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Manual de la clinica de deteccion temprana colposcopia

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Manual de la clinica de deteccion temprana colposcopia

  1. 1. Manual de La Unidad de Patología Cervical MANUAL DE LA CLINICA DE DETECCION TEMPRANA PATOLOGÍA CERVICAL Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Programa Nacional de Salud Reproductiva
  2. 2. Manual de Patología Cervical 2 Material con propósitos de capacitación DIRECTORIO Dr. Ludwig Ovalle Ministro de Salud Pública y Asistencia Social Dra. Silvia Palma Vice ministra de Hospitales Dr. Pedro Rosales Vice ministro Técnico Dr. Rafael Haeussler Jefe de Dirección y Regulación de Programas de atención a las Personas - DRPAP Dra. Miriam Bathancourt Coordinadora Programa Nacional de Salud Reproductiva - PNSR Dr. Erick Jacobo Alvarez Rodas Componente cáncer cervicouterino PNSR – DRPAP, MSPAS AUTOR Dr. Erick Jacobo Alvarez - Rodas* Revisores Equipo técnico OPS /OMS Guatemala** */ Médico ginecólogo – oncólogo del Programa Nacional de Salud Reproductiva, Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social. **/ Representación OPS/OMS Guatemala.
  3. 3. Manual de Patología Cervical 3 TABLA DE CONTENIDO CAPITULO I CUELLO UTERINO Pag. 3 CAPITULO II TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Pag. 12 CAPITULO III VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO – HPV Pag. 18 CAPÍTULO IV COLPOSCOPIA Pag. 28 CAPITULO V CARCINOMA INFILTRANTE DE CERVIX Pag. 66 CAPITULO VI CUIDADOS PALIATIVOS Pag. 76 CAPITULO VII DESINFECCION DE ALTO NIVEL Pag. 86 GLOSARIO - PATOLOGÍA CERVICAL Pag. 91 BIBLIOGRAFIA Pag. 95 ANEXOS Pag. 98
  4. 4. Manual de Patología Cervical 4 CAPITULO I CUELLO UTERINOEl cuello uterino es la unión de dos epitelios, uno plano y otro cilíndrico que se modifican a lo largo de la vida: desde la vida embrionaria, con el desarrollo sexual, con el ciclo menstrual, con el embarazo, con el parto, el posparto y la menopausia. Además es una zona donde llegan gérmenes intra y extra vaginales (bacterias y virus) y por consiguiente sujeto a insultos inflamatorios y oncogénicos. Embriología En la vida embrionaria del feto femenino, al cabo de la quinta semana los conductos de WOLFF o MESONEFRICOS, han alcanzado el seno Urogenital para abrirse en el mismo. A las 7 - 8 semanas comienzan a fusionarse entre sí los conductos de MULLER o PARAMESONEFRICOS, para formar una sola estructura que llega al seno Urogenital. Los conductos fusionados de MULLER originan: el cuello uterino. La vagina deriva enteramente de seno urogenital. Los conductos de MULLER se fusionan y terminan en forma ciega en el tubérculo de MULLER (origen mesodérmico) el cual entra en contacto con el seno urogenital (origen endodérmico). Este sitio de unión ha planteado controversias en la mujer adulta y sería la zona de Transformación Cervical (Z-T), que encontramos en el cérvix en la edad reproductiva. Estudios experimentales han sugerido que los eventos que ocurren en esta unión Seno- Urogenital —Tubérculo de MULLER (Endodermo – Mesodermo) pueden ejercer una influencia potencial en la susceptibilidad del epitelio cervical a lesiones neoplásicas. En la recién nacida y bajo influencia de las hormonas maternas, suele desplazarse la zona de transformación hacia la porción vaginal del cuello uterino, encontrándose una zona de eversión o ectropión al nacimiento. (Erosión Congénita)
  5. 5. Manual de Patología Cervical 5 ANATOMIA CERVICAL El cuello uterino constituye la parte más baja del útero, tiene una longitud de 2,5 a 3 cm., se continua hacia arriba con el cuerpo uterino (5cm) por el istmo y hacia abajo con la vagina. La porción vaginal del cuello (Hocico de Tenca, Portio Vaginalis, Exocérvix) se proyecta en la vagina superior. El orificio externo es redondeado y puntiforme en la Nulípara; transversal en la primípara y desgarrado en la multípara. Cuello de nulípara Cuello de multípara El canal cervical se extiende desde el orificio externo hasta el orificio cervical interno donde se conecta con la cavidad uterina (Endocérvix). Trompas de Falopio Ovarios Cuerpo uterino Cuello o Cérvix Canal endocervical
  6. 6. Manual de Patología Cervical 6 Una vez colocado el especulo el médico debe reconocer las siguientes estructuras: La superficie del exocérvix normal tiene la apariencia de una mucosa uniformemente lisa de coloración rosada y brillante, no se identifican restos de epitelio cilíndrico, no aperturas glandulares, no quistes de Naboth, no alteraciones vasculares. ENDOCÉRVIX No siempre observable en la Nulípara, su mucosa se aprecia con discretos relieves papilares, lisos, rosados y brillantes especialmente en Multíparas. ORIFICIO CERVICAL EXTERNO Circular o transversal, coincide idealmente con el límite entre las mucosas Ex cervical y Endocervical. MOCO ENDOCERVICAL Normalmente es transparente, brillante, inoloro y cristalino. Orificio cervical externoUnion Escamocolumnar Epitelio cilindrico Epitelio escamoso Orificio interno Orificio externo Fornices vaginales
  7. 7. Manual de Patología Cervical 7 MEDIOS DE SOSTÉN Lateralmente el cérvix se encuentra adherido a los ligamentos cardinales o de Mackenrodt principal fuente de suspensión, fijación y soporte, que junto con los ligamentos uterosacros mantienen la suspensión normal del útero. IRRIGACION Deriva de la arteria cervicovaginal, rama de la arteria uterina, nace inmediatamente dentro del cruzamiento de las arterias Uterinas con el Uréter. En el interior del cuello las arterias se anastomosan con las del lado contralateral y se ramifican en superficiales y profundas. DRENAJE LINFATICO Vasos Uterinos Ureter Rama cervical A.U A.Vaginal A. Pudenda Interna A. Clitoroidea A. perineal
  8. 8. Manual de Patología Cervical 8 Los linfáticos del Cérvix proceden de la red que rodea el segmento inferior Uterino, convergiendo hacia las partes posterolaterales del cuello y desde allí se reparte en tres direcciones diferentes. HISTOLOGIA CERVICAL Epitelio escamoso (exocérvix-ectocérvix) Epitelio cilíndrico (Endocérvix) Unión Escamo - columnar (Zona de Transición) EPITELIO ESCAMOSO Recubre la parte vaginal del cuello, (Portio Vaginalis), es sensible a los estímulos hormonales y se renueva cada cinco días, por acción de los estrógenos (E2) Sufre por lo tanto las mismas transformaciones citológicas que el epitelio vaginal, contiene glucógeno y descama células superficiales. La progesterona inhibe la maduración como sucede en el embarazo. El epitelio escamoso reposa sobre una membrana basal. Durante el período reproductivo el epitelio es renovado continuamente por procesos de proliferación, maduración y descamación. El epitelio escamoso cervical contiene tres capas de células bien diferenciadas (de afuera hacia adentro: superficiales, intermedias y basales) 1. Hacia los ganglios medios y superiores de la cadena íliaca externa. 2. Hacia los ganglios de bifurcación de la arteria ilíaca primitiva, esto es a los ganglios medios y superiores de la cadena hipogástrica. 3. Hacia los ganglios presacros o del promontorio
  9. 9. Manual de Patología Cervical 9 CAPA BASAL O GERMINAL Descansa sobre la membrana basal y es responsable de renovar el epitelio a través de su gran actividad mitótica. ESTRATO ESPINOSO Constituido por células parabasales, interviene en los procesos de glucogenización. ESTRATO SUPERFICIAL Constituido por una población de células maduras y cornifícadas que tienen un acción protectora dl epitelio. HISTOQUÍMICA DEL EPITELIO CERVICAL. a) CAPA BASAL. Rica en nucleoproteínas. b) Capa intermedia: Rica en glucógeno. c) Capa superficial: rica en mucopolisacaridos neutros y glucógeno. EPITELIO COLUMNAR: (Mucosa endocervical o glandular) Está constituido por un estrato único de células cilíndricas altas que recubren todo el canal endocervical, carece de submucosa y por lo tanto descansa directamente sobre la capa fibrosa del cérvix, siendo muy sensible a las infecciones bacterianas y virales (endocervicitis). Este epitelio presenta unas hendiduras (Criptas) que son invaginaciones de profundidad variable. Las células endocervicales son ricas en mucina. Las criptas son unidades productoras de moco y poseen dos tipos de células columnares: • Células no ciliadas o secretoras • Células ciliadas que no son secretoras Las ciliadas poseen un movimiento rítmico en dirección a la vagina para movilizar la secreción formando un tapón mucoso que protege el orificio cervical externo. El moco cervical elemento de importancia capital en el proceso reproductivo, es un Hidrogel compuesto en un 98% por agua y un 2% por sólidos, sobretodo en la época preovulatoria. Las características biofísicas, bioquímicas y microscópicas del moco cervical a lo largo del ciclo menstrual son sumamente importantes, sobretodo en el manejo de la reproducción. FISIOPATOLOGIA CERVICAL
  10. 10. Manual de Patología Cervical 10 El epitelio escamoso del cérvix tiene dos funciones fundamentales: La protección propiamente mecánica que ocurre gracias a la estratificación y disposición de las células superficiales, y la protección biológica ocasionada por la transformación en acido láctico, del glucógeno de las células intermedias por acción de los bacilos de Doderlein; es así como se consigue el PH vaginal acido propio de la vagina 3.8 – 4.5. MADURACION Y DIFERENCIACION DEL EPITELIO EXOCERVICAL La maduración es el fenómeno que sufren las células inmaduras, jóvenes, a fin de alcanzar el pleno desarrollo, y la diferenciación corresponde a las células indiferenciadas que se transforman en un tipo especial de ellas, de características y capacidades particulares. Con diferenciación y maduración buenas, se conseguirá una especialidad celular morfológica y funcional. Estas características morfológicas son importantes para el citólogo y patólogo, porque es allí donde esta la base de la diferenciación de alteraciones celulares para definir las displasias y sus distintas categorías. Cinco aspectos micromorfológicos son de importancia para indicar la buena marcha de los procesos de maduración y diferenciación del epitelio escamoso del cuello uterino. 1. Orientación celular 2. Tamaño celular 3. Tamaño de los núcleos 4. Presencia de glucógeno 5. Presencia de puentes intercelulares FUNCIONES DEL EPITELIO ENDOCERVICAL Las células endocervicales cilíndricas, producen secreción de mucina que al unirse con agua formará el moco. Esta sustancia desempeña dos funciones fundamentales: protección de la cavidad endouterina, actuando como un verdadero tapón endocervical por espesamiento. Durante la fase ovulatoria al perder dicho espesamiento y hacerse por el contrario muy filante, producirá una acción biológica de capacitancia de los espermatozoides y facilitará el acceso de éstos hacia la cavidad endometrial, en busca del óvulo. El límite ESCAMO-COLUMNAR es también una barrera ácido alcalina. Por tanto, se constituye una zona de transición morfológica y metabólica, que sin duda repercutirá en el desarrollo de zonas epiteliales metaplásicas, de tanta importancia en la producción de procesos displásicos del cérvix. ACCION HORMONAL SOBRE EL EPITELIO CERVICO-VAGINAL ESTRÓGENOS (E2): Producen un efecto proliférativo, aumentando el espesor del epitelio. En la extensión citológica aparecen células superficiales picnóticas y con tendencia hacia la Eosinofilia. Las células Union Escamo - cilindrica
  11. 11. Manual de Patología Cervical 11 superficiales alcanzan hasta el 80% y el índice de maduración se desplaza con máxima intensidad hacia la derecha: basales – intermedias – superficiales, 0/0/100. En ausencia de Estrógeno no se produce ni maduración epitelial ni glucogénesis, lo cual lleva a la atrofia del epitelio. Con un índice de maduración desplazado a la izquierda. Ese aumento del espesor del epitelio es el que es beneficioso en evaluación de cuellos atróficos por ausencia hormonal en l post menopausia. GESTÁGENOS: Actúan con una acción transformadora, produciendo descamación cualitativa evidenciada por la Basofilia celular secundaria a la acumulación de glucógeno. Sobre el epitelio atrófico la progesterona también produce alguna acción proliferativa en la capa intermedia. La máxima expresión de los gestágenos sobre el índice de maduración es 0/100/0. La máxima expresión es alcanzada en el embarazo: 0/95/5 ANDROGENOS: Administrados sobre un epitelio atrófico producen proliferación sin alcanzar la maduración plena, ya que la maduración depende de la acción estrogénica – progestágena. EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL EPIDEMIOLOGÍA Los estudios epidemiológicos concluyen que el carcinoma cervical es una entidad de tendencia y comportamiento social, llegándose a decir que es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) y cuya génesis a malignidad depende de una acción de mutación clular por acciones transformadoras del virus de papiloma humano. El cáncer cervicouterino se ha constituido en uno de los mas estudiados por todas las ciencias implicadas, en cuanto a los untos críticos para el riesgo de la transformación celular y para el desarrollo de la neoplasia, lo han descripto con el inicio temprano de relaciones sexuales, sobretodo en la adolescencia cuando se encuentra frecuentemente material metaplasico escamoso, así mismo durante el primer embarazo, de tal manera que es el factor de riesgo mas significativo. Sociológicamente se ha demostrado la clara tendencia y asociación de la enfermedad, con estratos socio-económicos bajos, involucrándose paralelamente otras variables propias de esta condición social. Hay una evidencia demostrada de la participación del hombre en la génesis de la neoplasia cervical. Procesos inmunológicos y de biología celular dan una protección bien diferenciada en cuanto a génesis de cáncer en el hombre. HISTORIA NATURAL El carcinoma de cérvix es una lesión progresiva que se inicia con cambios intraepiteliales preneoplásicos. Existe controversia acerca de la progresividad de las lesiones premalignas y que el cáncer de cuello uterino esté siempre precedido por ellas; epidemiológicamente se ha encontrado que la edad promedio de mujeres con estas lesiones premalignas, es menor que las que tienen carcinoma in situ y éstas a su vez son menores que las que presentan cáncer invasivo, lo cual sugiere un proceso progresivo de cambios preneoplásicos a carcinoma in situ y de allí a microinvasor e invasor. La duración de las diferentes etapas de premalignidad no es uniforme, en general se acepta un promedio de 10 a 20 años en transformarse a lesión invasora. Se ha encontrado una evolución progresiva más rápida en las mujeres de mayor edad que en las más jóvenes, así como mujeres inmuno comprometidas. Aunque virtualmente todos los carcinomas cervicales invasivos se desarrollan a través de fases progresivas de cambios intraepiteliales, no todos necesariamente progresan a invasión.
