Periferik Sinir Blokları

1. Dr. Ali Bestami KepekçiDr. Ali Bestami Kepekçi
Haseki E.A.H. 2. AnesteziyolojiHaseki E.A.H. 2. Anesteziyoloji
KliniğiKliniği
PERİFERİK SİNİRPERİFERİK SİNİR
BLOKLARIBLOKLARI

2. • Rejyonal Anestezi ve Periferik Sinir BloklarıRejyonal Anestezi ve Periferik Sinir Blokları
anestezide uzun bir geçmişe sahiptir.anestezide uzun bir geçmişe sahiptir.
• Geçmiş birkaç dekad boyunca, birçokGeçmiş birkaç dekad boyunca, birçok
çalışma ve gelişme genel anestezininçalışma ve gelişme genel anestezinin
ilerlemesi üzerine odaklanmıştır, builerlemesi üzerine odaklanmıştır, bu
nedenle rejyonal anestezi uygulamaları venedenle rejyonal anestezi uygulamaları ve
konuya olan ilgi gölgelenmiştir.konuya olan ilgi gölgelenmiştir.
• Anatominin bilinmesi ve olası faydalarınınAnatominin bilinmesi ve olası faydalarının
ve ters sonuçlarının tanınması, rejyonalve ters sonuçlarının tanınması, rejyonal
anestezide gerçekten ilerleme gösterenanestezide gerçekten ilerleme gösteren
uygulayıcılar için temeldir.uygulayıcılar için temeldir.

3. Rejyonel anestezinin;Rejyonel anestezinin;
• hastanın bilincinin açık olması,hastanın bilincinin açık olması,
• spontan solunumunun devam etmesi,spontan solunumunun devam etmesi,
• hava yolu reflekslerinin korunmasıhava yolu reflekslerinin korunması
• postoperatif dönemde ağrı kontrolü vepostoperatif dönemde ağrı kontrolü ve
erken mobilizasyon ve olası tromboembolierken mobilizasyon ve olası tromboemboli
riskini azaltmak gibi önemli avantajlarıriskini azaltmak gibi önemli avantajları
vardır.vardır.

4. Son yıllarda,Son yıllarda,
• periferik blok uygulamalarının sinirperiferik blok uygulamalarının sinir
stimülatörü ve ultrason eşliğindestimülatörü ve ultrason eşliğinde
yapılması,yapılması,
• bulunan yeni lokal anestezik ilaçlar vebulunan yeni lokal anestezik ilaçlar ve
bunlara ilave edilen adjuvan ajanlarınbunlara ilave edilen adjuvan ajanların
kullanılması, rejyonel anestezininkullanılması, rejyonel anestezinin
güvenilirliğini arttırmaktadır.güvenilirliğini arttırmaktadır.

5. Buna bağlı olarak özellikle;Buna bağlı olarak özellikle;
• acil şartlarda,acil şartlarda,
• kronik hastalığı mevcut olan hastalardakronik hastalığı mevcut olan hastalarda
uygulanacak eş zamanlı üst ve altuygulanacak eş zamanlı üst ve alt
ekstremite cerrahisinde rejyonel anesteziekstremite cerrahisinde rejyonel anestezi
kombinasyonları uygulanarak, genelkombinasyonları uygulanarak, genel
anestezinin oluşturacağıanestezinin oluşturacağı
komplikasyonlardan kaçınmak mümkünkomplikasyonlardan kaçınmak mümkün
olacaktır.olacaktır.

6. Rejyonel anestezi veya tedavi amaçlı sinir
blok uygulamalarında uyulması gereken
önemli kurallar
Blok ÖncesiBlok Öncesi
1- Hasta Preoperatif Bilgilendirılmeli1- Hasta Preoperatif Bilgilendirılmeli
• Hastaya girişimi açıklanmalıHastaya girişimi açıklanmalı
• Potansiyel komplikasyonları ve yan etkileri anlatılmalıPotansiyel komplikasyonları ve yan etkileri anlatılmalı
• Hastaya ameliyat sonrası yapması gerekenler önerilmeliHastaya ameliyat sonrası yapması gerekenler önerilmeli
• Hastayla yapılan konuşmalar kayıtlara da geçilmeli.Hastayla yapılan konuşmalar kayıtlara da geçilmeli.
2- Hastanın nörolojik durumunun belirlenmeli2- Hastanın nörolojik durumunun belirlenmeli
• Nörolojik patolojiler saf dışı edilmeliNörolojik patolojiler saf dışı edilmeli
3- Kontrendikasyonlar saf dışı edilmeli3- Kontrendikasyonlar saf dışı edilmeli
4- Derin sedasyondan kaçınılmalı.4- Derin sedasyondan kaçınılmalı.
Özellikle İntravasküler enjeksiyon riski yüksek olan stellarÖzellikle İntravasküler enjeksiyon riski yüksek olan stellar
ganglion, superior ganglion bloklarda buna dikkat edilmeli.ganglion, superior ganglion bloklarda buna dikkat edilmeli.

