Mieloma múltiple

HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
MEDICINA INTERNA
I CONGRESO PANAMERICANO Y
XXXVII CONGRESO NACIONAL
DE MEDICINA INTERNA
MIELOMA MÚLTIPLE
Dr. Jorge Adan Alegría Baños

Lesyk S. Evaluación tomográfica multicorte de momias egipicas en Buenos Aires.
Rev Argent Radiol. 2014;78(3):171-180

Santos DM. Prácticas funerarias del antiguo Egipto. Museo No 25, Fundación Río de La Plata, 2011
Momia Herwodj

Santos DM. Prácticas funerarias del
antiguo Egipto. Museo No 25,
Fundación Río de La Plata, 2011

Solly S. Remarks on the pathology of mollities ossium, with cases. Med Chir Trans 1844; 27:435-61
Primer par de
casos descritos
"mollities ossium"

Astenia, adinamia
Dolor óseo (+++lumbar)
Parestesias
Deformación/Fracturas
Cambios en orina
Sarah Newbury, 39 años

Proceso inflamatorio que había comenzado con una "acción
morbosa de los vasos sanguíneos" en el que la "materia terrosa
del hueso es absorbida y expulsada por los riñones en la orina"
Dr. Jones Nov 1,1845
…el tubo contiene orina de peso
específico muy alto. Cuando hierve se
vuelve ligeramente opaca. En la
adición de ácido nítrico, que
efervescencia, asume un tono rojizo…
Qué es?

Bence Jones H. On a new substance occurring in the urine of a patient with mollities and fragilitas ossium.
Phil Trans R Soc Lond 1848; 55:673.
Proceso inflamatorio que había comenzado con una "acción
morbosa de los vasos sanguíneos" en el que la "materia terrosa
del hueso es absorbida y expulsada por los riñones en la orina"
Dr. Jones Nov 1,1845
…el tubo contiene orina de peso
específico muy alto. Cuando hierve se
vuelve ligeramente opaca. En la
adición de ácido nítrico, que
efervescencia, asume un tono rojizo…
Qué es?
Dr.
Bence
Jones

Mollities Ossium in the Male, with Spontaneous Fractures
BMJ 1886;2:14

Díaz JC. Historia del mieloma múltiple. Rev Biomed 2006; 17:225-229.
1873 1889 Siglo XX
Von Rustisky Otto Kahler Camillo Vozzolo
"Mieloma
múltiple"
Rustizky J. Multiple myeloma.
Deutsch Z Chir
1873;3:162-72.

García-Sanz R, et al, Mieloma Múltiple, Med Clin (Barc). 2007;129(3):104-15.
o Incidencia mundial: 3 a 4
casos por cada 100 000 habs.
(86 000 casos/año)
Neoplasias del adulto
• 1%
Neoplasias hematológicas
• 5-20%

Becker N. Epidemiology of multiple myeloma. Recent results in Cancer research. DOI: 10.1007/978-3-540-
85772-3_2 .
Hombres Mujeres
1.7 1.2 1.2 0.9

Becker N. Epidemiology of multiple myeloma. Recent results in Cancer research. DOI: 10.1007/978-3-540-
5772-3_2 .
Hombres Mujeres

Cano-Castellano R y col. Guías mexicanas de diagnóstico y recomendaciones terapéuticas para mieloma múltiple
Hematología 2010; 11(1): 40-62
o 4.2–7.7% de las enfermedades
onco-hematológicas en México
o Menos frecuente en mestizos mexicanos que
en caucásicos
o Pocos datos disponibles
> > >
>

International Myeloma Working Group Consensus Statement for the Management, Treatment, and
Supportive Care of Patients With Myeloma Not Eligible for Standard Autologous Stem-Cell Transplantation
JCO Feb 20, 2014:587-600
Neoplasia hematológica heterogénea, parte del grupo de
las “neoplasias de células plasmáticas”
Presentación clínica y evolución muy variables.
MIELOMA MÚLTIPLE
Estado “premaligno”
asintomático.
Afección
sistémica.

Wislow T (2008) http://www.cancer.gov/
.

Rajkumar SV. Pathobiology of multiple myeloma. UpToDate 2014
.

Estructura
2 cadenas ligeras
2000 Da.
En todas las Ig
2 cadenas pesadas
>50 000 Da.
Diferente en cada clase
Modelo
tetracatenario
.

IgG
IgA
IgM
IgD
BJ
NS
Tipos de mieloma
IgG
50-60%
IgA
30%
BJ
15%
Niels W.C. Diagnosis and Risk Stratification in Multiple Myeloma. Hematol Oncol Clin N Am 28 (2014) 791–813

International Myeloma Working Group Consensus Statement for the Management, Treatment, and
Supportive Care of Patients With Myeloma Not Eligible for Standard Autologous Stem-Cell Transplantation
JCO Feb 20, 2014:587-600

.
Gamapatía
monoclonal de
significado
incierto
(MGUS)

.
Reordenamiento Inmortalización cel.

