El documento resume las recomendaciones de un panel de expertos sobre el manejo de quistes anexiales en pacientes asintomáticas detectados mediante ultrasonido. El panel concluyó que quistes simples menores a 1 cm en mujeres posmenopáusicas y menores a 3 cm en mujeres en edad reproductiva probablemente son hallazgos benignos. Se recomienda realizar seguimiento anual mediante ultrasonido de quistes mayores a 5 cm en mujeres premenopáusicas y mayores a 1 cm en posmenopáusicas debido al bajo riesgo

1. Management of Asymptomatic Ovarian and Other AdnexalCysts Imaged at US JUAN CARLOS VAQUEN MARTINEZ RESIDENTE I OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA UNIVERSIDAD NACIONAL 25 DE AGOSTO 2011

2. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US INTRODUCCION La Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido (SRU) convocó a un panel deespecialistas de Ginecología, Radiología y Patología para llegar a un consenso en el manejo de las pacientes asintomáticas con imágenes quísticas de los ovarios y en general de los anexos. El panel se reunió en Chicago, IL, en octubre 27 – 28 de 2009 , y redacto una declaración de consenso. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

3. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US IMPLICACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE Masas anexiales en el rango fisiológico en tamaño y apariencia de una mujer en edad reproductiva, o un quiste simple anexial ≤ a 1 cm de diámetro en mujer post menopáusica, probablemente sean hallazgos benignos. Carecen de importancia clínica en mujeres asintomáticas y pueden ser ignorados. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

4. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US IMPLICACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE Quiste simple ≥ de 3 cm de diámetro en mujer en edad reproductiva o ≥ de 1 cm en mujer post menopáusica deben reportarse. Aunque es poco probable origen maligno en cualquier tamaño, es recomendable seguimiento a los de diámetro ≥ a 5 cm en mujeres pre menopáusicas y ≥ a 1 cm en post menopáusicas. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

5. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US IMPLICACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE Ecografía pélvica es la modalidad de imagen mas usada para seguimiento de lesiones quísticas. La mayoría de las masas anexiales se puede caracterizar usando escala de grises y doppler color. La remoción quirúrgica es el manejo aceptado en las masas anexiales quísticas con características ecográficas sugestivas de malignidad Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

6. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US IMPLICACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE La gran mayoría de las masas anexiales quísticas son benignas, ya sea que tengan características ecográficas típicas que permitan una determinación segura de benignidad, o indeterminadas que no permiten un diagnóstico certero. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

7. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US IMPLICACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE Hay una falta de consenso sobre cómo tratar a los pacientes en estos dos grupos, y varían los enfoques actuales. El objetivo era llegar a un consenso que aborde las masas que no ameritan seguimiento, las que necesitan acompañamiento imagenológico, la frecuencia de este, y a las que se les garantiza el manejo quirúrgico. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

8. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US IMPLICACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE Esta conferencia trata masas en mujeres no embarazadas asintomáticas. Estas recomendaciones pueden ser útiles en mujeres sintomáticas, pero la clínica suele determinar el manejo de una manera más allá del alcance de este panel de consenso. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

9. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US ASPECTOS TECNICOS DEL ULTRASONIDO Generalmente se requiere abordaje transvaginal y transabdominal. El estudio doppler es necesario para la evaluación de la mayoría de los quistes complejos para asegurarse de que no hay elementos sólidos presentes (que pueden aparecer hipoecoicos en escala de grises y no ser reconocidos como sólidos), y para evaluar la presencia o ausencia de flujo dentro de areas solidas o tabiques. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

10. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US INFORMACION CLINICA PERTINENTE PARA EL ULTRASONIDO Edad, fecha de ultima menstruación, síntomas de anormalidad pélvica. Estado hormonal (fármacos anticonceptivos, terapia de remplazo hormonal, drogas en fertilidad) Historia de intervención pélvica previa, antecedentes familiares de cáncer, resultado de estudios previos. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

11. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US DEFINICION DE MENOPAUSIA Una determinación estricta de la menopausia (sobre todo la temprana) y la perimenopausia es difícil porquerepresenta un continuo. El estudio de las masas anexiales puede caer en ese intervalo entre pre y post menopausicas. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

12. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US DEFINICION DE MENOPAUSIA El promedio de edad de la menopausia es de 51 - 53 años en los países occidentales con una amplia variación desde los 40 a 60 años de edad. Post menopausia se define como un año o más de la amenorrea. Fisiológicamente, el período posmenopáusico se puede dividir en dos etapas: Temprana (1 – 5 años) Tardía (mayor de 5 años desde último período menstrual). Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

13. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL El ovario normal en una mujer en edad reproductiva tiene un aspecto variable durante todo el ciclo menstrual, que puede incluir múltiples folículos en desarrollo, uno o más folículos dominantes, y un cuerpo lúteo. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

14. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL En la ecografía los folículos aparecen como imágenes anecoicas múltiples, de paredes delgadas y lisas, redondas u ovaladas, sin flujo por medio de Doppler (es decir, que aparecen como quistes simples). El tamaño promedio del folículo dominante en ovulación es de 2 a 2,4 cm, con un rango de 1,7 a 2,8 cm. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

15. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL Se consideró que los folículos o quistes simples de hasta 3 cm de diámetro máximo debe ser considerados hallazgos normales. Después de la ovulación tiene lugar, el folículo dominante se convierte en un cuerpo lúteo. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

16. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL El cuerpo lúteo es típicamente un quiste con paredes gruesas y difusas márgenes interiores, que mide menos de 3 cm en su diámetro mayor. Es frecuente que tenga ecos internos y un anillo de la vascularización en la periferia cuando se estudia con Doppler color. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

17. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL Cuando la foliculogénesis cesa, los ovarios disminuyen de tamaño. Un ovario de mujer post menopáusica normal aparece pequeño con una ecotextura homogénea. Los quiste simples son menos frecuentes en las mujeres que hace transición a la menopausia. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

18. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL Algunos de estos quistes que se aprecian en la menopausia temprana puede reflejar un evento ovulatorio, y otros pueden ser paraováricos u originados en las trompas. Incluso en la menopausia tardía, cuando es aun menos probable que ocurra ovulación, pequeños quistes simples de hasta 1 cm se puede observar hasta en un 21% de las mujeres. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

19. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL El panel acordó que los quistes simples de hasta 1 cm de diámetro mayor en el ovario de una mujer posmenopáusica debe considerarse como un hallazgo sin importancia clínica. Por lo tanto, estos quistes simples pequeños no requieren seguimiento Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

20. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US QUISTES OVARICOS POTENCIALMENTE MALIGNOS Los quistes simples de manejo quirúrgico corresponden hasta en un 84% a cistoadenomas serosos. A pesar de que el cistoadenoma de ovario y cistadenofibroma puede ser lesiones precursoras de lesiones malignas, la tasa de transformación es muy pequeña, y se consideran benignas. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

21. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US QUISTES OVARICOS POTENCIALMENTE MALIGNOS Un pequeño subgrupo de quistes aparentemente simples tiene hallazgos limites luego de estudio patológico de pieza quirúrgica. Sin embargo, seguimiento a corto plazo muestra que es poco probable la progresión y que la tasa de transformación maligna de un tumor borderline es baja. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

22. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US QUISTES OVARICOS POTENCIALMENTE MALIGNOS Tumores mucinosos borderline en general permanecer confinada al ovario, incluso cuando contienen carcinoma intraepitelial. Los tumores borderline serosos puede progresar a carcinoma de bajo grado, pero la tasa de recurrencia es tan sólo el 0,27% anual para los tumores en estadio I y de 0,4% de los tumores de alto grado. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

23. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US QUISTES OVARICOS POTENCIALMENTE MALIGNOS Lesiones de mayor riesgo para la recurrencia y transformación típicamente muestran implantes peritoneales en la presentación inicial. Tumores serosos limítrofes y carcinomas de alto grado serosos son genéticamente lesiones distintas, y es raro ver a una transformación desde el límite hasta el alto grado de malignidad. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

30. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US RECOMENDACIONES FINALES Los quistes simples de más de 3 cm en mujeres en edad reproductiva o mayores de 1 cm en las mujeres posmenopáusicas deben ser descritos en los informes de ultrasonido. Aunque es poco probable que los quistes simples de cualquier tamaño generen lesiones malignas, el consenso fue que, dado que el seguimiento ecográfico es un procedimiento de bajo riesgo, es razonable realizar anualmente el seguimiento ecográfico de los quistes mayores de 5 cm en mujeres premenopáusicas y de 1 cm en mujeres posmenopáusicas. El límite de 5 cm también se utilizó para la recomendación de seguimiento de los quiesteshemorragicos de aspecto clasico en mujeres premenopausicas. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

31. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US RECOMENDACIONES FINALES Dermoides y endometriomas, debido a su lento crecimiento bajo potencial de malignidad asociado se debe seguir con ultrasonido anual, al menos inicialmente. Es posible que el intervalo de seguimiento podría extenderse una vez se demuestres estabilidad consistente, pero el grupo reconoció que no hay certeza de cuando es apropiado. Hidrosalpinxy los quistes de inclusión peritoneal no necesitan ser seguidos, a menos que el paciente desarrolla síntomas que requieren seguimiento. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

32. Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US RECOMENDACIONES FINALES Los quistes que tienen septos (gruesos), nódulos con flujo sanguíneo, o áreas focales de engrosamiento de la pared tiene una probabilidad sustancial de malignidad. La exploración quirúrgica se debe considerar seriamente en estas lesiones. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement Ultrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010