7. Pleksus blokları ve
periferik sinir blokları
anestezide ne zaman
gereklidir?

8. Pleksus Blokları ve Periferik
Blokların Kullanılabileceği Ortopedik
Girişimler

K ı

Artroplastiler; Kalça?, diz, omuz

Artroskopi

El ve dirsek cerrahisi

Ayak ve bunyon cerrahisi

Omuz cerrahisi

S p

Günübirlik olgular

9. Pleksus Blokları ve Periferik
Blokların Uygulanabileceği Diğer
Cerrahi Girişimler
• İnguinal herni
• Debridmanlar (El, ayak)
• Amputasyon
• Periferik vaskuler girişimler
• Plastik-rekonstruktif girişimler (ekstremite lokalizasyonlu)

10. – Hastanın aydınlatılmış rızasının alınması,Hastanın aydınlatılmış rızasının alınması,
– Hastanın monitörizasyonu,Hastanın monitörizasyonu,
– Blokajda en iyi yaklaşımın seçilmesi,Blokajda en iyi yaklaşımın seçilmesi,
– En iyi yöntemin seçilmesi,En iyi yöntemin seçilmesi,
– Doğru ilacın; uygun volüm veDoğru ilacın; uygun volüm ve
konsantrasyondakonsantrasyonda kullanılması.kullanılması.
Periferik sinir bloklarında önPeriferik sinir bloklarında ön
yaklaşımyaklaşım

11. Periferik Blokların Nisbi
Kontrendikasyonları

H a

Lokal enfeksiyon

Sistemik sepsis

Koagulopati?

Kompartman sendromuna predispozisyon

12. Blok uygulanmasında
değerlendirilecek faktörler
• Cerrahi:Cerrahi:
Tipi – Süresi – BoyutuTipi – Süresi – Boyutu
• Anestezistin Bilgi ve BecerisiAnestezistin Bilgi ve Becerisi
• Hastanın Genel DurumuHastanın Genel Durumu
• Cerrahın BecerisiCerrahın Becerisi
• Hastanın Mental DurumuHastanın Mental Durumu

13. Komplikasyon Nedenleri
• Başarısız BlokBaşarısız Blok
• Yetersiz MonitörizasyonYetersiz Monitörizasyon
• Malzeme Kaynaklı KomplikasyonlarMalzeme Kaynaklı Komplikasyonlar
• Uygun Olmayan Hasta SeçimiUygun Olmayan Hasta Seçimi
• Damar YaralanmasıDamar Yaralanması
• Lokal ToksisiteLokal Toksisite
• Sistemik ToksisiteSistemik Toksisite
• Bloğun İstenmeyen YayılımıBloğun İstenmeyen Yayılımı
• Hastanın Genel Durumu Kaynaklı KomplikasyonlarHastanın Genel Durumu Kaynaklı Komplikasyonlar
• Yüksek Dozda Lokal Anestezik UygulanmasıYüksek Dozda Lokal Anestezik Uygulanması
• Alerjik ReaksiyonlarAlerjik Reaksiyonlar
• Adjuvan Kaynaklı ToksisiteAdjuvan Kaynaklı Toksisite
• Sinir YaralanmasıSinir Yaralanması

14. Komplikasyonlar
• En çok korkulan komplikasyonlardandır.En çok korkulan komplikasyonlardandır.
- Enjeksiyon yapma sırasında yüksek basınç uygulamakEnjeksiyon yapma sırasında yüksek basınç uygulamak
zorunda kalıp dirençle karşılaşmamız intranöralzorunda kalıp dirençle karşılaşmamız intranöral
enjeksiyonu aklımıza getirmelidir.enjeksiyonu aklımıza getirmelidir.
- Hasta intranöral enjeksiyonda ağrı duyar. Ama bu herHasta intranöral enjeksiyonda ağrı duyar. Ama bu her
zaman böyle değildir.zaman böyle değildir.
- Unutulmamalıdır ki; her intranöral enjkesiyon sonucundaUnutulmamalıdır ki; her intranöral enjkesiyon sonucunda
kalıcı sinir hasarı oluşmaz.kalıcı sinir hasarı oluşmaz.
Yapılan bir çok çalışmada ortalamaYapılan bir çok çalışmada ortalama
6/10.000 sinir hasarı görülmüştür.6/10.000 sinir hasarı görülmüştür.

15. - İnterskalen Blok- İnterskalen Blok
•Sistemik toksik reaksiyonSistemik toksik reaksiyon
•Total Spinal BlokTotal Spinal Blok
•Frenik Sinir BloğuFrenik Sinir Bloğu
- Supraklavikuler Blok- Supraklavikuler Blok
% 6,1 pnomotoraks görülmüştür.% 6,1 pnomotoraks görülmüştür.
-- İnterkostal sinirlerİnterkostal sinirlerin etrafı damarsal yapıdanin etrafı damarsal yapıdan
zengin olduğundan ilaç hızla absorbe olur,zengin olduğundan ilaç hızla absorbe olur,
bundan dolayı toksik dozlara ulaşabilir.bundan dolayı toksik dozlara ulaşabilir.

