019

L.A.Dingle,R.A.J.Wain, S.Bishopet al.Intubationinburnspatients- are we following the guidance?A 5-year review of the Manchester regional burns centre experience. Burns (2020),
https://doi.org/10.1016/j.burns.2020.07.019

Inducción y mantenimiento
Reduce la resistencia de las vías
respiratorias
ketamina
dosis de 0.5 a 2.0
mg / kg.,
conserva las respuestas
ventilatorias hipóxicas e
hipercápnicas

Circulación
c
Vía
venosa
Calculo
de SCTQ
Inicio de
fluido
terapia
Mantener
uresis de
0.5- 1
ml/kg/hr
Examinar
pulsos distales y
llenado capilar
Descartar
síndrome
compartim
ental

TERAPIA DE REANIMACIÓN
HÍDRICA EN EL PACIENTE
QUEMADO

¿Que sabemos realmente sobre la reanimación de líquidos en
quemaduras?
1921 lesiones ampulares.
Contenido es similar al del
plasma
1942 Cope y Moore
desarrollan el concepto de
edema por quemaduras.
Primera fórmula de por %
de peso corporal
1968 Baxter y Shires
desarrollan la fórmula de
Parkland
Regla de los 9´ de Wallace
Regla de la mano
Tabla de Lund y Browder
Guilabert1, G. Usúa, N. Martín, L. Abarca, J. P. Barret, M. J. Colomina. Fluid resuscitation management in patients with burns: update. British Journal of Anaesthesia, 117 (3):
284–96 (2016). doi: 10.1093/bja/aew266

La reanimación es fundamental para la supervivencia de estos pacientes; ya
que tiene un impacto en la mortalidad si se lleva a cabo entre las primeras 24 y
48 horas
Mantener volumen
intravascular
Mantener perfusión
de órganos a pesar
del edema
Reanimación subóptima
= aumenta la
profundidad de la
quemadura
• El principal objetivo de la administración de líquidos es para preservar y restaurar la
perfusión tisular y prevenir la isquemia, pero la reanimación se complica por el edema y
el desplazamiento transvascular
284–96 (2016). doi: 10.1093/bja/aew266

Mediadores inflamatorios:
• Histamina
• Bradicinina
• Serotonina
• Prostaglandinas
• Aminas vasoactivas
• TNF a
• IL- 1
Aumento de la permeabilidad vascular
Edema, hipovolemia, hemoconcentración
• Aumento de las
resistencias vasculares
periféricas
• Disminución de la
contractibilidad
El aumento de la permeabilidad comienza a las 2 h – 5 h después de la
quemadura
284–96 (2016). doi: 10.1093/bja/aew266

En quemaduras que abarca >30% de SCT hay
una disminución de sistémica en el potencial
transmembrana de las células
[Na+] intracelular
Disminución de la
actividad de ATPasa de
Na (responsable de
mantener el gradiente
iónico
El potencial de membrana no puede volver a la normalidad durante muchos posteriores a la
quemadura a pesar de la reanimación adecuada. Si la reanimación es inadecuada, el potencial
de membrana de la célula disminuye progresivamente, lo que resulta en última instancia en la
muerte celular.
HIPOVOLEMIA

• De acuerdo con las guías de práctica de la American Burn Association, cualquier paciente
con quemaduras no superficiales del área de superficie corporal total (TBSA) superior al
15% debe recibir una reanimación formal con líquidos.
• Los pacientes con quemaduras graves deben tener dos vías intravenosas de gran calibre
colocadas a través de la piel no quemada, si es posible, y pueden requerir acceso venoso
central.
• Las vías intravenosas se pueden colocar a través del tejido quemado si es necesario para
evitar retrasos en la reanimación.

El objetivo principal del tratamiento es reemplazar el líquido secuestrado
como resultado de una lesión térmica.
El proceso de edema se acentúa por el líquido de reanimación. La magnitud de edema se
verá afectada por la cantidad y tipo de líquido administrado.
 Concentración de sodio de 130 mEq / L
La cantidad de cristaloides que se necesita es depende de los
parámetros utilizados para supervisar la reanimación
• Producción de orina de 0,5cc/kg/hora para indicar perfusión
adecuada
En las grandes quemaduras, la hipoproteinemia severa por lo general se desarrolla con estos
regímenes de reanimación. La hipoproteinemia y agotamiento de proteína intersticial puede
resultar en más la formación de edema.

