2. Se define la palabra Riesgo como
“peligro, la contingencia de un daño”.
Riesgo materno: la contingencia de
un daño, es decir de enfermar o
morir en una madre y/o el feto o
recién nacido, debido al proceso del
embarazo, parto o puerperio.
Oliveros D. Medicina Fetal p.75. 1999
3. ▣ Requiere de un conocimiento amplio sobre
las diversas complicaciones que puede
▣
▣
ocurrir durante el embarazo, el parto o el
puerperio.
La función del profesional de la salud es
detectar el problema potencial para tratarlo
y prevenir complicaciones.
La detección se efectuará durante el control
pre – natal, el cual debe ser precoz,
orientado a la educación de la gestante, su
pareja y su familia.
4. ▣ En el control se determinará el riesgo obtenido
mediante el seguimiento materno de signos y
síntomas, los cuales permiten pesquisar algunas
condiciones de riesgo fetal.
Edad: Las mujeres muy jóvenes, adolescentes ó
las mayores de 35 años, tienen mayor riesgo
durante su embarazo o parto .
Paridad: En la primigrávida, la falta de
experiencia de la gestante, así como una mayor
probabilidad de problemas inmunológicos
durante la implantación, repercute en una mayor
incidencia de pre – eclampsia y eclampsia, RCIU,
parto pretérmino, abortos, etc. La gran
multípara: madres malnutridas, fatigadas,
embarazos no deseados y con un desgaste físico.
5. Condición Socioeconómica:
La morbimortalidad materna y perinatal
está directamente relacionada a
poblaciones con bajos recursos. La
gestante mal nutrida y se complican con
enfermedades infecciosas, abortos, partos
pretérmino, etc.
Mala Historia Obstétrica:
Antecedente de aborto, aborto
recurrente, embarazos ectópicos, partos
pretérmino, RCIU, hipertensión,
diabetes.
6. Trastornos de la Nutrición: La gestante
requiere un promedio de 300 kcal/d.
La ganancia de peso durante la gestación es de
6 a 16 kg promedio 11 kg.
La alimentación debe ser balanceada:
proteínas, hierro, folatos, yodo, zinc, calcio,
vitaminas y oligoelementos.
Enfermedades:
T. del Aparato Reproductor
Transtornos Mentales.
Agentes Mutantes
Complicaciones obstétricas del presente
embarazo.
7. Pregestacionales: Estado socioeconómico
bajo pobreza, soltería, ilegitimidad.
Analfabetismo, malnutrición, gran
multípara, enfermedades hereditarias,
enfermedades maternos.
Gestacionales: Desnutrición, anemia,
edad mayor de 35 o menos de 17 años,
ganancia de peso menor de 6 kg o más de
16.
8. Alcoholismo, drogadicción, diabetes, embarazo
múltiple, hemorragias, muerte fetal, placenta
previa, malformaciones uterinas, cianosis.
Del Parto: Presentación anormal: podálico,
transverso, incompetencia cervical, etc.
Vigilancia Fetal: Vigilancia del bienestar de la
madre y el niño.
La vigilancia fetal se realiza por medios clínicos
hormonales y físicos.
Los hormonales no son realizados con
frecuencia.
9. Clínicos: Peso materno, crecimiento
uterino, movimientos fetales, volumen
del L.A., frecuencia cardiaca fetal,
aceleración con movimientos.
Hormonas: Estriol, HCG.
Placenta : Biopsia de vellosidades
coriales.
Líquido Amniótico: Volumen,
características meconio amniocentesis,
surfactante, cultivo de cromosomas.
Movimientos Fetales: Percepción
materna, ultrasonido, tocodinamometría.
11. ▣ El manejo dependerá de las complicaciones
obstétricas o sistémicas que ocurran en la madre y/o
feto.
▣ será monitorizado, se utilizará el
un ecógrafo y/o el monitor
El parto
partograma
electrónico.
▣
▣
En el caso que el parto no progrese con facilidad, o
si hay una contraindicación obstétrica para el parto
vaginal, se elegirá la cesárea.
Si el RN es pequeño, RCIU o pretérmino se elegirá
una incisión que permita un manejo cuidadoso del
RN, evitando el traumatismo obstétrico.
12.
13. ▣ El neonatólogo estará presente para brindarle
la atención apropiada.
