Revision del Trauma Renal
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Mecanismo de trauma, hematuria, clasificacion, algoritmo imagenologico, manejo conservador y quirurgico
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- 1. Katherine Henríquez UROLOGÍA Panamá, 18 mayo 2012
- 2. Trauma Renal Epidemiología 3% admisiones de trauma 10% trauma abdominal 65% de lesiones geniturinarias Riñones: órganos genitourinario más común de lesión por trauma 70-80% resultan de trauma cerrado
- 3. Trauma Renal Mecanismo de Trauma Cerrado Penetrante • Accidentes en vehículo motor • Caída de alturas • Asaltos Determinar extensión de desaceleración en trauma con impacto a alta velocidad • Proyectil arma de fuego (86%) • Arma punzocortante (14%) Presentación con mayor severidad de lesión renal y mayores tasas de exploración quirúrgica
- 4. Trauma Renal Mecanismo de Trauma Calibre y tipo de arma de fuego Tamaño y velocidad de la bala son predictores del daño tisular Penetrante
- 5. Trauma Renal Mecanismo de Trauma Ancho y largo del arma blanca Sitios comunes de entrada Abdomen superior Tórax inferior Flancos Trauma en línea axilar anterior con mayor probabilidad de lesión del hilio y pedículo renal Penetrante
- 6. Trauma Renal Penetrante Lesiones asociadas Proyectil arma de fuego Hígado Intestino Estómago Tórax Herida por arma punzocortante Uréteres Intestino delgado Bazo Colon Hígado
- 7. Trauma Renal Evaluación Clínica Manejo de paciente politraumatizado ABCDE Examen físico del abdomen, tórax y espalda Hematoma y dolor en flancos Fracturas costales Heridas penetrantes a tórax bajo y flancos Orificio de entrada y salida de proyectiles arma de fuego ○ Hueso y tejidos blandos alteran trayectoria de la bala ○ Misiles secundarios por fragmentación de la bala
- 8. Trauma Renal Hematuria > 5 eritrocitos / campo alto poder Con hipotensión (Ps < 90 mmHg) Hematuria ausente 7% trauma renal grado IV 36% lesión vascular renal en trauma cerrado 50% lesión unión ureteropiélica No hay correlación consistente con el grado de hematuria y severidad del daño renal
- 9. Trauma Renal Hematuria Asociado a shock en trauma cerrado ↑ incidencia de daño renal significativo Predictor de daño a órgano intraabdominal no renal en trauma cerrado
- 14. Trauma Renal Imagenología Trauma penetrante con posibilidad de daño renal y estabilidad hemodinámica Trauma cerrado con: mecanismo de daño significativo hematuria macroscópica hipotensión y reanimación con líquidos Paciente pediátrico con hematuria Indicaciones
- 16. Trauma Renal Imagenología Paciente con microhematuria sin shock pueden ser observados clínicamente sin estudios imagenológicos Daño renal significativo < 0.0016% (Miller and McAninch, 1995)
- 17. Trauma Renal Imagenología CT provee estadiaje más definitivo Apropiado en pacientes estables Infusión contraste IV 30 segundos → vascular/cortical 10 minutos → vía urinaria
- 18. Trauma Renal Imagenología Detecta: Profundidad y localización de laceración renal Presencia y localización del riñón contralateral Magnitud del hematoma perirrenal o urinoma Extravasación de orina contrastada Lesiones abdominales asociadas Tomografía computarizada contrastada es el estándar de oro de evaluación imagenológica genitourinaria
- 19. Trauma Renal Imagenología Sospecha de daño mayor por CT: Hematoma medial → lesión vascular Extravasación urinaria medial → lesión por avulsión de pelvis renal o unión ureteropiélica Ausencia de contraste en parénquima renal → lesión arterial
- 23. Trauma Renal Imagenología Transoperatorio Hematoma retroperitoneal descubierto durante laparotomía Múltiples heridas abdominales penetrantes Evaluación de riñón funcional contralateral y lado lesionado Película única 10 min luego de contraste IV 2 ml/kg Evita exploración renal en 32% PIV ‘una película’