FORMULAS DE CRISTALOIDES
FORMULA ELECTROLITO CÁLCULO
Parklan Ringer lactato 4cc x Kg x %SCQ
Brooke modificado Ringer Lactato 2cc x Kg x %SCQ
Warden modificado
(hipertónicas)
Ringer Lactato
+
50mEq NaHCO3
Administrar durante las
primeras 8 horas
* Producción de orina 30-
50cc/h
FORMULAS DE COLOIDES
FORMULA ELECTROLITO COLOIDE
Evans Sol. Salina 0.9%
1cc/Kg/ %SCQ
1cc/kg/ %SCQ
Brooke Ringer Lactato
1.5cc/Kg/ % SCQ
0.5CC/Kg/ %SCQ
Pizarrero Ringer Lactato
2L/ 24 horas
Plasma fresco congelado
75cc/kg/24 h

FORMULAS CON DEXTRANOS
FORMULA ELECTROLITO CÁLCULO
Demling 500 -1000cc sol. Salina
0.9%
+
Dextrano 40
2cc /kg/ durante 8 horas
Plasma fresco congelado 0.5cc/kg/hora durante 18 horas comenzando 8h post
quemadura

Reanimación Coloide
Las proteínas plasmáticas son extremadamente importantes en
la circulación ya que generan la fuerza oncótica que
contrarresta la fuerza hidrostática capilar.
No administrar en las primeras
24H
• NO son mas eficaces que las
sol. Cristaloides para mantener
elVI
• Promueven la acumulación de
líquido a nivel alveolar
Albumina
• Se recomienda de 8 -12 horas
posterior a la quemadura
• Vasodilatación tan importante
que ocasiona fuga de proteínas
de gran tamaño
No se encontraron pruebas de que en el paciente crítico la adición de albúmina
mejore la mortalidad. (2010)

Fuga capilar provoca
traspaso de
moléculas grandes al
espacio intersticial
ALBÚMINA
• La infusión de albúmina se asoció con una reducción de la
mortalidad y con una menor incidencia de síndrome
compartimental
• Lawrence (2011) La administración de albúmina al 5% se
asoció con una reducción en los requerimientos de
cristaloides.
• Park (2012). El uso de albúmina al 5% en las primeras 24 h ( vs. El
lactato de Ringer y un coloide sintético) se asoció con una menor
mortalidad, uso de vasopresores, duración de la ventilación
mecánica e incidencia de neumonía asociada al ventilador.
Sabri Soussi, M.D., François Dépret, M.D., Mourad Benyamina, M.D., Matthieu Legrand, M.D., Ph.D. Early Hemodynamic Management of Critically Ill Burn Patients. the American
Society of Anesthesiologists, Inc. Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved. Anesthesiology 2018; 129:583–9

La disfunción endotelial y fuga capilar se producen en las primeras 2H posteriores a
la lesión térmica [media 5H]
ALBÚMINA
• Dosis de 0.3 – 0.5ml/kg/%SCQ en
24horas
Después de las
primeras 24H
Uso temprano de
albúmina [24H]
Pacientes con riesgo de requerir grandes volúmenes [>200-250ml/kg en 24H]
Riesgo de sobrehidratación y complicaciones como síndrome compartimental
abdominal y de extremidades
Laura Salgado Flórez, Juan Manuel Robledo Cadavida , Jorge Eduardo Ruiz Santacruz, Olga Helena Hernández Ortiz. Gran quemado en la Unidad de Cuidado Crítico. Acta
Colombiana de Cuidado Intensivo, 2020 20(3);176-184. https://doi.org/10.1016/j.acci.2019.12.008