▣ El embarazo de alto riesgo debe ser atendido
por un profesional entrenado, con la
de
participación multidisciplinaria
especialistas.
▣ El embarazo de alto riesgo, debe ser manejado
por el profesional bien entrenado, con
participación multidisciplinario de
especialistas, siendo importante el control
prenatal, con vigilancia permanente de salud
materno y fetal.
14. ▣ Aproximadamente 1 de cada 90 embarazos
corresponde a embarazo doble o gemelar, lo que
representa el 1.25% de los RN vivos.
▣ Esta relación varía de país en país. El mayor
número de gemelos se describe en Nigeria.
15.
16. ▣ Los embarazos triples se presentan en 1 de
cada 8,000 embarazos.
▣ En la última década, secundario, el retraso
etario del inicio de la maternidad, la
incorporación de técnicas de reproducción
asistida (TRA) y el uso de inductores de la
ovulación
incidencia
ha aumentado
de embarazos
notoriamente la
múlticigotos y
monocigotos.
▣ Durante el 2015 el 98% de las mujeres gestantes
dieron a luz un solo producto, es decir, fueron
partos únicos, mientras que el 2% de mujeres en
esta misma condición, tuvieron partos múltiples.
17. El análisis por región indica que la mayoría de
nacimientos en las regiones son productos únicos.
Durante el 20015, el mayor porcentaje de partos
únicos se registra en la región Madre de Dios con el
98,6%, mientras que son las regiones de Moquegua
y Piura, las que registran el mayor porcentaje de
partos de mellizos o gemelos con el 2,2% cada una
respectivamente. Las regiones de La Libertad,
Cajamarca y Cusco, también registran porcentajes
similares a Moquegua y Piura.J.L. Tapia.
Neonatología 2008.
18.
19. ▣ Los embarazos gemelares representan 3 a 7
veces mayor riesgo materno y fetal
comparados con gestaciones únicas. El manejo
▣
requiere de experiencia y habilidad, por lo que
deben ser referidos a centros especializados.
Las principales complicaciones maternas:
hiperemesis gravídica, preeclampsia, diabetes
▣
gestacional, anemia, DPP, parto prematuro,
polihidramnios.
Complicaciones fetales: mayor riesgo de morir
de uno de los gemelos (3 a 10 veces más que
una gestación única) y mayor morbilidad, que
está relacionada con la prematuridad.
20.
21. ▣ Trabajo de parto prematuro.- El parto
prematuro es uno de los mayores
contribuyentes a la morbilidad neonatal
de los embarazos múltiples; con 3
principales causas: inicio del trabajo de
parto prematuro (45% al 60%), al rotura
prematura de membranas (RPM) y la
decisión médica de interrumpir el
embarazo.
22. ▣ Retardo de crecimiento intrauterino
(RCIU).- El embarazo único tiene un
promedio de EG y PN de 39 semanas y
3,350 gr respectivamente.
▣ En el embarazo doble tiene un promedio
de 35,8 sem y 2,380 gr y el embarazo
triple de 32,5 sem y 1,730 gr.
▣ El crecimiento intrauterino en un
embarazo múltiple es normal hasta el 2º
Trimestre (entre las 28 y 32 sem) y
posteriormente se observa una restricción
fisiológica de crecimiento.
23. ▣ S. de Transfusión feto – fetal (IFF)
▣ Es la causa más importante de discordancia
de crecimiento y de complicaciones
perinatales.
▣ Su causa es secundaria a conexiones
vasculares entre las circulaciones fetales y la
consecuencia de una desigual distribución
del flujo sanguíneo hacia un feto.
▣ Malformaciones congénitas: Ocurren en
aproximadamente el 6% de los embarazos
múltiples y representan el doble de
frecuencia que en fetos únicos.
24. ▣
▣
Apoyo psicológico y consejo clínico.
Diagnóstico de corionicidad.- Esto es posible por
medio de la ultrasonografía, que permite
confirmar un embarazo múltiple y a partir de las 6
a 8 semanas de corionicidad.
▣
▣
Uso de corticoides antenatales para inducir
maduración fetal.
El NIH, recomienda uso de esteroides entre 24 y 34
semanas y este concepto es aplicable al embarazo
gemelar.
Vía de parto.- El embarazo múltiple se resuelve
por cesárea.
