6. ANESTESICOS LOCALES

ANESTESICOS LOCALES
JUAN CAMILO CASTRO ALDANA
INTERNO ANESTESIOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA- HOSPITAL UNIVERSITARIO LA SAMARITANA
2016-1

CONTENIDO
• Introducción.
• Historia.
• Estructura Química.
• Farmacodinamia.
• Farmacocinética.
• Características Clínicas.
• Usos Clínicos.
• Bibliografía.

Introducción
• Anestesia local  Perdida temporal o permanente de la sensibilidad
en áreas localizadas del cuerpo.
• Métodos químicos: Agentes anestésicos locales  Inhiben reversiblemente la
generación y propagación del impulso nervioso en tejidos excitables
• Funciones motoras, sensitivas y autonómicas.
1. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia.
Pharmacology of Local Anesthetics. New York, USA. Cambrige
University Press. 2011. Pag. 283-294.

Historia
• Niemann (1860)  Cocaína
• Koller (1884)  Uso anestésico local de la cocaína  Adicción y
dependencia  Desarrollo que medicamentos menos tóxicos.
• 1905  Procaína  Cambios en la porción de acido benzoico 
Clorporcaína y tetracaína.
• 1948  Cambio del enlace ester por amida  Lidocaína.
• Luego Bupivacaína, Levobupivacaína, Mepivacaína y Ropivacaína.

Estructura Química.
• Anillo del benceno lipofilico + amina terciaria hidrofilica
• Separados por cadena intermedia de un enlace ester o amida.
• Unión de enlaces de amida o ester los clasifica:
• Amino- ester.
• Amino- amida  Mas estables en soluciones y altas temperaturas.
• Variaciones en su unión:
• Amida- Aminoacilo  Acción mas prolongada, menos reacciones alérgicas y estero-
selectividad.
• Amida- Aminoalquilo
1. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Pharmacology of Local Anesthetics. New York, USA. Cambrige
2. Miller, Ronald. Basics of Anesthesia. Chapter 11: Local Anesthetics. 6ed. Elsevier. California, USA. 2011. Pág. 130- 142.

1. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Pharmacology of Local Anesthetics. New York, USA. Cambrige University Press. 2011. Pag. 283-294.

Farmacodinamia
• Tipo de fibras nerviosas afectadas:
• Axones difieren en tamaño y estructura.
• Mayor diámetro  Mayor velocidad de propagación.
• Mayor mielinización  Transmisión de impulsos mas rápida.
• Tamaño y Mielinización  Fibras A, B y C.
• Conducción saltatoria  Despolarización viaja de una región no aislada a otra
a lo largo del axón.
• Sensibilidad al bloqueo depende del grado de mielinización, diámetro axonal
y varios factores fisiológicos.

2. Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 36: Anestésicos Locales. 8ed. Elsevier. Barcelona, España. 2016. Pág. 1028- 1053.
3. Alex S. Evers, MervynMaze, EvanD. Kharasch. Anesthetic Pharmacology, Local Anesthetics. 2 edition, Published by Cambridge University Press. 2011. Pág. 574- 588.

• Papel de los canales iónicos de sodio:
• Generación y propagación de impulsos nerviosos que llevan información
aferente y eferente  requiere flujo de canales iónicos a través de canales de
la membrana plasmática.
• Se abren y se cierran dependiendo del potencial eléctrico a través de la
membrana celular.
• Determinante de despolarización y propagación del Impulso  Flujo de Na+
 por los canales voltaje dependiente en la membrana del axón.
• AL  se unen reversiblemente y bloquean estos canales  reducen flujo de
sodio a través de sus canales Inh. Propagación e iniciación del PA.
3. Calvey, Norman. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. 5ed. Published by Blackwell Publishing. Massachusetts, USA, 2008. Pág. 149- 170.

• Canales de Na+ en estado conformacional  Dependen del ciclo de
despolarización- repolarización  Reposo, abiertos o inactivos.
• Mínimo efecto en reposo
• Mayor afinidad abiertos, seguido por los inactivos
Bloqueo dependiendo
del estado.
1. Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 36:
Anestésicos Locales. 8ed. Elsevier. Barcelona, España.
2016. Pág. 1028- 1053.

• Otros canales: K+ y Ca++.
• MA adicionales:
• Ampliación de la membrana lipídica neuronal para comprimir y por ende
afectar la funciones de algunos anales iónicos.
• Actúan con receptores específicos de la membrana neuronal:
• Receptores nicotínicos activados de Acho.
• Receptos de sustancia P.
• Receptores acoplados a Proteína G.