Fórmula de Parkland
 Ringer lactato
 Adaptación a los cambios de permeabilidad vascular para evitar el exceso de
líquidos
 La cantidad debe corregirse de acuerdo a la producción de orina
Proceso impreciso, por que los cálculos de la SCQ no siempre
son fiables. Ejemplo: pacientes con obesidad
284–96 (2016). doi: 10.1093/bja/aew266

Phillip L. Rice, hijo, MD Dennis P Orgill, MD, PhD. Atención de
emergencia de quemaduras térmicas moderadas y graves en adultos
La reanimación con líquidos puede exacerbar la inflamación laríngea, lo que
aumenta la dificultad de la intubación traqueal. exacerbación del edema pulmonar.
La sobrerresucitación puede ser problemática y se ha asociado con múltiples
morbilidades, incluido el síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonía, falla
multiorgánica y síndromes abdominales, de las extremidades y del compartimento
orbitario

Estimación de los requisitos de líquido iniciales
Ninguna fórmula proporciona un método preciso para determinar los requisitos de líquido; las
fórmulas descritas proporcionan sólo un punto de partida y una guía para la reanimación inicial
con líquidos.
La respuesta a la reanimación es
más importante que el
cumplimiento estricto de
cualquier fórmula de reanimación
con fluidos
La monitorización de la
producción de orina debe
mantenerse a 0,5 ml / kg / h en
adultos
Como FC, TA, la presión del
pulso, pulsos distales, llenado
capilar y el color y la turgencia de
la piel, se controlan cada hora
durante las primeras 24 horas
Una disminución en la SatV y un
aumento en el lactato sugieren
una perfusión inadecuada
(aumento del lactato con la
intoxicación por monóxido de
carbono o cianuro)
Phillip L. Rice, hijo, MD Dennis P Orgill, MD, PhD. Atención de emergencia de quemaduras térmicas moderadas y graves en adultos

Requisitos de mantenimiento
En pacientes con quemaduras los líquidos de mantenimiento incluyen una cantidad adicional
para la pérdida de agua por evaporación. Los requisitos de líquidos de mantenimiento diarias
totales en el paciente adulto se pueden calcular por la siguiente fórmula:
1500cc + [25 + %SCQ X área de sup. Corporal m2 x 24]
Pérdida de agua
por evaporación
Vía intravenosa Alimentación enteral
La solución infundida por vía intravenosa debe ser de 50% de solución salina normal con suplementos
de potasio. Con la pérdida de intracelular de potasio durante el choque en quemadura, los requisitos de
potasio en adultos son alrededor de 120 mEq / día
Robert Wise, Michael Faurie, Manu LNG Malbrain, Eric Hodgson, Strategies for Intravenous Fluid Resuscitation in Trauma Patients. World J Surg (2017)
41:1170–1183 DOI 10.1007/s00268-016-3865-7

Tratamiento vasopresor
Si los objetivos planteados no se logran en un plazo razonable o el nivel de hipotensión es
intolerable se debe iniciar el tratamiento con vasopresores.
Norepinefrina
Dobutamina
Pacientes con bajo riesgo de arritmias.
DESPUÉS DE ALCANZAR LA VOLEMIA
Vasopresina
Epinefrina
Los vasopresores producen vasoconstricción
periférica y pueden profundizar la quemadura.
Dra. María teresa Oviedo Miguel. nuevas estrategias para el manejo de sepsis en pacientes con quemaduras. revisión bibliográfica. volumen 29 - nº 3 2019 -
revista argentina de quemaduras

Uso de catecolaminas en quemaduras
tempranas
Se consideran necesarios en la fase hipercinética y vasopléjica
Norepinefrina
• Volumen sanguíneo estresado
• Retorno venoso
• CO
Limita cantidad de líquidos
administrados
VOLUMEN VASCULAR
• Llena los vasos, no estira las
paredes
Volumen
sin estrés
• Representa la presión venosa
• Determina el retorno
Volumen
estresado