Kyle R, et al. Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance and Smoldering Multiple Myeloma.
Hematol Oncol Clin N Am 28 (2014) 775–790

.
n engl j med 364;11; 2011

Becker N. Epidemiology of multiple myeloma. Recent results in Cancer research.
DOI: 10.1007/978-3-540-5772-3_2 .
Edad
avanzada
Obesidad
Género
masculino
Infecciones
virales
(VZV, VIH)
Etnia Tabaquismo MGUS Alcoholismo
Historia
familiar
Benceno
Solventes
orgánicos
Radiación
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Becker N. Epidemiology of multiple myeloma. Recent results in Cancer research.
DOI: 10.1007/978-3-540-5772-3_2 .

FACTRORES
ACEPTADOS
FACTRORES
POSIBLES
FACTRORES NO
ACEPTADOS
Edad
avanzada
Obesidad
Género
masculino
Infecciones
virales
(VZV, VIH)
Etnia
Tabaquismo
Alcoholismo
Historia
familiar
Benceno
Radiación
MGUS
Solventes
orgánicos
Baja ingesta
de pescado y
vegetales
verdes

El siguientes es un criterio diagnóstico de
mieloma múltiple activo, ausente en la
variedad latente de la enfermedad:
A
B
C
D
E
Proteína M en suero con IgG ≥ 3 g/dl
Calcio sérico ˃ 11.5 mg/dl
Proteína M en suero con IgA ≥ 1 g/dl
Células plasmáticas en médula ósea ≥ 10%
Proteína de Bence Jones ˃ 1 g/24 horas

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
2004: El grupo internacional del mieloma publica
nuevos criterios para unificar dx de MM

Practice guidelines in Oncology 2014 (NCCN guidelines, version 2.2014)
Palumbo A., Anderson K. Multiple Myeloma. N engl j med 364;11; march 17, 2011
LATENTE
Proteína M en suero
•IgG ≥3 g/dl
•IgA˃1 g/dl
ó
•Prot. de Bence Jones. ˃1 g/día
y/o
Cél. plasmática en M.O. ≥10%
SIN DAÑO ORGÁNICO
RELACIONADO O SÍNTOMAS
MML
ACTIVO
Criterios de latente + uno de:
Incrememnto de calcio sérico
o Ca ˃ 11.5 mg/dl
Insuficiencia renal
o Cr ˃ 2.0 mg/dl
Anemia
o Hb˂10 g/dl o ˂2 g/dl de basal
Lesión ósea
o Lítica u osteopénica
MMA

ACTIVO
Criterios de latente + uno de:
Incrememnto de calcio sérico
o Ca ˃ 11.5 mg/dl
Insuficiencia renal
o Cr ˃ 2.0 mg/dl
Anemia
o Hb˂10 g/dl o ˂2 g/dl de basal
Lesión ósea
o Lítica u osteopénica
MMA
C alcemia
R enal
A nemia
B ones
Niels W.C. Diagnosis and risk stratification in multiple myeloma. Hematol Oncol Clin N Am 28 (2014) 791–813
Otros: Hiperviscosidad, amiloidosis,
infecciones recurrentes (>2/año)

¿Cuál es la afección orgánica más
frecuente en el mieloma múltiple activo
al momento del diagnóstico?
A
B
C
D
E
Dolor óseo
Hipercalcemia
Anemia
Afección renal
Lesiones óseas

Afección orgánica
•1o Lesiones óseas
•2o Anemia
•3o Dolor óseo
•4o Daño renal
•5o Hipercalcemia
AFECCIÓN ORGÁNICA
Lesión ósea 80%
Anemia 73%
Dolor óseo 58%
Daño renal 40%
Hipercalcemia 33%
Hiperviscosidad 6%
Otros…

o Osteolisis más frecuente que
el dolor óseo: 80% de los
casos
• En el resto lesiones
microscópicas
o Corresponden a imágenes
osteolíticas en sacabocado
sin esclerosis periférica
o Localizadas en huesos con gran
cantidad de médula ósea:
• Cráneo, columna vertebral,
costillas, pelvis, epífisis
proximales de huesos largos
o Osteopenia u osteoporosis
grave: Fracturas patológicas
(columna vertebral)

Torrijos A. Protocolo diagnóstico de las lesiones osteoblásticas y osteolíticas. Medicine. 2006;9(60):3922-3926

