Vih y Psiquiatria

1. TRASTORNOS
NEUROPSIQUIÁTRICO
S EN PACIENTES CON
VIH

2. Introducción
■ El VIH afecta el cerebro de manera tanto directa como indirectamente
■ Existe una relación direccional entre los trastornos mentales y los enfermos
con VIH.
■ Los grupos de riesgo son las poblaciones marginadas , incluidos los usuarios de
sustancias , los hombres que tienen sexo con hombres ( HSH ) , trabajadores
sexuales , minorías étnicas y personas con enfermedades mentales graves.
■ Trastornos de personalidad (p. ej., impulsividad, desprecio imprudente por la
seguridad, inestabilidad afectiva o sentimientos crónicos de vacío) pueden
predisponer a las personas a conductas de riesgo y a la infección por el VIH.

3. El virus del VIH
■ Han sido tan graves las consecuencias de este virus que su control, tratamiento
y prevención fueron incluidos dentro de los Objetivos del Milenio propuestos por
la Organización de las Naciones Unidas .
■ En el 2013, en uno de sus informes, 35,3 millones de personas estaban
infectadas con el virus y 1,5 millones fallecieron por causas relacionadas con la
infección.
■ Pese a qué hay tratamientos que revolucionaron el pronóstico de la
enfermedad sigue siendo una enfermedad terrible.
■ África oriental y meridional sigue siendo la región más infectada,
representando el 52 % de todas las personas que viven con el VIH, el 43 % de
todas las muertes por sida y el 46 % de todos los casos nuevos en 2015.

5. ■ El VIH es un retrovirus ARN.
■ Afecta principalmente los linfocitos T-CD4, los cuales se encargan de organizar
la respuesta inmune celular y humoral.
■ Las consecuencias de mayor consideración secundarias al deterioro de la
respuesta inmune del hospedero es la susceptibilidad a enfermedades
oportunistas como infecciones y neoplasias.
■ Es posible controlar la enfermedad mediante la instauración de la TAR.
■ La sobrevida de estos pacientes mejora a mayor recuento de CD4 y su
disminución se asocia a la aparición de enfermedades oportunistas.

7. ■ Se llegó a la conclusión de que los pacientes que lograban mantener un conteo de
CD4 ≥ 500 durante 6 años alcanzaban una mortalidad similar a la población general.
■ Se recomienda iniciar el TAR en el momento del diagnóstico, independientemente del
recuento de CD4, para reducir la morbilidad y mortalidad clínicamente relevantes
relacionadas y no relacionadas con el VIH/SIDA.
■ En la actualidad ha surgido un mayor interés en profundizar acerca de la calidad de
vida de los pacientes que viven con VIH y en controlar las enfermedades crónicas
que se relacionan con este diagnóstico; por ejemplo, las enfermedades
neuropsiquiátricas, incluido el complejo de enfermedades conocidas como deterioro
cognitivo asociado al VIH (DCAV)
■ Se encontraron altas prevalencias de enfermedades psiquiátricas, como trastorno
depresivo mayor (38 %), trastorno de ansiedad generalizada (14,3 %), episodio
maniaco (15,3 %), otros trastornos del espectro ansioso, de consumo y dependencia
de sustancias psicoactivas.

11. ■ Efavirenz es un NNRTI notable por su mayor potencial de efectos secundarios
neuropsiquiátricos (p. ej., somnolencia, agitación, insomnio, sueños anormales
o vívidos, problemas de concentración y atención, psicosis y tendencias
suicidas). Se cree que tales efectos secundarios están relacionados con el
nivel plasmático y están predispuestos farmacogenéticamente.

12. Epidemiología de las enfermedades
neuropsiquiátricas y VIH
■ Las enfermedades mentales influyen en la enfermedad del VIH.
■ La importancia de diagnosticarlos es mejorar la adherencia al tratamiento
antirretroviral, reducir las conductas de riesgo, disminuir complicaciones
médicas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
■ La atención integral incluya profesionales del área de la salud mental, como
psiquiatras y psicólogos.
■ El diagnóstico de enfermedades neuropsiquiátricos es complejo.

13. ■ En general, la enfermedad mental más frecuente en la población con VIH es el
trastorno depresivo (27-83 %). Entre estos trastornos se incluye depresión
secundaria (trastorno adaptativo) a condición médica, trastorno adaptativo con
ánimo depresivo, depresión mayor y trastorno distímico.
■ Los trastornos por abuso de sustancias han sido diagnosticados entre un 11 %
y un 36 % de pacientes con sida y hasta en el 63 % de pacientes con VIH
■ Se encontró que variables como el sexo femenino, menor edad, bajos ingresos
y ausencia de vivienda, bajo nivel educativo, consumo activo de heroína o
cocaína, consumo de alcohol, estrés y depresión se asocian con una menor
adherencia.