  12. 12. Manual de Patología Cervical 12 Algunos estudios han mostrado que el 30% a 35% de las lesiones preinvasivas (LE – BG) regresan espontáneamente. Dado que no es posible determinar cuáles lesiones progresarán, la totalidad de los casos de neoplasia intraepitelial deben ser considerados como potencialmente malignos y ser manejados adecuadamente.
  13. 13. Manual de Patología Cervical 13 CAPITULO II TECNICAS DE TAMIZAJE PAPANICOLAOU (CITOLOGÍA EXO – ENDOCERVICAL) Para que un sistema de detección (tamizaje) sea eficaz debe cumplir los siguientes requisitos: 1. Debe detectar la enfermedad en una etapa temprana con el fin de proporcionar un tratamiento definitivo. 2. Debe ser lo suficiente sensible 3. Debe ser lo suficiente específico 4. Debe ser un método simple, accesible e indoloro 5. Bajo costo para la paciente o para un programa de tamizaje La detección de lesiones premalignas de cérvix por medio del PAP se ha convertido en el test citológico más extendido e importante en ginecología. La detección de lesiones cervicales con este método se basa en el estudio de las células de la zona de transición escamocolumnar. Esta zona donde se desarrolla un proceso continuo de Metaplasia escamosa se denomina Zona de Transformación, la cual es conveniente reconocerla para llevar a cabo una buena toma citológica Bajo el efecto de estímulos infecciosos, virales como el del papiloma virus humano (HPV) el proceso de Metaplasia puede desviarse, dando lugar a procesos discarióticos en la zona de transformación, siendo el punto de partida de los eventos neoplásicos del cérvix.
  14. 14. Manual de Patología Cervical 14 PACIENTES DE ALTO RIESGO En las que es necesario practicar citología, por lo menos una vez al año. 1. Relaciones sexuales con múltiples compañeros. 2. Compañero sexual que tiene o ha tenido múltiples compañeras (promiscuidad masculina). 3. Antecedentes de enfermedades venéreas. Tanto en el Hombre como en la Mujer (antecedentes de Verrugas a nivel de pene o vulva). 5. Hábito de fumar 6. Antecedentes de infección genital por HPV. (Coilocitosis a la citología - Test de HPV –DNA positivo por (PCR) o sistemas de hibridación. 1. Enfermedades inmunosupresoras (VIH). TÉCNICA APROPIADA PARA EL FROTIS DE PAPANICOLAOU (PAP) En general la muestra exocervical por lo accesible del epitelio escamoso no ha presentado mayor dificultad, en cambio la muestra endocervical debe tener un método sencillo y práctico que proporcione células endocervicales en calidad y cantidad adecuadas. El 90% de las lesiones precancerosas de cérvix tiene lugar en la Zona de Transformación (ZT). El epitelio columnar, endocervical representa el límite superior de la zona de transformación, por consiguiente es ampliamente aceptado que la presencia de células endocervicales en el extendido es el parámetro más importante que indica que la muestra es representativa de la zona de transformación. El propósito es utilizar un instrumento que sea el ideal para la muestra endocervical disminuyendo de esta manera el porcentaje de falsos negativos altos en algunos centros. Es así como la espátula de ayre y el cepillo endocervical son los considerados ideales. Actualmente se utiliza la espátula de ayre modificada en donde la misma se utiliza de ambos lados para la recolección del exo y endocérvix. PUNTOS IMPORTANTES PARA LA TOMA DE LA MUESTRA CITOLÓGICA Visualizar bien el cérvix con el fin de localizar la Zona de Transformación (zona de Transición escamo-columnar) la cual varía con las diversas etapas de la vida y la paridad de la paciente. Las mujeres multíparas generalmente presentan cierta eversión (ectopia - ectropión) lo que permite visualizar fácilmente la zona de Transición escamo-columnar. Las nulíparas pueden tener la Zona de Transición escamo-columnar en el interior del conducto endocervical, lo cual sucede también en las menopáusicas. Toma correcta: Espatula de ayre, 1ra muestra exocérvix 360 grados a la derecha, 2da muestra endocérvix 360 grados a la izquierda, con la parte bifurcada aguda. Extendido en la lámina esmerilada previamente identificada, en monocapa en dos bandas (superior e inferior), lo cual debe hacerse en menos de 5 segundos. La fijación se lleva a cabo en alcohol al 96 % en un recipiente que cubra completamente la lámina, por un mínimo de tiempo de 30 minutos. Importante es llenar todos los datos de la hoja de solicitud de citología. Ver manual de tamizaje.
  15. 15. Manual de Patología Cervical 15 CONDUCTAS SEGÚN REPORTE DE LA CITOLOGÍA EXO – ENDOCERVICAL En general se acepta que no más de un 10% de las citologías tomadas deben ser remitidas para colposcopia. De acuerdo con los resultados de la citología las conductas a seguir son: Si la citología reportada como normal satisfactoria continúa el esquema de control citológico cada tres años. Si la Citología reporta cambios benignos (inflamatorios) se analizan las causas, se indica el tratamiento necesario y se repite el control citológico a los 3 o 6 meses. Si el citológico sigue reportando cambios de tipo inflamatorio y no hay sospecha clínica o leucorrea, se debe referir a la clínica de detección temprana en la unidad de patología cervical para colposcopia. Si la Citología reporta anormal, debe de referirse a la clínica de detección temprana, se realiza colposcopia y si esta reporta lesión pre cancerosa y amerita tratamiento en la clínica, se informa y bajo consentimiento de la paciente se realiza el tratamiento necesario y se continúa con el control citológico trimestral (2 muestras negativas) luego semestral (2 muestras negativas), dar de alta de la clínica de detección temprana. Si la Citología es reportada como anormal en el seguimiento, debe de realizarse el manejo diagnostico correspondiente mediante una nueva colposcopia. Terminología: · PAP = Papanicolaou · NIC = Neoplasia intraepitelial cervical · ASCUS = Atypical Squamous Cells of undetermined significance · ASC = Células escamosas atípicas. · HPV = Human papillomavirus · LIE = Lesión intraepitelial escamosa (CIN o NIC). · LEBG = Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L) · LEAG = Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (H) CGA = Células glandulares atípicas. IVAA Examen macroscópico (cervicoscopia) del cuello uterino previa aplicación de ácido acético al 3 – 5 %, o sea la inspección visual con ácido acético (IVA). Consiste en observar el cuello uterino a simple vista después de administra ácido acético con un algodón que lo cubra completamente el cuello uterino por un minuto. La finalidad es identificar las zonas blanquecinas lo cual nos indicaría áreas anómalas de epitelios metaplasicos, displasicos o anaplasicos.