• Bloqueo diferencial:
• AL se diferencian por su habilidad para bloquear PA motor, sensorial y
autonómico en diferentes partes del cuerpo.
• Teorías:
• Tamaño de la fibra?
• Anatomía y disposición de fibras.
• Propiedades vasodilatadoras de los AL.
• Efectos sobre otros canales.
• Acciones sistémicas:
• Mecanismo no claro Canales de Sodio del SNC y periférico, ganglios de la
raíz dorsal y el SNS.
• Dolor crónico: Neuropatico, fibromialgias, dolor refractario.

Farmacocinética.
• Absorción:
• Rápidamente en mucosas (conjuntiva)
• Lento en piel sana y requiere incremento de dosis.
• Frecuentemente aplicados directamente o cerca a su objetivo mediante
técnicas de anestesia regional  efecto depende de la concentración en el
tejido vecino ala inyección.
• Niveles plasmáticos  Relacionados con toxicidad.
• IV>Traqueal> Epidural> Plexo braquial > Ciático > Subcutánea.
• Absorbidos por órganos altamente perfundidos y luego tejidos menos
perfundidos.

• Metabolismo y Eliminación:
• AL Tipo Amida: Depende de la Fx Hepática  Hidroxilación y dealquilación
por el citocromo P450.
• Alterada en enfermedades que alteren el flujo o la función hepática.
• Incremento de la α-1 Glicoproteína Acida  Metabolismo y Eliminación lentos.
• Metabolitos de prilocaína y benzocaína Metahemoglobinemia.
• AL Tipo Ester: Hidrolizados por enzimas pseudocolinesterasas plasmáticas a
Alkiamina y Acido Para- Amino Benzoico (PABA)  Cusa reacciones alérgicas
(mas común que con los amida)
• Enfermedad Renal  Pocos efectos en la farmacodinamia de los AL.

• Rol del pH:
• AL: Bases débiles pasan a través de membranas de fosfolípidos cuando están
en su forma liposoluble no cargados  Dentro de la célula se convierten en
su forma cargada  Mas efectiva para bloquear canal de Na+
• Ecuación de Henderson- Hasselbach:
• pH, constante de disociación (pKa), concentraciones relativas de las base cargadas (BH+)
y no cargadas (B).
• Reacción: B + H+  BH+
• pH determina la proporción de B y BH+.
• pKa es el pH al cual el 50% del AL esta cargado o no cargado
• pKa mas cercano al pH del tejido vecino (pH fisiológico) Inicio de acción rápido.
• Forma no cargada  Responsable de atravesar las membranas que rodean el nervio.
• HCO3  Agregado para aumentar el pH  Aum. [Acido débil liposoluble no ionizado] 
Permeabiliza membrana  Rápido inicio de acción.

1. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Pharmacology of Local Anesthetics. New York, USA. Cambrige University
Press. 2011. Pag. 283-294.

• Efecto de la Liposolubilidad:
• Determina velocidad de inicio de acción.
• Liposolubilidad promueve la entrada del medicamento en la membranas
mejorando la difusión.
• Muy alta Liposolubilidad  Absorción dominante con disociación lenta.
• Medicamentos muy liposolubles  Lento inicio de acción y larga duración.
• Solubilidad  Potencia.

• Rol de los aditivos:
• Opioides y vasoconstrictores.
• Opioides  Fentanilo  Reforzar analgesia.
• Epinefrina (5ug/mL o 1:200.000)  Vasoconstrictor mas común agregado.
• Precaución en pacientes con Enf. Art. Coronaria e HTA Inyección IV  HTA y
Taquicardia.
• No agregar si el tejido tiene baja perfusión  Muñeca, Tobillo, dedos, nariz o pene.

Características Clínicas
• Tipo:
• Estereoquímica: Disponibles como:
• Enantiomeros: Es una de los dos estereoisomeros de dada molécula que no
puede ser superpuesta. Solo se diferencian en su capacidad para girar en el
plano de la luz polarizada.
• Levógiro y dextrógiro
• Mezclas racemicas: Igual cantidad de los dos Enantiomeros.
Amidas Esteres
Estabilidad Muy estables Relativamente estables
Metabolismo y
Eliminación
Degradación enzimática
hepática.
Hidrolisis plasmática
(Pseudocolinesterasas)
Reacciones Alérgicas. Extremadamente Raras Ocasionales (PABA)

• Potencia:
• Depende de: Inicio de acción, duración de acción, Liposolubilidad, propiedad
vasodilatadora y el tipo de bloqueo regional.
• Forma no cargada es mas probable que atraviese la membrana celular que la
cargada  Impacto en inicio de acción.
• Comercializados como sales de hidrocloruro  Mas solubles.
• Velocidad de acción depende de pKa y pH de la solución anestésica.
• pKa Bajo y pH alto  rápido inicio de acción.
• Factores favorables: Alta Liposolubilidad, propiedad vasodilatadora baja y alta
concentración del AL.