17. PERİFERİKPERİFERİK
SİNİR BLOKLARISİNİR BLOKLARI
(LiSTE)(LiSTE)

18. 11 .. Baş ve boyunda uygulananBaş ve boyunda uygulanan
periferik sinir bloklarıperiferik sinir blokları
AA . Kafa derisinde uygulanan sinir. Kafa derisinde uygulanan sinir
bloklarıblokları
BB . Kranyal sinir blokları. Kranyal sinir blokları
• Trigeminal blokTrigeminal blok
C .C . Servikal pleksus bloğuServikal pleksus bloğu
DD. Stellat ganglionun. Stellat ganglionun
anterior(Paratrakeal)anterior(Paratrakeal)
yaklaşımla blokajıyaklaşımla blokajı
EE . Frenik sinir bloğu. Frenik sinir bloğu

19. 2 . Gövdede (Göğüs, karın, perine)2 . Gövdede (Göğüs, karın, perine)
uygulanan periferik sinir bloklarıuygulanan periferik sinir blokları
• İnterkostal Sin. Blk.İnterkostal Sin. Blk.
• İntraplevral blokİntraplevral blok
• Paravertebral lomber somatik sinir bloğuParavertebral lomber somatik sinir bloğu
• Paravertebral torasik somatik sinir bloğuParavertebral torasik somatik sinir bloğu
• Paravertebral lomber sempatik ganglion bloğuParavertebral lomber sempatik ganglion bloğu
• Çölyak pleksus(splanknik) bloğuÇölyak pleksus(splanknik) bloğu
• İnguinal bölgenin bloğuİnguinal bölgenin bloğu
• Penis bloğuPenis bloğu
• Uterosakral(paraservikal) blokUterosakral(paraservikal) blok
• Perineal pudental blokPerineal pudental blok
• Pudental sinirin transvajinal yaklaşımla bloğuPudental sinirin transvajinal yaklaşımla bloğu

20. 3 . Ekstremitelerde3 . Ekstremitelerde
uygulanan periferik siniruygulanan periferik sinir
bloklarıblokları
A.Üst ekstremitelerde uygulanan periferik sinirA.Üst ekstremitelerde uygulanan periferik sinir
bloklarıblokları
I . Brakiyal pleksus bloğuI . Brakiyal pleksus bloğu
II . Dirsekte periferik sinirlerin bloğuII . Dirsekte periferik sinirlerin bloğu
III . El bileğinde periferik sinirlerin bloğuIII . El bileğinde periferik sinirlerin bloğu
IV . Dijital sinir bloğuIV . Dijital sinir bloğu

21. B.Alt ekstremitelerde uygulanan periferik sinirB.Alt ekstremitelerde uygulanan periferik sinir
bloklarıblokları
I . Sakral pleksus bloğuI . Sakral pleksus bloğu
II. Siyatik sinir bloğuII. Siyatik sinir bloğu
III . Femoral sinir bloğuIII . Femoral sinir bloğu
IV . Femoral, obturator, lateralIV . Femoral, obturator, lateral
femoral kutaneal sinirfemoral kutaneal sinir bloğu (Üçü birbloğu (Üçü bir
yerde blok).yerde blok).
V . Lateral femoral kütanöz sinirV . Lateral femoral kütanöz sinir
bloğu,bloğu,
VI . Obturator sinir bloğu,VI . Obturator sinir bloğu,
VII . Psoas kompartıman bloğu,VII . Psoas kompartıman bloğu,
VIII. Dizde periferik sinir bloklarıVIII. Dizde periferik sinir blokları
IX . Ayak bileğinde periferik sinirIX . Ayak bileğinde periferik sinir
bloklarıblokları
X . Metatarsal sinir bloğuX . Metatarsal sinir bloğu
XI . Dijital sinir bloğu.XI . Dijital sinir bloğu.

22. C . Alt ve üst ekstremitelerde lokal anestezikC . Alt ve üst ekstremitelerde lokal anestezik
solüsyonun intravenöz enjeksiyonu ilesolüsyonun intravenöz enjeksiyonu ile sağlanansağlanan
rejyonel blok:rejyonel blok: RİVARİVA
4 . Diğer periferik sinir blokları4 . Diğer periferik sinir blokları
• Transtrakeal injeksiyonTranstrakeal injeksiyon
• Omuz ve diz eklemlerinde intrakapsülerOmuz ve diz eklemlerinde intrakapsüler
blokblok
• Periferik sinir bloklarında tedavi amacıPeriferik sinir bloklarında tedavi amacı
ile absolü alkol uygulanmasıile absolü alkol uygulanması
• Peritoneal lavaj ile intra-abdominalPeritoneal lavaj ile intra-abdominal
anestezianestezi

23. Emel Abla, Gül, Bahar ve Ali Bestami’yeEmel Abla, Gül, Bahar ve Ali Bestami’ye
Periferik Blokları AnlatıyorPeriferik Blokları Anlatıyor

24. BLOKEBLOKE
EDECEĞİMİZEDECEĞİMİZ
SİNİRİ NASILSİNİRİ NASIL
BULALIM?BULALIM?

25. PERİFERİK SİNİR BULMAPERİFERİK SİNİR BULMA
YÖNTEMLERİYÖNTEMLERİ
1.1. Periferik sinir stimülatörü (PSS)Periferik sinir stimülatörü (PSS)
2.2. Ultrasonografi (US)Ultrasonografi (US)
3.3. Magnetik rezonans görüntülemeMagnetik rezonans görüntüleme
(MRG)(MRG)
4.4. Percutaneous electrode guidancePercutaneous electrode guidance
(PEG)(PEG)