  16. 16. Manual de Patología Cervical 16 El resultado se entrega a la mujer en la misma sesión, y a quienes les haya resultado negativa se les indica su rutina de tamizaje en 3 años. Si la prueba es positiva o sospechosa, se debe de referir a la Clínica de detección temprana – Unidad de Patología Cervical, para seguir el manejo como en el párrafo anterior. Cuando se realiza la IVAA en forma planificada, un proveedor de salud capacitado puede tener entre un 8 – 15 % en la categoría de IVAA positiva y de estas el 20 – 30 % resultan ser un lugar de lesión escamosa de cualquier grado ya con diagnostico definitivo. Por eso es recomendable que los proveedores de salud evaluén constantemente sus propias competencias, realizando sus porcentajes de sensibilidad. IVL Cervicoscopia del cuello uterino previa aplicación de solución yodurada al 10 % por un periodo de un minuto, para luego observar cambios de pigmentación. El cuello sano es rico en glucógeno y este reacciona con el yodo, dando una tonalidad marrón obscura. Tejidos con escaso glucógeno (atrofia, metaplasia escamosa, epitelio cilíndrico) se tiñen de colores amarillentos, pardo blanquecinos; así como las lesiones displasicas y el propio cáncer que son consumidoras del glucógeno, dando una interpretación de la prueba como positiva y sospechosa respectivamente. Estas últimas son las que deben de referirse a la Clínica de detección temprana, para el proceso que ya se describió a hablar del Papanicolaou. IVL POSITIVA CAPTURA DEL HPV Y TIPIFICACIÓN DEL MISMO La evidencia epidemiológica, clínica y de laboratorio, sugiere que el virus del papiloma humano HPV juega un papel importante etiológico en el desarrollo del carcinoma escamocelular del
  17. 17. Manual de Patología Cervical 17 cérvix, por consiguiente se acepta como estrategia válida el test de HPV DNA, especialmente para detectar los genotipos de alto riesgo oncogénico (HPV 16 – 18 – 31 – 33 – 35 – 39 – 45 etc.). Las infecciones por HPV pueden localizarse en: CERVIX, VAGINA, VULVA, ANO, PENE, etc. Por técnicas de biología molecular (PCR, Captura de Híbridos o automatizados de oligonucleótidos de HPV) pueden identificarse el HPV y tipificar los grupos de alto riesgo. Hoy en día los algoritmos mencionan que estos test tiene un valor importante en mujeres mayores de 35 años, considerando que la posibilidad de persistencia del HPV es lo mas importante en la génesis del cáncer, estas mujeres con un test de HPV – DNA con virus de alto riesgo con o sin lesión, con o sin otra prueba de tamizaje, son candidatas a colposcopia. En nuestro medio estamos considerando realizar estudio de valides en mujeres mayores de 35 años que nunca se han realizado una prueba de tamizaje y con el método de auto toma. PAPANICOLAOU AUTOMATIZADO O DE FASE LIQUIDA Es un Papanicolaou cuya recolección de la muestra se hace mediante un escobillado especial y este mismo se sumerge inmediatamente en un liquido conservador celular, se transporta en ese medio y el proceso de extensión y tinción se realiza mediante un proceso automatizado que acorta el tiempo y el numero de muestras pro procesar, pero su costo es limitante para su realización a gran escala. La ventaja radica en que se obtiene una muestra totalmente limpia de artefactos, lo que hace particularmente una muestra de calidad para su interpretación. Por esa razón, en algunos centros se ha mencionado que aumenta la sensibilidad de la prueba en comparación al Papanicolaou convencional. RESUMEN La citología exo-endocervical con buena tecnología es un método de alta sensibilidad para detectar CANCER, pero el porcentaje de falsos negativos puede sobrepasar el 50% cuando tratamos de investigar lesiones intraepiteliales escamosas (LE) de bajo y alto grado (LEBG o LEAG). En algunos centros más especializados se combina la toma de la citología con la toma de muestra exo - endocervical para estudio por biología molecular (HPV – DNA Test), con lo cual se mejora ostensiblemente la sensibilidad y la especificidad a un 80 – 95%. Las pruebas de Inspección tienen una adecuada sensibilidad, pero baja especificidad sobretodo en personas con capacitaciones no de buen nivel. En países con escasos recursos y
  18. 18. Manual de Patología Cervical 18 limitaciones en el proceso complejo del tamizaje por Papanicolaou, ofrecen una alternativa de valores reconocidos, sobretodo con personal capacitado y certificado. La biología molecular ha realizado avances espectaculares en los últimos años y se ha llegado a la conclusión que la tipificación viral puede cumplir un rol fundamental como método complementario de diagnóstico. El método de hibridización del DNA del HPV que pueda utilizarse de rutina como complemento para la prevención del cáncer cervical, debe ser seguro y reproducible. Este test a su vez, tiene que ser de bajo costo y automatizado. El PCR es un método poderoso para generar grandes cantidades de DNA, pero desafortunadamente es susceptible de resultados falsos positivos y requiere considerable experiencia tecnológica. El PCR es comúnmente utilizado en investigación y estudios epidemiológicos para búsqueda ultrasensible de niveles bajos de DNA en muestras clínicas y para establecer los vínculos de un virus con determinada patología. Con los sistemas de captura híbrida, además de la detección del HPV, son de importancia significativa para el Diagnóstico molecular del citomegalovirus (CMV), chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorreae, hepatitis B (HBV) – Herpes simple (HSV). etc. Los test de HPV - DNA pueden utilizarse para tamizaje como complemento del Papanicolaou, elevando la sensibilidad diagnóstica, evitando colposcopias innecesarias y disminuyendo el número de citologías. Cuando se utiliza en conjunto con el Papanicolaou, la detección de lesiones de alto grado se eleva a niveles entre el 93% y el 100%. Experiencias realizadas con el test de Captura de híbridos en diferentes laboratorios han demostrado que este test tiene una sensibilidad que varía entre el 70% al 96.8%. INDICACIONES 1. La Captura Híbrida se utiliza en la clínica para: a) Mejor definición de las anomalías citológicas no concluyentes (el llamado ASCUS). b) Definir cuándo se deben biopsiar imágenes colposcópicas no bien caracterizadas. c) En lesiones de bajo grado (HPV) diagnosticadas por cito-colpo-histología en las que es necesario destacar la presencia de tipos virales de alto riesgo. d) La falta de correlación colpo-cito-histológica. e) Permite además completar el control post-terapéutico (conización-laser-criocirugía-LEEP) y contribuye a la detección de lesiones endocervicales y multicéntricas.
  19. 19. Manual de Patología Cervical 19 CAPITULO III VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV) Sabemos que el HPV se encuentra relacionado con el cáncer de cérvix hasta en 99.7% de los casos y con el de Vulva y Vagina en 35 - 90%. A partir de 1965, cuando se conoció como causante de verrugas genitales cutáneas y posteriormente en 1976, cuando, Zur Hausen le atribuyó papel oncológico en el tracto genital inferior, la ciencia medica ha volcado gran parte de su potencial hacía la prevención de uno de los cánceres que cobra un alto numero de vidas en el mundo con 500.000 casos nuevos cada año. El uso sistemático de la citología exo - endocervical y la colposcopia como métodos de tamizaje del cáncer de cérvix ha disminuido su incidencia sobre todo en los países desarrollados, pero no se ha logrado la eliminación del factor causal, porque estos procedimientos no fueron diseñados con el objetivo de contrarrestar el agente etiológico. ESTRUCTURA MOLECULAR: Los virus papiloma presentan una cápside Icosaédrica proteica de 72 capsomeros, que encierra una molécula de DNA de doble cadena y 8000 pares de bases de 55nm. HPV es un virus de doble cadena de DNA. La secuencia del mismo consiste en una cadena de 7800 nucleótidos divididos en genes tempranos (E1 – E7) encargados de la replicación viral y la transformación celular y genes tardíos (L1 – L2) que son responsables de la síntesis de proteínas de la cápside viral con un alto valor inmunogenico. El DNA viral se puede encontrar en forma de episoma; libre, extra cromosómico o integrado al genoma de la célula huésped. En las lesiones genitales la forma episómica se presenta en los condilomas y neoplasias intraepiteliales de bajo grado, (CIN I, AIN, VAIN I, VIN I Y PIN I). En los de alto grado CIN III (LEAG) pueden coexistir ambas formas, mientras que en las lesiones malignas, carcinomas, el genoma se encuentra generalmente en forma integrada. CIN: Neoplasia intraepitelial cervical. AIN; Neoplasia intraepitelial Anal. VAIN: Neoplasia intraepitelial vaginal VIN: Neoplasia intraepitelial vulvar. PIN: Neoplasia intraepitelial peneana.
  20. 20. Manual de Patología Cervical 20 CARACTERÍSTICAS: Es un virus pequeño, de larga duración, que puede permanecer en el ser humano por muchos años, en forma latente y pasar desapercibido. Es de distribución universal, es decir, quizá todo mundo ha estado expuesto en algún momento de su vida a este virus en particular. El sistema inmunológico es el único que puede responde ante su presencia, y depende de su estabilidad para su inclusión o infección en el huésped en cualquiera de sus presentaciones. INFECCION POR HPV: El HPV por ser una infección de transmisión sexual (ETS) es a través del micro traumatismo de la actividad sexual, que el virus penetra a la capa basal del epitelio escamoso. Una vez que ha infectado las células diana (capa basal), se inicia la replicación viral en las células espinosas. El ensamble de los viriones se lleva a cabo en los estratos superiores, cuando las células se han diferenciado (Células granulares), ya que es requisito para este evento la maduración y diferenciación de la célula. Finalmente en las células escamosas, los viriones son expulsados y pueden iniciar un nuevo ciclo de infección. En resumen una vez dentro de la célula el genoma del HPV puede tomar tres vías a saber: 1. El DNA viral es mantenido intranuclearmente pero extracromosómico con lo cual la replicación se lleva a cabo de manera sincrónica con la duplicación celular, dando lugar a una infección latente. La apoptosis (muerte programada clular), se mantiene en un ciclo celular normal. 2. Conversión de una forma latente en una infectante por replicación de virus completos desarrollando lesiones intraepiteliales de bajo grado y acuminadas. 3. Integración con el genoma celular e inicio del proceso oncológico (cáncer). Se bloquea el proceso de apoptosis y las lesiones progresan y esto genera los estadios del cáncer propiamente dicho. TIPOS VIRALES: Existen más de 100 tipos diferentes de HPV que pueden ser catalogados de bajo y alto riego, según su asociación a lesiones de neoplasia genital.
  21. 21. Manual de Patología Cervical 21 De todas maneras para que los virus de alto riesgo tengan potencial maligno deben asociarse con algunos cofactores no del todo conocidos: como factores genéticos propios, alteraciones inmunológicas, cigarrillo, enfermedades de transmisión sexual etc. En general los condilomas acuminados genitales a nivel de cérvix, vagina o vulva, están asociados con los tipos 6-11 (bajo riesgo), en cambio las lesiones escamosas intraepiteliales (LE) de bajo o alto grado, LEBG, LEAG, si son persistes están asociadas a los tipos de alto riesgo 16 – 18 -31- 33 – 35 etc. HISTORIA NATURAL: Seguimiento a 1 año. PROGRESA 15 % PERSISTE 45 % PROGRESA 40 % TRANSMISIÓN: Las formas de transmisión son múltiples y variadas. En algunos estudios ha sido posible demostrar su transmisión desde el momento del nacimiento inclusive, es decir se puede transmitir de la madre al recién nacido por el canal del parto y no es posible detectarlo clínicamente; otra forma puede ser el intercambio de fómites personales, en donde se han encontrado partículas virales. La más frecuente es el contacto sexual; uno de los factores que más influyen en este aspecto es que el varón es portador asintomático y que por medio de la inspección general es poco probable que se le encuentren alteraciones compatibles con el virus. El porcentaje de riesgo de infección es muy alto si alguno de la pareja es portador de este virus. El uso del condón no garantiza que no se va a adquirir, pero es protector del contacto directo del cérvix, ya sea el condón masculino o femenino.
