Ruptura prematura de membranas en base a Norma nicaragüense

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Ruptura Prematura
de Membranas
Dr. John K. Gavarrete Arauz
Especialista en Ginecologia y Obstetricia

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DEFINICIÓN
La Rotura Prematura de Membranas es la solución de continuidad de
las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto, con la
consiguiente salida de líquido amniótico y comunicación de la cavidad
amniótica con el endocervix y la vagina.
Que ocurre 6 horas o más antes del inicio del parto
Latencia: es el periodo de tiempo transcurrido entre la ruptura de
membranas y el nacimiento.

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 Es multifactorial.
 Varía con la edad gestacional.
 Mientras más lejana al término se presente, se observa una
mayor asociación con la infección del corion y decidua.
 Cuando se presenta a mayor edad gestacional se asocian a
disminución del contenido de colágeno en las membranas, lo
que puede resultar de un debilitamiento fisiológico de las
membranas, combinado con las fuerzas de cizallamiento
creadas por las contracciones uterinas.

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RPM pre término
Pueden deberse a una amplia variedad de mecanismos patológicos que actúan
individualmente o en conjunto.
 La infección intraamniótica se asocia comúnmente con RPM prematura,
especialmente en edades gestacionales tempranas
 Hemorragias del segundo y tercer trimestre
 Insuficiencia cervical
 sobre distención uterina (Gestación múltiple, Polihidramnios, Macrosomía
fetal).

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CLASIFICACIÓN
RPM pretérmino si dicha ruptura
ocurre antes de las 37 se manas, su
manejo estará determinado por la
Edad gestacional, la presencia o no
de infecciones o condiciones que
pongan el riesgo la vida de la madre o
el feto.
RPM al término la que ocurre luego
de las 37 semanas de gestación.

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FACTORES DE RIESGO
 Bajo nivel socioeconómico.
Infección del tracto genital inferior (ITS).
Antecedente de parto pretérmino
Embarazo con DIU.
Corioamnioitis.
Esfuerzo excesivo.
Infección Urinaria.
Desproporción cefalopélvica.
Déficit nutricional.
Antecedentes de ruptura de membranas.
Hemorragia preparto.
Disminución del colágeno de las membranas.
Desnutrición.
Tabaquismo
Enfermedades pulmonares durante el embarazo.
Amniocentesis.

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DIAGNÓSTICO
 Manifestaciones Clínicas
 La historia clínica (salida de líquido transvaginal) referida por la paciente tiene
una confiabilidad del 90%.
 • Examen físico garantizando asepsia y antisepsia. Se debe disminuir al mínimo
indispensable las exploraciones vaginales en la vigilancia del trabajo de parto,
particularmente en los casos de ruptura prematura de membranas.
 • Se realizará prueba de Valsalva o Tarnier en pacientes que no tengan salida
franca pero con alta sospecha de RPM.
 El examen con especulo estéril proporciona una oportunidad para la inspección
de cervicitis,prolapso del cordón umbilical o de partes fetales.
 Evaluar la dilatación cervical y borramiento.

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Auxiliares Diagnosticos
- Cristalografia
 Se basa en el hecho de que la mucina y el cloruro de sodio
presentes en el líquido amniótico, cristalizan en forma de
hoja de helecho al desecarse.
 Se toma una muestra de líquido existente en el fondo de
saco vaginal o de las paredes laterales de la vagina se
extiende en una laminilla de vidrio; se deja secar al aire libre
(no con calor) y se examina al microscopio para buscar la
presencia del un patrón arborizado.
 Se han reportado falsos positivos por la presencia de
solución salina, moco cervical, sangre, semen o, cuando la
laminilla no esta completamente seca.

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Prueba con papel de Nitrazina
 Se basa en el hecho de que el papel de Nitrazina (amarillo
originalmente) cambia de coloración en relación con la modificación del
ph.
 La acidez vaginal fisiológica, se neutraliza en presencia de líquido
amniótico, tornándose el papel de coloración azul o púrpura en de-
pendencia del ph vaginal.
 Para realizar la prueba, se coloca el papel durante 15 segundos en el
sitio de mayor colección de líquido, y se evalúa posteriormente su
coloración.