26. PERİFERİK SİNİR BULMAPERİFERİK SİNİR BULMA
YÖNTEMLERİYÖNTEMLERİ
1.1. Anatomik lokalizasyonAnatomik lokalizasyon
2.2. Alan bloAlan bloğğuu
3.3. Fasiyayı geçme hissiFasiyayı geçme hissi
4.4. Parestezi tekniParestezi tekniğğii
5.5. PerivaskülerPerivasküler kılıf tekniğikılıf tekniği
6.6. Transarteriyel giriTransarteriyel girişşimim
7.7. Periferik sinir stimülatörüPeriferik sinir stimülatörü

27. RREJYONEL ANESTEZEJYONEL ANESTEZİİDEDE
KULLANKULLANIILAN GÖRÜNTÜLEMELAN GÖRÜNTÜLEME
YÖNTEMLERYÖNTEMLERİİ
1.1. X-rayX-ray
2.2. Mobil AnjiografiMobil Anjiografi
3.3. Ultrasonografi (US)Ultrasonografi (US)
4.4. RenkliRenkli DDoopppler ultrasonografipler ultrasonografi
5.5. BilgisayarlBilgisayarlıı tomografi (BT)tomografi (BT)
6.6. Magnetik rezonans görüntülemeMagnetik rezonans görüntüleme
(MRG)(MRG)
7.7. Percutaneous electrode guidancePercutaneous electrode guidance
(PEG)(PEG)

28. PERPERİİFERFERİİK SK SİİNNİİR BLOKLARR BLOKLARIINDA TEMELNDA TEMEL
HEDEFHEDEFİMİZ NEDİR ?İMİZ NEDİR ?
UUygun periferik sinire ya daygun periferik sinire ya da
gangliyona uygun dozdakigangliyona uygun dozdaki lokallokal
anestezianesteziğği vermektiri vermektir
Real time iğne ve anatomik yapıReal time iğne ve anatomik yapı
Hasta konforuHasta konforu
Komplikasyon olmamalıKomplikasyon olmamalı

29. PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜPERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜ
Rejyonal blok uygulamasındaRejyonal blok uygulamasında
periferik sinir stimülatörleri ilk kezperiferik sinir stimülatörleri ilk kez
1912' de Von Perthes tarafından1912' de Von Perthes tarafından
kullanılmıştır.kullanılmıştır.

30. PERİFERİK SİNİRPERİFERİK SİNİR
STİMÜLATÖRÜSTİMÜLATÖRÜ

31. • PeriferikPeriferik sinir stimülatörleri ile kalın liflersinir stimülatörleri ile kalın lifler
ince liflere göre çok daha kolay ve hızlıince liflere göre çok daha kolay ve hızlı
stimüle edilir.stimüle edilir.
• Böylece kalınBöylece kalın A AlfaA Alfa motor lifleri,motor lifleri,
stimülasyonları ağrı oluşturan A Delta vestimülasyonları ağrı oluşturan A Delta ve
C lifleri uyarılmaksızın stimüle olur.C lifleri uyarılmaksızın stimüle olur.
• Bu rejyonal blok uygulamasında önemlidir,Bu rejyonal blok uygulamasında önemlidir,
hastayı rahatsız eden parestezininhastayı rahatsız eden parestezinin
araştırılması gereksinimi ortadan kalkar.araştırılması gereksinimi ortadan kalkar.
Ağrısız ve konforlu bir blok uygulamasıAğrısız ve konforlu bir blok uygulaması
sağlanır.sağlanır.

32. SİNİR STİMÜLATÖRÜSİNİR STİMÜLATÖRÜ
KULLANMANINKULLANMANIN
AVANTAJLARIAVANTAJLARI
 YüksekYüksek başarı oranıbaşarı oranı
 SedasyonSedasyon uygulanmışuygulanmış ya daya da
koopere olmayan hastadakoopere olmayan hastada
blobloğuğu ggerçekleştirme olasılığıerçekleştirme olasılığı
 PParestezi aramamaarestezi aramama
 Arteri delme yöntemlerininArteri delme yöntemlerinin
kullakullanılmamasınılmaması

33. HANGİ AKIMDA STİMULUSHANGİ AKIMDA STİMULUS
 0.10.1 mAmA İntranöral enjeksiyonİntranöral enjeksiyon
 0.3 - 0.5 mA0.3 - 0.5 mA En uygunEn uygun
 2.52.5 mAmA Yaklaşık 2.5 cmYaklaşık 2.5 cm
uzakuzak

34. BRAKİYAL PLEKSUS İNTERSKALEN -BRAKİYAL PLEKSUS İNTERSKALEN -
KADAVRAKADAVRA

35. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Anesth Analg. 1999 Apr;88(4):847-
52
NERVE STIMULATOR AND MULTIPLE INJECTIONNERVE STIMULATOR AND MULTIPLE INJECTION
TECHNIQUETECHNIQUE
•3996 Olgu
•2175 Kombine siyatik %93
•1650 Aksiller blok %94
• 171 İnterskalen blok %93
• 69 olgu 1.7 % nörolojik sorun
• 68 olgu Tam iyileşme 4-12 hf
• 1 olgu 25 hf

