1. UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
FACULTAD DE CIENCIAS
E.P. DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA:
Enfermería en Salud del Adulto II
TEMA:
Proceso de Cuidado de Enfermería
DOCENTE:
Dra. Margarita Huañap Guzmán
Dra. Inés Rosas Guzmán
Mg.Pamela Borja Reyna
Mg.Rocio Mejía Alva.
ESTUDIANTE:
Gutierrez Martinez Karen Mabel 0201821034
CICLO:
V
Nuevo Chimbote - 18-11-2022
2. SITUACIÓN SIMULADA 1:
El Sr Juan Martínez, de 32 años de edad, con Dg problemas de vías biliares, acude a
realizarse una TAC abdominal y de vías biliares con sustancia de contraste, durante el
procedimiento empezó a presentar signos y síntomas de reacción anafiláctica, muestra
reacción de pánico y está intentando incorporarse, con voz ronca manifiesta sentir un nudo
en la garganta, que no puede respirar y tiene palpitaciones, la enfermera (o) acude y detecta
palidez marcada, piel fría y diaforética, edema palpebral y de labios, tos exigente, cianosis
peribucal. CFV:PA=140/70.P=90X’.R=25x’,T=36.8°C,Sat.parcial de O2 91%,la enfermera
brinda el cuidado de urgencia al paciente.
Tiene como indicaciones:
1. NPO
2. CFV c/5’
3. CLNA al 90/00 x 1 lt a 40 gtsx’
4. Adrenalina 1/3 c/15´ IM
5. Hidrocortisona x 500mg 1 fco EV stat, y luego 250 mg EV c/8hs.
6. BHE
7. Analisis de urea y creatinina.-Perfil hepático.
3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. VALORACIÓN
A) DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre: Sr Juan Martinez
Edad: 32 años
Sexo: Masculino
Dx: problema de vías biliares (Colelitiasis)
Indicaciones:
1. NPO
2. CFV c/5’
3. CLNA al 90/00 x 1 lt a 40 gtsx’
4. Adrenalina 1/3 c/15´ IM
5. Hidrocortisona x 500mg 1 fco EV stat, y luego 250 mg EV c/8hs.
6. BHE
7. Analisis de urea y creatinina.-Perfil hepático.
B) DOMINIOS:
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN
Clase 4 Función respiratoria
Datos objetivos:
Se observa diaforesis, palidez, piel fría, cianosis peribucal y SpO2: 91%
Datos subjetivos:
El paciente refiere con voz ronca que siente un nudo en la garganta y no puede respirar.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO
Clase 4 Respuestas cardiovascular / pulmonar
Datos objetivo:
Paciente se muestra diaforético con cianosis peribucal.
Datos subjetivos:
Paciente refiere con voz ronca que siente un nudo en la garganta, que no puede respirar
4. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES
Datos objetivos:
El paciente muestra reacciones de pánico.
Datos subjetivos:
Globus (nudo en la garganta)
DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCIÓN
Clase 5: Procesos defensivos.
Datos objetivos:
Paciente se muestra diaforetica, piel fría, Sat.parcial de O2 en 91%,
Datos subjetivos:
Paciente refiere con una voz ronca manifiesta sentir un nudo en la garganta, que no
puede respirar y tiene palpitaciones.
II. DIAGNOSTICO
Presentación de datos relevantes
y/o significativos
Confrontación con la literatura Diagnóstico de Enfermería
Datos objetivo: Paciente se muestra
diaforético con cianosis peribucal.
Datos subjetivos: Paciente refiere
con voz ronca que siente un nudo en
la garganta, que no puede respirar
Los síntomas de Colapso cardiovascular
y los signos de falla respiratoria pueden
ser muy rápidos e incluso ser los primeros
signos objetivos de una manifestación de
anafilaxia.
00036 RIESGO DE
ASFIXIA R/C DISNEA
E/P CIANOSIS
PERIBUCAL
Datos objetivos: Paciente se muestra
diaforética, piel fría, con edema
palpebral, Sat. Parcial de O2 91%
Las molestias de garganta y tos pueden
preceder a una crisis respiratoria debido al
edema orofaríngeo o laríngeo, con disnea,
ronquera, estridor e incluso afonía; o
5. Datos subjetivos:Paciente refiere
con una voz ronca que siente un
nudo en la garganta, no puede
respirar y tiene palpitaciones.
relacionada con broncoespasmo con
taquipnea y sibilancia. La hipoxia con una
saturación de oxígeno menor del 92% y la
cianosis central indican un estado severo y
la necesidad de tratamiento inmediato.
00205 RIESGO DE
SHOCK R/C HIPOXIA,
SAT.PARCIAL DE O2
91%
Datos objetivos: Se observa
diaforesis, palidez, piel fría, cianosis
peribucal y SpO2: 91%
Datos subjetivos:El paciente refiere
con voz ronca que siente un nudo en
la garganta y no puede respirar.