25. ▣
• El principal riesgo lo sigue constituyendo la prematurez según
estudios realizados, los gemelos dobles tenían mayor control
prenatal, mejor A P G A R al minuto mayor uso de surfactante y
necesidad de apoyo
ventilatorio y presentaban mayor
incidencia de ECN y ROP.
▣
Como mínimo debe efectuarse
Hematocrito central y glicemia.
27. Las náuseas y los vómitos son los
síntomas más frecuentes que
afecta al 70-85% de las gestantes
y se dan con mayor frecuencia en
las primeras 12 semanas de
embarazo, y aunque un 20% de
las mujeres experimentan
náuseas y vómitos durante un
periodo más largo, la remisión
completa no va más allá de las 20
semanas1 .
En la Emesis Gravídica las náuseas y vómitos son esporádicos, generalmente
matutinos (suelen aparecer a primera hora de la mañana y mejoran a lo largo
del día) y no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta
alimentación.
28. EMESIS GRAVIDICA
La Hiperemesis Gravídica representa la forma severa de las
náuseas y vómitos durante el primer trimestre del
embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son
náuseas y vómitos persistentes e incoercibles, fuera de toda
causa orgánica, que impide la correcta alimentación de la
gestante.
Está asociado a:
• Pérdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
• Deshidratación.
• Cetonuria, y
• - Alteraciones en el equilibrio metabólico e
hidroelectrolítico .
• La incidencia de la hiperemesis gravídica oscila entre el
0.1-2% de los embarazos .
29. EMESIS GRAVIDICA
⚫Formas leves de náusea y vómito,
primera 16 semanas (9-20) y que no
exista trastorno nutricional.
◦ Suele observarse con mayor frecuencia en
primigestas, adolescentes, solteras.
⚫50-90% de todos los embarazos
⚫2% matutinas, 80% todo el día.
⚫20% hasta el parto.
Normas de Obstetricia, InPer 2003.
Jueckstock et al. BMC Medicine 2010, 8:46
30. DIAGNOSTICO
Normas de Obstetricia, InPer 2003.
⚫Malestar matutino
⚫Perturbaciones del apetito
⚫Vómito ocasional
⚫No más 16 SDG
⚫Dx. Diferencial:
◦ Secundario a embarazo: MH, Emb
múltiple, PH, hipertensión
◦ No secundario a embarazo: Patología
digestiva, urológica, infecciosa, tumoral.
⚫PROPIO DE LA GESTACION
31. CONDUCTA
Normas de Obstetricia, InPer 2003.
⚫NO hospitalización
⚫Aumentar número comidas y disminuir
cantidad, evitar grasas.
⚫Explicar el problema, tranquilizar a la
paciente.
⚫Antieméticos orales:
meclicina+piridoxina, metoclopramida.
⚫Control estricto de peso.
32. CLASIFICACIÓN
No hay
deshidratación ,
pérdida de peso
< 5%
Signos de
deshidratación y
pérdida de peso
5-10%
Deshidratación
severa, ansiedad,
ictericia, acidosis,
pérdida de peso
>10%, oliguria y
shock
LEVE MODERADA SEVERA
33. HIPERMESIS GRAVIDICA
⚫Náuseas y vómito en el embarazo:
◦ Vómitos incontrolables
◦ Trastornos Nutricionales
🞄Desequilibrio hidroelectrolítico
🞄Pérdida de peso del 5% o más
🞄Cetosis con trastorno neurológico
🞄Lesión hepática o daño renal
Normas de Obstetricia, InPer 2003.
35. Desequilibrio Hidroelectrolítico
Pérdida del contenido gástrico
HO2, Hcl y electrolitos
Deshidratación iso – hipotónica,
alcalosis metabólica por pérdida de
H+ y Cl-
Posteriormente la de Na+ llega a ser
la característica manifiesta
36. Desequilibrio hidroelectrolítico
Por último, la de K+ produce la perturbación
grave del equilibrio electrolítico
La pérdida de K+ no se debe a eliminación del
liq. Gástrico, sino a equilibrios compensatorios a
nivel renal debidos a la alcalosis metabólica y a
la concentración de LEC, perdiendo K+ por orina.