36. PSS KULLANIRKENPSS KULLANIRKEN
BBaağlantılarınğlantıların düzgün olmadüzgün olmasısınana
AAralarralarıında gevnda gevşekşeklik olmamalik olmamasısınana
( Sonuçta Sinir Uyarılmayacak)( Sonuçta Sinir Uyarılmayacak)
CCilde yapilde yapıştırılanıştırılan elektrodun iyielektrodun iyi
yapyapışışmasmasıınana
UUyayarınınrının 0.3-0.5 mA0.3-0.5 mA

37. ULTRASONOGRAFİ (US)ULTRASONOGRAFİ (US)
• 19781978 La GrangeLa Grange SSupraklavikularupraklavikular
• 19811981 AbramowitzAbramowitz AAksillerksiller
• 19881988 VaghandiaVaghandia İİnterkostalnterkostal
• 19891989 TangTang AAksillerksiller
• 19901990 KestembaumKestembaum AAksillerksiller
• 19941994 KapralKapral
SSupraklavikularupraklavikular
• 19951995 GüzeldemirGüzeldemir AAksillerksiller
kateterkateter

38. ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ
AvantajAvantaj
Düşük maliyetDüşük maliyet
Daha az ilaç kullanılması (3’e 1)Daha az ilaç kullanılması (3’e 1)
Cihazın taşınabirlirliğiCihazın taşınabirlirliği
Uygulama kolaylığıUygulama kolaylığı
İncelemenin hiçbir riskinin olmayışıİncelemenin hiçbir riskinin olmayışı
İntraoperatifİntraoperatif
Biopsi alınmasıBiopsi alınması

39. ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ
DezavantajDezavantaj
Uygulayıcı kişinin bilgi veUygulayıcı kişinin bilgi ve
becerisine bağlı olmasıbecerisine bağlı olması
ES OLGULARDA US’ NİN İKİ ÖNEMLİ EK DEZAVANTAJIES OLGULARDA US’ NİN İKİ ÖNEMLİ EK DEZAVANTAJI
• Transduser ile doku penetrasyonu düşüktür
• Subkutan yağ dokusunun kalın olması
nedeniyle fazla yansıma gözlenir

40. ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ
• NoninvazifNoninvazif
• Real timeReal time
• Sinirler direkt görülebiliyorSinirler direkt görülebiliyor
• İğne-iğne ucu – sinir ilişkisi çok iyiİğne-iğne ucu – sinir ilişkisi çok iyi
• LA dozu azaltılabilirLA dozu azaltılabilir
• Etki başlangıcını kısaltırEtki başlangıcını kısaltır
• Lokal anesteziğin dağılımı gözlenebiliyorLokal anesteziğin dağılımı gözlenebiliyor
– Monitoring of local anesthetic spreadMonitoring of local anesthetic spread

41. LaLa
GRANGEGRANGE
• 61 olgu ilk
çalışma
• Supraklaviküler
blok
• Subklavyen ven
ve arteri US
• Başarı % 9 8Başarı % 9 8
• Komplikasyon
yok

42. Ootaki COotaki C Reg Anest and PainReg Anest and Pain 20002000
ULTRASOULTRASONOGRAFİ EŞLİĞİNDE BRAKİAL PLEKSUSNOGRAFİ EŞLİĞİNDE BRAKİAL PLEKSUS
BLOKBLOK
• Yüksek başarı oranı 57 olguda % 95
• Kolayca kateter yerleştirme olanağı
• Komplikasyon oranı düşük
• Parestezi aramama
• Hasta konforu çok iyi
• Real time infraklavikular anatomiyi tanıma

43. ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ
GÖRÜNTÜSÜGÖRÜNTÜSÜ
1.kot1.kot
PlevraPlevra
SAMSAM
S. arterS. arter

44. ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ

45. ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ
BrakiyalBrakiyal
pleksuspleksus
SubklavyenSubklavyen
arterarter

46. 2008 yılına ait 2 çalışma2008 yılına ait 2 çalışma
nn NSNS USGUSG
Gürkan Y (Kocaeli) 60 % 93 % 99Gürkan Y (Kocaeli) 60 % 93 % 99
Sauter (Norveç) 80 % 85 % 95Sauter (Norveç) 80 % 85 % 95

47. USG – Periferik SinirUSG – Periferik Sinir
StimülatörüStimülatörü
• Ektremitesi daha önce ampute olmuşEktremitesi daha önce ampute olmuş
hastada Nöro Stimülatör yanıtını gözlemlemekhastada Nöro Stimülatör yanıtını gözlemlemek
olanaksızdır.olanaksızdır.
• Nöro Stimülatörle sinirin yeri iyi tespit edilseNöro Stimülatörle sinirin yeri iyi tespit edilse
de Lokal Anesteziğin doğru yere yayılımınıde Lokal Anesteziğin doğru yere yayılımını
direkt görmek başarı oranını artırır ( LA ledirekt görmek başarı oranını artırır ( LA le
sinirin sinirin iyi çevrelenmesi ve de intranöralsinirin sinirin iyi çevrelenmesi ve de intranöral
enjeksiyon olmaması gerekir)enjeksiyon olmaması gerekir)

48. MR GÖRÜNTÜLEMEMR GÖRÜNTÜLEME
• İİyonizan radyasyon yerineyonizan radyasyon yerine
radyofrekansradyofrekans larıları
kullankullanılılan bir görüntülemean bir görüntüleme
yöntemidiryöntemidir