• Duración e inicio depende del tipo de bloqueo a realizar.
• Nervio periférico y bloqueo de plexos: Inicio de acción lentos y mayor
duración debido a su tejido relativamente avascular y los grandes volúmenes
requeridos de AL.
• Intratecal, Epidural y subcutáneo: Inicio de acción mas rapida pero duración
de la acción mas corta.
1. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Pharmacology of Local Anesthetics. New York, USA. Cambrige University Press. 2011. Pag. 283 -294.

Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 36: Anestésicos Locales. 8ed. Elsevier. Barcelona, España. 2016. Pág. 1028- 1053.

• Toxicidad:
• Mayor limitación para su uso.
• Uso de bajas concentraciones/ dosis: Limitando la potencia.
• Lesión de Nervios -> Cauda equina  Incontinencia, impotencia, parestesias
de nalgas, área perineal y piernas hasta paraplejia.
• Síntomas Neurológicos Transitorios: Anestesia espinal  Irritación de nervio
 Dolor tipo quemada en nalgas y miembros inferiores.
• Resuelven en 3-5 días.

• Toxicidad sistémica:
• Causas: Absorción o inyección accidental IV.
• Inquietud, temblores, sabor metálico y convulsiones.
• Severa  Convulsiones generalizadas, arritmias  Taquicardia ventricular 
Asitole si altas dosis plasmáticas.
• Se requiere niveles plasmáticos mas altos (3 veces) para causar
cardiotoxicidad que neurotoxicidad.
• Lidocaína y Bupivacaína son los mas ampliamente usados y aprobados por la
FDS (1947 y 1963)
• Bupivacaína mas cardiotoxica  Se une y se disocia mas lento de los canales
de sodio que la lidocaína.
• Ropivacaína y Levobupivacaína  Menos toxicas.
• Lipid Rescue  Reduce toxicidad?
• Sln intralipidica 20%: bolo 1,5mL seguido de 0,25mL/kg/min por 30-60 min.

• No hay manejo para el daño permanente de nervios
• SI hay síntomas de intoxicación:
• Detener anestésico local
• Administrar Oxigeno
• Manejar vía aérea si es necesario.
• Tiopental, midazolam o propofol si las convulsiones persisten.
• Si Paro CR  medidas de RCCP y Desfibrilación.
• Si falla RCCP  Considerar Lipid Rescue.
• Bypass Cardiopulmonar…

Usos Clínicos
• Lidocaína: Disponible para infiltración, Anestesia subaracnoidea y epidural y
anestesia regional IV.
• Rápido inicio de acción, moderada duración de acción  Propiedades
vasodilatadoras.
• Perfil de efectos adversos favorable.
• Uso espinal a disminuido por miedo a neurotoxicidad y SNT.
• Ungüento, jalea o aerosol nebulizado para anestesiar VAS.
• Analgesia sistémica: Administración IV <5ug/mL  Dolor Neuropatico Cronico
 Infusión.
• Epinefrina  Vasoconstrictor  Evita absorción  Prolonga duración de
acción hasta un 50%

• Prilocaína:
• Similar a Lidocaína.
• Menos vasodilatación que lidocaína  No necesita Epinefrina
• Usado en infiltraciones, bloqueo de nervio periférico, anestesia epidural y
espinal.
• Meno toxicidad sistémica de todas las amidas  Útil en Anestesia Regional IV.
• Causa Metaheglobinemia (>500mg/dosis)  Metabolito O- toluidina.
• Mepivacaína:
• Similar a Lidocaína  Duración de acción ligeramente mas largo.
• Tópica: No efectiva.
• Menos toxico que lidocaína  Metabolismo prolongado en feto y RN.
• Vasodilatación leve Con epinefrina prolonga significativamente la acción.

