Guideline For the Early Management Of Patients with ischemic Stroke AHA/ASA Guideline

1. Guideline For the Early Management
Of Patients with ischemic Stroke
AHA/ASA Guideline
Capt. Ratchada
Lt.Phimchanok
2Lt.Kanyanat
Miss .Phakaporn

3. Guideline For the Early Management Of
Patients with ischemic Stroke
ในอดีตภาวะ stroke จัดเป็นลาดับ 3 สาเหตุของการเสียชีวิตใน
ประเทศสหรัฐอเมริกา แต่ในปี คศ.2008 stroke กลายเป็นสาเหตุของการ
เสียชีวิตลา ดับที่ 4 เพราะต่างให้ความสนใจและต่นืตัวกันมาก ผลการประชุมที่
จัดขึน้โดย AHA/ASA ทา ให้อัตราภาวะหลอดเลือดหัวใจและ strokeลดลง
25%(คศ2010)เมื่อเทียบกับ 10 ปีก่อน เนื่องจากแนวทางการป้องกันอย่าง
รวดเร็วภายใน 1 ชม
Gulidline ฉบับนี้พัฒนาขึน้โดยมีเป้าหมายเพื่อลดอัตราเจ็บป่วยและการตาย
จากภาวะ stroke

4. Prehospital Stroke management
• เพิ่มโปรแกรมศึกษาเรื่อง Strokeสาหรับแพทย์ บุคลากรในรพ และ
หน่วย EMS
• พัฒนาระบบสายด่วน 911 (จัดลาดับความสาคัญและการ
เคลื่อนย้ายอย่างรวดเร็ว)
• ผู้พบเห็นเหตุการณ์ภายนอกรพ. สามารภใช้เครื่องมือในการประเมิน
Prehospital Stroke ได้
• บุคลากร EMS ควรเป็นทีมที่เข้มแข็งพัฒนาตาม Stroke
protocal ได้

5. กระบวนการปรับปรุงคุณภาพของ storke center
• สร้าง primry Stroke center ตามทรัพยากรท้องถ่นิ
• การรับรองของ Stroke center จากหน่วยงานภายนอก
• ทบทวนข้อกาหนดในการปรับปรุงคุณภาพของทีมสหวิชาชีพ
• ผู้ป่วยที่สงสัยเป็น Strokeทีม EMS ควรส่งไปยังรพ.สถานที่ใกล้
ที่สุด

6. • ทา CT,MRI ทันทีเมื่อสงสัย Stroke อ่านผลอย่างรวดเร็วเพื่อพิจารณาให้
fibrinogen
• มีการพัฒนาปรับปรุง Stroke center
• การปรึกษา tele storke ระหว่างผู้เชี่ยวชาญด้าน Strokeกับผู้พบเห็นเหตุการณ์
CT MRI

7. การแปลผลและวิจัยภาวะ Acute Ischemic Stroke
• เป้ าหมายคือการให้ fribrinolytic ภายใน 60 นาที หลังจากที่มา ER
• การใช้ Stroke rating scle
• ส่งตรวจHematologic,coagulation,Biochemistry,blood
glucose ก่อนให้ intravenous rTPA
• ตรวจคลื่นหัวใจ
• Lab troponin
• Chest x-ray เป็นข้อมูล Baseline
แต่ต้องไม่ทำให้เสียเวลำในกำรให้intravenous rTPA

8. 1.Blood test
• High cholesterol, sugar level, blood clotting time
2. Brain Imaging Test
• CT Scan - detect bleeding in brain
(hemorrhagic stroke)
• MRI – detect damaged brain tissue
• MRA (Magnetic Resonance Angiography) –
visualize narrowing blood vessel
3. Heart & Blood Vessel Test
• Carotid ultrasonography- clotting in arteries
leading to brain
• Catheter angiography (arteriography)

9. 4. Leg Ultrasound
• Detect blood clot in deep vein in legs
• Clot movement to brain leads to stroke
5. Electrocardiogram (ECG)
• Identify problem with electrical conduction of heart
• Regular heart beat rhythmic pattern smooth
blood flow
• Defect arrhythmia form blood clot stroke
6. Transcranial Doppler (TCD)
• Sound waves – measure blood flow blood vessel
of hemorrhagic area