Manejo del dolor en pacientes quemados
El dolor no se correlaciona con la profundidad, el área y la gravedad de la lesión
• Opioides IV VO como primera opción
• No opioides (dexmetomidina y ketamina)
Dolor de fondo
fondo
• Paracetamol, AINEs
• Solo recomendado para tratamiento ambulatorio
Complemento
de opioides
• Las benzodiazepinas mejoraron el dolor después de
procedimientos en pacientes quemados
• El Lorazepam redujo significativamente las
puntuaciones de dolor en la escala (EVA)
Ansiolíticos
proporciona
sedación,
ansiolisis y
analgesia
Karen J Tietze, Barry Fuchs. Medicamentos sedantes-analgésicos en adultos críticamente enfermos: propiedades,
regímenes de dosificación y efectos adversos

Propofol
• Las infusiones con
interrupción diaria (dosis
media 24,4 ± 16,3 mcg / kg /
min) asociado a menor de
días de ventilación
• En comparación con
el benzodiacepinas, se
asociaron con una menor
mortalidad
Dexmetomidina
• La dexmetomidina nocturna en
dosis bajas (0,2 a 0,7 microgramos
/ kg / hora) disminuyo los episodios
de delirium.
• No parece conferir un beneficio en
la mortalidad.
Benzodiacepinas
• El midazolam y el Lorazepam son
las benzodiazepinas más
adecuadas para la sedación.
• Aumentan el riesgo de delirio en
pacientes críticamente enfermos
Ketamina
• "anestesia disociada“
• Durante los procedimiento
la ketamina proporciona una mejor
analgesia que la dexmetomidina o la
combinación con benzodiacepinas

• Haloperidol
• efecto sedante leve y efectos depresivos
cardiorrespiratorios relativamente bajos
• bolo IV de 2,5 a 5 mg administradas cada
seis horas
Antipsicóticos
• El tiopental son barbitúricos que se
utilizan ocasionalmente para sedar a
pacientes en estado crítico
Barbitúricos

Walter J. Meyer, J.A. Jeevendra Martyn, Shelley Wiechman, Christopher R. Thomas, Lee Woodson, 64 - Management of Pain and Other Discomforts in
Burned Patients, Editor(s): David N. Herndon, Total Burn Care (Fifth Edition), Elsevier, 2018,

Manejo de antibióticos en pacientes quemados
Los pacientes quemados han perdido su principal barrera contra las infecciones; Además, la
quemadura más grande causa inmunosupresión, lo que reduce las defensas celulares y
humorales contra la infección.
No se recomiendan
antibióticos profilácticos
falta de evidencia o riesgo
de eventos adversos,
principalmente colitis
asociada con Clostridium
difficile
Disfunción
multiorgánica
Serie de 175 pacientes, el
83% atribuible como causa
de muerte
Dean Ad-El, Leonard Leibovici, Mical Paul. Prophylactic antibiotics for burns patients: Systematic review F metaanalysis. BMJ 2010;340:c241 doi:10.1136/bmj.c241

Las bacterias de los folículos pilosos y las glándulas
sebáceas pueden sobrevivir dependiendo de la
extensión de la lesión por quemadura [103 por gr]
Salen de los folículos pilosos y las glándulas
sebáceas y comenzarán a transmigrar sobre la
lesión, colonizando el límite dérmico-subcutáneo
Una célula bacteriana puede
aumentar en número a más de 10 mil
millones en un período de 24 horas.
[>105] gr de tejido
James J. Gallagher, Ludwik K. Branski, Natalie Williams-Bouyer, Cynthia Villarreal, David N. Herndon. Treatment of infection in burns. 2012 Elsevier Ltd, Inc, BV DOI:
10.1016/B978-1-4377-2786-9.00012-6

Invasión en tejido viable y
aumenta la incidencia de
septicemia
• Gram positivas
• Gran negativas
21 días posteriores a quemadura:
• Pseudomona
Exposición de
folículo por la
quemadura
Lesiones húmedas
por irrigación
vascular
Traslocación de
colon por
disminución flujo
mesentérico
Respuesta alterada
de LcT citotóxicos
Neutropenia por
detención de
maduración mieloide
Disminución en la
producción de
macrófagos
Infecciones
intrahospitalarias
10.1016/B978-1-4377-2786-9.00012-6