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Otras pruebas en secrecion vaginal
 Fibronectina fetal: Sensibilidad 94%, Especificidad 97%
 Alfa Microglobulina-1 placentaria: Sensibilidad 98.9%
Especificidad: 100%
 La combinación de la historia clínica, la prueba de nitrazina y la
cristalografía en caso de estar disponibles alcanzan una
exactitud diagnóstica de 93.1%.

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Ecografia
 Cuando no se visualiza salida de líquido amniótico trans-
cervical y hay historia de salida de líquido, se indica la eva-
luación ecográfica en búsqueda de oligoamnios.
 sin embargo, no se puede con solo observar disminuido el
líquido amniótico confirmar la ruptura de membranas.
 En algunos casos puede observarse por ecografía una cantidad
normal de líquido amniótico y existir la ruptura de membranas
ovulares.

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Pruebas de laboratorio
 Biometría hemática completa.
 Reactantes de fase aguda(PCR,VSG,Procalcitonina)
 Grupo y Rh
 Examen general de orina.
 Cultivo de líquido vaginal y tinción de Gram de líquido amniótico

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Agentes infecciosos asociados con
RPM
 Streptococo B hemolítico del
grupo B.
 Escherichia coli
 Estafilococo dorado.
 Bacteroides sp.
 Trichomona vaginalis.
 Chlamydia trachomatis.
 Gardnerella vaginalis.
 Mycoplasma hominis.
 Ureaplasma urealyticum.
 Bacterias aerobias y
anaerobias.

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Los reactantes de fase aguda son parte del seguimiento en
este tipo de pacientes, sin embargo la conducta obstétrica se
tomará basándose en la condición clínica de la paciente ya
que en el contexto de RPM, podría estar activada la cascada
inflamatoria de la paciente y no estar asociada a eventos de
sepsis que condicionen la finalización inmediata del embarazo

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Diagnostico Diferencial
Emisión involuntaria de
orina.
Flujo vaginal abundante.
Saco ovular doble (ruptura
falsa).

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Tratamiento.
(2do nivel)
 Ingreso a sala Alto Riesgo Obstétrico.
 Control de signos vitales cada 8 horas.
• Datar con exactitud la gestación.
• Valoración de la actividad uterina y frecuencia cardíaca fetal.
• Confirmar la ruptura de membranas.
• Realizar exámenes de laboratorio descritos en auxiliares
diagnósticos.
• Descartar corioamnioitis

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Pacientes con embarazo a termino
(mayor de 37 semanas)
 Garantizar inducción desde el momento de su ingreso, si las condiciones cervicales
son favorables (Bishop mayor de 6), para reducir el riesgo de corioamnionitis.
 • Si las condiciones cervicales no son favorables (Bishop menor de 6) se hará
maduración cervical con misoprostol via vaginal según experiencia de la unidad de
salud
 • Iniciar antibiótico profiláctico con Penicilina Cristalina para prevenir la transmisión
vertical del estreptococo del grupo B:
 Penicilina Cristalina 5millones UI IV en el momento del ingreso. A las 4h, continuar
con penicilina cristalina 2,5 millones UI cada 4 horas IV hasta el momento del parto

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Embarazos preterminos
(34-36.6 Semanas de gestacion)
 Se recomienda en unidades de salud que no cuenten con las
herramientas de laboratorio y personal entrenado en manejo
conservador, la finalización de la gestación, siempre y cuando
se garanticen condiciones óptimas de un nacimiento pretérmino.
 •Se garantizará maduración pulmonar.
 Si no se efectuó el estudio de presencia de estreptococo grupo
B se debe efectuar la profilaxis intraparto.

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Manejo conservador con vigilancia
activa de RPM
 Al ingreso: evaluar:
 • Criterios de Gibbs
• Cuantificación de líquido amniótico
• BHC, PCR, EGO, Urocultivo (según disponibilidad), cultivo y
exudado vaginal.
• Signos vitales cada 6 horas (To, presión anterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria).
• Reposo en cama con apósito estéril permanente garantizando
cambios periódicos del mismo.