El shock anafiláctico afecta al Sistema
respiratorio causando edema de las vías
respiratorias superiores, ronquera,
estridor, tos, sibilancias, disnea, rinitis
00030 DETERIORO DEL
INTERCAMBIO
GASEOSO R/C EDEMA
DE GLOTIS E/P
DIAFORESIS, PALIDEZ,
PIEL FRÍA, CIANOSIS
PERIBUCAL Y SPO2:
91%
Datos objetivos: El paciente muestra
reacciones de pánico.
Datos subjetivos: Globus (nudo en
la garganta)
La ansiedad puede describirse como un
sentimiento de inquietud, nerviosismo,
preocupación, temor o pánico por lo que
está a punto de ocurrir o puede ocurrir.
La ansiedad más intensa puede sentirse
como miedo, terror o pánico. La
preocupación y los sentimientos de
tensión y estrés son formas de ansiedad.
00146 ANSIEDAD R/C
AMENAZA DE SALUD
E/P PÁNICO Y GLOBUS.
6. Datos objetivos: El paciente
empieza a presentar síntomas de
reacción anafiláctica.
Paciente no conoce si es alérgico a
algún medicamento o sustancia.
Las reacciones
anafilácticas son reacciones alérgicas
repentinas, generalizadas, potencialmente
graves y con riesgo de muerte.
Estas reacciones anafilácticas suelen
comenzar con una sensación de inquietud,
seguida de hormigueo y mareo. Las causas
son muchas .Muchas veces las causas
suelen ser el desconocimiento de alergia
hacia algún medicamento presentando una
serie de eventos desfavorables.
00078 GESTIÓN
INEFICAZ DE LA
PROPIA SALUD R/C
DESCONOCIMIENTO
III. PLANEAMIENTO
7. Diagnóstico de
enfermería
Objetivos y / o
resultados
esperados NOC
Intervenciones de enfermería
NIC
Razón o fundamento científica
Evaluación
NOC
00036 Riesgo de asfixia
R/C Disnea E/P
cianosis peribucal
Paciente logrará
ventilar
espontáneamente.
1. Monitorización
respiratoria, CFV.
2. Manejo de las vías aéreas.
3. Tener precaución para
evitar la aspiración.
o Vigilar el nivel de
conciencia, reflejos de
la tos, reflejos de gases
y capacidad
deglutoria.
o Controlar el estado
pulmonar.
1. Controlar cada 5’y si se ve alguna
anomalía actuar inmediatamente.
2. Vía aérea constituye la primera
prioridad en la atención de todo
paciente, el uso de cualquiera de
los métodos de control de esta
requiere de mantener la cabeza
alineada y en lo posible hacer
coincidir los ejes del cuerpo,
traqueal y laríngeo
3. Nuestro objetivo principal es
evitar que la paciente aspirase
elementos extraños que pudiesen
Paciente ventila
espontáneamente.
8. o Mantener dispositivo
traqueal inflado.
o Mantener equipo de
aspiración disponible.
ocluir parcial o totalmente las vías
aéreas.
Diagnóstico de
enfermería
Objetivos y / o
resultados
esperados NOC
Intervenciones de enfermería
NIC
Razón o fundamento científica
Evaluación
NOC
00205 Riesgo de shock
R/C hipoxia, Sat. parcial
de O2 91%
Paciente mantendrá
niveles de
oxigenación
adecuada.
Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
Asegurar la permeabilidad de la
vía aérea. Realizar la maniobra
de frente mentón.
Es muy importante para saber el
funcionamiento cardiovascular, si algo
va mal actuar inmediatamente.
Esta permeabilidad facilita las
maniobras para el intercambio de
gases y de esta manera evita las
complicaciones que surgen de la falta
de ella.
Paciente mantiene
niveles de oxigenación
adecuada.
9. Observar si se producen
respiraciones ruidosas, como
cacareos o ronquidos.
Administrar Hidrocortisona x
500mg 1 fco ev stat, y luego 250
mg EV c/8hs.
Identificar las alergias conocidas
y la reacción habitual
(medicamentos, alimentos,
insectos, ambientes).
Las molestias de garganta y tos pueden
preceder a una crisis respiratoria
debido al edema orofaríngeo o
laríngeo.
Para alivia la inflamación en varias
partes del cuerpo asi mismo tratar o
prevenir la reacción alérgica.
Es importante reconocer y tratar las
alergias desde un principio, de modo
que se tenga un mayor control y que el
paciente no sufra de más con estas
molestias
Diagnóstico de
enfermería
Objetivos y / o
resultados
esperados NOC
Intervenciones de enfermería
NIC
Razón o fundamento científica
Evaluación
NOC
10. 00030 Deterioro del
intercambio gaseoso R/C
edema de glotis E/P
diaforesis, palidez, piel
fría, cianosis peribucal y
SpO2: 91%
El paciente logrará
mejorar el
intercambio
gaseoso.
1. Tranquilizar al paciente y
proporcionarle apoyo
emocional durante todo el
proceso.
2. Aplicar la técnica frente,
mentón.
3. Retirar el alérgeno si es
posible: Suspender
cualquier medicamento que
se esté administrando.
4. Colocar al paciente en
posición de fowler.