Anemia
o Severidad:
• 25 leve, 50% moderada y 25% grave
o Causa multifactorial
• Disminución eritropoyetina por ↑
citocinas proinflamatorias
• Invasión de médula ósea
• Lesión renal asociada
• Déficit de B12 y/o folatos,
quimioterapia, efecto diluyente de
hiperproteinemia plasmática

Dolor óseo
o Síntoma más típico y frecuente:
60-80% al dx
o Relacionado con el movimiento,
ausente en la noche
o Columna vertebral, esternón,
costillas o zona proximal de
extremidades
o Origen: lesiones óseas o
fracturas patológicas

Daño renal
o 25 a 30%
o Causa multifactorial
o Eliminación de cadenas ligeras de
Ig (proteiuria de Bence Jones):
riñón de mieloma
o Hipercalcemia, hiperuricemia,
deshidratación, IVUs de repetición
o Hiperviscosidad, amiloidosis,
infiltración tumoral

Hipercalcemia
o Presente en un tercio de los
pacientes al diagnostico
o 30% adicional la desarrolla
durante la evolución de la
enfermedad
o Degradación ósea / unión de
la proteína monoclonal con
el calcio
45%
Ionizado “Libre”
10-15%

40-45%
Unido a proteínas
45%
Ionizado “Libre”
10-15%
Relación 0.8 mg de ca por
cada 1.0 g/dl de albúmina
Forma fisiológicamente activa.
Regulada por PTH y Vit D
Forma difusible no ionizada
unida a aniónes inorgánicos
(sulfato, lactato, citrato)
Ca corregido =
Calcemia medida + 0.8 (4.5- albúmina medida)

CALCIO IONIZADO:
4.4-5.1 mg/dl = 1.12-1.25 mmol/L =
2.2-2.4 mEq/L

Hiperviscosidad
o Raro 4-8% en el MM
• Relacionado con
concentración de
paraproteína
• Mas frecuente con
IgM
o Otros:
• Amiloidosis 10-15%
• Diátesis hemorrágica
• Hepatomegalia 20%
• Esplenomegalia <10%
• Plasmocitomas de cualquier
localización
• Radiculopatía
• Linfadenopatias
• Fiebre, fatiga, ataque al
estado general
• Infecciones

o Tumoración de células plasmáticas aislada
o La mandíbula, hueso ilíaco, vértebras, costillas, fémur proximal
y escápula son los sitios más frecuentemente afectados.
o En las imágenes se presenta como una lesión
solitaria, osteolítica, expansiva, con compromiso de la cortical y
frecuentemente asociada a masa de partes blandas.
PLASMOCITOMA SOLITARIO

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
 Hemograma y médula ósea:
 Estudio citomorfológico de MO: obligado en dx de MM
 Presencia de plasmocitos
 Infiltrado superior al 10%
 Morfología heterogénea (diferentes grados de maduración)
 Biopsia de MO: refleja grado de infiltración tumoral, proporciona
información pronostica

EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS:
 Hemograma y médula
ósea:
 Anemia en mas del 50%
 Elevación de la VSG
(>50mm/hr)
 Fenómeno de Rouleaux:
Apilamiento en hematíes
en frotis
(hipergammaglobulinemia)
 Plasmocitos en frotis: raro
=> enf avanzada o
descartar leucemia de
células plasmáticas
García-Sanz R, et al, Mieloma Múltiple, Med Clin (Barc). 2007;129(3):104-15

 Parámetros electroforéticos:
 Proteinograma:
Detección e identificación en
suero y/u orina de una Ig
monoclonal (paraproteína o
componente monoclonal)
 Método de elección: Electroforesis.
 Detección y cuantificación

α1 α2 β γ
+ -
Albúmina
Globulinas
Mobility
Amountofprotein
Hipergamaglobulinemia
Vs

EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS:
 Parámetros electroforéticos:
 Análisis de orina
 Recolección de orina de 24
horas => electroforesis
 Proteinuria de Bence Jones
 100% mielomas BJ
 60% del resto de los
mielomas
 Identificación de anticuerpos
frente a kappa o lambda
 Detección de cadenas libres en
suero
Serum free light chain: FLC
 Anticuerpos monoclonales que
detectan cadenas ligeras libres
de forma específica
 Útil en dx y seguimiento de
mielomas BJ y no secretores,
amiloidosis AL y GMSI

 Parámetros bioquímicos:
 Creatinina >2mg/dl
 Calcio 25 a 30% de los pacientes
 Hiperuricemia (rara)
 DHL elevada en formas agresivas (20%)
 B-2 microglobulina (gran carga tumoral o enfermedad renal)
 Hipoalbuminemia
 PCR elevada 40%

