関節痛へのアプローチ
- 13. １）関節 vs 関節外
Articular vs Nonarticular
３つのポイント
• 痛む場所：指差してもらう（関節直上？）
• 運動時痛：動かしてみる（他動時痛？）
• 腫脹：左右で比べる（腫れてる？）
- 14. １）関節 vs 関節外
Articular vs Nonarticular
関節 関節外
痛む場所 関節直上 関節外の部位
運動時痛 自動時痛：あり
他動時痛：あり
自動時痛：あり
他動時痛：なし
腫脹 多い 少ない
- 17. ２）炎症性 vs 非炎症性
Inflammatory vs Noninflammatory
炎症性
感染症 化膿性
結核性
結晶性 痛風
偽痛風
自己免疫性 関節リウマチ
SLE
反応性 リウマチ熱
反応性関節炎
特発性
非炎症性
外傷 骨折
腱板損傷
変性 変形性関節症
骨頭壊死
腫瘍性 骨転移
色素性絨毛結節
性滑膜炎
機能性 線維筋痛症
心因性
- 19. 炎症性 非炎症性
疼痛 朝、夜間に強い 日中に強い
腫脹 軟性 骨性
発赤・熱感 あり なし
朝のこわばり 長い（>1hr） 短い（<45min）
全身症状 発熱、倦怠感、
体重減少
なし
CRP・ESR 上昇 正常
２）炎症性 vs 非炎症性
Inflammatory vs Noninflammatory
- 25. Case 1: 85歳 女性 左膝関節痛
現病歴
本日朝より特に誘引なく左膝痛が出現。
様子をみていたが改善しないため夜間に救急外来を受診。
他の部位に関節痛なし。
身体所見
BT 38.2℃
左膝関節：腫脹・圧痛・熱感あり、膝蓋骨跳動陽性、痛みの
ため自動・他動運動不可
１）関節 or 関節外？
２）炎症性 or 非炎症性？
３）時間経過と分布
- 26. Case 1: 85歳 女性 左膝関節痛
現病歴
本日朝より特に誘引なく左膝痛が出現。
様子をみていたが改善しないため夜間に救急外来を受診。
他の部位に関節痛なし。
身体所見
BT 38.2℃
左膝関節：腫脹・圧痛・熱感あり、膝蓋骨跳動陽性、痛みの
ため自動・他動運動不可
急 単
性 関節炎
１）関節 or 関節外？
２）炎症性 or 非炎症性？
３）時間経過と分布
- 28. 化膿性関節炎 Bacterial arthritis
• 関節の細菌感染症
• 多くは病原微生物の血行性散布により発症する
• 原因菌は黄色ブドウ球菌が最多
• Medical emergencyであり、治療の遅れは生命や機能予後に関
わる
• 速やかな診断・治療と整形外科へのコンサルトが必要
- 29. 痛風 Acute gout
• 尿酸結晶が関節内に析出することによって生じる
• 高尿酸血症が続く事により関節組織に尿酸結晶が蓄積して発症につなが
る
• 二次性の原因としてアルコール、利尿薬内服に注意
• 初発は下肢の急性単関節炎として発症し、特に1MTP関節が多い
• 治療：NSAIDs、ステロイド、コルヒチン
Rheumatology.