14. ■ La demencia asociada al VIH, conocida hoy como DCAV, fue uno de los
trastornos más prevalentes al inicio de la epidemia con VIH; pero hoy ha
disminuido debido a la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA). Dentro del complejo de DCAV se encuentran la alteración
neurocognitiva asintomática, el trastorno neurocognitivo leve y la demencia
asociada al VIH

15. Fisiopatología
■ Los mecanismos y procesos mediante los cuales la infección por VIH aumenta
la prevalencia de enfermedades psiquiátricas y de TCAV siguen en proceso de
investigación.
■ Las teorías más aceptadas han sido: la reacción inflamatoria producida por el
virus en el sistema nervioso central y el proceso acelerado de
inmunosenecenci .
■ Varios marcadores inflamatorios como interleucina 6, factor de necrosis tumoral,
proteína C reactiva ultrasensible y marcadores de coagulación como el dímero
D se han encontrado en concentraciones aumentadas en pacientes con VIH, a
pesar de tener cargas virales indetectables y toal adherencia a la TARGA.

16. ■ la infección por VIH causa destrucción neuronal sin infectar las neuronas.
■ Tratsmientos que apunten a identificación y explotación de los factores
inhibidores del VIH en el cerebro, y la mejora de las defensas cerebrales
intrínsecas que favorecen las respuestas neuroprotectoras, en lugar de las
neurotóxicas.
■ El VIH tiene una predilección para estructuras subcorticales, como el
hipocampo y los ganglios basales, con concentraciones más bajas en el
cerebelo y las cortezas frontales medias.
■ Esta distribución produce cambios estructurales agrandamiento ventricular ,
atrofia del hipocampo , disminución del volumen de los ganglios basales y
lesiones de la sustancia blanca que podría explicar las deficiencias cognitivas
y conductuales más características asociadas con el VIH. así como la
sensibilidad de los pacientes con VIH a los síntomas extrapiramidales (SEP) de
ciertos medicamentos psiquiátricos.

17. ■ Aunque se sabe que el VIH puede infectar las neuronas, el mayor daño lo hace
de manera indirecta, al aumentar el ambiente proinflamatorio con marcadores
como la interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral alfa, mediante la
interacción de sus distintas proteínas y glicoproteínas (de las cuales una de las
más estudiadas es la gp120).
■ Se ha visto que células como los astrocitos y la microglía, en las cuales ocurre
la replicación del VIH, liberan gp120, que interactúa con otros receptores como
el CCXR4 y CCR5.
■ Existe una estimulancion y liberación no solo de citocinas inflamatorias, sino
también de glutamato, el cual desencadena procesos de sobrestimulación de
las neuronas mediante el proceso conocido como excitotoxicidad, el cual
conduce a la apoptosis celular.

18. ■ En conjunto con el incremento de sustancias inflamatorias y proapoptóticas,
también existen modificaciones en factores neurotrópicos que promueven la
plasticidad neuronal, el mantenimiento de las sinapsis y el establecimiento de
conexiones neuronales, por lo cual el estudio de estos factores ha sido de
mucho interés en enfermedades neurodegenerativas.
■ En pacientes con infección por VIH se ha visto que existe una disminución de
las concentraciones de estos factores neurotrópicos, en especial el del factor
neurotrópico derivado del cerebro (BDNF)

19. ■ Los pacientes con infección por VIH tienen una modificación de los receptores
de sus linfocitos T, sobre todo en la pérdida de los receptores CD-28 y la
aparición del receptor CD-57.
■ Estas modificaciones generan que los linfocitos respondan menos a los
estímulos de interleucina 2; que tengan menor respuesta a la exposición de
antígenos u menor respuesta inmune, y que presenten alteraciones en las
telomerasas, lo que limitará su adecuado accionar.
■ Pierden gran parte de sus funciones, los linfocitos no generan una respuesta
inmune adecuada y no generan las citocinas que estimulan otras células, como
los linfocitos B, junto con una menor supervivencia de estos linfocitos no
funcionales, debido a la mala ejecución y acortamiento de sus telomerasas.