  22. 22. Manual de Patología Cervical 22 RIESGOS: El mayor riesgo es para la mujer, ya que es ella quien llega a desarrollar cáncer de cérvix, vagina o vulva. En el hombre también se pueden encontrar cánceres asociados con el HPV en recto o pene. Sin embargo el porcentaje de riesgo es muy bajo comparado con el de la mujer. También se ha reconocido su relación con cáncer de mucosa anal, oral y laringe. DIAGNÓSTICO: Las lesiones se detectan con el examen clínico - ginecológico, la Colposcopia y el Papanicolaou en el caso de las lesiones planas. Tenemos que recordar que el HPV puede asentarse en todo el tracto genital inferior dando lesiones multicéntricas y en ocasiones lesiones acuminadas fáciles de reconocer por la propia paciente. El diagnóstico se hace a través de la biopsia, esto es la extirpación de un pequeño fragmento de la lesión observada mediante una pinza de biopsia, y su posterior estudio histopatológico, ya que el virus produce alteraciones a nivel del epitelio fácilmente diagnosticadas por el patólogo. Si el médico lo considera necesario pueden realizarse los análisis específicos de tipificación para HPV que nos va a dar la pauta del tipo de HPV que predomina en el momento, y que pueden ser de alto y bajo riesgo (HPV-DNA.TEST). DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO Morfológicamente la infección viral activa se manifiesta por proliferación epitelial (acantosis: aumento del estrato espinoso) disparada por el efecto mitógeno de las proteínas codificadoras. Las alteraciones coilociticas ocurren solo en las células totalmente diferenciadas, superficiales e intermedias y son signos morfológicos de infección por HPV ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS? Rara vez la paciente llega a sentir alguna molestia, es asintomático. Las mujeres que llegan a sentir alguna alteración por lo general son relacionadas con otros procesos propios del área ginecológica, como inflamaciones pélvicas, infecciones frecuentes, molestias al tener relaciones sexuales y en ocasiones sangrado anormal FORMAS DE DETECCIÓN • El Papanicolaou o prueba de detección del cáncer, es el más común, sin embargo no es el mejor ya que su índice de falla es muy alto y se requiere que el personal sea entrenado especialmente en la toma de la muestra, el procesamiento y la interpretación. Recordemos que este examen tiene más de 50 años en uso y que su objetivo original era la captación de la paciente con cáncer en fase temprana. • La Colposcopia es de los métodos más efectivos en manos de un colposcopista adecuadamente entrenado. El colposcopio es un microscopio con fuente de luz propia especial con el que se observa directamente el cérvix en vivo y permite tomar muestras del tejido (biopsia) que esté dañado por el virus (displasia o lesión de alto o bajo grado) o que se sospeche que tiene cáncer en las etapas más tempranas, cuando aún el papanicolaou no las detecta (carcinoma in situ de pequeñas dimensiones). • Biología Molecular – (HPV – DNA). Es un método auxiliar cuando se ha tomado una biopsia dirigida bajo colposcopia, también puede tomarse la muestra por cepillado exo- endo cervical y enviarla al laboratorios en un medio de transporte específico. Por técnicas de Hibridización se pueden identificar tanto la infección viral como tipificar el virus y clasificarlo. RELACIÓN CON EL CÁNCER DE CÉRVIX: El cáncer de cérvix se ha documentado desde tiempos remotos de la humanidad pero nunca se había encontrado el agente etiológico. Ya desde el siglo pasado se hicieron muchos estudios
  23. 23. Manual de Patología Cervical 23 sobre hongos, trichomonas, monilias y diversos agentes patógenos incluyendo el virus del herpes y ninguno llenaba los requisitos de oncogénesis hasta que se dio con el virus del papiloma humano. En resumen podemos concluir que el cáncer de cérvix, es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) y es una enfermedad del ADN por transformación molecular del HPV. En el 98% de los casos de cáncer Cervicouterino se ha encontrado DNA de HPV ¿QUÉ ES UNA DISPLASIA? Es la alteración que antecede al cáncer. En el cérvix, o cuello de la matriz, primero el tejido se empieza a degenerar por la alteración de la arquitectura de cada una de las células y éstas al estar dañadas obviamente que lo constituyen alterado, es decir displásico o con lesión. Cuando una célula es dañada por el virus el núcleo incrementa su tamaño, sus funciones cambian y su código genético se altera dando lugar a una reproducción de células afectadas que conforman un tejido llamado epitelio displasico, también alterado, el cual no cumple la función de protección, lubricación y defensa del órgano que recubre formándose así una displasia que puede degenerar en un cáncer. TRATAMIENTO Ya dijimos que en tanto no exista un antiviral específico o una vacuna, no podremos hablar de curación, de allí que cualquier tratamiento a lo que tiende es a la erradicación de las lesiones visibles. En el caso de lesiones planas de cuello uterino no existe una conducta clara y definitiva. Hay quienes opinan que no deben ser tratadas sino que la paciente debe controlarse periódicamente y hay quienes opinan que debe tratarse la lesión. TRATAMIENTO LEBG, LEAG Ya que no existe un tratamiento específico antiviral para el HPV, el papel del médico es tratar todas las lesiones detectables con el objeto de ayudar al sistema inmune del paciente a luchar contra el virus y prevenir su transmisión. I. Métodos Químicos (En general de utilidad para los condilomas externos exofíticos de ambos sexos) Podofilina (Podofilox 0.5% solución o gel) 5 – Fluoracilo (5 – Fu) Acido tricloroacético al 85% II. Métodos Físicos • Electrocauterio / electrodiatermia • Crioterapia (CO2 - NO2) • Radiofrecuencia (Radiocirugía), utilizando técnicas LEEP. • Láserterapia (carbón dioxide laser) LEEP (Loop Electrosurgical Escisión Procedure) III. – Inmunoterapia Interferones (Intralesional): citoquinas, con su acción antiproliferativa y antiviral. Inductores de las citoquinas (imiquimod), activa la función inmune. Imiquimod crema al 5% para aplicar 3 veces por semana durante varias semanas. Debe removerse una vez aplicado a las 6 horas, utilizando agua y jabón.
  24. 24. Manual de Patología Cervical 24 Retinoides Levamizol Interleuquinas El manejo general se lleva a acabo a nivel ambulatoria IV. – Métodos quirúrgicos • Conización en frío • Traquelectomía • Histerectomía Los procedimientos quirúrgicos se llevan a cabo teniendo en cuenta el riesgo quirúrgico, la edad, el deseo o no de fertilidad, fácil o imposible seguimiento de la paciente, etc CRIOTERAPIA La Crioterapia o criocirugía para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) fue introducida por Crisp et al en 1987. Fue el primer procedimiento para tratar a estas lesiones en forma ambulatoria sin el uso de la anestesia. Los críodos destruyen los tejidos a causa de la expansión relacionada con el congelamiento del agua intra y extracelular, dañando a la membrana y superficie celular. Muchos estudios y revisiones han mostrado desde entonces tasas de curación del 27% al 96% dependiendo del grado de compromiso intraepitelial. En las lesiones de HPV o CIN I (LEBG), los resultados han sido muy satisfactorios. La mayoría de los estudios realizados observan una tasa de curación del 80% al 90%, con resultados a largo plazo que muestran a la cirugía como un tratamiento efectivo y sin complicaciones secundarias. VACUNA CONTRA EL HPV La infección por virus del Papiloma Humano (HPV), especialmente de los tipos 16 y 18 es el principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer cérvicouterino (Ca Cu). El hecho de que el Ca Cu este fuertemente asociado con un origen viral inspiro la idea del desarrollo de una vacuna contra el HPV, que permita, mediante la prevención de la infección por HPV, controlar el desarrollo futuro del Ca Cu. En vista de que la inoculación de cualquier tipo de HPV, lleva el riesgo de oncogénesis per se, después de varios años de investigación en genética molecular, se justifico la producción de partículas similares al virus (virus – like particles, VLP) no oncogénicas y se inicio la historia del tratamiento preventivo contra el cáncer. Actualmente contamos con la vacuna profiláctica la cual ha pasado por las tres fases de investigación y utilizando un buen numero de casuísticas con resultados sorprendentes de una eficacia del 100%. Resumiendo, el papiloma virus humano (HPV) es el causante del cáncer cervical, así como de las neoplasias intraepiteliales del cérvix, ano, vagina, vulva y pene. De los 100 tipos de HPV analizados hasta hoy solo 16 son conocidos como virus de alto riesgo en relación con la patología genital de la siguiente forma: 1. El HPV 16 – 18 causa aproximadamente el 70% de los cánceres del CERVIX, 2. El 50% de los CIN II. 3. Valor agregado de protección a otras lesiones y canceres (ano, vagina, vulva) 4. Estudios recientes han demostrado una protección inmunológica cruzada ante otros genotipos virales implicados en la génesis del cáncer (HPV 45, 52, 33) con lo cual estaríamos cubriendo mas del 80 % de los canceres de cérvix.
  25. 25. Manual de Patología Cervical 25 Los esquemas provistos corresponden a 3 dosis en un periodo de 6 meses, generando anticuerpos bloqueadores que protegen ante la infección del virus. Los efectos epidemiológicos están bien fundamentados en el uso en niñas aun no expuestas a la posibilidad de infección con las relaciones sexuales. Sien embrago existen estudios de puente inmunológico que colocan hoy en día el uso de las vacunas profilácticas en mujeres con vida sexual. CONCLUSIONES 1. El HPV es la causa necesaria, pero no suficiente del cáncer cervical y de sus lesiones precursoras, así como de otros cánceres del tracto genital inferior (vulva, periné). 2. La infección por HPV es primordialmente una enfermedad de transmisión sexual y es la ETS más prevalente en personas sexualmente activas. La mayor parte de las infecciones por HPV de bajo grado, se resuelven de forma espontánea y sin consecuencias. 3. La presencia del HPV, aunque sea de alto riesgo oncogénico, no supone necesariamente un proceso de transformación neoplásica. Deben tener lugar una serie de eventos biológicos asociados, como la persistencia de la infección para que se desarrollen lesiones intraepiteliales de alto grado y cáncer de cérvix. 4. Otros co-factores, tabaco, avitaminosis interaccionan con el HPV y modulan el riesgo de progresión. 5. Las mujeres inmunodeprimidas, por infección VIH o tratamientos inmunosupresores, tienen un riesgo mas elevado de desarrollar una infección por HPV, tanto clínica como subclínica y de que las lesiones sean más extensas y evolucionen más rápidamente. 6. Las técnicas más exactas para la tipificación de HPV son la Hibridización y el PCR, siempre y cuando se realicen en un laboratorio “experto”. Sin embargo como pruebas de rutina, son poco asequibles y tienen un costo elevado. 7. Para el informe citológico se recomienda el uso del sistema Bethesda 2001. No hay evidencia suficiente para abandonar la citología convencional a favor de la citología en fase líquida. 8. Tanto la citología como la prueba de detección de HPV identifican un exceso de mujeres que en realidad no tienen lesiones cervicales significativas o que regresarán espontáneamente. Para mejorar la especificidad y el valor predictivo positivo, se están investigando nuevos marcadores moleculares que sean indicadores de enfermedad significativa o con potencial de progresión, como el pk16. 9. La colposcopia y biopsia son imprescindibles para diagnosticar lesiones intraepiteliales y cáncer en mujeres con un resultado anormal de la citología (ASC-US, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL o Cáncer). En las mujeres con ASC-US, está justificado un análisis de HPV y remitir a colposcopia sólo las positivas para tipos de alto riesgo oncogénico. 10. La citología es una técnica de tamizaje del cáncer cervical, no de diagnóstico. Para mejorar su sensibilidad se debe complementar con la colposcopia y biopsia. 11. El tratamiento de los condilomas iniciales, pequeños y poco extensos, debe ser médico de preferencia con tratamientos combinados Semiología de las siglas: ASC-US: Células escamosas atípicas de significado incierto. ASC-H: Células escamosas atípicas sin poder descartar alto grado AGC; Células glandulares atípicas LSIL Lesión escamosa de bajo grado HSIL: Lesión escamosa de alto grado
  26. 26. Manual de Patología Cervical 26 ¿CÓMO SE VALORA LA EFICACIA DE UNA PRUEBA? La eficacia de una prueba se valora a través de su fiabilidad y exactitud para predecir una enfermedad. La capacidad para predecir una enfermedad depende de dos características básicas: la sensibilidad y la especificidad. • La fiabilidad es el grado en que determinaciones repetidas arrojan un mismo resultado y son reproducibles en condiciones distintas. • La sensibilidad es la capacidad del ensayo para identificar correctamente a las personas afectas de la enfermedad en cuestión, en este caso precáncer o cáncer. A mayor sensibilidad, tanto menor será el número de mujeres enfermas de precáncer o cáncer identificadas como sanas por error (resultado negativo falso). • La especificidad es la capacidad del ensayo para identificar correctamente a las personas que no están enfermas de precáncer o cáncer. A mayor especificidad, tanto menor será el número de mujeres con úteros sanos identificadas como enfermas de precáncer o cáncer por error (resultado positivo falso). Una prueba de detección ideal tendrá una gran sensibilidad y una gran especificidad a la vez. En la actualidad no se dispone de una prueba con estas características para la detección del precáncer ni del cáncer cervicouterinos. El peligro de la baja sensibilidad es que algunas mujeres enfermas no serán detectadas como tales; el peligro de la poca especificidad es que algunas mujeres sanas serán remitidas innecesariamente a otros sitios para efectuar diagnósticos o tratamientos adicionales. Es posible que las mujeres deseen conocer asimismo cuál es la probabilidad de que estén realmente enfermas cuando la prueba de detección ha dado un resultado positivo. Este es el valor diagnóstico de un resultado positivo (VDP) de la prueba. El valor diagnóstico de un resultado negativo (VDN) es la probabilidad de no padecer la enfermedad cuando la prueba ha arrojado un resultado negativo. A diferencia de la sensibilidad y la especificidad que, por lo general, son características intrínsecas de la prueba, el VDP y el VDN dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población. Cálculo de la especificidad, la sensibilidad, el VDP y el VDN Verdadero estado enfermo Resultado de la prueba de detección Positivo Negativo Positivo a b a+b Negativo c d c+d a+c b+d a+b+c+d Sensibilidad = a/a+c; especificidad = d/b+d; VDP = a/a+b; VDN = d/c+d.
  27. 27. Manual de Patología Cervical 27 ALGORITMO Plan Nacional de Detección Temprana de Cáncer Cérvico Uterino Manejo con Histología: Bethesda es una nomenclatura que se esta extendiendo para el manejo de las lesiones ya confirmadas con histología, por eso es importante recordar las nomenclaturas anteriores, así:
  28. 28. Manual de Patología Cervical 28 Manejo de las LE, ya confirmadas según el Plan Nacional de Detección Temprana: MANEJO DE LA SOSPECHA DE CACU: Condiciones Especiales en el PAP: No olvidar que cambios inflamatorios a repetición, luego de tratamiento adecuado y aun así persistir, es indicación de referir a la Clínica de Detección Temprana a colposcopia.