Dalbeth, Nicola; McLean, Lachy. Published January 1,
2019. Pages 1598-1609. © 2019
https://www.mayoclinic.org/diseases-
conditions/gout/symptoms-causes/syc-20372897
- 30. 偽痛風 Pseudogout
• ピロリン酸カルシウム結晶が関節内に析出して生じる
• 高齢者、女性に多い
• 半数は膝関節に生じ、手・肩・足・肘関節にも生じうる
• レントゲンでは膝や手関節、恥骨結合に軟骨石灰化
(Chondrocalcinosis) を認める
Kelley‘s Textbook of Rheumatology Ninth Edition, Saunders
New England Journal of Medicine. 2009;360(1):71
- 37. 非炎症性 炎症性 敗血症性 血性
外見 黄色透明 黄色混濁 膿性混濁 血性混濁
粘稠度 高い 低い 低い 様々
細胞数/mm3 200 - 2000 3000 - 75000 >60000 RBC>>WBC
%多核球 <25% >50% >80% 様々
疾患 変形性関節症
外傷
骨頭壊死
SLE
関節リウマチ
結晶性
反応性
ウイルス性
真菌性
結核性
細菌性
結晶性
外傷
骨折
靱帯損傷
血友病
シャルコー関節
腫瘍性
関節液分析
http://www.rheumaknowledgy.com/synovial-fluid-analysis/
- 38. Case 1: 85歳 女性 左膝関節痛
現病歴
本日朝より特に誘引なく左膝痛が出現。
様子をみていたが改善しないため夜間に救急外来を受診。
他の部位に関節痛なし。
身体所見
BT 38.2℃
左膝関節：腫脹・圧痛・熱感あり、痛みのため自動・他動運
動不可
急 単
性 関節炎
⇒関節穿刺
１）関節 or 関節外？
２）炎症性 or 非炎症性？
３）時間経過と分布
- 39. Case 1: 85歳 女性 左膝関節痛
Assessment
高齢女性に誘引なく発症した左膝関節の急性多関節炎であり、化膿
性関節炎・偽痛風の鑑別のため関節穿刺施行
関節穿刺
外見：黄色混濁の関節液30mlを吸引
粘稠度：低下
細胞数：45000 cell/mm3
分画：多核球 90%、単核球 10%
偏光顕微鏡：CPPD結晶＋
グラム染色：細菌－
⇒偽痛風
- 50. Case 2-1: 79歳 女性 手指関節痛
現病歴
10年以上前より手指関節の痛みを自覚していた。関節が
変形してきた事が気になり受診した。朝に約30分持続す
る手のこわばりあり。
- 51. Case 2-1: 79歳 女性 手指関節痛
現病歴
10年以上前より手指関節の痛みを自覚していた。関節が
変形してきた事が気になり受診した。朝に約30分持続す
る手のこわばりあり。
関節所見
１）関節 or 関節外？ ⇒ 関節
２）炎症性 or 非炎症性？ ⇒ 非炎症性
３）時間経過と分布
⇒ 慢性
多関節（対称性）
1IP, 2-5PIP, 2-5DIP
変形性関節症疑い
- 54. Case 2-2: 41歳 女性 手・手指関節痛
現病歴
半年前より両手関節と手指関節の痛みを自覚していた。
1ヶ月前より関節痛が悪化し家事も困難になったため受
診した。朝に約2時間持続する手のこわばりあり。
- 55. Case 2-2: 41歳 女性 手・手指関節痛
現病歴
半年前より両手関節と手指関節の痛みを自覚していた。
1ヶ月前より関節痛が悪化し家事も困難になったため受
診した。朝に約2時間持続する手のこわばりあり。
関節所見
１）関節 or 関節外？ ⇒ 関節
２）炎症性 or 非炎症性？ ⇒ 炎症性
３）時間経過と分布
⇒ 慢性
多関節（対称性）
Wrist, 2-3MCP, 2-3PIP
関節リウマチ疑い
- 60. 多関節痛の鑑別
Polyarticular
Inflammatory Noninflammatory
Acute Viral arthritis
Septic arthritis
Rheumatic fever
Serum sickness
Reactive arthritis
Sickle cell crisis
Chronic RA, JIA, SLE,
Psoriatic arthritis
Enteropathic arthritis
Crystal arthritis
MCTD, Scleroderma
Lyme
Osteoarthritis
Hemochromatosis
Hypertrophic osteoarthropathy
Widespread periarticular
Acute Enthesitis
PMR
Relapsing polychondritis
Sickle cell disease
Chronic PMR
PM/DM
Myasthenia gravis
Eosinophilic faciitis
Enthesitis
Fibromyalgia
Chronic fatigue syndrome
Myxedema
Drug-induced disorders
Osteoporosis
Paget’s disease
Psychogenic rheumatism
http://www.rheumaknowledgy.com/evaluation-of-musculoskeletal-complaints/
実はこんなに沢山ある
- 62. 関節リウマチ分類基準 (ACR/EULAR, 2010年)
• 1個以上の関節腫脹または圧痛がある
• 他の疾患は否定的
分類基準 点
罹患関節*
大関節2～10カ所 1
小関節1～3カ所 2
小関節4～10カ所 3
11カ所以上（小関節1ヶ所以上） 5
血清学的検査
RF弱陽性またはACPA弱陽性 2
RF強陽性またはACPA強陽性 3
急性期反応物質 CRP異常またはESR異常 1
症状の持続期間 6週以上 1
合計スコア6点以上でRAと分類
*罹患関節の確認に画像検査を用いてもよい
Aletaha D. Arthritis Rheum. 2010
- 65. まとめ
• 関節痛を診る時は ① 関節？ ② 炎症？ ③ 時間
経過と分布？ の順番で確認する
• 急性単関節炎の鑑別には関節穿刺が必要
• 手・手指の関節痛では分布がポイント
• 関節リウマチの診断は慎重に
