Este documento describe las causas, características y tratamiento de la anemia megaloblástica. Puede ser causada por deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. Presenta alteraciones en la síntesis de ADN que llevan a cambios morfológicos en los glóbulos rojos y precursores en la médula ósea. El tratamiento depende de la causa subyacente y generalmente involucra suplementos de vitamina B12 o ácido fólico.

1. Anemia megaloblástica
Juan Gerardo Gómez Etienne
EMIS

2. Conceptos generales
 Causadas por deficiencia de vitamina B12 o acido fólico
 Alteración en la síntesis de ADN
 Formación de timidilato a partir de uridilato
 Transfusión de concentrado de hematíes NO indicada

3. Etiopatogenia
 Disminución de la síntesis de DNA
 Multiplicación celular lenta con desarrollo citoplasmático normal
 Cambios morfológicos característicos consistentes en un gran
tamaño de los precursores en medula ósea y sangre periférica
 Progenitores eritroides megaloblasticos tienden a destruirse en la
medula ósea: celularidad medular  eritrocitos 
 Eritropoyesis ineficaz
 Pancitopenia frecuente
 Síndromes mielodisplasicos, aplasia o hipotiroidismo dx diferencial

4. Hallazgos en sangre periférica y medula
ósea
 Sangre periférica
 Macroovalocitos – hematíes de
gran tamaño con aumento de VCM
y HCM
 Neutrófilos hipersegmentados
 Reticulocitos normales
 LDH 
 Medula ósea
 Maduración megaloblastica
 Aumentos de población
mielopoyetica y hematopoyetica
por retardo en la división celular

5. Anemia por deficiencia de vitamina B12
Metabolismo
 Vitamina B12 = Cobalamina, alimentos de origen animal
 Almacenamiento en hígado
 Se almacena tanto que una deficiencia puede tardar años en
producirse
 HCL + Pesina liberan la vitamina de las proteínas alimenticia
despues, esta se una al factor intrínseco que la transporta
hasta el íleon terminal donde se absorbe hacia el plasma
 En plasma, se una a la transcobalamina II (hígado) y en mayor
parte transcobalamina I (neutrófilos)

6. Anemia por deficiencia de vitamina B12
Metabolismo

7. Anemia por deficiencia de vitamina B12
Etiología
 Disminución de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas
 Disminución de la absorción
 Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía, deficiencia de factor
intrínseco
 Alteración intestinal: esprue tropical, enfermedad celiaca, etc
 Bacterias y parasitos que consumen cobalamina: Diphyllobothrium
batum (cestodo del pescado)
 Deficiencia de receptores ileales para factor intrínseco (síndrome de
Imerslund Grasbeck)
 Insuficiencia pancreática exocrina: proteasas pancreáticas
 Fármacos: Biguanidas, anti-H, colchisina, neomicina
 Alteración en la utilización: inactivación de la cobalamina de
almacén por oxido nitroso de anestesia

8. Anemia por deficiencia de vitamina B12
Clínica
 Alteraciones digestivas: glositis atrófica de Hunter, malabsorción
por afectación de la mucosa intestinal
 Alteración neurológicas: alteración en la mielinización por que la
cobalamina participa en la formación de s-adenosilmetionina para
la mielina. Polineuropatías
 Degeneración combinada subaguda medular: alteraciones en los
cordones laterales y posteriores de la medula espinal, manifestado
por alteración de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.
 Demencia en fases avanzadas
 Las alteraciones neurológicas no con proporcionales al grado de la
anemia

9. Anemia por deficiencia de vitamina B12
Dx
 Concentración sérica de
B12 (no siempre esta
disminuida)
 Incremento en la
eliminación urinaria de
acido metilmealónico
 Incremento de
homocisteina y acido
metilmalónico

10. Anemia por deficiencia de vitamina B12
Tx
 Tratar la causa subyacente
 Administración de B12 (IM)
 Respuesta reticulocitaria rápida al 4 o 5 día con normalización
de parámetros en 4-6 semanas
 Administración de acido fólico
 Deficiencia de B12 causa un déficit intracelular de folato

11. Anemia perniciosa
Generalidades
 Enfermedad de Addison-Biermer
 Causa mas frecuente de malabsorción de B12
 Atrofia crónica de la mucosa gástrica oxíntica (células
parietales) de origen autoinmune que conduce a ausencia de
factor intrínseco y HCL
 >60 años
 Variante, anemia perniciosa juvenil 10-20 años
 Razas del norte de Europa y afroamericanos
 Distribución familiar

12. Anemia perniciosa
Etiopatogenia
 Destrucción autoinmune de las células parietales
 90% de los px tienen anticuerpos IgG contra células parietales y
Ac encontra de FI en 60%
 Por esto se relaciona a otros trastornos autoinmunitarios, sobre
todo tiroideos
 Proceso premaligno
 Es necesario el seguimiento para el dx precoz de cáncer gástrico

13. Anemia perniciosa
Clínica y Dx
 Igual a la del déficit de B12, anemia con comienzo insidioso y
progreso lento
 Disminución de la absorción de hierro de los alimentos
 Dx igual a la deficiencia de B12
 Determinación de anticuerpos anti-céñula parietal gastrica y
anti-factor intrínseco
 Prueba de Schilling: se observa la absorción de B12 al añadir
FI

14. Anemia perniciosa
Dx por el Test de Schilling

15. Anemia perniciosa
Tx
 Administración de B12 parenteral de por vida
 Seguimiento endoscópico para un diagnostico precoz
 Predispuestos a presentar pólipos gástricos con incidencia de
adenocarcinoma gástrico de casi el doble

16. Anemia por deficiencia de folato
Metabolismo
 Causa mas frecuente de anemia megaloblástica
 Petril monoglutamico + folato reductasa = acido
tetrahidrofolico o acido foliníco
 Productos cárnicos, verduras, legumbres, levaduras y frutos
secos
 Absorción en el yeyuno y se almacena en el hígado (se
almacena suficiente para 3-4 meses)

17. Anemia por deficiencia de folato
Etiología
 Disminución de aporte: desnutrición, etilismo
 Disminución de absorción: enteropatías y fármacos
(anticonvulsivantes y anticonceptivos)
 Aumento de consumo: embarazo, infancia, hemopoyesis
hiperactiva, hipertiroidismo, cáncer
 Activación bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de
la folato reductasa: metotrexato, trimetropin, barbitúricos
 Incremento de perdidas: enteropatía pierde-
proteínas, hemodiálisis, hepatopatía crónica

18. Anemia por deficiencia de vitamina B12
Clínica y Dx
 Igual a las anteriores pero sin trastornos neurológicos
 Dx
 Disminución de folato sérico (<4 ng/ml)
 Disminución de folato intraeritrocitario (<100 ng/ml)
 La concentración de folato sérica puede presentar fluctuaciones por
el aporte, a diferencia de la intraeritrocitaria que no esta sometida a
estas fluctuaciones y por lo tanto es un índice mas fidedigno
 Tx
 Ácido Fólico 1mg/24 hrs o acido folínico si no hay mejora
 Si es por alteración de la folato reductasa = acido folinico

19. ¿Cómo se estudiaría a un paciente con
anemia macrocitica?
 Otros trastornos la pueden causar
 Sindrome mielodisplasico
 Aplasia
 Hipotiroidismo
 Búsqueda en sangre periférica de
 Hipersegmentacion de los neutrófilos
 Macroovalocitos
 B12
 Acido folico
 Acido metilmalonico
 Homocisteina

21. Bibliografía
 CTO Hematología, 8va Edición