  29. 29. Manual de Patología Cervical 29 CAPITULO IV COLPOSCOPIAEl colposcopio es un microscopio binocular que permite examinar el Epitelio y la trama vascular subepitelial con amplificaciones que varían entre 7.5 X 15 X 20X y 30 X. Magnificaciones mayores son realmente innecesarias, aumentan el costo y no ofrecen una ventaja potencial, no permite una visualización en contexto global del cérvix. HISTORIA Hacía los años 1925 Hans Hinsselman, inventa un aparato con una lente binocular de 10 aumentos y buena iluminación; solo hacía 1934 los patólogos alemanes le dan crédito a este invento y se acuña el término de Leucoplasia como entidad precancerosa, ya que utilizaba para sus observaciones el acido acético y fue el primero en observar las lesiones blancas. 1928 – El Patólogo vienés Walter Schiller descubre que el epitelio escamoso diferenciado contiene glucógeno y puede colorearse In vivo con una solución de Lugol, y que el epitelio anómalo carece de glucógeno y no se colorea. (Test de Schiller positivo). Ya en la década de los 60 los norteamericanos inician todo el escenario del uso de la colposcopia OBJETIVO Observar bajo aumento las superficies epiteliales de la porción inferior del aparato reproductivo masculino y femenino (cérvix, vagina, vulva, región perianal y pene). Básicamente se compone de una fuente de luz, lentes de aumento y filtros ópticos vasculares (azul o verde). Instrumentos 1. Colposcopio con magnificaciones no mayores de 40 X 2. Espéculos (“Graves”) medianos y grandes. 3. Pinzas de biopsia cervical a. Pinza de Kevorkian 4. Pinza de Kogan 5. Gancho para tracción cervical (Hook). 6. cito brush 7. Solución salina isotónica. 8. solución de ácido acético al 5%. 9. Solución Yodo yodurada de Lugol al 10 %. 10. Solución de Monsel (sulfato férrico). 11. Frasquitos de formol al 10%. 12. Jeringa odontológica para anestesia local. 13. empaques vaginales de gaza de un metro de longitud. UNIDAD DE PATOLOGIA CERVICAL – COLPOSCOPIA La Unidad es un servicio en donde confluyen las atenciones de las pacientes para diferentes estudios, colposcopia, ultrasonido y manejo de patología mamaria. En otras palabras es utilizar espacios bajo mínimos recursos. El Colposcopista maneja la Unidad de Patología Cervical (UPC)
  30. 30. Manual de Patología Cervical 30 TÉCNICA COLPOSCOPICA Los siguientes pasos son básicos para la ejecución de una colposcopia de alto nivel: 1. Historia clínica analizando factores de riesgo de ambos conyugues de preferencia. 2. Posición de litotomía de la paciente 3. Inspección y palpación de vulva y periné. 4. Colocación del especulo sin usar lubricantes, excepto agua tibia o solución salina. 7. Limpieza suave del cérvix 8. Toma de citología (PAP) si es necesario. 9. Toma de muestras endocervicales para Gram, HPV - DNA test, Chlamydia, etc. 10. Solución salina, para evaluar la trama vascular utilizando filtro azul o verde. 11. Solución de ácido acético al 5% con torundas de algodón, 13. Test de Schiller con Lugol al 10 % 15. Valoración Colposcópica (parámetros internacionales. Barcelona 2002) 16. Biopsia (s) dirigida (s), (si fuera indicado) con: a. Pinzas de biopsia cervical (Kevorkian) 17. cepillado endocervical (LEC), si es necesario* 18. Hemostasia de los sitios de biopsia con: a. Nitrato de Ag. b. Solución de monsel, (sulfato férrico). 19. Inspección de paredes vaginales: vulva, periné y región anal. 20. Tacto vaginal bimanual. 21. Registro de los resultados o hallazgos colposcópicos 22. Seguimiento del paciente (*) La Legra endouterina se ha sustituido, por los reportes que soportan el uso de citobrush, en lugar del legrado endocervical por las condiciones siguientes: fácil manejo, muestras de mejor calidad para análisis citológico, no sangrado y más confortable para la paciente y sobretodo para decisión. INDICACIONES PARA COLPOSCOPIA1 1. Cuello uterino de aspecto sospechoso. 2. Citologías con resultado Anormal: a) ASC – ASC-US ASC - H b) LEBG c) LEAG d) Carcinoma escamo celular. e) Anormalidades de las células epiteliales en células glandulares. 3. Inspección visual con ácido acético positiva (IVA). 4. Inspección visual con Lugol positiva (IVL). No olvide que la colposcopia lleva tres pasos que no debe de descartar alguno de ellos por muy experto que llegue a ser. Es injustificable el no realizarlos por falta de recurso de alguno de ellos. Recuerde estos postulados: El estudio del patrón vascular del cuello uterino puede resultar difícil después de aplicar las soluciones de ácido acético y de yodo. Por ello, es útil la aplicación inicial de solución salina
  31. 31. Manual de Patología Cervical 31 fisiológica para estudiar minuciosamente la arquitectura vascular subepitelial. Es aconsejable usar un filtro verde para ver los vasos con más nitidez. el efecto del ácido acético depende de la cantidad de proteínas nucleares y citoqueratinas presentes en el epitelio. Cuando se aplica ácido acético al epitelio escamoso normal, ocurre poca coagulación en la capa de células superficiales, donde los núcleos son escasos. Aunque las células más profundas contienen más proteínas nucleares, el ácido acético no penetra lo suficiente y, en consecuencia, la precipitación resultante no logra opacar el color del estroma subyacente. Las zonas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) experimentan una coagulación máxima debido a su mayor contenido de proteínas nucleares e impiden el paso de la luz a través del epitelio. Como resultado, el patrón vascular subepitelial queda oculto y se vuelve difícil de ver, al tiempo que el epitelio toma un color blanco. El objetivo principal de la colposcopia es detectar la presencia de NIC de alto grado y de cáncer invasor. Para ello, es necesario observar bien todo el epitelio en riesgo, identificar con precisión las anomalías, evaluar su grado de anormalidad y tomar las biopsias apropiadas. El registro colposcópico y las biopsias tomadas por un colposcopista son indicadores importantes de la gestión de calidad en las clínicas o consultorios de colposcopia. La intensidad de la reacción de acetoblancura varía en una misma paciente y de una paciente a otra. La reacción a menudo se acompaña de otros signos visuales en la misma zona y no es específica de la preneoplasia intraepitelial. El cáncer invasor puede ser acetoblanco o no; sin embargo, suele tener otras características distintivas que alertarán al colposcopista. Por estas razones, es necesario un entrenamiento práctico para adquirir conocimientos, aptitudes y experiencia en la colposcopia. El aprendizaje de la colposcopia requiere de una práctica supervisada más extensa que los demás procedimientos endoscópicos, debido a la interpretación microscópica que debe hacerse in vivo, además de los aspectos técnicos del procedimiento en sí. Por su parte, el yodo es glucofílico y, en consecuencia, la aplicación de una solución yodada da lugar a la captación de yodo por los epitelios que contienen glucógeno. Así pues, el epitelio escamoso normal, que sí contiene glucógeno, se tiñe de color castaño caoba o negro tras la lugolización. El epitelio cilíndrico no capta el yodo y no se tiñe, pero puede cambiar ligeramente de color debido a una capa delgada de solución de Lugol; las zonas de epitelio escamoso metaplásico inmaduro pueden no teñirse con el yodo o bien teñirse de manera parcial. Si hay descamación (o erosión) de las capas de células superficiales e intermedias a consecuencia de afecciones inflamatorias del epitelio escamoso, estas zonas no se tiñen con el yodo y se mantienen claramente incoloras contra un fondo negro o caoba circundante. Las zonas de NIC y de cáncer invasor no captan el yodo (ya que carecen de glucógeno) y se ven como zonas gruesas de color amarillo mostaza o azafrán. Las zonas con leucoplasia (hiperqueratosis) no se tiñen con el yodo. Los condilomas pueden no teñirse con yodo o, en ocasiones, teñirse de manera parcial. Se recomienda la aplicación sistemática de solución de yodo en la práctica colposcópica, ya que puede ayudar a identificar las lesiones que se pasaron por alto durante el examen con solución salina y con ácido acético, así como delimitar la extensión anatómica de las zonas con mucha mayor precisión, lo cual facilitará el tratamiento.
  32. 32. Manual de Patología Cervical 32 Colposcopio RESULTADOS COLPOSCOPICOS NORMALES Epitelio plano estratificado original. El epitelio plano estratificado original (natural) es una estructura suave, rosada, uniforme, sin lesiones, originalmente establecida en el cuello y la vagina durante etapas tempranas del desarrollo fetal. No se identifican restos de epitelio cilíndrico ni aperturas glandulares o quistes de Naboth. Los patrones vasculares en general no se aprecian visualmente. En la posmenopausia el epitelio se hace más pálido. Histológicamente se trata de un epitelio plano estratificado, bien diferenciado, que se tiñe positivamente con una solución iodada (test de Schiller).
  33. 33. Manual de Patología Cervical 33 Epitelio Cilíndrico. El epitelio cilíndrico está formado por una sola capa de células altas productoras de moco, que se extienden desde el endometrio hasta el epitelio plano estratificado original del orificio externo del cérvix. La zona cubierta con epitelio cilíndrico tiene superficie irregular, con abundantes papilas y hendiduras profundas. Es de color rojo oscuro, por los vasos subyacentes en el estroma. Colposcópicamente, después de la aplicación del ácido, muestra una estructura típica de racimos de uvas y no es captadora de Iodo. Vascularización La siguiente característica, en orden de importancia, que se debe observar es la vascularización. El examen de los vasos sanguíneos se facilita aplicando solución salina isotónica al cuello uterino y usando el filtro verde (o azul) del colposcopio para mejorar el contraste de los vasos. Si el colposcopio cuenta con capacidad de amplificación, también es útil el uso de un número más alto (cerca de 15x). El que los vasos más pequeños sean visibles o no, depende del espesor o la opacidad del epitelio escamoso suprayacente. Los vasos más pequeños que pueden ser visibles son los capilares del estroma por debajo del epitelio. En el epitelio escamoso nativo u original se aprecian dos tipos de capilares: en forma de red (reticulares) o de horquilla para el pelo. En las mujeres que toman anticonceptivos orales y en las posmenopáusicas, el aspecto reticular es especialmente visible porque el epitelio es más delgado. Los capilares en forma de horquilla ascienden, forman un asa y luego descienden hacia el estroma de donde salieron. Como el asa se observa desde arriba, el examen colposcópico generalmente muestra unos puntos con solo un leve aspecto de asa, en el mejor de los casos. Cuando hay inflamación del cuello uterino (por ejemplo, por tricomoniasis), es frecuente que los vasos en forma de horquilla tomen la forma de astas de ciervo, que son más prominentes, con lo cual se torna más evidente el aspecto de asa. A menudo, no se ve ninguna imagen vascular en el epitelio escamoso original. El aspecto de los vasos exocervicales descrito anteriormente es más prominente hacia la parte exterior de la zona de transformación, más cerca de la unión escamoso-cilíndrica original. En el epitelio escamoso metaplásico inmaduro de formación más reciente, situado más cerca de la nueva unión escamoso-cilíndrica, predominan otras imágenes vasculares. Se trata de vasos superficiales ramificados grandes (comparados con los capilares) que pueden presentar tres imágenes básicas reconocibles.
  34. 34. Manual de Patología Cervical 34 La primera se parece mucho a la ramificación de un árbol y la segunda se aprecia comúnmente en posición suprayacente con respecto de los quistes de Naboth. La estructura regular y la disminución del calibre de los vasos hacia la punta de las ramas son indicios de una naturaleza benigna (normal). El tercer tipo a veces se presenta con la cicatrización posterior al tratamiento de la NIC: los vasos son largos y corren paralelos entre sí. La ausencia de otras características epiteliales anormales que indicarían la posibilidad de neoplasia es un indicio útil de que la vascularización es normal. Si hay alguna duda, siempre es prudente tomar una biopsia. Los vasos del epitelio cilíndrico en realidad son redes capilares terminales. Una red capilar se limita al núcleo estrómico de cada vello con aspecto de racimo de uvas, que se proyecta hasta la superficie epitelial. Con el colposcopio, las puntas redondeadas de las vellosidades individuales son las características principales visibles y la parte superior de la red vascular en cada vello aparece como un punto. En algunos casos, pueden verse vasos ramificados grandes y profundos. Zona de Transformación Normal. En la zona de transformación normal, situada entre el epitelio plano estratificado original y el cilíndrico, se encuentra el epitelio metaplásico que ha reemplazado al cilíndrico preexistente. Este epitelio se encuentra en diversos grados de madurez: las zonas más maduras en localización periférica, en la unión con el epitelio plano estratificado original, y las menos maduras en dirección cefálica. Esquematización de un cuello normal.