 Estudios especiales:
 Inmunofenotipo
 Diagnóstico, pronóstico y seguimiento terapéutico
 Anomalías: ausencia CD19, presencia CD56, CD13, CD33 o CD117
 Estudios de contenido de ADN
 Anomalías en contendo
 55-60% anomalías clonales en contenido (aneuploidías), generalmente hiperploidías
 Pronóstico
 Citogenética y biología molecular
 Las más frec traslocaciones del cr 14q32 (40%): yuxtaposción del gen de la cadena
pesada de Ig frente a diversos genes
 Ganancia del brazo largo del cr 1 (50%)

 Estudios de imagen:
 Radiografía convencional
 Lesiones osteolíticas en
scabocado
 Destrucciones parciales o
insuflaciones de
plasmocitomas óseos.
 Serie ósea metastásica
García-Sanz R, et al, Mieloma Múltiple, Med Clin (Barc). 2007;129(3):104-15

¿Cuál de las siguientes variables es ajena
al sistema de clasificación Durie-Salmon
para la estadificación del MM?
A
B
C
D
E
Creatinina sérica
β-2 microglobulina
Proteínas de Bence-Jones
Lesiones óseas
Hemoglobina

PRONOSTICO:
Riesgo
Alto
(20%)
Estadío ISS II o III
Células malignas contienen la translocación
t(4;14) o la delección del(17p13)
SUPERV.
2 años
Intermedi
o
(60%)
No englobado en riesgo alto o bajo
SUPERV.
7 años
Bajo
(20%)
ISS I o II
Edad menor a 55 años
Células de mieloma no contienen t(4;14),
del(17p13), o ganancia en el 1q21
SUPERV.
≥10 años
Wee-Joo Chng .IMWG Consensus on Risk Stratification in Multiple Myeloma Leukemia
(26 August 2013) | doi:10.1038/leu.2013.247

Tratamiento de
soporte
 Tratamiento dolor
óseo
 Analgésicos
(Escala
analgésica de la
OMS)
 Radioterapia
(local)

Tratamiento de soporte
 Complicaciones óseas
 Xifoplastía vertebroplastía
Restauración de altura
del cuerpo vertebral
Mejora del dolor y
función en columna
 Fractura de huesos argos
Estabilización y
posterior radioterapia
Falla renal
Prevención con
rehidratación, alcalinización y
administración de
qimioterapia
Corregir hipercalcemia
Evitar nefrotóxicos
Hemodialisis o diálisis
peritoneal si necesario

 Hipercalcemia
 Hipercalcemia moderada: rehidratación líquidos orales
 Moderada a grave: Rehidratación intravenosa y furosemide si es
necesario
 Infusión de líquidos 2-4ml/kg/hr sol fisiológica
 Grado C, nivel III evidencia
 Valorar inicio de bofosfonatos o cambio a uno de mayor potencia
 Ácido zoledrónico 4mg iv para 15 minutos DU
 Grado A, nivel IB
Hematología 2010; 11(1): 40-62

 Anemia
 Transfusión si sintomática
o hemoglobina <8 g/dl
Mantener en 10 g/dl
idealmente
 EPO: MM mas ERC
 Infecciones:
 Tratamiento habitual para
fiebre y neutropenia
 Uso de antibióticos de amplio
espectro evitando
nefrotóxicos
 Si infecciones recurrentes:
gammaglobulina
Hematología 2010; 11(1): 40-62

TRATAMIENTO
Antes de los 65 años:
inducción inicial basado en la administración de
inmunomoduladores (talidomida o lenalidomida) o el
inhibidor del proteasoma (bortezomib), la quimioterapia o
dexametasona
seguido
por el trasplante de células madre autólogas (auto-
SCT) y la consolidación /terapia de mantenimiento.
Los pacientes geriatricos se benefician de la terapia de
combinación incluyendo agentes nuevos, seguido por la terapia
prolongedmaintenance hasta la progresión de la enfermedad.
Varga C. Novel Targeted Agents in the Treatment of Multiple Myeloma.

Nuevos inhibidores de proteosoma

Hematología 2010; 11(1): 40-62
La cantidad de proteína M proporciona una medida de la masa tumoral
del paciente y es útil en el seguimiento del curso de la enfermedad

¿Cuál de los siguientes se considera
como criterio de respuesta completa al
tratamiento de mieloma múltiple?
A
B
C
D
E
Desaparición del plasmocitoma en tejidos blandos
Presencia ≤10% de cél. plasmáticas en médula ósea
Detección de proteína M en orina < 100 mg/24 horas
Presencia ≤10% de cél. plasmáticas en biopsia de hueso
Inmunofijación presente en orina y negativa en suero

Hematología 2010; 11(1): 40-62

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