- 24. Trauma Renal Imagenología Define daño arterial sospechado por CT Control de sangrado arterial Arteriografía Embolización renal útil con sangrado persistente en paciente hemodinámicamente estable
- 28. Trauma Renal Manejo No Quirúrgico Grado II a V en 5.4% de los casos de trauma renal Hemodinámicamente estable grado I – III por cualquier mecanismo Mayoría en trauma cerrado, algunos por arma blanco y seleccionados por arma de fuego
- 29. Trauma Renal Manejo No Quirúrgico Trauma cerrado 98% éxito sin exploración 66% función renal satisfactoria en grado V Trauma penetrante 55% arma blanca y 24% arma fuego ○ Exploración no obligatoria para arma de fuego Intraoperatorio si hay hematoma no expansivo ni pulsátil
- 30. Trauma Renal Manejo No Quirúrgico Grado III – V Hematocrito seriado Reposo en cama estricto Imagenología periódica con signos de alarma ○ Fiebre ○ Dolor en flancos ○ Disminución de hematocrito Sangrado tardío 25% grado II – IV → embolización selectiva
- 31. Trauma Renal Manejo No Quirúrgico 80-90% con lesiones asociadas requieren exploración quirúrgica Lesión renal aislada Grado IV en trauma cerrado Favorece la preservación renal máxima
- 32. Trauma Renal Manejo No Quirúrgico Éxito 80% grado IV Indicaciones ○ Sangrado arteria segmentaria con/sin laceración parenquimatosa ○ Grado III y IV con inestabilidad hemodinámica ○ Fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma ○ Hematuria macroscópica persistente ○ Sangrado con transfusión > 2 U en 24 h Angiografía con embolización selectiva
- 33. Trauma Renal Manejo No Quirúrgico Extravasación urinaria Colocación de catéter ureteral interno ○ Previene prolongación de extravasación ○ ↓ formación de urinoma perirrenal Antibióticos amplio espectro
- 34. Trauma Renal Manejo Quirúrgico Absolutas Inestabilidad hemodinámica con shock Hematoma renal expansivo/pulsátil Sospecha de avulsión del pedículo renal Disrupción unión ureteropiélica Relativas Extravasación urinaria con tejido no viable Lesión renal asociada a lesión hepática y pancréatica Diagnóstico tardío de lesión arterial Indicaciones
- 39. Trauma Renal Manejo Quirúrgico En paciente inestable con hipotermia y coagulopatía no se debe arriesgar a reparación renal si está presente riñón contralateral normal Causas de nefrectomía total 77% daño extenso en parénquima y vascular 23% inestabilidad hemodinámica
- 41. Trauma Renal Complicaciones Generales SIRS Insuficiencia renal aguda TVP Tempranas Extravasación urinaria Urinomas Sangrado Absceso Fistula arteriovenosa Pseudoaneurisma Tardías Hipertensión Hidronefrosis Litiasis urinaria Pielonefritis crónica Al-Qudah HS, Santucci RA. Complications of renal trauma. Urol Clin North Am. Feb 2006;33(1):41-53, vi.
- 42. Trauma Renal Complicaciones Extravasación urinaria persistente Urinoma → colocación catéter ureteral interno Absceso perinéfrico → drenaje percutáneo Pérdida renal Sangrado renal tardío (21 días) Reposo en cama e hidratación Si persiste, embolización selectiva
- 43. Trauma Renal Complicaciones Hipertensión arterial Mecanismos ○ Lesión vascular renal con estenosis u oclusión de arteria renal principal o ramas (riñón de Goldblatt) ○ Compresión del parénquima renal con extravasación sanguíneo y urinaria (riñón de Page) ○ Fístula arteriovenosa post-trauma Isquemia renal parcial estimula eje renina-angiotensina- aldosterona
Notes de l'éditeur
- Although concern exists that leaving perfused but nonviable renal tissue in situ potentially leads to hypertension, the occurrence of hypertension in this setting seems to be rare. One study documents no evidence of hypertension after 5 years of follow-up in children who had sustained renal trauma. Other series report only isolated instances of hypertension. Therefore, the risk of hypertension alone does not seem to warrant surgical exploration in cases with nonperfused renal segments.