Fisiopatología

1. TERAPEUTICA
MEDICINA PREOPERATORIA
LIC. KARLA MARTINEZ A.
FARMACIA IV AÑO

2. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA
PREOPERATORIA
PREPARACIÓN PEOPERATORIA DEL
PACIENTE
EVALUACIÓN PREOPERATORIA POR
SISTEMAS
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
ADICIONALES
LISTA DE COMPROBACIONES
PREOPERATORIAS

3. PREPARACIÓN PREOPERATORIA
DEL PACIENTE
INICIALMENTE
• Métodos de
evaluación
preoperatoria:
1.Naturaleza del
problema y la
intervención qx
indicada.
2.Salud del paciente
y la evaluación de
los FR.
3.Resultados de la
intervención y de la
investigación.
DETERMINAR LA
NECESIDAD DE
OPERACIÓN
• 1er encuentro
Cirujano-paciente:
confirmación de
hallazgos físicos
relevantes y revisión e
la HC (Pruebas de
laboratorio y estudios
complementarios)
• Recomendación del
cirujano
• Ampliación las
pruebas/indicaciones
terapéuticas ->
ampliación del tiempo
de la intervención.
• Acercamiento a la
familia, lazos de
confiabilidad y
comunicación
EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
• Permite identificar
posibles FR de
morbi-mortalidad
postoperatoria.
• Dependerá de la
intervención
programada,
técnica de
anestesia, y del
destino
postoperatorio.

4. EVALUACIÓN
CARDIOVASCULAR
ECV causa
principal de
muerte en
paises
industrializados
Contribuye
a la
mortalidad
perioperato
ria por
cirugía no
cardiaca.
Clasificación del riesgo anestésico según la ASA
I: Paciente sano.
II: Paciente con enfermedad sistémica leve.
III: Paciente con enfermedad sistémica grave que limita
la actividad pero no es incapacitante.
IV: Paciente con enfermedad incapacitante que supone
una amenaza constante para la vida.
V: Paciente moribundo cuya esperanza de vida es menor
de 24 horas con o sin operación.

5. ÍNDICE DE RIESGO CARDIACO
DE GOLDMAN (1977)
IAM < de 6 meses 10
Edad </= 70 años 5
S3 , galope o distensión yugular 11
Estenosis aórtica importante 3
Ritmo diferente a ritmo sinusal o TSESV o TS en el
ECG
7
Más de 7 EV prematuras 7
PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, K+ < 3
mEq/l, CO3H- < 70 mEq/l, BUN > 50 mg/dl,
Creatinina > 3mg/dl, SGOT anormal, signos de
enfermedad hepática crónica
3
Cirugía intraperitoneal 3
Cirugía aórtica 3
Cirugía urgente 4

6. ACC & AHA
Pacientes sometidos a
Cx no cardiaca
Revascularización
coronaria y evaluación
y valoración de FR
Capacidad funcional
del paciente
Empleo de variables y
tipo de Cx
Pruebas adicionales
Prueba de esfuerzo
normalizada
Coronariografía
Prueba de esfuerzo
normalizada

7. DETERMINAR
RIESGO-
BENEFICIO

8. EVALUACIÓN PULMONAR
PERMITE IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO Y LOS
OBJETIVOS PARA REDUCIR COMPLICACIONES PULMONARES
¿QUIÉN NO LO
REQUIERE?
•Cirugía de las
extremidades
•Cirugía neurológica
•Abdominales bajas
¿QUIÉN LA REQUIERE?
•Intervenciones torácicas
y abdominales superiores
•Resección pulmonar
•Ventilación unipulmonar
•Pacientes > 60 años
•Enfermedad subyacente
•Fumadores o
sintomatología pulmonar
evidente
PRUEBAS
• VEF 1
•Capacidad vital
forzada
•Capacidad de
difusión de monóxido
de carbono
FACTORES DE RIESGO
•Edad (>80años)
•Hipoalbuminemia
(<3g/dl)
•Perdida de peso
•Obesidad
•Comorbilidad
(alteraciones
sensoriales, ACV,
ICC,IRC, tto con
esteroides,
transfusiones)
•EPOC, tabaquismo,
neumonía, disnea y
apnea obstructiva del
sueño
•VEF1 <0.8 L/seg
<30%: complicaciones
•Gammagrafía
pulmonar cuantitativa:
planificar las
resecciones pulmonares
MEDIDAS PERIOPERATORIAS
•Abandono del tabaquismo (< 2 meses)
•Tratamiento con broncodilatadores
•Antibioterapia
•Paciente asmático: tratamiento con
esteroides