10. การวินิจฉัย จาก Brain and Vascular imaging
• ทา CT non contrast เป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจ
• CT non contrast and MRI ความทาก่อนให้ intravenous rTPA
• ควรให้ intravenous rTPAในระยะเริ่มต้นเมื่อมีอำกำร
• Noninvasive intracranial vascular study is strongly
recommended
• intravenous fribrinolysis ควรให้ทันทีภำยใน 45นำที หลังอ่ำนผล CT

11. การดูแลและรักษาภาวะแทรกซ้อนอย่างฉับพลัน
• Cardiac monitoring เพื่อดูภาวะ cardiac arrhythmia หรือภำวะ Atrial
fribrillation
• ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและรักษาโดยให้ intravenous rTPA ควรคุม
systolic<185 mmHg,Diastolic<110 mmHg และ <180/105
mmHg อย่ำงน้อยภำยใน 24 ชัว่โมงหลังได้ intravenous rTPA
• ผ้ปู่วย BP สูงไม่ควรได้รับ fribrinolysis
• Airway and ventilation support O2 sat>94%
• หากมีภาวะ Hyperthermia (BT>38 c ) ควรให้ยาลดไข้
• ติดตาม BP ในผู้ที่ต้องทา intervention เกี่ยวกับหลอดเลือด

12. • รักษา Hypovolemia ด้วย intravenous NSS
• รักษา hypoglycemia CBG<60 mg%
• การให้ antihypertensive therapy ภายใน 24ชม ค่อนข้างปลอดภัย
• Hyperglycemia เกิดภายใน 24 ชม แรกให้ผลลัพธ์ที่ค่อนข้างแย่ keep
140-180 mg%
• การให้oxygen ไม่แนะนาในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีภาวะ Hypoxic

13. Intravenous
Fribrinolysis

14. Dosage
10% bolus in 1 min
90% infuse in 60 min

15. Consider
Thrombolytic
Treatment
-18+
-Onset 3hr
-BPs<185mmHg, BPd<110 mmHg
-No seizure, No Wafarin , PT < 15 sec., INR < 1.7
-No heparin within 48 hrs. Plt >100,000
-BS 50-400 mg%
-No acute MI, AVM, aneurysm, IICP, เนื้องอกในสมอง
-ไม่เคยผ่าตัดในระยะ 14 วัน,ไม่บาดเจ็บในสมอง ระยะ3 เดือน
- ไม่อยู่ในระยะหลังคลอด หรือ ให้ นมบุตร 30 วัน

16. Intravenous
Fribrinolysis
• Intravenous rtPA ให้ยาภายใน 3-4.5 ชม มีผลคล้ายคลึงกับให้ยา
ภายใน 3 ชม. ยกเว้นในกลุ่ม อายุ >80ปี,ใช้ anticoagulants.NIHSS
score >25,Ischemic injury >1/3ของพนื้ที่ middle cerebral
artery,ผู้ป่วยที่มีประวัติทั้ง stroke and DM อยู่เดิม
• การให้ Intravenous rtPA ควรคุม BP<185/110 mmHg
• ผู้ที่ได้รับFribrinolysis เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนเช่น
Bleeding,Angioedema(สาเหตุของทางเดินหายใจอุดตัน)

17. Intravenous
Fribrinolysis
การใช้Intravenous Fribrinolysisในผู้ป่วย
mild stoeke deficit,หลังผ่าตัดใหญ่ช่วง 3 เดือน
และมีภาวะ MI ควรระวังการใช้ยา