Búsqueda arrojó 368 publicaciones
diferentes, de las cuales 39 fueron
potencialmente relevantes.
La profilaxis sistémica en el contexto
general se asoció con una reducción
significativa de la mortalidad
En pacientes donde la superficie corporal
total media afectada fue >20%
Disminución
significativa de
la mortalidad
profilaxis
antibiótica
sistémica
durante 4-14
días
Se asoció con
una tasa
reducida de
neumonía y
menos
complicaciones
en el
perioperatorio
Aumentó la
resistencia de
las bacterias al
antibiótico
utilizado para la
profilaxis
Aumento uso de
medicamentos
para tratamiento
por C. difficile y
hongos
10.1016/B978-1-4377-2786-9.00012-6

Antisépticos
Emulsificantes
(clorhexidina)
Oxidantes
(H2O2)
Ácidos
(AA)
Metales pesados
TopicalAntimicrobials in BurnCare Part 1—TopicalAntiseptics Janos Cambiaso-DanieAnnals of Plastic Surgery •Volume 00,
Number 00, Month 2018

Infección por quemaduras
"bacterias presentes en la herida y la escara de la
herida en altas concentraciones". Sin infección
invasiva
La quemadura temprana
con eritema blanqueante
circundante. No están
indicados antibióticos.
 limpieza profunda
 aplicación de
antimicrobianos tópicos
• agente limpiador bactericida, no tóxico para los
fibroblastos
• No inhibió la cicatrización de heridas.
• Solo es efectiva durante un período de tiempo de 24
horas
Hipoclorito de
Sodio [NaOCl]
• solución al 0,5%, no tóxica, no daña el epitelio en
regeneración de la
• bacterioestático contra S. aureus, E. coli, y P.
aeruginosa
• puede causar dilución osmolar, lo que resulta en
hiponatremia e hipocloremia
Nitrato de plata
[AgNO3]
10.1016/B978-1-4377-2786-9.00012-6

• Es más eficaz contra P. aeruginosa y las entéricas, e
igualmente antifúngico contra C. albicans y S. aureus
• Retrasa la cicatrización de heridas
Sulfadiazina
de plata
• eficaz para controlar y / o prevenir la colonización bacteriana
• La aplicación tópica de este agente es dolorosa
• toxicidad por yodo, insuficiencia renal y acidosis.
• También se ha demostrado que es citotóxico para los
fibroblastos
Povidona
yodada
• es tan eficaz en infecciones de heridas por quemaduras
resistentes a la meticilina
• Inhibe la cicatrización de la herida por una vida media de 2
días
Mupirocina
10.1016/B978-1-4377-2786-9.00012-6

SCQ mayor del 30%
Edad mayor de 50
anos
Población pediátrica,
La severidad de la
sepsis
Traumatismo por
inhalación
Comorbilidades
asociadas
Factores de riesgo
Staphylococcus
aureus
Pseudomonas
aeruginosa,
Klebsiella
pneumoniae
Acinetobacter
baumanni

• flujo sanguíneo
• formación de hipoproteinemia y edema
• tasa de filtración glomerular
• tasa de distribución
Proteínas de
fase aguda
Albúmina
Estos fármacos existirán como fármaco libre en la
hipoalbuminemia, lo que da como resultado un
mayor volumen de distribución, dosis más bajas
para lograr un efecto terapéutico
Laura Salgado Flórez a, Juan Manuel Robledo Cadavida , Jorge Eduardo Ruiz Santacruz, Olga Helena Hernández Ortiz. Gran quemado en la Unidad de Cuidado Crítico. Acta
Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 20, Issue 3, July–Se

• patógeno oportunista, patógeno nosocomial. Principal
causa de morbilidad y mortalidad.
• Exotoxina, TSST-1 y enterotoxinas A, B y C
• Tratamiento de elección Vancomicina /Linezolid
Staphylococcus
aureus
• infección de la herida, falla de un cierre primario y
pérdida de un injerto de piel
• Tratamiento de elección cefalosporinas de primera
generación
Streptococcus
pyogenes
• susceptibles a la vancomicina
• Cefalosporinas de cuarta generación como cefepima,
piperacilina / tazobactam, carbapenémicos (imipenem /
meropenem, ertapenem)
Enterococos