20. ■ Estas dos teorías explican varias comorbilidades asociadas al VIH, como lo es
la enfermedad cerebro-vascular, las neoplasias no definitorias de sida, las
infecciones oportunistas, entre otras.
■ Al igual que estas patologías, las enfermedades neuropsiquiátricas no son
ajenas a los procesos sistémicos, como el incremento de los reactantes de la
inflamación y modificaciones del sistema inmune.
■ En algunas enfermedades psiquiátricas, como el trastorno depresivo y la
esquizofrenia, se ha encontrado un incremento de reactantes inflamatorios que
podrían modificar los procesos de sinapsis neuronal y otros procesos
biológicos.

21. Trastornos asociados

22. Delirium
■ El delirio es una complicación neuropsiquiátrica común en pacientes
hospitalizados con SIDA, y puede ser un predictor de supervivencia
significativamente reducida.
■ En pacientes con infección por VIH asintomática o recuentos de linfocitos CD4
superiores a 500 es raro que una afección relacionada con el VIH provoque
delirio

23. Depresión
■ los trastornos psiquiátricos más vinculados con la baja adherencia a la TAR se
encuentran los trastornos del afecto, en particular el trastorno depresivo.
■ Paciente con VIH tiene mayor riesgo de ser diagnosticado con un trastorno
depresivo.
■ Los síntomas depresivos aumentaban un 45 % de 12 a 18 semanas antes del
diagnóstico de sida. Esto estuvo relacionado con el conteo de linfocitos T-CD4+
por debajo de 500 células por milímetro cúbico.

24. ■ Es importante resaltar el hecho de que estas personas sufren el estigma de
estar infectado por el VIH; entonces pierden su apoyo social, “pesan” los
síntomas y aumentan las comorbilidades físicas y mentales.
■ Los pacientes VIH positivos pueden no tener una estabilidad emocional debido
al miedo constante.
■ La disfunción sexual se puede tomar como un componente de la salud sexual
de los individuos que está directamente relacionado con la calidad de vida. La
depresión tiene una carga importante en el desarrollo de la disfunción sexual.
■ La fatiga es muy comun en personas con VIH
■ El duelo es algo que también está presente.
Suicidio Siempre se deben evaluar
los pensamientos suicidas; son más
prevalentes en pacientes con
infección por VIH asintomática que
en aquellos con SIDA, y pueden
verse en el contexto de un nuevo
diagnóstico.

25. ■ Tamización y diagnóstico: es fundamental Se utiliza la clínica, los criterios del
DSM 5 , escalas.
■ Tratamiento. Este mismo consenso recomienda para el tratamiento de la
depresión el uso de antidepresivos, en particular y de primera elección los
inhibidores de recaptación de serotonina y establecer sesiones de psicoterapia.
La elección de este tipo de antidepresivos se basa en que estos tienen una
débil acción en el citocromo P450.
■ La manía en el contexto de una infección por VIH debe considerarse manía
secundaria ( orgánica ) como resultado de los efectos fisiológicos de la
infección por VIH del SNC , infecciones oportunistas , neoplasias ,
medicamentos , o uso de sustancias.

26. Dolor
■ Baja tolerancia al dolor, la incomodidad o las molestias. Alta tolerancia a los
medicamentos.
■ Los síndromes de dolor, como la neuropatía, las miopatías y el dolor de
cabeza, son comunes entre los pacientes con infección por VIH,
particularmente entre aquellos que han recibido ciertos medicamentos
antirretrovirales más antiguos

27. Alcohol
■ mayor riesgo de daño hepático y al aumento del comportamiento sexual
riesgoso.
■ Los pacientes con consumo patológico de alcohol tenían menores niveles de
ese factor neurotropico, comparados con los que no tenían consumo de esta
sustancia. Adicionalmente, encontraron que el consumo patológico de alcohol y
bajas concentraciones de BDNF están relacionados con DCAV.
■ Se establecio una relación entre los trastornos de consumo de alcohol y
adherencia a la TAR.

28. ■ El tratamiento es de manera integral e individualizada, debido a la complejidad
que implica y a las interacciones en cuanto a medicamentos que pueden existir
entre los psicofármacos y los medicamentos antirretrovirales.
■ El uso de terapias psicosociales avanzadas ha sido una de las intervenciones
más prometedoras en pacientes con VIH y problemas con el consumo de
alcohol.

