1. REKOD DISIPLIN MURID
A MAKLUMAT PELAJAR
NAMA PELAJAR : ___________________________________________________________________
NO. SURAT BERANAK/KP : ____________________________________________________________
TINGGAL BERSAMA : ________________________________________________________________
ALAMAT : __________________________: ____________________________________________ __
NAMA IBU BAPA/PENJAGA : __________________________________________________________
NO. TELEFON : ______________________________
B MAKLUMAT KESALAHAN KES YANG DILAKUKAN
ADUAN SALAH LAKU PELAJAR
NAMA PELAJAR YANG MELAKUKAN KES SALAH LAKU : _________________________________________
TINGKATAN : ____________________ TARIKH : ________________ MASA : ______________________
APA BERLAKU PUNCA BERLAKU
NAMA PENGADU : ___________________________________ TINGKATAN : _______________________
TANDATANGAN : ______________________________