• Pseudomonas spp
• principal causa de infección nosocomial del tracto
respiratorio
• Acinetobacter spp
• vías respiratorias superiores e inferiores, vías urinarias,
heridas quirúrgicas, bacteriemias secundarias a cateterismo
iv
Gram
negativos
• Bacteroides spp. y Fusobacterium spp
• se asocian con el músculo avascular que se encuentra en
lesiones eléctricas, congelación o quemaduras cutáneas por
llama con lesiones concomitantes de tipo aplastamiento
Anaerobios

Terapias complementarias. Ácido Ascórbico
HISTAMINA
Xantina oxidasa
• Aumenta la producción de
radicales libres
NADPH oxidasa
Xantina oxidasa
Oxido nítrico
Sintasa endotelial
Cadena de trasporte
de electrones
 Señalización celular
 Defensa inmunitaria
 Tono vascular
X Daño directo a lípidos, proteínas y
ácidos nucleicos
X Aumento en la permeabilidad
vascular

• 37 pacientes 30%
SCQ
2 estudios [2000]
• 66mg/kg/hora VIT C
• Terapia conjunta con
albúmina
Uso de la fórmula
de Parkland • Requerimiento de
hasta 45% menos de
liquido
• No mejoró la
mortalidad
Primeras 24
horas
Estudio
retrospectivo
2007-2009
Reanimación por
Parklan mas
dosis de Vit C
Redujo 25% el
porcentaje de
líquidos en 24 h
Mejoró uresis
favoreciendo
balances de
líquidos
Vitamin C in Burn Resuscitation JulieA. Rizzo, MD, Crit Care Clin - (2016) -–- http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2016.06.003

la nefropatía por oxalato
por una acumulación de
oxalato de calcio
insoluble en agua
Dosis altas de vitamina C
puede empeorar las
insuficiencia renal
Las dosis de vitamina C
encontró eficacia en la
reducción del volumen
de reanimación con una
dosis de 14,2 mg / kg / h.
Vitamin C in Burn Resuscitation JulieA. Rizzo, MD, Crit Care Clin - (2016) -–- http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2016.06.003

Efecto de propanolol en el hipermetabolismo
Persistencia de
daño metabólico
e inflamatorio
hasta 3 años
después
Reducir el
catabolismo de
los pacientes
con quemaduras
Los fármacos
más importantes
utilizados en
este sentido son
las hormonas
anabólicas
(hormona del
crecimiento,
insulina,
Agentes
anticatabólicos
como los
antagonistas
adrenérgicos
(propranolol o
metoprolol)
Metabolismo y terapia nutricional en el paciente quemado critico. E, Moreira 2018 Elsevier.

Catecolaminas
endógenas como
mediadores
primarios de la
respuesta
hipermetabólica
Mejora el
reciclaje de los
aminoácidos
libres
aumentando
síntesis de
proteína en el
músculo
Reduce la
lipólisis y
aumenta la
eficiencia de
secreción de ac.
Grasos en el
hígado.
La activación
máxima se
observa en la 3ra
semana después
de la lesión y en
algunos casos, la
activación
persiste incluso 1
año después

Los adultos reciben una dosis estándar de 20 mg cada 6 h, con incrementos según sea
necesario, aunque no se han realizado estudios posológicos en esta población
Reducción de la frecuencia
cardíaca en reposo (FC) en
un 15-20% de la FC
registrada al ingreso
reduce el trabajo
miocárdico en pacientes
quemados, manteniendo
un GC y un transporte de
oxígeno adecuados
La mayoría de los estudios
en pacientes quemados se
han realizado en niños, con
resultados prometedores
Se necesitan más estudios
sobre los efectos y los
protocolos de dosificación
en pacientes adultos

TROMBOPROFILAXIS
Los pacientes que se recuperan de una lesión por
quemadura tienen un alto riesgo de desarrollar
trombosis venosa
Q. Li, et al., Stratification of venous thromboembolism risk in burn patients byCaprini score, Burns (2018), https://doi.org/10.1016/j.burns.2018.08.006