18. Endovascular intravention
• Sonothrombolysis,Tenecteplase,Desmoteplase,Urokinase
,Streptokinase ไม่เป็นที่นิยมและไม่แนะนาให้ใช้
• ผู้ที่รักษา 3-4.5 ชมหลังเกิด stroke แตอ่ายุ >80ปีใช้ anticoagulants(แม้
INR<1.17)มีส่วนให้ Intravenous rtPA ออกฤทธ์ไม่ดี
• ควรให้ Intravenous rtPA ถึงแม้ว่าจะรักษาด้วย Intra-arterial fribrinolysis
• Intra-arterial fribrinolysis ใช้รักษา major ischemic stroke มีระยะเกิด <6
hr สาเหตุเกิดจากการอุดตันของ middle cerebral artery

19. Anticoagulants
• Argatroban and Thrombin inhibitor รักษา Acute
ischemic stroke ไม่เป็นผลดี
• Anticoagulantsในผู้มีภาวะ severe stenosis at
internal caroiid arteryไม่เป็นผลดี
• ให้ Anticoagulants อย่างเร่งด่วนอาจ
เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะ ICH
• ไม่แนะนาให้ Anticoagulants
ร่วมกับ rtPA ใน 24ชม

20. Antiplatelet Agent
• การให้ยา ASA 325 mg ภายใน 24 – 48 ชม หลังเกิด stroke แนะนาในการรักษา
ผู้ป่วยส่วนใหญ่
• การใช้ยา Clopidogrel(Plavix) รักษา Acute ischemic stroke ไม่เป็นผลดี
• ประสิทธิภาพของยา Tirofibon and Eptifibatide ไม่เป็นผลดี
• ASA ไม่แนะนาใช้ร่วม Intravenous fibrinolysis ภายใน 24 ชั่วโมง

21. Volum expansion,Vasodilators,Induced
Hypertension
• Vasopressors ช่วยเพิ่ม crerebral blood flow
• ให้ albumin high does ไม่เป็นผลดี
• การทา ให้ความเข้มข้นของเลือดลดลงโดยเพิ่ม volum เพิ่ม ไม่เป็นผลดี
• การให้ Vasodilater : Pentoxifyline ไม่แนะนา

22. Neuroprotective Agent
• การให้statin รักษาอย่างต่อเนื่องในช่วง acute period
• ภาวะ Hopothermia รักษาภาวะ รักษา Acute ischemic stroke ไม่เป็นผลดี
• การทา transcranial near-infrared laser ไม่เป็นผลดี
• Neuroprotective Agent และใช้ Hyperbonic oxygen ไม่เป็นที่แนะนา
Surgical intervention
ผู้ป่วย unstable neurological status ประสิทธิภาพของการทา carotid
endaterctomyไม่เป็นผลดี

23. Admission to the hospital and
General acute traetment
Stroke unit ควรมี Rehabilitation เข้ามามีส่วนร่วม
• ผู้ที่สงสัยมีภาวะ Pnemonia or UTI ควรได้รับยา ATB
• การให้ยา anticoagulation ในผู้ป่วยไม่มีการเคลื่อนไหวควรป้องกันภาวะ DVT
• ประเมินการกลืนก่อนให้ผู้ป่วยเริ่มกินหรือดื่ม หากไม่สามรถกินได้ NG feed
• กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้เคลื่อนไหว
• ASA สามารมให้ในผู้ป่วย ที่ไม่สามารรับ anticoagulationได้เพื่อป้องกันภาวะ DVT
• การให้สารอาหาร ,ATB routine ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์
• ไม่แนะนาให้ retian foley’s cath เสี่ยง UTI ได้

24. Figure 7: (a) Leg Ultrasound
(b)Result

25. Treatment of acute Neurological
complication
• ผู้ป่วยที่ Major infraction high risk for Brain edema
และเพิ่ม IICP ควรเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
• Decompressive surgical เพ่อืป้องกันภาวะ Herniation
and Brain stem compression

26. • Recurrent seizure after storke รักษาด้วย antiepileptic agent พิจารณาใน
ผู้ป่วยแตล่ะราย
• การใส่ Venticular drain ใช้ในผู้ป่วย hydrocephalus
• การให้ยา Hydrocortisone,anticonvoulsants เป็น prophylactic ไม่แนะนา

27. Figure 5: CT Scan result

28. References
• http://stroke.ahajournal.org/lookup/doi/10.1161/STR.0b013e318
284056a