• Bupivacaína:
• Analgesia sensorial intensa  dura mas que el bloqueo motor.
• Anestesia y Analgesia epidural  Concentraciones 0,25- 0,5%  dura 2-5h.
• Bloqueo Nervio periférico con mismas concentraciones  12-24h.
• Intratecal: Anestesia 2-3 h y Analgesia 4-6h.
• Infiltración en puntos gatillo  al 0,5%.
• Epinefrina  Test de inyección IV y disminuir la absorción vascular.
• Concentraciones 0,75% aumentan Morbimortalidad en maternas.

• Levobupivacaína:
• Enantiomero S de la Bupivacaína.
• Menor toxicidad SNC y Cardiovascular que Bupivacaína  Permite
administrar mas dosis.
• Útil cuando grandes dosis son necesarias  Bloqueo de plexo.
• Ropivacaína:
• La preocupación de la cardiotoxicidad de Bupivacaína llevo a su desarrollo.
• Permite mayores dosis.
• Menos liposoluble y menos potente.
• Aplicación epidural permite gran bloqueo sensorial sin bloqueo motor
significativo.
• Efecto vasoconstrictor intrínseco.  Aum. Duración y disminuye
cardiotoxicidad.

• Procaína:
• Fue usada en infiltración y bloqueo espinal en el siglo pasado.
• Baja potencia, lento inicio y corta duración.
• Reacciones alérgicas  PABA

• Clorporcaína:
• Baja potencia y baja toxicidad  se puede usar altas dosis.
• Muy baja vida media plasmática por su metabolismo (colinesterasas).
• Usado en combinación para obtener inicio mas rápido y prolongar duración.
• Epidural combinado con Bicarbonato  Preparación de cesáreas.
• No pasa a placenta.
• Interfiere con amidas y opioides en administración epidural.
• Déficit neurológico si se administra Intratecal.
• Preservativo  Bisulfito.
• Luego de la eliminación de este preservativo Reporte de Lumbalgia.

• Tetracaína:
• Inicio lento, potente y duración intermedia.
• Altas dosis: neurotoxicidad y Sx Cauda Equina si se administra repetidamente.
• Se absorbe mucho cuando se aplica en mucosas.
• Cocaína:
• Único natural y que causa vasoconstricción intensa.
• Anestesia tópica en cornea e IOT.
• Inh. Receptación neuronal de catecolaminas  HTA, taquicardia y arritmias.
• Benzocaína:
• Lento inicio, corta duración, mínima potencia y toxicidad.
• Anestesia en mucosas oral, faríngea IOT con fibra óptica.
• Uso excesivo  Metahemoglobinemia.

Mezclas de Anestésicos Locales
• Obtener beneficios de farmacocinética.
• Precaución Puede ser exagerado.
• No usar combinación a dosis máximas  Aumenta toxicidad.

Anestésicos Locales Topicos
• Mezcla Eutéctica de Anestésicos Locales:
• Punto de fusión por debajo de la temperatura ambiente  Liquido viscoso y
no polvo solido.
• Prilocaína + lidocaína (ambas a 2,5%).
• Aplicar en superficies de piel sana  Si no, absorción impredecible.
• Bajo vendaje compresivo por 1h  Analgesia para Insercion de catéter.
• Precaución en niños y adultos pequeños  Niveles plasmáticos y eliminación
dependen del tamaño el paciente

• Parche de Lidocaína (5%):
• Aprobado en 1999 por la FDA para Neuralgia Postherpetica.
• Libera dosis bajas en superficies dañadas o nociceptores disfuncionales 
Analgesia  No bloqueo mecano- sensorial.
• Hasta 3 parches en zonas dolorosas por 12 horas/ día  en ocasiones cubre
las otras 12 horas  Beneficio acumulativo.
• Niveles plasmáticos son insignificantes  1/10 parte de los requeridos para la
actividad cardiaca  1/32 para producir toxicidad.

Bibliografía
1. Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 36: Anestésicos Locales. 8ed.
Elsevier. Barcelona, España. 2016. Pág. 1028- 1053.
2. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Pharmacology of
Local Anesthetics. New York. Cambrige University Press. 2011. Pág. 283-
294.
3. Miller, Ronald. Basics of Anesthesia. Chapter 11: Local Anesthetics. 6ed.
Elsevier. California, USA. 2011. Pág. 130- 142.
4. Alex S. Evers, MervynMaze, EvanD. Kharasch. Anesthetic Pharmacology,
Local Anesthetics. 2 edition, Published by Cambridge University Press.
2011. Pág. 574- 588.
5. Calvey, Norman. Principles and Practice of Pharmacology for
Anaesthetists. 5ed. Published by Blackwell Publishing. Massachusetts,
USA, 2008. Pág. 149- 170.

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