9. EVALUACIÓN RENAL
5% DE LA POBLACIÓN TIENE UN
GRADO DE DISFUNCIÓN RENAL
• Causa morbilidad en el periodo perioperatorio
• Detectar alteraciones concomitantes secundarias
DISFUNCION RENAL: afecta la fisiología
multiorganica
• Anamnesis y exploración completa
• IAM previo, cardiopatía isquémica, signos de sobrecarga de liquido
• PRUEBAS: ECG, bioquímica sérica y hemograma
• Rx de tórax (IC)
INSUFICIENCIA RENAL CONOCIDA
• ANEMIA: TTO con eritropoyetina antes o durante la intervención
• ACIDOSIS METABOLICA: bicarbonato sérico <15 mEq/l (BICARBONATO SODICO 1-
2 amp en DAD al 5%)
• HIPONATREMIA: restricción de volumen o diálisis
• HIPERPOTASEMIA: diálisis el día posterior a la cirugía
• HIPERFOSFATEMIA: antiácidos quelantes de fosfato
INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA: ATENCIÓN ADICIONAL

10. EVALUACIÓN HEPATOBILIAR
SINTOMAS:
* Prurito y fatigabilidad
* Sangrado excesivo
* Distención abdominal y aumento de peso
EXAMEN FISICO:
* Ictericia general
* Arañas vasculares y cabeza de medusa
* Eritema palmar y dedos en palillo de tambor
* Distensión abdominal, signos de desplazamientos de líquidos y hepatomegalia
PRUEBAS:
* Enzimas hepatocelulares (AST-ALT) : aumento (hepatitis aguda o crónica)
*albumina sérica, protrombina y fibrinógeno: cirrosis
*HEPATITIS AGUDA: Tto no quirúrgico hasta normalización de las pruebas.

11. EVALUACION DEL PACIENTE
ENDOCRINO
IDENTIFICAR EL GRADO DE
DISFUNCION ENDOCRINA
PARA PERMITIR LA
OPTIMIZACION
PERIOPERATORIA
LA EVALUACION DE UN
PACIENTE DIABETICO DEBE
VALORAR EL CONTROL
GLUCEMICO E IDENTIFICAR
ATRAVES DEL EXAMEN
FISICO Y LA ANAMNESIS LAS
COMPLICACIONES
DIABETICAS
LAS PRUEBAS DX
PREOPERATORIA DEBE
INCLUIR GLUCEMIA EN
AYUNAS Y POSTPANDRIAL,
HEMOGLOBINA AC1,
ELECTROLITOS SERICOS,
URIANALISIS, ECG PROCESO
DE LARGA DURACION
DIABETICOS QUE NO QUE
DEPENDE DE INSULINA
SUSPENDER LAS
SULFONILURIAS DE ACCION
PROLONGADA COMO LA
CLORPROPAMIDA, O LA
GLIBURIDA(HIPOGLUCEMIA)
DIABETICOS QUE DEPENDE DE
INSULINA
MANTENER LA DOSIS DE INSULINA
DE ACCION PROLONGADA
(ULTRALENTAS) EL DIA DE A
OPERACIÓN SE PUEDE SUSTITUIR
CON DOSIS MENORES DE NPH

12. GLUCEMIA
PERIOPERATORIA :
80 – 150 mg/dl
NVO  LISPRO Y REGULAR
NPH Y ULTRALENTA
(GLARGINA) 2/3 DE LA DOSIS
DESPERTINA NORMAL EN LA
NOCHE ANTERIOR A LA CIRUGIA
LA MITAD DE LA DOSIS
MATUTINA NORMAL EN LA
MAÑANA DEL DIA DE LA CIRUGIA