29. Abuso de sustancias
■ Las interacciones farmacológicas sueles ser de consideración.
■ El ritonavir inhibe el metabolismo del éxtasis, la ketamina, la cocaína y otros
estimulantes, así como el hidroxibutirato-y (GHB). Interacciones fatales entre
el éxtasis y el ritonavir.
■ El abuso de estas sustancias constituye una comorbilidad psiquiátrica frecuente
en pacientes con VIH, y no se relaciona únicamente con el deterioro directo de
la salud, sino con comportamientos de alto riesgo para infectarse como
intercambio de agujas, sexo no seguro, uso inconsistente del condón e
intercambio de sexo por drogas o dinero.
■ El 10 % de infecciones por VIH en el mundo son atribuibles al uso de drogas
inyectadas.

30. ■ En otros estudios se vio que el abuso de sustancias se asocia a peores
desenlaces, como una mayor carga viral, mayor comorbilidad con hepatitis C y
progresión más rápida a enfermedad hepática terminal e infección bacteriana
en usuarios de drogas intravenosas.

31. ■ Tamización y diagnóstico: el diagnóstico de estos trastornos no siempre se
basa en la cantidad de sustancias consumidas, sino en patrones
maladaptativos del comportamiento, alteraciones en la cognición, síntomas
psicológicos o somáticos, así como en consecuencias en la vida, secundarias al
uso de esas sustancias.
■ Criterios del DSM 5
■ es preciso identificar la motivación para cambiar del paciente y remitirlo a un
centro especializado en toxicomanías, donde se le puede dar un abordaje
integral
■ Tratamiento: varios autores han mostrado que cuando se da tratamiento al
abuso de sustancias mejora la adherencia a la TAR.
■ Difernetes estrategias de Farmacologicas psicológicas.

32. ■ Triple diagnóstico: se define como el trastorno por abuso de sustancias en una
persona con otro trastorno psiquiátrico e infección por VIH.
■ Cuando el abordaje de los pacientes con triple diagnóstico no se hace
integralmente, es más probable que el paciente abandone el tratamiento y
aumente el consumo de sustancias, aumenten los síntomas psiquiátricos,
disminuya la adherencia a la TAR y, secundario a esto, aumente la carga viral.

33. ■ También se sugiere que estos pacientes son más proclives a un deterioro
neurocognitivo precoz, debido a la baja adherencia a la TAR y efectos directos
de las sustancias en el sistema nervioso central.
■ Los trastornos de personalidad más frecuentes en las personas infectadas con
VIH son los del grupo B, especialmente antisocial y limítrofe. De las personas
con estos trastornos de personalidad se sabe también que tienen tendencia al
abuso de sustancias y comportamientos sexuales de riesgo.

34. ■ El manejo de los pacientes con triple diagnóstico, así como una comunicación
entre los profesionales de la salud que están tratando al individuo (psiquiatras,
infectólogos, psicólogos, trabajadores sociales, etc.), ya que, de otro modo, es
posible que el paciente reciba información contradictoria.

35. Deterioro neurocognitivo
■ Tres condiciones, demencia asociada al VIH , el trastorno neurocognitivo leve
asociado al VIH y el deterioro neurocognitivo asintomático.
■ se presenta con disfunción ejecutiva, deterioro de la memoria, déficit de atención y
control deficiente de los impulsos, y puede asociarse con disfunción motora que
incluye bradicinesia, pérdida de coordinación y desequilibrio en la marcha.
■ Todas estas afecciones se diagnostican mediante pruebas neuropsicológicas y
evaluaciones del estado funcional, y se cree que afectan del 15% al ​​55% de las
personas con VIH positivo.
■ Alteran la adherencia a la TAR, disminuyen la calidad de vida y se relacionan con
aumento en la incidencia de enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal,
neoplasias no definitorias de sida o enfermedades metabólicas.
■ La velocidad de procesamiento es uno de los dominios cognitivos más afectados
por la infección por VIH

36. ■ El proceso diagnóstico de esta comorbilidad en los pacientes infectados con
VIH es bastante complejo, debido a que se considera un diagnóstico de
exclusión.
■ Se deben descartar enfermedades psiquiátricas, neurodegenerativas,
cardiovasculares, metabólicas y consumo de sustancias.
■ Diagnostico: Escala de Demencia del VIH, la Escala Internacional de Demencia
de VIH, la Prueba de Mesa de Groove, entre otras. hasta la fecha ningún
organismo internacional, ni la futura guía colombiana, recomienda alguna
escala sobre otras para la tamización de esta patología.