  35. 35. Manual de Patología Cervical 35
  36. 36. Manual de Patología Cervical 36 Quistes de Naboth y. Pólipo endocervical metaplásia escamosa y metaplásia escamosa Esquematización de la zona de transformación normal y anormal (atípica) con acido acético con solución yodurada Muestras de metaplasia Escamosa Madura Incipiente
  37. 37. Manual de Patología Cervical 37 con acido acético con solución yodurada Que se observa tras la aplicación de acido acético al 5 %. Línea blanca que protruye, correspondiente a la nueva Unión escamoso-cilíndrica, y lengüetas de metaplásia escamosa incipiente, con orificios glandulares a las 4 y 8 del reloj
  38. 38. Manual de Patología Cervical 38 Cuello uterino posmenopáusico: el epitelio es pálido, quebradizo, sin brillo, y presenta petequias subepiteliales. No se ve la unión escamoso-cilíndrica. Cambio de color del epitelio cilíndrico. Las vellosidades cilíndricas se vuelven blancas y cubren el rojo del epitelio cilíndrico Nueva unión escamoso-cilíndrica que protruye
  39. 39. Manual de Patología Cervical 39 Metaplásia escamosa incipiente: Las vellosidades cilíndricas se han fusionado y forman una delgada membrana 4 -6 del reloj. Las vellosidades adyacentes van confluyendo Quistes de Naboth con vasos ramificados con regularidad RESULTADOS COLPOSCOPICOS ANORMALES Dentro de la zona de transformación. Dentro de esta zona (anteriormente denominada zona de transformación atípica), los datos colposcópicos anormales son sugerentes de neoplasia cervicouterina. Sin embargo, es muy poco específica, por lo que las imágenes colposcópicas anormales no siempre corresponden a lesiones intraepiteliales. La colposcopia nos informa del patrón arquitectural del epitelio, y para cada imagen anormal existen grados que van desde cambios mínimos hasta alteraciones muy importantes. La clasificación de la IFCPC, tanto en la edición de 1990 (clasificación de Roma) como en la reciente actualización en el 2002 (clasificación de Barcelona, tabla 1), establecen, dentro del apartado de hallazgos colposcópicos anormales, una gradación que diferencia los cambios sutiles o leves (cambios menores) de los patrones colposcópicos abigarrados y que muestran mayor severidad (cambios mayores). Aunque se asume que no todo hallazgo colposcópico anormal corresponde con una lesión precursora del cáncer, mediante esta categorización, y de manera genérica sabemos que la mayoría de las imágenes catalogadas como cambios menores suelen correlacionarse con metaplásia o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LEBG) y las catalogadas como cambios mayores con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (LEAG) o invasivas.
  40. 40. Manual de Patología Cervical 40 FUNDAMENTO DE LAS IMÁGENES COLPOSCÓPICAS ANORMALES El aspecto del cérvix observado mediante colposcopia depende tanto de las características del epitelio como del estroma. Por parte del epitelio intervienen los siguientes factores: 1. El tipo de epitelio: escamoso, cilíndrico o metaplásico. 2. La superficie: lisa, papilar, irregular o ulcerada. 3. El grosor: normal, atrófico o acantótico. 4. La maduración superficial: hiperqueratosis o paraqueratosis. 5. El grado de diferenciación o densidad nuclear. Por parte del estroma intervienen: 1. El tipo de interface epitelio-estroma: lisa o papilar. 2. Las características de la vascularización: capilar, aumentada, ectásica o atípica. 3. La infiltración inflamatoria. Las imágenes colposcópicas anormales dependen de los siguientes factores: • Cambios en la maduración epitelial que comporta modificaciones en el contenido de glucógeno y proteínas. • Cambios en el grosor epitelial • Cambios en la morfología de la vascularización del tejido conectivo. Los parámetros colposcópicos más importantes que nos permiten valorar dichas anormalidades son: • Superficie: lisa o rugosa en cuyo caso suele ser indicativo de mayor gravedad lesional • Reacción al acético: los epitelios inmaduros o atípicos contienen mayor proporción de proteínas celulares y menor cantidad de glucógeno citoplasmático por lo que se convierten en más opacos o blanquecinos tras aplicar ácido acético. En general, a mayor reacción aceto-blanca, mayor gravedad lesional. • Reacción al lugol: la tinción se relaciona con la cantidad de glucógeno. Las lesiones más atípicas, poseen poco glucógeno, y por tanto son lugol negativas. • Bordes lesiónales: en general, los bordes irregulares y difusos sugieren lesión mayor y los bien definidos lesión menor. • Patrón vascular: en general las imágenes de punteado, mosaico y vasos atípicos sugieren displasia. Patrones colposcopicos anormales Semiológicamente tras la aplicación de ácido acético podemos distinguir imágenes colposcópicas anormales denominadas imágenes acetoblancas. Cuando además de la reacción acetoblanca se manifiesta el patrón vascular se clasifican como imágenes de mosaico, punteado y vasos atípicos. El actual sistema de clasificación colposcópica subclasifica como cambios mayores las siguientes lesiones: epitelio acetoblanco denso, mosaico grueso, punteado grueso, yodo negativo, y vasos atípicos. Existen además otras lesiones colposcópicas que no se catalogan como cambios mayores sino como grupo misceláneo (leucoplasia y erosión) pero que merecen atención puesto que ocasionalmente pueden asociarse a lesiones de alto grado. Seguidamente se describe la semiología de dichos hallazgos colposcópicos. Un diagnostico diferencial que siempre debe tener en mente el colposcopista son los procesos inflamatorios agudos y / o crónicos del cuello uterino (cervicitis), donde la paraclínica es de alto
  41. 41. Manual de Patología Cervical 41 valor para diferenciar lesiones que distorsionan al cuello dando patrones muchas veces confusos, sino se tiene el debido cuidado al realizar los pasos de la colposcopia. Cervicitis crónica: este cuello uterino presenta una inflamación importante, aspecto rojizo y sangra al tacto; zonas acetoblancas poco definidas, irregulares, salpicadas en el cuello uterino (tras aplicar ácido acético). Lesiones rojizas en manchado satelital Vaginitis por Trichomonas vaginalis, sugestivas de vaginitis por Trichomonas tras lugolización (aspecto en piel de vaginalis (aspecto de fresa) leopardo) Esquematización de los hallazgos colposcopicos anormales Puntilleo (punteado – base). Epitelio Acetoblanco.
  42. 42. Manual de Patología Cervical 42 Es una lesión colposcópica focal anormal, que se observa después de la aplicación de ácido acético. El epitelio blanco constituye un fenómeno transitorio que se observa en zonas de mayor densidad nuclear, ya sea planas, con un contorno superficial que también es plano y regular, o micropapilares, con proyecciones papilares o patrón cerebroide. La apariencia acetoblanca es mas intensa entre mas anómalo sea el epitelio cervical. Es una lesión colposcópica anormal focal, en la que los capilares tiene un patrón puntiforme, producido por la “visión de punta” de los capilares intraepiteliales. En el puntilleo más pronunciado hay un aumento del calibre de los vasos y los espacios entre ellos, siendo un criterio mayor. Lesiones satélites tras aplicar ácido acético al 5% y lugol al 10 %, alejadas de la UEC, indicativas de lesiones de bajo grado. Lesiones acetoblancas y lugolizadas moderadamente densas, de bordes irregulares, en ambos labios LEBG.
  43. 43. Manual de Patología Cervical 43 Lesión acetoblanca densa, de bordes sobreelevados y enrollados, con un orificio glandular blanco a las 12 y mosaicos gruesos con umbilicación, indicativa de LEAG (NIC 3), observe la lugolización negativa. Delgada lesión acetoblanca con bordes en el Lesiones acetoblancas poco densas que surgen labio superior. Lesión de bajo grado. de la UEC a las 12 y 6j, de bordes irregulares. Lesión acetoblanca de densidad variable, que Zona acetoblanca bien delimitada, de bordes circunda el orificio, con mosaicos finos 10 - 11. LEBG regulares y con mosaicos gruesos (LEAG)
  44. 44. Manual de Patología Cervical 44 Lesiones acetoblancas con punteado grueso (6) y Lesión acetoblanca densa de borde regular y mosaicos (9 y 10) en una LEAG. punteado grueso irregular en una LEAG Mosaico. Es una lesión colposcópica anormal focal, en la que los vasos forman líneas o separaciones alrededor de bloques de epitelio blanco en un patrón de mosaico. Los grados más elevados de anomalías muestran patrones más gruesos y vasos con distancias intercapilares aumentadas. Cuándo son más pronunciados se les considera un criterio mayor. Mosaico grueso: criterio mayor Punteado grueso antes y después de aplicar ácido acético.
  45. 45. Manual de Patología Cervical 45 Obsérvese la lesión acetoblanca que Lesiones acetoblancas moderadamente densas circunda el orificio, de bordes irregulares de bordes bien delimitados y con punteados gruesos y con mosaicos finos (6) LEBG. en el labio anterior y en la posición de las 3 del reloj Leucoplasia (Hiperqueratosis) Es un epitelio blanco presente antes de la aplicación de ácido acético, lesión colposcópica focal en la que hay hiperqueratosis y paraqueratosis y aparece como una placa blanca elevada. Pudiera identificarse tanto dentro como fuera de la zona de transformación. El epitelio negativo al yodo es aquel que no se tiñe con la solución de Lugol Schiller. El epitelio plano estratificado normal se tiñe de color café. Hiperqueratosis (leucoplasia Lesiones satélites alejadas de la UEC que hacen pensar en un condiloma Los Vasos Atípicos Constituyen una anomalía colposcópica focal, en la que el patrón de los vasos sanguíneos no aparece como puntiformes, en mosaico o en ramificaciones delgadas, si no más bien como vasos irregulares que muestran variación notoria de calibre y trayectoria, con ramificaciones irregulares, a veces con aspecto de coma, sacacorchos o espagueti. CLASIFICACION DE LAS IMAGENES VASCULARES (Mateu - Aragones) Desde 1981, se maneja los criterios por Mateu y Aragones para diferenciar las anormalidades capilares como criterios sugestivos.
  46. 46. Manual de Patología Cervical 46 Tipo I Normal: Fina red capilar (arboriforme) Tipo II aumentado: aumento de la red normal Imagen vascular de colpitis Tipo III Ectásico: Vasos Dilatados Distribución normal Tipo IV irregular: Horquillas, sacacorchos. Cambios bruscos de dirección Tipo V atípico: Dilataciones y estenosis Interrupciones bruscas. ANORMALIDADES FUERA DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN. Fuera de esta zona que esta constituida por: ectocervix, vagina y vulva, se encuentran las siguientes anomalías: • Epitelio acetoblanco, plano o micropapilar, puntilleo, mosaico, leucoplasia, epitelio Iodo negativo y vasos atípicos.
  47. 47. Manual de Patología Cervical 47 SOSPECHA COLPOSCÓPICA DE CARCINOMA INVASOR El cáncer invasor colposcópicamente obvio es aquel no evidente a la exploración clínica. La lesión suele ser elevada, con un contorno irregular y vasos sanguíneos anormales. Lesión acetoblanca densa, abigarrada, de color blanco yeso, con bordes sobreelevados, enrollados e irregulares, y superficie nodular que indica carcinoma invasor temprano. Carcinoma cervicouterino invasor; con acido acético y lugolización, contorno superficial irregular, de aspecto “valles y montes”, con vasos atípicos. zona acetoblanca, densa, opaca, con contorno superficial irregular, punteados gruesos y vasos atípicos, que afecta a los cuatro cuadrantes del cuello uterino. Existen bordes interiores dentro de las zonas acetoblancas. Se observan varios orificios glandulares blancos. La lesión no capta el yodo; se queda como una zona de color amarillo mostaza tras la lugolización.