13. PACIENTES CON FEOCROMOCITOMAS REQUIEREN TTO
FARMACOLOGICO PARA PREVENIR UNA CRISIS
HIPERTENSIVAS INTRAOPERATORIAS O HIPOTENSION QUE
PROVOQUE UN COLAPSO CARDIOVASCULAR
PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TTO CON CORTICOIDES
(+ 5mg PREGNISOLONA AL DIA) SE CONSIDERAN DE RIESGO
CUANDO SON SOMETIDOS A CIRUGIAS MAYORES
RECOMENDACIONES PARA AJUSTAR LA DOSIS DE
GLUCOCOROTICOIDES  REPARACION DE UNA HERNIA (25mg DE
HIDROCORTIZONA), COLESCISTECTOMIA ABIERTA (50-75 mg DE
HIDROCORTIZONA 1-2 DIAS), OPERACIONES MAYORES COMO
COLECTOMIA O CIRUGIA CARDIACA (100-150 mg DE
HIDROCORTIZONA 2-3 DIAS)

14. EVALUACION DEL PACIENTE CON
PROBLEMAS INMUNOLOGICOS
El objetivo es optimizar la función
inmune antes de la cirugía y reducir
al mínimo los riesgos de infección y
dehiscencia de la herida
Laboratorios hemograma completo con
recuento diferencial, electrolitos, prueba de
función hepática, EkG, Rx tórax, evaluar la
función inmunológica del paciente (cels t, b
y complemento)
Anamnesis detallada de la enfermedad,
antecedentes de tto inmunosupresor,
antecedentes de cambio de peso
recientes
Exploración  signos de disfunción
orgánica

15. INMUNODEFICIENCIA
HUMANA Y CIRUGIA
A estos pacientes de les debe hacer un recuento de
linf t cd4, junto con unos títulos directos del
VIH para detectar posibles complicaciones
postoperatorias
• Los inhibidores de la transcritasa inversa no
nucleósidos acidosis láctica (toxicidad
mitocondrial)

16. EVALUACIÓN
HEMATOLÓGICA
En toda paciente candidato a
cirugía es necesario revisar la
necesidad de anticuagulación.
.
Anemia
Cuagulopatia
congénita o
adquirida
Estado de
hipercoagulabilidad
Mortalidad
sustancial
Anemia :
 Anamnenisis
Perdida de energía
Disnea
Palpitaciones
Palidez cianosis
 examen físico :
 linfadenopatias
Hepatomegalia o
esplenomegalia
Exploración pélvica y
rectal
Hemograma
Cifra de reticulocitos
Fe sérico
Capacidad de unión Fe
total
Ferritina vitamina B 12
y folatos

17. Conveniente tratamiento y
optimización preoperatoria
 Decisión de Transfundir
• FR de cardiopatía isquémica
• magnitud de estimada de
hemorragia
Pcte con anemia
norvolemiaca sin
riesgo cardiaco
definitivo o
hemorragia previsible
puede tratarse sin
transfusión
Pacientes
toleran
hemoglobina
de 6 - 7
g/dl
Recomendaciones para la transfusión de eritrocitos
en la hemorragia sanguínea
 Evaluar el riesgo de isquemia
 Estimar / anticipar el volumen de la hemorragia . Una
perdida rápida < 30m% del volumen no suele precisar
transfusión en un apersona previamente sana .
 Medir la concentración de hemoglobina :
1. <6 g/dl necesaria transfusión
2. 6 a 10 transfusión según circunstancias clínicas
3. > 10 g/dl no necesaria transfusión
 medir SV /oxigenación de tejidos cuando la hemoglobina
es de 6 -10 g/dl y se desconoce el grado de hemorragia .
La taquicardia e hipotensión resistentes a la reposición de
volumen indican en la necesidad de transfusión.