49. MR GÖRÜNTÜLEMEMR GÖRÜNTÜLEME
1.1. YumuYumuşakşak doku kontrastdoku kontrast ı enı en yüksekyüksek
görüntüleme teknigörüntüleme tekni ğidirğidir
2.2. KKontrast rezolüsyonu ve sensitivitesontrast rezolüsyonu ve sensitivites ii
en yüksek görüntüleme teknien yüksek görüntüleme tekni ğiği

50. İNTRAOPERTİF MRGİNTRAOPERTİF MRG

51. MR GÖRÜNTÜLEMEMR GÖRÜNTÜLEME
• AvantajAvantaj
– RadyasyonRadyasyon
kullanılmamasıkullanılmaması
– Her yaş içinHer yaş için
güvenligüvenli
– YüksekYüksek
sensitivitesensitivite
– Yumuşak dokuYumuşak doku
kontrastı çok iyikontrastı çok iyi
• DezavantajDezavantaj
– Hareketle artefakt olmasıHareketle artefakt olması
– MaliyetMaliyet
– Kemik yapılar iyiKemik yapılar iyi
görülmemektegörülmemekte
– Dar kapalı sistemDar kapalı sistem
– Vucüdunda ferromagnetikVucüdunda ferromagnetik
metal taşıyan hastalarametal taşıyan hastalara
uygulanması mümkün değiluygulanması mümkün değil

52. PERCUTANEOUSPERCUTANEOUS
ELECTRODE GUIDANCEELECTRODE GUIDANCE
((Perkütan ELEKTROTPerkütan ELEKTROT
Rehberliğinde)Rehberliğinde)

53. Major complications of regionalMajor complications of regional
anesthesia in Franceanesthesia in France
Auroy Y 2002: 97(5) 1274-80Auroy Y 2002: 97(5) 1274-80
• 81508150 AnestezistAnestezist
• 1 01 0 Ay süre ile prospektifAy süre ile prospektif
• 158 083158 083 Rejyonel anesteziRejyonel anestezi
uygulamasıuygulaması

54. ÜST EKSTREMİTE BLOKLARINDAÜST EKSTREMİTE BLOKLARINDA
KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR
Kardiyak
arrest
Solunum
yetmezliği
Epilepsi Periferik
nöropati
Ölüm
İ nterskalen
blok
3 459
- - - 1 -
Supra
klaviküler
1 899
- - 1 - -
Aksiller
11 204
- - 1 2 -
Midhumeral
7 402
- - 1 1 -

55. ALT EKSTREMİTE BLOKLARINDAALT EKSTREMİTE BLOKLARINDA
KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR
Kardiyak
arrest
Solunum
yetmezliği
Epilepsi Periferik
nöropati
Ölüm
PLPB
394
1 2 1 - 1
Femoral
10 309
- - - 3 -
Siyatik
8 507
- - 2 2 -
Popliteal
952
- - - 3 -

56. REJYONEL ANESTEZİDEREJYONEL ANESTEZİDE
• Komplikasyonları azaltmakKomplikasyonları azaltmak
• Parestezi aramamakParestezi aramamak
• Hasta konforunu artırmakHasta konforunu artırmak
• İğnenin real time anatomik konumunuİğnenin real time anatomik konumunu
değerlendirmekdeğerlendirmek
• İlaç dozunu azaltmak içinİlaç dozunu azaltmak için
• Görüntüleme yöntemleri eşliğindeGörüntüleme yöntemleri eşliğinde
yapılan bloklar tercih edilmelidir.yapılan bloklar tercih edilmelidir.
• Periferik sinir blokları için taşınabilirPeriferik sinir blokları için taşınabilir
ultrasonografi ‘ultrasonografi ‘nin anestezi pratiğinenin anestezi pratiğine
katılması bize bunu sağlayacaktır.katılması bize bunu sağlayacaktır.

57. Fowler, SJ ve ark. Diz cerrahisi sonrası Epidural analjezi ve Periferik sinirFowler, SJ ve ark. Diz cerrahisi sonrası Epidural analjezi ve Periferik sinir
blokajının karşılaştırılması Br J Anaesth 2008;154-64blokajının karşılaştırılması Br J Anaesth 2008;154-64
SONUÇ:
• Periferik bloklar (Femoral) ile epidural
analjezi postoperatif analjezik etkide
benzerdir
• Periferik bloklarda
-Yan etki (Hipotansiyon, üriner
retansiyon) daha azdır
-Nöraksiyal komplikasyon olasılığı
düşüktür
-Hasta memnuniyeti daha fazladır

58. Periferik Sinir BloklarıPeriferik Sinir Blokları
• Nöroaksiyel bloklardaki sempatektomiyiNöroaksiyel bloklardaki sempatektomiyi
önler.önler.
• Belirgin aort stenozu olan hastalardaki gibiBelirgin aort stenozu olan hastalardaki gibi
hemodinamik değişikliklerin tehlikelihemodinamik değişikliklerin tehlikeli
olduğu durumlarda avantajlıdır.olduğu durumlarda avantajlıdır.
• FARKLI OLARAKFARKLI OLARAK Siyatik sinir bloğu ileSiyatik sinir bloğu ile
minimal vazodilatasyon oluşabileceğiminimal vazodilatasyon oluşabileceği
bilinmelidir.bilinmelidir.