  48. 48. Manual de Patología Cervical 48 COLPOSCÓPIA INSATISFACTORIA. Ocurre cuando la unión escamocilíndrica no es visible, por inflamación o atrofia intensa y también si el cuello uterino no es visible. Cuello atrófico, con petequias, con involución del epitelio plano, no siendo visible la UEC. Antes de definir la colposcopia como insatisfactoria, utilice fórceps cervicales (Kogan), donde podrá visualizar la UEC, y debe de anotarlo en la hoja de reporte como satisfactoria usando fórceps. CLASIFICACION COLPOSCÓPICA, IFCPC (Barcelona 2002) I. Hallazgos colposcópicos normales Epitelio escamoso original Epitelio Columnar Zona de transformación II. Hallazgos colposcópicos anormales Epitelio acetoblanco plano Epitelio acetoblanco denso* Mosaico fino Mosaico grueso* Punteado fino Punteado grueso* Parcialmente positivo al Yodo Yodo negativo* Vasos atípicos* III. Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo VI. Colposcopia insatisfactoria Unión escamoso-columnar no visible Asociación con inflamación o atrofia severas, trauma Cuello no visible
  49. 49. Manual de Patología Cervical 49 VII. Hallazgos misceláneos Condiloma Queratosis Erosión Inflamación Atrofia Deciduosis Pólipos * Cambios mayores Sospecha colposcopica: La colposcopia es el instrumento para lograr el diagnostico definitivo de las lesiones cervicouterinas, por tal razón, debe de ser un procedimiento acucioso y sumamente experimentado el colposcopista, contando con una correlación o sensibilidad diagnostica mayor del 85 %. Las correlaciones colposcopicas – histológicas deben de quedar bien documentadas en los expedientes de las pacientes y para designar la sospecha o sugestión diagnostica de la colposcopia se han utilizado índices colposcopicos y en este manual reforzaremos el índice de Reid, considerándolo de una metodología simple. Esta clasificación o índice colposcópico se realiza cuando se efectúan los pasos de la aplicación del ácido acético al 5% y con la solución acuosa iodurada de Lugol. Predicción colposcópica del diagnóstico histológico mediante el Índice colposcópico de Reid (RCI) Signos colposcópicos Cero puntos Un punto Dos puntos Color Epitelio acetoblanco tenue (no completamente opaco); indiferenciado; transparente o translúcido Área acetoblanca más allá del borde de la zona de transformación Color blanco nieve e intenso brillo superficial (raro) Coloración intermedia blanquecina y superficie brillante (la mayoría de las lesiones deben clasificarse en esta categoría) Denso, opaco, de densidad blanco ostra; gris Bordes y superficie de la lesión Contorno microcondilomatoso o micropapilar1 Lesiones planas con bordes indefinidos Bordes en forma de pluma o finamente dentados Lesiones anguladas, melladas3 Lesiones satélites más allá Lesiones regulares, simétricas, de contornos netos y rectilíneos Bordes dehiscentes, enrollados2 Demarcaciones internas entre zonas de apariencia colposcópica dispar: una central de cambios mayores y otra periférica de cambios menores
  50. 50. Manual de Patología Cervical 50 del borde de la zona de transformación Angioarquitectura Capilares finos, cercanos, de calibre y disposición uniforme4 Patrones vasculares mal formados de punteado o mosaico finos Vasos más allá del borde de la zona de transformación Capilares finos en lesiones microcondilomatosas o micropapilares6 Ausencia de vasos Punteado o mosaico grueso bien definido, nítidamente delineado5 y dispuesto amplia y aleatoriamente Captación de yodo Captación positiva de yodo que confiere al tejido un color castaño-caoba Lesión insignificante que no capta la tinción con yodo, es decir, tinción amarilla de una lesión con tres o menos puntos en los tres primeros criterios Zonas más allá del borde de la zona de transformación, que resaltan en la colposcopia por ser yodo negativas (suelen deberse a paraqueratosis) Captación parcial de yodo; aspecto moteado, jaspeado Lesión significativa que no capta la tinción con yodo, es decir, tinción amarilla de una lesión con cuatro o más puntos en los tres primeros criterios Consideraciones para el colposcopista para su uso adecuado: 1. No se incluye aquí el contorno superficial microexofítico indicativo del cáncer evidenciable por colposcopia. 2. Los bordes epiteliales se despegan con facilidad del estroma subyacente y se enrollan. Nota: Las lesiones prominentes de bajo grado suelen interpretarse como más graves de lo que son, en cambio, es fácil pasar por alto sutiles parches avasculares de H-LIE. 3. Otórguele un cero aunque parte del borde periférico sea recto. RCI (puntuación general) Histología 0 - 2 Probablemente NIC 1 (LEBG) 3 - 4 Lesión superpuesta: Probablemente NIC 1 o NIC 2 (LEAG) 5 - 8 Probablemente NIC 2-3 (LEAG)
  51. 51. Manual de Patología Cervical 51 4. A veces, los patrones de mosaico vascularizados en el centro son característicos de anomalías histológicas de bajo grado. Estos patrones capilares lesiónales de bajo grado pueden ser muy pronunciados. Hasta que el médico aprende a diferenciar los patrones vasculares finos de los gruesos, el sobrediagnóstico es la regla. 5. No se incluye aquí la angioarquitectura atípica indicativa del cáncer evidenciable por colposcopia. 6. En general, cuanto más microcondilomatosa es la lesión, más baja es la puntuación. Sin embargo, el cáncer también puede presentarse como un condiloma, aunque raramente. 7. Paraqueratosis: aumento del grosor de la capa epitelial superficial, con persistencia de núcleos picnóticos. Toma de biopsia: Tantas cuantas necesarias sean, colocarlas en el mismo frasco con formol para su fijación y envío, tomar las biopsias primero del labio posterior y luego del labio anterior. Técnica de biopsia: Debe usarse una pinza de biopsia dentada y bien afilada. Aplique firmemente la pinza de biopsia al cuello uterino con las mandíbulas bien abiertas; fije la parte inferior de la zona de biopsia y cierre las mandíbulas por completo. El corte debe hacerse con un cierre rápido y enérgico de la pinza. Hay que evitar hacer varios cortes o girar la pinza, ya que esto mascara la muestra de tejido. La muestra obtenida debe colocarse de inmediato en formol. Puede cauterizarse el sitio de la biopsia con solución de Monsel. El Legrado endocervical se ha visto desplazado por su baja sensibilidad, abundancia de sangre en la muestra, muchas veces incomodo para la paciente. El citobrush se posiciona como la elección por su aumento de sensibilidad, su uso debe de ser de movimientos de entrada y salida dentro del canal endocervical extender el material en la lámina en movimiento giratorio y fijarlo en alcohol al 96 %. TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (LEBG - LEAG) 1. CRIOTERAPIA Es un método de tratamiento efectivo de la neoplasia intraepitelial cervical, fácil de usar, bajo costo, bien tolerado por las pacientes, no requiere anestesia y de manejo ambulatorio. La crioterapia produce congelación y por consiguiente críonecrosis, con cristalización intracelular y
  52. 52. Manual de Patología Cervical 52 extracelular, deshidratación, choque térmico, éxtasis vascular y desnaturalización de las proteínas. La crioterapia debe constar de un ciclo doble secuenciales de congelación - descongelación, (3 minutos de congelación, seguidos de 5 minutos de descongelación y luego 3 minutos más de congelación), con ello se asegura la críonecrosis hasta una profundidad mínima de 5mm. Criterios para utilizar este procedimiento: 1. Visualización completa de la zona de transformación. 2. Ausencia de sospecha de enfermedad microinvasiva. 3. Ausencia de sospecha de adenocarcinoma in situ. 4. Lesión localizada enteramente en el Exocérvix, menor del 75 % del cuello y apta para la críosonda. Extensión máxima (2 – 20mm). 6. Paciente no embarazada. Pasos en la crioterapia: La críosonda cubre bien la lesión (a, b). Formación de la bola de hielo (c, d y e). Aspecto tras la descongelación (f). Consideraciones especiales del procedimiento: • La crioterapia requiere el suministro constante de gases comprimidos refrigerantes (N2O o CO2) en cilindros transportables. La crioterapia no es adecuada para tratar lesiones con afectación del endocérvix. • Si se logra un contacto excelente entre la punta de la críosonda y el exocérvix, la crioterapia con N2O alcanzará -89°C y con CO2 -68°C en el núcle o de la bola de hielo y alrededor de - 20°C en la periferia. Las células sometidas a -20°C durante más de un min uto llegan a la críonecrosis. • La curación se produce en las seis semanas que siguen a la crioterapia. Estas pacientes pueden presentar exudado vaginal acuoso durante 3 ó 4 semanas después del tratamiento. • Se les debe desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito durante un mes después del tratamiento.