18.  Evaluar riesgo de
hemorragias :
Antecedentes personales
o familiares de
hemorragia anormal
Formación de
hematomas importantes
relacionad os con
procedimientos menores
Enfermedades hepáticas
o renales
estado nutricional
Medicación con
anticoagulantes ,
salicilatos , AINES y anti
plaquetarios .
Pacientes con
trombocitopenia
Defectos cualitativos
Responden al
tratamiento medico de
enfermedad subyacente
Defectos
cuantitativos
Pueden precisar de
plaquetas cuando son <
50.000 en paciente con
riesgo de hemorragia
Estudios de coagulación
preoperatorios :
Pacientes con
antecedentes de
cuagulopatias
 si se prevé una
hemorragia
considerable
Si una hemorragia
significativa pudiera
tener consecuencias
catastróficas
No hay que
realizar estudios
de coagulación
en todos lo casos
Corrección
perioperatoria de la
deficiencia de lo
factores , consultar
al hematólogo
Los que reciben
anticoagulantes
revisión preoperatoria

19. pacientes que toman
Warfarina se puede
mantener la medicación
hasta varios días antes
de la cirugía para que el
INR sea de 1,5 o
menor .
Pacientes con antecedente
de tromboembolia venosa o
embolia arterial aguda
necesitan heparinización IV
en el perioperatoria.
La heparinización sistémica
puede interrumpirse 6 horas
antes de cirugía y puede
reiniciarse a las 12 después
de la operación
Los pacientes anticuagulados durante
menos de 2 semanas tras una embolia
pulmonar o TVP proximal deben ser
candidatos a la colocación de un filtro
en la vena cava inferior antes de la
intervención
1 mes
 Evaluar el riesgo de tromboembolia
venosa y profilaxis :
 Antecedentes personales y familiares
de hipercuagulabilidad
 proteína C
 Proteína s
 Antitrombina III
 Anticuerpos antifosfolipidos
Valorar factores como :
Tipo de intervención
Edad
Tromboembolia previa
Cáncer
Obesidad
Varices
Disfunción cardiaca
Catéter venoso permanente
Enfermedad infamatoria intestinal
Sind. Nefrótico
Embarazo
Consumo de estrógenos
Uso de heparina
fraccionada
Sistemas de
compresión
intermitentes o
medias elásticas
Deambulación
temprana

20. CONSIDERACIONES ADICIONALES:
EDAD- ESTADO NUTRICIONAL Y
OBESIDAD
Determinación de enfermedad
coomórbidad .
Anamnesis - examen físico
Estudios preoperatorios :
 hemograma completo
 ECG
 RX torax
 Glicemia
 BUM
 Albumina en sangre
PCTE CON 3 Ó MAS LA SIG. CARACTERÍSTICAS
CORREN UN RIESGO DE DELIRIO POSTOPERATORIO DE
50 %
70 años o mas
Consumo abusivo de alcohol confirmado por el paciente .
Mal estado cognitivo
Mal estado funcional
NA , K , o glucosa marcadamente anormal
Cirugía torácica extra cardiaca
Cirugía por aneurisma aórtico

21. Estado nutricional
perdida de
peso > 10 %
del peso
habitual en los
últimos 6
meses
O del 5% en el
ultimo mes
Concentración
de albumina
Comprobación
de la
competencia
inmunológica
Identificar
Algún grado
de
desnutrición
Atrofia
muscular
temporal
Caquexia
Mala dentición
Ascitis o edema
periferico
Malnutrición se
estima por :
• Perdida de peso
• Hallazgo físicos
• Evaluación de las
proteínas
plasmáticas
Hospitalizados :
• Albumina
• Transferrina
• prealbumina
Obesidad
clínicamente grave:
IMC > 40 o IMC > 35
kg/m2
FR

22. LISTA DE COMPROBACIONES
PREOPERATORIAS
PRUEBAS DE LABORATORIO
SE INFORMA:
Indicaciones para la intervención QX
Riesgos y beneficios
Instrucciones escritas de aspectos
preoperatorios especiales : preparación
intestinal y el uso de medicación
PROFILAXIS AB ASPECTOS GENERALES:
DEPENDE DE: patógenos mas frecuentes y el tipo de herida Qx
Deben administrarse antes de la incisión en la piel
La dosis debe repetirse tras un intervalo apropiado, por lo general 3
Horas en Cx abdominal o el doble de la semivida del AB.
La función renal es indispensable para los cambios de posología
 la profilaxis perioperatoria se interrumpe tras el día e la intervención
En la Cx mínimamente invasiva NO es necesario la Profilaxis AB solo en
casos de un injerto protésico