Enoxaparina 30 mg dos veces al día /
(0,5 mg / kg dos veces al día)

Nutrición en pacientes quemados
Estado hipercatabolico+
hipermetabolico = mal
nutrición
Aumento del gasto
energético
Daño térmico : perdida de
macro y micronutrientes

Niveles de glucosa
>180 mg/dl aumenta
riesgo de infecciones,
retraso de curación
Resistencia a la
insulina
Control glicémico 140-
180 mg/dl control con
EIAR
Insulina:
<glcuoneogenesis,
disminucón de
citosinas inflamatorias

Metabolismo proteico
Un metro de piel
quemada genera
perdida diaria de N 20-
25gr = 20-25% de masa
magra corporal
Alteración de
cicatrización
Disfunción inmune sarcopenia

Nutrición enteral
• 80% en las primeras 24 horas y 90% en
las primeras 48 horas
• Relación con menor estancia en UCI
• Disminución de infecciones
• El inicio entre 6-12 horas < el
hipermetabolismo, < catecolaminas
• Mantiene barrera intestinal , motilidad

Tratamientos quirúrgicos
Sus objetivos fundamentales son:
• Preservar la vida.
• Prevención y control de la infección.
• Eliminar tejido necrótico.
• Mantener la función.
• Cierre temprano de la herida.

Escisión
temprana
Autoinjerto
Matriz
dérmica
fasciotomia Escarotomia
Sustitutos
de piel

Lactato
subproducto de
la glucosa,
El piruvato solo
se puede girar
en ATP cuando
hay oxígeno
presente
El déficit de
suministro de
oxígeno hace
que el piruvato
normalizaba en
menos de 24
horas, los
pacientes tenían
una mortalidad
del 3,9%
24 a 48 horas, lo
que arroja una
tasa de
mortalidad del
13,3%
98 horas
sufrieron una
tasa de
mortalidad del
42,5%

Déficit
de base
cantidad de
base requerida
para volver el pH
de la sangre de
un individuo al
valor normal,
medida precisa
de la
hipoperfusión
de un paciente
Marcador de
mortalidad
Factores que
pueden afectar
el DB
-Menos de 2 mmol / dL (clase1),
- 2 a 6 mmol / dL (clase 2)
- 6 a 10 mmol / dL (clase 3)
- y más de 10 mmol /
dL (clase 4)
- La hipotermia
- Administración de
bicarbonato de sodio
- El alcohol, en grandes
cantidad
- Retención (CO2)
- Insuficiencia renal
- Cetoacidosis diabética

Important Developments in Burn Care, Kevin J. Zuo, M.D. of Plastic and Reconstructive Surgery, Department of Surgery,University ofToronto; 2016

Sindrome compartimental abdominal
• Elevación patológica sostenida o repetida de la presión intraabdominal (PIA) igual
o mayor a 12 mmHg en tres mediciones en tomas de 1 a 6 horas.
• (PPA), (PPA = PAM- PIA) de 60 mmHg o menos en mínimo dos mediciones
estandarizadas entre 1 y 6 horas.

Síndrome compartimental abdominal
Presión normal 2
a 5 mm Hg,
5-7 mm Hg en el
paciente crítico
Aumento de
presión y edema
intestinal
Traslocación
bacteriana
< perfusión
renal= LRA
Acidosis láctica
< del gasto
cardiaco
De acuerdo a IMC:
-7 a14 mm Hg en pacientes
con un IMC de 30,0 a 39,9
mg / kg2
- 9-16 mm Hg en aquellos
con un IMC> 40 mg / kg2

Síndrome compartimental en extremidades

Los primeros signos clínicos aparecen
con una presión intracompartimental
entre 20-30mmHg, la presión crítica es>
30 mmHg

Bibliografía
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Española de Urgencias de Pediatría Sitio web: https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/21_Quemaduras.pdf
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• An Pediatr (Barc). 2020. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.04.014
• Alcocer P.. (2020). Quemaduras Radioinducidas. 2020, de CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA Sitio web:
http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922020000200017
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web: https://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2015/ju151g.pdf
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doi:10.1093/eurheartj/ehx142

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