La hipokalemia mantiene la alcalosis por
producir aumento de la reabsorción de HCO- a
nivel renal y porque se intercambia H+ a nivel
celular
37. ETIOLOGIA
Jueckstock et al. BMC Medicine 2010, 8:46
La etiología de las náuseas y vómitos del
embarazo es aún desconocida, siendo
probablemente de etiología multifactorial.
Los factores implicados son los siguientes:
- Hormonales.
- Neurológicos.
- Alérgicos o inmunológicos.
- Psicológicos.
- - Otros: alteración del pH gástrico,
infección por Helicobacter pylori, déficit
de piridoxina, etc.
38. ETIOLOGIA
Jueckstock et al. BMC Medicine 2010, 8:46
⚫Embarazo múltiple
⚫Nuliparidad
⚫Obesidad
⚫Trastornos metabólicos
⚫Historia de HG en embarazos previos
⚫Enfermedad trofoblástica
⚫Trastornos de la alimentación
39. ETIOLOGIA
Jueckstock et al. BMC Medicine 2010, 8:46
⚫HCG
⚫Infección H. pylori: 95% con HG, 50%
control
⚫Niveles altos de progesterona
⚫Psicológicos
40. FACTORES DE RIESGO
• Se consideran factores de riesgo:
- Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar,
embarazo múltiple.
- Antecedente de hiperemesis gravídica en embarazos anteriores.
- Nuliparidad.
- Obesidad.
42. CUADRO CLINICO:
El diagnóstico clínico de la hiperemesis gravídica es por
exclusión, basado en una presentación típica de síntomas en
ausencia de otras enfermedades.
- Náuseas y vómitos intensos de predominio matinal.
- Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
- Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la
mucosa gastroesofágica (síndrome de Mallory-Weiss).
- Aliento fétido o con olor a frutas.
- Pérdida de peso.
- Signos de deshidratación:
- En situaciones graves: síntomas neurológicos,
encefalopatía (Síndrome de WernickeKorsakoff), ictericia,
hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusión, letargo
y coma.
43. AUXILIARES LABORATORIO Y GABINETE
Normas de Obstetricia, InPer 2003.
⚫ Incremento:
◦ Hematócrito
◦ BUN
◦ Osmolaridad sérica
◦ pH sanguíneo
◦ Cuerpos cetónicos en orina
⚫ EKG
◦ PR y QT prolongados, T invertida
⚫ Disminución:
◦ Sodio
◦ Potasio
◦ Cloro
◦ Iones hidrógeno
44. TRATAMIENTO
Normas de Obstetricia, InPer 2003.
⚫Medidas generales:
◦ Cuarto solo
◦ Ayuno
◦ Control de líquidos y signos vitales
◦ Reposo relativo
◦ Peso diario
◦ Impedir visita de una familiar no deseado
46. TRATAMIENTO
Normas de Obstetricia, InPer 2003.
⚫Corrección hídrica y electrolítica:
◦ Soluciones parenterales mixtas
◦ Agregando el déficit de iones
correspondientes
⚫Tolerancia VO
◦ Iniciar 30cc agua por hora
◦ Té, leche y jugo de frutas 30 a 60cc por
hora
◦ Incremento oral paulatino
🞄Dieta rica en P y CH (proteinas eupépticos)
47. TRATAMIENTO
Normas de Obstetricia, InPer 2003.
⚫Retirar soluciones parenterales lo
antes posible.
⚫Si requirió SNG, no más de 24hrs
⚫ Fármacos.
◦ Bloq H2 y Inh bomba protones
◦ Vitaminas parenterales
◦ Antieméticos
◦ Sedantes
◦ Antiserotonínicos
48. PSICOTERAPIA
⚫ LA PERSISTENCIA DEL PROBLEMA DEBE HACER SOSPECHAR
ALGUN PROBLEMANO RELACIONADO CON EL EMBARAZO
⚫ Tratamientos alternativos: psicoterapia, terapia conductual
⚫ Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma
gradual cuando mejore la clínica (al menos 24 h sin vómitos), y
los controles analíticos hayan mejorado. Se iniciará con dieta seca
fraccionada y, si hay buena tolerancia, comenzar inmediatamente
dieta con alimentos espesos, en pequeñas cantidades, fríos, sin
olores fuertes y presencia agradable y los aumentaremos
progresivamente, recomendando los consejos higiénicodietéticos
y los antieméticos vía oral.
Normas de Obstetricia, InPer 2003.
