3. Fístulas del Tracto Urinario
Generalidades
Fístula
Comunicación extra-anatómica ≥ 2 cavidades corporales de
epitelio/mesotelio o superficie cutánea
Mayoría adquiridas por intervención médico-quirúrgico
Clasificación según órgano de origen y punto de
terminación de fístula
Signos y síntomas variables
4. Fístulas del Tracto Urinario
Generalidades
Principios de Manejo
Nutrición adecuada
Eliminación y prevención de infección
Drenaje urinario y/o cateterización
Remover o sobrepasar obstrucción urinaria distal
Advertir etiología maligna de fístula
5. Fístulas del Tracto Urinario
Generalidades
Principios de Reparación Quirúrgica
Adecuada exposición del tracto fistuloso
Debridar tejido desvitalizado o isquémico
Disección cuidadosa con separación anatómica de
órganos involucrados
Remover cuerpo extraño o material sintético
6. Fístulas del Tracto Urinario
Generalidades
Principios de Reparación Quirúrgica
Cierre impermeable y multicapas
Líneas de suturas libres de tensión no sobrepuestas
Utilización de colgajo de tejido bien vascularizado
Adecuado drenaje urinario y/o cateterización
10. Fístula Uroginecológica
Fístula Vesicovaginal
Histerectomía
Abdominal 83%
Vaginal 6.5%
Mecanismos
Incidencia de lesión vesical durante
histerectomía abdominal 0.5 - 1%
Incidencia de fístula vesicovaginal luego de
histerectomía 0.1 - 0.2%
Cistostomía inadvertida cercana a cúpula vaginal
Necrosis tisular por cauterio
Sutura entre vejiga y pared vaginal durante cierre de cúpula vaginal
Ligadura de sutura para control del sangrado pélvico
11. Fístula Uroginecológica
Fístula Vesicovaginal
Complejo de Lesión de Labor Obstructiva
Necrosis de pared vaginal anterior, vejiga, cuello
vesical y uretra proximal por presión de cabeza fetal
Pérdida uretral
Incontinencia urinaria de estrés
Hidroureteronefrosis
Insuficiencia renal
Fístulo rectovaginal
Incidencia de fístula obstétrica en
países en desarrollo 0.3 – 0.4%,
tienden a ser largas y distales
Atresia rectal, incompetencia del esfínter anal…
13. Fístula Uroginecológica
Fístula Vesicovaginal
Factores de Riesgo Intraoperatorios
Lesión vesical
Cirugía uterina previa
(cesárea)
Endometriosis
Infección
Enfermedad inflamatoria
pélvica
Radioterapia previa
Lesión vesical es 3 veces más
común durante histerectomía
abdominal que vaginal
14. Fístula Uroginecológica
Fístula Vesicovaginal
Presentación Clínica
Distinguirlo de incontinencia urinaria
Drenaje constante de orina por la vagina
1-3 semanas post histerectomía, meses a años luego de radioterapia
Con dolor si hay irritación cutánea
Examen vaginal con espéculo
Localización, tamaño y número de fístula
Evaluar inflamación e infección local
Anotar prolapso, atrofia, profundidad y tamaño del introito vaginal
16. Fístula Uroginecológica
Fístula Vesicovaginal
Cistoscopia
Inmaduro
Edema buloso local
Maduro
Orificio en pared posterior vesical
Evaluar tamaño, fístula colateral,
localización respecto a meatos
ureterales
Biopsia si se sospecha recurrencia
tumoral
17. Fístula Uroginecológica
Fístula Vesicovaginal
Cistograma
Con el llenado
vesical, se opacifica
la vagina
Proyección lateral
Miccional en
pequeñas fístulas
19. Fístula Uroginecológica
Fístula Vesicovaginal
12% de las fístulas
vesicovaginales post-histerectomía
se asocian
a lesión ureteral y fístula
ureterovaginal
21. Fístula Uroginecológica
Fístula Vesicovaginal
Metas del Tratamiento
Cese rápido de la fuga
urinaria
Retorno completo y normal
de función urogenital
23. Fístula Uroginecológica
Fístula Vesicovaginal
Tratamiento Conservador
Cateterización uretral con
anticolinérgicos por 2 a 3 semanas
Puede haber resolución espontánea
Tamaño < 3.5 mm
Combinado con tratamiento
mínimamente invasivo
Electrocoagulación del tracto
fistuloso
Si persiste, intervenir
quirúrgicamente
Septo vesicovaginal delgado,
fístula larga con tracto no
oblicuo:
↑ riesgo de falla de fulguración
↑ riesgo de agrandar la fístula
24. Fístula Uroginecológica
Fístula Vesicovaginal
Reparación Quirúrgica
Mayor oportunidad de éxito durante la operación inicial
No hay un abordaje “mejor”
Inmediata vs Tardía
Demarcación máxima del tejido isquémico y resolución del
edema e inflamación asociada
Obstétrica/reparación suprapúbica → 3 a 6 meses
Radioterapia → 6 a 12 meses
28. Fístula Uroginecológica
Fístula Vesicovaginal
Fistulectomía
Excisión del tracto fistuloso no siempre es necesario
Ventajas
Permite bordes viables bien vascularizados para la reparación
de la capa inicial
Desventajas
Defectos grandes de tejidos blandos a reparar
Produce sangrado con utilización de cauterio
Adyacente al uréter, requerirá reimplantarlo