1. Tranquilizar al paciente y
proporcionarle apoyo emocional
2. Evita que la lengua se caiga y
bloque la via respiratoria.
3. Ante cualquier procedimiento de
administración de
medicaméntenos es de suma
importancia preguntar al
paciente si es alérgico a algún
medicamento o hacerle una
prueba de sensibilidad.
4. La posición fowler relaja la
tensión de los músculos
Se logró mejorar el
intercambio gaseoso del
paciente.
11. 5. Administrar oxígeno.
6. CFV cada 5’, especialmente
SpO2 y Respiración.
7. Auscultar sonidos
respiratorios.
abdominales mejorando la
respiración.
5. Es una herramienta fundamental
para el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria, así
mismo prevenir la hipoxemia.
6. Controlar cada 5’ la saturación
permite observar si hay mejoría
en el estado de respiración.
7. Permite observar la disminución
o ausencia de sonidos
respiratorios como la presencia
de sonidos adventicios.
12. Diagnóstico de
enfermería
Objetivos y / o
resultados
esperados NOC
Intervenciones de enfermería
NIC
Razón o fundamento científica
Evaluación
NOC
00146 Ansiedad R/C
amenaza de salud E/P
pánico y globus.
El paciente logrará
disminuir su
ansiedad.
1. Favorecer una respiración
lenta y profunda.
2. Reducir estímulos que
creen miedo.
3. Brindarle seguridad.
4. Permanecer con el
paciente.
5. Orientar al paciente sobre
su estado de salud.
1. Permite mejorar la oxigenación.
2. Permite que el paciente reduzca
sus miedos y se sienta más
seguro.
3. La pérdida de la seguridad
mantiene ansioso al paciente, es
necesario analizar su situación
positivamente.
4. Permite que el paciente conozca
sobre su estado de salud y pueda
entender que va a mejorar.
El paciente logro
disminuir su ansiedad.
Diagnóstico de
enfermería
Objetivos y / o
resultados
esperados NOC
Intervenciones de enfermería
NIC
Razón o fundamento científica
Evaluación
NOC
13. 00078 Gestión ineficaz
de la propia salud R/C
Desconocimiento.
Paciente tendrá
conocimiento,
sobre a qué
sustancia es
alérgico.
1. Orientar al paciente sobre
las reacciones de la
alergia.
2. Ayudar en las pruebas de
alergia, si está indicado.
3. Animar al paciente a que
lleve puesta una etiqueta
de alerta médica, si
procede.
1. Es muy importante la
orientación para que el
paciente sepa cuando es
una reacción alérgica, que
síntomas tiene, para que así
logre identificar
rápidamente esta situación
y acuda a un centro de
salud inmediatamente.
2. Es muy importante sacarse
la prueba de alergia para
que el paciente sepa a que
sustancia es alérgico para
que en otra oportunidad
Paciente tiene
conocimiento, sobre a
qué sustancia es
alérgico.
14. informe y no sea sometido
a riesgo.
3. Esto puede ayudar cuando
la persona este
inconsciente y no pueda
expresarse y al tener una
etiqueta medica que
indique a que sustancia es
alérgico. Para así prevenir
una reacción anafiláctica.
15. IV. EJECUCIÓN
Según el caso simulado se realizó la valoración correspondiente.
Se identificaron los dominios alterados y se prosiguió a la elaboración de las
intervenciones de enfermería.
Las intervenciones de enfermería se realizaron exitosamente.
V. EVALUACIÓN
La valoración del caso simulado se realizó de forma adecuada según dominios y
clases: Se logró obtener los resultados esperados.
DE ESTRUCTURA: Se contó con los materiales necesarios para ejecutar la
valoración, el diagnostico de enfermería, y las intervenciones que se les debe
brindar al paciente.
DE PROCESO: El paciente mejorará su salud en el plazo determinado y tendrá
cocimiento sobre la sustancia que es alérgico y así evitar riesgos más adelante.
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Cardona Dahl V, Cabañes Higuero N, Chivato Pérez T, Guardia Martínez P,
Fernández Rivas M, Freijó Martín C. (2009). Guía de actuación en anafilaxia.
et al. GALAXIA
Pérez, C. (2008). Anafilaxia: Guías para su diagnóstico y tratamiento (Revisión
Bibliográfica). Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. Recuperado
de https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2008/rmc084f.pdf
Rubio, C., Lasa, E., Arroabarren, E., Garrido, S., García, B., & Tabar, A.. (2003).
Anafilaxia. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 26(Supl. 2), 103-110.
16. Recuperado de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-
66272003000400013
Londoño, J. ; Rangosa M. ; Vásquez M.; Sánchez J. (2008) Anafilaxia: estado del
arte. IATREIA Vol 31(2)
Cardona Dahl V, Cabañes Higuero N, Chivato Pérez T, Guardia Martínez P,
Fernández Rivas M, Freijó Martín C. (2009). Guía de actuación en anafilaxia.
et al. GALAXIA
Cuidados de enfermeria en reacciones anafilacticas, (2012) recuperado de:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application
%2Fpdf&blobheadername1=Content-
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