60. Periferik Sinir BloklarıPeriferik Sinir Blokları
Artroskopi
İnterskalen blokArtroplasti
İnterskalen blokla analjezi
İnfraklavikuler blok
Aksillar
(muskulokütanöz?,aksillar
sinir?)

61. Periferik Sinir BloklarıPeriferik Sinir Blokları
Popliteal fossa bloğu+
Safen blok
Lumbar pleksus
+siyatik
Femoral blok
+siyatik blok
+lateral femoral
kütanöz

62. Periferik Sinir Blok Uygularken;Periferik Sinir Blok Uygularken;
• Hasta EKG ve TA MonitorizasyonuHasta EKG ve TA Monitorizasyonu
SağlanmalıSağlanmalı
• Damar Yolu AçılmalıDamar Yolu Açılmalı
• Sedasyon sağlanmalı( 1 mg midazolam)Sedasyon sağlanmalı( 1 mg midazolam)
• Maske ile 5 lt/dk O2 verilmeliMaske ile 5 lt/dk O2 verilmeli
• Anatomik işaretleme ve de referansAnatomik işaretleme ve de referans
noktaları iyi tespit edilmelinoktaları iyi tespit edilmeli
• Sterilizasyon koşullarına dikkat edilmeli,Sterilizasyon koşullarına dikkat edilmeli,
Girişim yapılacak yerden başlayarakGirişim yapılacak yerden başlayarak
dezenfektan ile o bölge silinmelidezenfektan ile o bölge silinmeli

63. Periferik Sinir Blok Uygularken;Periferik Sinir Blok Uygularken;
• Cilt ve cilt altına dental iğne veya ppd iğnesi ileCilt ve cilt altına dental iğne veya ppd iğnesi ile
lokal anestezikle infiltratif anestezi uygulanmalılokal anestezikle infiltratif anestezi uygulanmalı
• Özel yalıtılmış iğne ile sinir stimülatörü ve lokalÖzel yalıtılmış iğne ile sinir stimülatörü ve lokal
anestezikli enjektör arasında bağlantının iyianestezikli enjektör arasında bağlantının iyi
çalıştığına emin olduktan sonra uygulanmalıçalıştığına emin olduktan sonra uygulanmalı
• Lokal Anestezik ile blok uyguladıktan sonra,Lokal Anestezik ile blok uyguladıktan sonra,
dermatom kontrolünden önce hastaya iğne ucudermatom kontrolünden önce hastaya iğne ucu
veya soğuk teması ile ağrı ve dokunma duyusuveya soğuk teması ile ağrı ve dokunma duyusu
anlatılmalı.anlatılmalı. (Pinprick testi)(Pinprick testi)
• Duyu ve motor blok oluştuktan sonra cerrahiDuyu ve motor blok oluştuktan sonra cerrahi
işleme izin verilmeli.işleme izin verilmeli.

64. Lokal AnesteziklerLokal Anestezikler
• Lokal anestezikler, sinir hücre sodyum kanallarındaLokal anestezikler, sinir hücre sodyum kanallarında
geriye dönüşümlü blok yaparak uyarı iletisinigeriye dönüşümlü blok yaparak uyarı iletisini
kesintiye uğratır.kesintiye uğratır.
• Etki süresi, lokal anesteziğin dozuna veEtki süresi, lokal anesteziğin dozuna ve
konsantrasyonunai proteine bağlanma kapasitesinekonsantrasyonunai proteine bağlanma kapasitesine
ve dokudan kana reabsorpsiyonuna bağlıdır.ve dokudan kana reabsorpsiyonuna bağlıdır.
• Lokal anestezikler alkalin sıvılarla sulandırılırsaLokal anestezikler alkalin sıvılarla sulandırılırsa
çökelti oluşturabilirler. Bu nedenle NaHCO3 ileçökelti oluşturabilirler. Bu nedenle NaHCO3 ile
sulandırılmamalı ve eş zamanlı enjektesulandırılmamalı ve eş zamanlı enjekte
edilmemelidir.edilmemelidir.
• Sistemik toksisite sıralaması:Sistemik toksisite sıralaması:
Prokain<Prilokain<Mepivakain<Lidokain<RopivakainProkain<Prilokain<Mepivakain<Lidokain<Ropivakain
<Levobupivakain<Bupivakain<Levobupivakain<Bupivakain

65. İLAÇ
MAKSİMUM DOZ ( mg/kg)
Prokain 7
Klorprokain 8-9
Tetrakain 1,5 (topikal)
Lidokain 5 ya da
7( adrenalinli)
Mepivakain 5
Bupivakain 2,5
Etidokain 5

66. Lokal AnesteziklerLokal Anestezikler
• SSS toksisitesiSSS toksisitesi
• Kardiyovasküler toksisiteKardiyovasküler toksisite
• Ajana spesifik yan etkilerAjana spesifik yan etkiler
PrilokainePrilokaine(Citanest)(Citanest) Bağlı MethemoglobinemiBağlı Methemoglobinemi
- 600 mg’ın üzerinde oluşabilir600 mg’ın üzerinde oluşabilir
- %10-20 methb düzeyinde siyanoz, baş ağrısı,%10-20 methb düzeyinde siyanoz, baş ağrısı,
çarpıntı, baş dönmesi , bilinç kaybı,şok ve ölümçarpıntı, baş dönmesi , bilinç kaybı,şok ve ölüm
beklenebilirbeklenebilir
- IV 2-4 mg/kg toludine mavisi veya 1-2 mg/kg metilenIV 2-4 mg/kg toludine mavisi veya 1-2 mg/kg metilen
mavisi ile tedavi edilebilir.mavisi ile tedavi edilebilir.
- Anemik hastalarda, 6 aylıktan küçük çocuklarda ve obstetrideAnemik hastalarda, 6 aylıktan küçük çocuklarda ve obstetride
kullanılmamalıdır.kullanılmamalıdır.