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 Posteriormente:
 Cuantificacion ecografica de liquido amniotico y PCR semanal
 BHC de control a las 72 horas, de estar normal la biometria
inicial los controles posteriores se realizaran semanalmente

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 Antibiotico profiláctico:
 Dosis de ataque: Ampicilina 2 gramos IV + Erirtomicina 500 mg PO. (STAT)
 Mantener en las primeras 48 hrs: Ampiclina 1gr IV cada 6 horas + Eritromicina
500 mg PO cada 6 hrs.
 Luego de 48 hrs: cambiar Ampicilina por Amoxicilina y completar 7 dias de
antibioticoterapia. Amoxicilina 500 mg PO cada 8 hrs + Eritromicina 500 mg PO
cada 6 hrs.
No prolongar la profilaxis antibiótica más allá del esquema
antes expuesto. La vigilancia dinámica en la búsqueda de
sepsis es la que determinará la necesidad o no de
antibioticoterapia subsecuente

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Criterio de finalización de la gestación en
paciente con RPM en manejo conservador
En aquellas pacientes que presenten signos de deterioro del bienestar materno-
fetal, se finalizará el embarazo, de lo contrario se seguirá el embarazo hasta
cumplir las 37 semanas para su finalizacion.
Criterios de deterioro materno:
• Presencia de criterios de Gibbs.
• Patologías concomitantes en las cuales a pesar de intervenciones oportunas
no se hayan logrado las metas terapéuticas.
• Eventos que ameriten finalización inmediata de la gestación (Desprendimiento
prematuro de placenta norminserta, rotura uterina, placenta previa sangrante)

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Criterios de deterioro fetal
• Pérdida del bienestar fetal (prolapso de cordon, prolapso de miembro, etc)
• Oligoamnios (Bolsillo único menor de 2 cm, ILA menor de 3 cm), cuando ya
se garantizo corticoides como inductor de maduración pulmonar y se ha
logrado una edad gestacional con la que el nacimiento sea manejado
adecuadamente por la unidad de salud tratante.

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Embarazos de 24 - 34 Semanas
 En esta edad gestacional está indicado sin controversia alguna
el manejo conservador, siempre y cuando no exista ningún signo de
infecciòn.
 Se aplicará el mismo esquema de seguimiento, asi como criterios de
finalización, con la salvedad de que la decisión inicial en ausencia de
complicacion materna como fetal, ya está determinada hacia el manejo
conservador bajo vigilancia activa.

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Complicaciones
 Fetales:
Prematurez 50-75%
SDR 35%
Infeccion neonatal
Asfixia Perinatal
Enterocolitis necrotizante
hipoplasia pulmonar
Deformaciones fetales
Compresion del cordon
Daño neurologico fetal
Paralisis cerebral
Hemorragia intraventricular
Leucomalacia periventricular
Displasia broncopulmonar
Muerte neonatal en fetos expuestos a
infeccion intrauterina
 Maternas:
Corioamnioitis 13-60%
HPP asociada a sepsis
Endometritis postparto 2-13%
Sepsis materna
DPPNI 4-12%
Cesarea de emergencia
Histerectomia
Hospitalizacion prolongada, infeccion
intrauterina, perdida neonatal

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Criterios de alta
 Resolución del evento obstétrico
 Ausencia de infección.
 Signos vitales dentro de límites normales.
 Exàmenes de laboratorio en parámetros adecuados.

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Ruptura alta de membranas
 Luego de una vigilancia hospitalaria continua de al menos 10 dias, no se encontró
ningún dato de alarma, se puede considerar el manejo ambulatorio, siempre y cuando
la paciente cumpla con ciertos requisitos, entre ellos:
 Cercanía geográfica a la unidad de salud.
 Nivel academico considerable para detectar signos de alarma.
 Posibilidad de acudir semanalmente a consulta externa de la unidad de salud al
seguimiento específico.
 Consenso del clínico con los familiares y paciente para el manejo ambulatorio.
 El manejo ambulatorio será de forma semanal con control biométrico, cuantificación de
líquido amniótico y búsqueda activa de datos de sepsis.

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MUCHAS GRACIAS!