37. ■ Tratamiento, en la actualidad se discute acerca de si existe mejoría de los
pacientes al incrementar el puntaje del Central Nervous System Penetration, el
cual entre más alto sea, representa que la TAR tiene mayor concentración de
los medicamentos en el líquido cefalorraquídeo; pero la evidencia actual es
bastante controversial sin una recomendación clara hasta la fecha

38. Adherencia
■ La adherencia es la piedra angular de una terapia exitosa para la infección por
VIH. Las dosis olvidadas conducen a la resistencia al tratamiento y, a veces, a
toda clase de medicamentos. Esto, a su vez, se correlaciona con una mayor
morbilidad y mortalidad, así como con el desarrollo de cepas virales más
resistentes al tratamiento.
■ El uso de sustancias activas, la falta de vivienda, la falta de apoyo social, la
violencia doméstica, los trastornos de la personalidad y las enfermedades
psiquiátricas, especialmente la depresión mayor, se han reconocido durante
mucho tiempo como factores de riesgo de la mala adherencia. son desafíos

39. ■ Los programas efectivos de cumplimiento se adaptan al paciente en términos
de idioma, educación, cultura, estilo de vida y personalidad.
■ La adherencia no es estática.

40. Tratamiento no farmacológico
■ Psicoeducación
■ Psicoterapia individual
■ Terapias grupales
■ Terapias sistémicas

41. Tratamiento farmacológico
■ Metabolismo en el hígado, riesgo de interacciones.
■ Polifarmacia.
■ Sensibles a los tratamientos psiquiátricos y sus efectos secundarios.
■ Evitar el uso de anticolinérgicos por los efectos cognitivos y posibilidad de
delirium.
■ Los ISRSS son los más efectivos con mejor riesgo beneficio, menor interacción.
■ Ritonavir indinavir aumentan las concentraciones plasmáticas de los
antidepresivos por lo que se debe usas menores dosis. Riesgo de síndrome
serotoninergico.
■ Los duales son menos tolerados y necesitan controles de la PA

42. ■ Mirtazapina ayuda con el sueño y el apetito no tiene interacciones
significativas con los TAR.
■ Los antidepresivos tricíclicos ( ATC ) a menudo se usan en pequeñas dosis para
el dolor neuropático , el insomnio o los dolores de cabeza, precaución con las
interacciones.
■ Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Debido a la gran cantidad de
medicamentos que los pacientes con infección por VIH pueden necesitar con el
tiempo, los IMAO están relativamente contraindicados
■ los psicoestimulantes pueden mejorar el apetito, la energía y el estado de
ánimo. Actúan rápidamente, a menudo en cuestión de horas, y tienen pocos
efectos secundarios o interacciones.

43. ■ lorazepam, oxazepam y temazepam, que son metabolizados por la glucuronil
transferasa. son los fármacos de elección cuando los pacientes requieren
tratamiento con una benzodiazepina.
■ carbamazepina también está relativamente contraindicada en pacientes
inmunosuprimidos debido a su potencial para causar leucopenia.
■ El valproato aumenta el riesgo de toxicidad hepática (especialmente en
pacientes con VHC crónico u otra enfermedad hepática) y de supresión de la
médula ósea. No obstante, el ácido valproico puede ser más efectivo para
pacientes con manía secundaria y anomalías cerebrales en la resonancia
magnética.
■ La lamotrigina pasa por alto el sistema CYP, pero es un sustrato de la
glucuronil transferasa y debe titularse lentamente para reducir el riesgo de
síndrome de Stevens-Johnson.

44. ■ la lamotrigina suele ser el estabilizador del estado de ánimo de elección en pacientes con
VIH y trastorno bipolar, especialmente en aquellos con antecedentes de depresión
recurrente y manía menos grave.
■ Para los pacientes médicamente complejos con la enfermedad del VIH, los antipsicóticos
pueden ser preferibles a los estabilizadores del estado de ánimo estándar.
■ Los Pacientes que usan antipsicoticos suelen ser sensibles a los efectos secundarios de los
antipsicóticos y tienen riesgo de síntomas extrapiramidales y síndrome neuroléptico
maligno con agentes de alta potencia y confusión o convulsiones con agentes de baja
potencia.
■ Se recomiendan dosis iniciales muy bajas y una titulación cuidadosa. La risperidona y la
olanzapina se han utilizado con eficacia para la psicosis relacionada con el VIH sin causar
sedación indebida o deterioro cognitivo.
■ Cuidado con los efectos metabólicos, el aripiprazol es una alternativa, La metformina se
usa cada vez más para el síndrome metabólico inducido por los antipsicóticos