23. PROFILAXIS ANTIBIOTICA
CLASE
I
• No suele ser necesario EXCEPTO prótesis fija o seccionar un hueso
CLASE II
• 1 DU antes de la incisión de la piel
CLASE
III
• Preparación mecánica o AB parenterales.
• Cx sucia o infectada requiere el mismo espectro q se puede mantener en el postoperatorio en el
contexto de una infección en curso
LIMPIAS Atraumáticas, sin inflamación, no penetra V aérea, TGI o VU
LIMPIAS
CONTAMINA
DAS
penetra en TGI, o V aérea sin fugas significativas
CONTAMINA
DAS
Interrupción import en la técnica, fugas abundantes TGI,
herida traumática, penetración VU, V biliares en presencia
de orina o bilis infectadas
SUCIAS E
INFECTADAS
Infl Bact aguda, sin pus, transección de tjido limpio para
acceder Qx a un acumulo de pus. Herida traumática con
retención de tjido desvitalizado, cuerpos extraños,
contaminación fecal.

24. PROFILAXIS ANTIBACTERIANA
PARA LA CIRUGIA
TIPO DE
INTERVENCION
MICROORGANISM
OS
AB
RECOMENDADO
CARDIACA s.aureus, s
epidermidis
Cefazolina,
cefuroxima,
vancomicina
ESOFAGICA Bacilos entericos
G-, +
cefazolina
GENITOURINARIA Bacilos entericos G
-,+ y enterococo
ciprofloxacina
NEUROCIRUGIA S.aureus,
S.epidermidis
Cefazolina,
vancomicina
ORTOPEDIA S.aureus,
S.epidermidis
Cefazolina,
ceforoxima,
vancomicina

25. LIMPIEZA MECANICA
PREOPERATORIA DEL
INTESTINO
En estudios se evaluó que los AB VO no
tienen ningún beneficio y puede
incrementar el riesgo de infección
postoperatoria por Clostridium difficile.
REVISION DE LA
MEDICACION
Usar de forma adecuada la medicina q controla la
enfermedad del pcte, minimizando el riesgo debido a:
interacciones con la anestesia , efectos metabólicos o
hematológicos de algunos medicamentos y tratamientos
frecuentes. Se indica tomarlos con agua en la mañana de
la CX, existen preparaciones parenterales en los casos
que deba estar en ayunas hasta el postoperatorios. Los
medicamentos que reducen la [] lípidos o Vit pueden
omitirse el día de la Cx.
ASPIRINA Y CLOPIDROGEL : 7 a 10 Días
IBUPROFENO Y INDOMETACINA : 1 Días
NAPROXENO Y SULINDACO: 3 Días
ESTROGENOS : 4 SEM en preoperatorio

26. AYUNO PREOPERATORIO
La medida estándar de NPO a partir de la
media noche para los pctes que van a ser
intervenidos se basa en la teoría de la
reducción del volumen y la acidez del contenido
gástrico durante la cirugía.
Según la ASA en adultos dejar de
ingerir alimentos sólidos durante
6 horas como mínimo y líquidos
durante 2 horas

27. CAUSAS POTENCIALES DE INESTABILIDAD
INTRAOPERATORIA: ANAFILAXIA/ALERGIA AL
LATEX
Relajantes musculares Otros: admon cuando el
pcte esta anestesiado
Latex colorantes
Anestesicos ( etomidato
y propofol)
Sol coloides,
Hemoderivados
Narcoticos AB, Ptotamina
manitol
Alergia al látex 2 causa mas frecuente de anafilaxia
común en pctes atópicos o exposición crónica al
látex.
Prevención: antes de la intervención realizar
pruebas cutáneas
QUE HACER: admon 0,3 -0,5 ml adrenalina
1: 1000 Vs.
Caso grave: IV dosis adrenalina se repite
intervalos 5-10 mins. Puede admon
antihistaminicos H1 (difenhidramina) y
H2(ranitidina)