  53. 53. Manual de Patología Cervical 53 • La crioterapia puede aumentar la transmisibilidad de la infección por VIH; los condones son un medio eficaz de prevención. • El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las mujeres. El médico debe estar familiarizado con el equipo de crioterapia y los componentes que se usarán en un entorno dado. Hay que leer detalladamente las instrucciones de uso y de seguridad del fabricante. Las normas de seguridad se seguirán escrupulosamente. Antes de iniciar la crioterapia, se comprobará la presión de gas, para asegurar que sea suficiente para el suministro eficaz de refrigerante por la punta de la sonda mientras dura el tratamiento. Deben respetarse las instrucciones del fabricante al respecto. En casi todos los equipos, la zona verde del manómetro corresponde a la presión adecuada (40-70 kg/cm2) y la zona amarilla a una presión baja (<40 kg/cm2). Si la presión de gas en el cilindro es adecuada, la aguja se sitúa en la zona verde al abrir la válvula para liberar el gas. Si la presión es baja, la congelación no será suficiente para alcanzar el grado necesario de críonecrosis. La presión de trabajo mínima tiene que ser 40 kg/cm2, sin lo cual la congelación será inadecuada. Si la presión es menor, se debe cambiar el cilindro antes de proseguir el tratamiento. Si la mujer vuelve a la consulta (tras confirmación histológica) para una segunda visita de tratamiento, hay que proceder a una evaluación colposcópica inmediatamente antes de la crioterapia para confirmar que la ubicación y la longitud de la lesión permiten una crioterapia eficaz. El médico o la enfermera debe explicarle el tratamiento a la paciente y tranquilizarla, para ayudarle a relajarse durante la intervención. Después de que haya orinado, se la colocará en una posición de litotomía modificada y se expondrá el cuello uterino con el espéculo más apropiado que pueda introducirse cómodamente. Las secreciones se extraen con una torunda de algodón empapada en solución salina. Se aplica luego el ácido acético al 5% y se explora el cuello uterino con el colposcopio. Después se aplica la solución de Lugol para delinear los límites de la lesión. La crioterapia no requiere anestesia local. La superficie de la críosonda se limpia con solución salina para obtener el contacto térmico adecuado con el cuello uterino y la disminución óptima de la temperatura tisular. Se aplica firmemente la punta de la críosonda, con su centro en el orificio externo. Es imprescindible velar por que las paredes vaginales no estén en contacto con la punta de la críosonda. Luego se pone en marcha el cronómetro y se aprieta el gatillo del aplicador para enfriar la críosonda en contacto con el cuello uterino. El gas sale con un siseo. Se tiene que visualizar la formación de hielo en la punta de la críosonda y en el cuello uterino a medida que avanza la congelación. Asegúrese de que la sonda cubra adecuadamente la lesión y la punta no toque ni congele parte alguna de la vagina durante la intervención. La crioterapia debe constar de dos ciclos secuenciales de congelación-descongelación, cada uno de ellos con 3 minutos de congelación seguidos de 5 minutos de descongelación. Se controlará el tiempo de tratamiento con un cronómetro. La congelación adecuada se alcanza cuando la periferia de la bola de hielo sobrepasa 4 ó 5 mm del borde exterior de la punta de la sonda. Con ello se asegura la críonecrosis hasta una profundidad mínima de 5 mm. Para lograr homogéneamente este efecto en todo el campo de tratamiento, es sumamente importante establecer y mantener un contacto excelente entre la punta de la sonda y la superficie del exocérvix. Tras haber finalizado la segunda congelación de 3 minutos, espere el tiempo adecuado de descongelación antes de retirar la sonda del cuello uterino. Al terminar la descongelación, el hielo de la punta de la críosonda desaparece por completo y la sonda se retira haciéndola rotar suavemente en el cuello uterino. No intente quitar la punta de la sonda del cuello uterino antes de que la descongelación sea completa. Después de quitar la sonda, observe si el cuello uterino sangra. Observe la bola de hielo formada en el cuello uterino. No introduzca gasa ni algodón en la vagina después de la
  54. 54. Manual de Patología Cervical 54 intervención, para que puedan salir las secreciones. La paciente puede usar toallas higiénicas para que las secreciones no le manchen la ropa. Después del uso, hay que pasar por la punta de la sonda un algodón impregnado en alcohol etílico o isopropílico de 60-90%, luego corresponde limpiarla bien con agua hervida, desinfectarla con glutaraldehído al 2% (véase el capítulo de DAN) y guardarla seca. Al acabar la intervención hay que descontaminar el aplicador, los tubos, el manómetro y el cilindro, pasándoles un algodón impregnado en alcohol etílico o isopropílico de 60-90%. El seguimiento de la crioterapia Hay que explicarles a las mujeres cómo deben cuidarse y qué síntomas pueden tener después del tratamiento: pueden presentar cólicos ("calambres") leves y exudado vaginal acuoso o ligeramente sanguinolento entre 8 1 14 días después del tratamiento. Se les debe desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito durante un mes después del tratamiento. Deben comunicar la aparición de los siguientes síntomas: fiebre durante más de 2 días, dolor hipogástrico intenso, exudado vaginal purulento maloliente, sangrado con coágulos o hemorragia persistente más de 2 días. Es preferible dar por escrito las instrucciones sobre estos aspectos y sobre el seguimiento. La curación se produce en las seis semanas que siguen a la crioterapia. Durante las 2 ó 3 primeras semanas tras la crioterapia, la herida está cubierta por tejido de granulación, tras lo cual la superficie se reepiteliza. Normalmente, la herida sana por completo entre las 6 y 8 semanas posteriores al tratamiento. Se desconoce el efecto de la crioterapia sobre la posible transmisibilidad, desde las mujeres o hacia ellas, de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante la fase de curación. Ha podido ponerse de manifiesto la eliminación de VIH-1 en las secreciones vaginales de seropositivas tratadas por NIC. En cuanto a la vida sexual, se sugiere tener abstinencia, pero si no se puede cumplir en ese periodo se recomienda el uso del condón. Se debe programar una visita de seguimiento entre las 4 y 6 semanas post tratamiento, luego a los 6 y 12 meses después del tratamiento. Para el seguimiento, se harán citología de preferencia porque se llevara a cabo en la clínica de detección temprana, pero si no se puede efectuar, perfectamente la IVAA puede realizarse, seguidas de colposcopia y biopsia dirigida según lo observado en la colposcopia, para evaluar la remisión o la persistencia de las lesiones. Si persisten, se puede repetir el tratamiento. A las mujeres sin neoplasia se las puede dar de alta o continuar en la clínica de tamizaje (distrito) después de 3 años. Bola de hielo inmediatamente del procedimiento
  55. 55. Manual de Patología Cervical 55 2 semanas despues 1 año despues Fracaso de la crioterapia El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las mujeres, como se comprueba en el primer año de seguimiento. Estas lesiones persistentes, locales o multifocales son más probables cuando la lesión original ha sido amplia. Para descartar el carcinoma invasor no sospechado, es aconsejable biopsiar todas las lesiones persistentes y volver a tratar con crioterapia, LEEP o conización en frío, según convenga. Efectos adversos, complicaciones y secuelas a largo plazo La crioterapia es generalmente un procedimiento indoloro; si se ha tranquilizado bien a la paciente, ella coopera y el procedimiento se lleva a cabo adecuadamente. Algunas mujeres pueden tener cólicos o dolores hipogástricos durante la crioterapia y después de ella. De vez en cuando puede producirse un desmayo por reacción vasovagal. En tal situación, no hay que perder la calma; estas pacientes se reaniman fácilmente. Las hemorragias consecutivas a la crioterapia son muy poco frecuentes. Estas pacientes pueden presentar exudado vaginal acuoso durante 3 ó 4 semanas después del tratamiento. La hemorragia vaginal es muy poco frecuente; es más probable si la congelación ha sido demasiado brusca y la bola de hielo ha sobrepasado los 5 mm de profundidad. El riesgo de infección posoperatoria es muy pequeño, y seguramente puede reducirse aún más posponiendo la crioterapia hasta que, ante un diagnóstico probable de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cervicitis de transmisión sexual (por ejemplo, clamidiasis o gonorrea), tricomoniasis vaginal o vaginosis bacteriana, se ha tratado adecuadamente a la mujer y esta se ha recuperado. Si una mujer presenta en el posoperatorio un exudado de mal olor, dolor pélvico y fiebre, conviene hacer un cultivo del exudado, si es posible, y se prescribirá un tratamiento con antibióticos eficaces para la EPI. Si se diagnostica EPI, cervicitis de transmisión sexual o tricomoniasis, la pareja de la mujer también debe recibir tratamiento. Se produce estenosis del conducto cervical en menos del 1% de las pacientes y una reducción del flujo mucoso entre el 5 y 10% de ellas. La crioterapia no tiene efectos adversos conocidos sobre la fecundidad y el embarazo. En raras ocasiones se ha detectado un cáncer invasor después de la crioterapia. Esto suele deberse a un diagnóstico previo deficiente. 2. RADIOFRECUENCIA Escisión electroquirúrgica por asa: LEEP (Loop electrosurgical escisión procedure). (escisión electroquirúrgica con asa), LLETZ (escisión de la zona de transformación con asa grande). Con este procedimiento se obtiene un informe histopatológico de la lesión que se extirpa. El LEEP permite extirpar adecuadamente la mayoría de las lesiones cervico uterinas,
  56. 56. Manual de Patología Cervical 56 independientemente de la afectación del conducto. La LEEP es el tratamiento preferido si la lesión afecta el conducto cervical . Criterios de admisibilidad del LEEP: • Que haya NIC confirmada por biopsia cervical. • Si la lesión afecta al conducto cervical, debe verse su límite distal o craneal; la máxima extensión (distal) no será superior a 1cm. • Que no se evidencie cáncer invasor, ni displasia glandular. • Que no se evidencia enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cervicitis, tricomoniasis vaginal, vaginosis bacteriana, úlcera anogenital ni trastorno. Debe tratarse antes del procedimiento. • Que hayan transcurrido al menos tres meses desde el último parto de la paciente. • Que las mujeres hipertensas y diabéticas estén bien controladas. • La mujer debe dar el consentimiento para recibir el tratamiento, después de que se le haya informado detalladamente sobre cómo se realizará y las probabilidades de su eficacia, los afectos adversos, las complicaciones, las secuelas a largo plazo y las posibles alternativas para abordar su problema. El test de Schiller define muy bien los márgenes de la lesión cervical para la toma de biopsia cuando no es posible por colposcopia o para delimitar la zona de destrucción, cuando se usa electrofulguración o láser. Procedimiento: En primer lugar, debe confirmarse que la mujer cumple los criterios de admisibilidad ya expuestos en párrafo anterior. Si hay indicios de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cervicitis, tricomoniasis vaginal, vaginosis bacteriana o úlcera anogenital, es aconsejable retrasar la LEEP hasta haber tratado y resuelto la afección. una mujer mayor presenta atrofia pronunciada por deficiencia de estrógeno y tinción indiferenciada del margen exterior de una lesión, es aconsejable retrasar la LEEP hasta después de haber hecho un tratamiento tópico con estrógenos.
  57. 57. Manual de Patología Cervical 57 En general, es preferible que el diagnóstico de NIC esté firmemente establecido antes de proceder a la LEEP. Puede, no obstante, haber excepciones a esta regla general. Por ejemplo, en los países en desarrollo, puede ofrecerse tratamiento a las mujeres en su primera visita de colposcopia para maximizar la cobertura (de no hacerlo, las que no se presentan a seguimiento no recibirán tratamiento de sus lesiones). Los colposcopistas expertos, en ciertos entornos clínicos, pueden también emplear este enfoque para maximizar la cobertura del tratamiento y minimizar el número de consultas. El instrumental para la LEEP se colocará en un carrito o bandeja. Si la mujer vuelve a la consulta para una segunda visita de tratamiento, hay que proceder a una evaluación colposcópica inmediatamente antes de la LEEP para confirmar que la ubicación y la longitud de la lesión permiten una intervención eficaz. La lugolización es útil para delimitar los márgenes de la lesión antes de comenzar el tratamiento. Hay que usar un espéculo vaginal con aislamiento eléctrico o un espéculo metálico aislado con condón de látex para prevenir el choque eléctrico de la paciente si el electrodo activo toca accidentalmente el espéculo (aunque esto no suele causar daño tisular, pues la zona de contacto es relativamente grande). También hay que tener cuidado para no producir dolor al tocar involuntariamente las paredes vaginales con el electrodo activo. Esto último puede evitarse usando un retractor de las paredes laterales vaginales asimismo aislado, además de un espéculo vaginal aislado, o un espéculo asilado con un condón. Lo ideal es que el espéculo vaginal disponga de un tubo evacuador de humo en la superficie luminal de la paleta anterior, al que pueda acoplarse un mecanismo de aspiración. Si no se dispone de este tipo de espéculo, puede emplearse un simple tubo de succión (preferentemente de material no conductor y no inflamable), con su punta abierta lo más cerca posible del cuello uterino. Es obligatorio disponer de un sistema de extracción de humos de alto flujo y con filtro para las partículas de humo y los olores. La anestesia local se alcanza a los 30 segundos de aplicar varias inyecciones de un total de hasta 5 ml de xilocaína al 1% (o un agente similar) en el tejido estrómico del exocérvix. Las inyecciones se administran en torno a la periferia de la lesión y la zona de transformación (en la posición de las 3, las 6, las 9 y las 12 del reloj), con una profundidad de 1 a 2 mm, usando una jeringa de 5 ml y una aguja de calibre 25 a 27. Para reducir la hemorragia durante el procedimiento suele añadirse un vasoconstrictor, como la vasopresina (no más de una unidad), al anestésico local que se inyecta. Para la anestesia local también puede usarse xilocaína con adrenalina al 2% en vez de pitresina, aunque puede causar palpitaciones y temblores de la pierna antes de la intervención. Esto puede evitarse mediante una infiltración subepitelial. Si se prevé una escisión en dos capas (cono de LEEP), el anestésico local se inyecta también en el conducto cervical anterior y posterior. El objetivo de la LEEP es extirpar las lesiones y la zona de transformación en su totalidad y enviar el tejido afectado al laboratorio de histopatología para su estudio. Hay que usar la mínima cantidad de corriente necesaria para una electrocirugía eficaz, para reducir al mínimo el riesgo de los tejidos no afectados de la paciente y que la muestra extirpada esté en condición aceptable (con un mínimo de artefacto térmico) para el estudio histopatológico. La potencia empleada depende del tamaño del electrodo que corta el tejido y de si va a aplicarse fulguración. Todo esto debe determinarse previamente en la consulta y comunicarse al operador de LEEP que elegirá una potencia del generador para cortar o para fulgurar. Las potencias habituales para los diferentes electrodos del asa son las siguientes: 1,0 x 1,0 cm 30 vatios; 1,5 x 0,5 cm 35 vatios; 2,0 x 0,8 cm 40 vatios; 2,0 x 1,2 cm 50 vatios. Las potencias para los electrodos de bola de 3 mm y de 5 mm son 30 vatios y 50 vatios, respectivamente, en modo de coagulación. Cuando sea posible, una lesión debe extirparse con un solo paso del asa, aunque esto no siempre es factible. Se describen a continuación cuatro condiciones operatorias básicas:

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