67. Lokal Anestezik Toksisitesinde AlgoritmaLokal Anestezik Toksisitesinde Algoritma
• Yapılan birçok çalışmada lokal anestezik toksisitesiYapılan birçok çalışmada lokal anestezik toksisitesi
görülme sıklığı : 7,5-20/10.000görülme sıklığı : 7,5-20/10.000
• PS Blokları sonrası görülen ölümlerin genelde sebebidir.PS Blokları sonrası görülen ölümlerin genelde sebebidir.
1- Fark Etme1- Fark Etme (Genellikle kulak çınlaması ilk belirtidir. O nedenle(Genellikle kulak çınlaması ilk belirtidir. O nedenle
hasta ile devamlı kooperasyon sağlanmalıdır. )hasta ile devamlı kooperasyon sağlanmalıdır. )
2- Acil Yönetim2- Acil Yönetim
3- Tedavi3- Tedavi
4- Takip4- Takip
- Görülen aritmi ve sonrasında görülebilecek arrest CPR’aGörülen aritmi ve sonrasında görülebilecek arrest CPR’a
dirençlidir.dirençlidir.
- CPR 1 saat bile sürebilir.CPR 1 saat bile sürebilir.
- CPR sırasında IV lipid emülsiyonu kullanımından faydaCPR sırasında IV lipid emülsiyonu kullanımından fayda
görülmüştür.görülmüştür.

68. Lokal AnesteziklerLokal Anestezikler
• Prilokain (Citanest):Prilokain (Citanest): Diagnostik ve terapötik bloklardaDiagnostik ve terapötik bloklarda
düşük toksisite ve kısa etki süresi nedeniyle tercihdüşük toksisite ve kısa etki süresi nedeniyle tercih
edilir.edilir.
• Bupivakain (Marcaine):Bupivakain (Marcaine): Yüksek kalitede analjezi veYüksek kalitede analjezi ve
kolay kontrol edilebilen motor blok sağlar, dahakolay kontrol edilebilen motor blok sağlar, daha
düşük dozlarda etki gösterirdüşük dozlarda etki gösterir
• Ropivakain (Naropin) :Ropivakain (Naropin) : Daha düşük SSS ve KVSDaha düşük SSS ve KVS
taksisitesine sahiptir. Diferansiyel blok belirigindir. %taksisitesine sahiptir. Diferansiyel blok belirigindir. %
80 hastada bromage skalasına göre ölçülebilen80 hastada bromage skalasına göre ölçülebilen
motor blok yoktur. Motor aktiviteyi koruduğu içinmotor blok yoktur. Motor aktiviteyi koruduğu için
postop analjezide tercih edilir.postop analjezide tercih edilir.

69. Lokal AnesteziklerLokal Anestezikler
• Bupivakain veya ropivakain gibi uzun etkiliBupivakain veya ropivakain gibi uzun etkili
ajanlarla 24 saate kadar uzayabilen blok sağlanır.ajanlarla 24 saate kadar uzayabilen blok sağlanır.
• Ayaktan hastalarda kısa veya orta etkili lidokainAyaktan hastalarda kısa veya orta etkili lidokain
veya mepivakain gibi ajanlar çok daha uygundur.veya mepivakain gibi ajanlar çok daha uygundur.
• Hangi hasta seçillirse seçilsin her hasta için totalHangi hasta seçillirse seçilsin her hasta için total
doz hesaplanılıp güvenli sınırlarda kalınılmalıdoz hesaplanılıp güvenli sınırlarda kalınılmalı
• Yüksek anestezik konsantrasyonlarıYüksek anestezik konsantrasyonları
kullanılmamalıdırkullanılmamalıdır(%0,75 bupivakain veya ropivakain,(%0,75 bupivakain veya ropivakain,
%2 lidokain,%2 mepivakain,%3 2- kloroprokain%2 lidokain,%2 mepivakain,%3 2- kloroprokain
önerilmez.)önerilmez.)
• 1:200.000 epinefrin konsantrasyonu eklenmesi1:200.000 epinefrin konsantrasyonu eklenmesi
vazokonstriksiyon yaparak etki başlangıcını artırırvazokonstriksiyon yaparak etki başlangıcını artırır

70. Aksiller Brakial PleksusAksiller Brakial Pleksus
BloğuBloğu
• Endikasyonlar: ÖnkolEndikasyonlar: Önkol
ve el cerrahisive el cerrahisi
• İşaret noktası: Aksillerİşaret noktası: Aksiller
arterarter
• Teknikler:Teknikler:
– Sinir stimulasyonu:Sinir stimulasyonu:
El de kasılma (0.2-El de kasılma (0.2-
0.4 mA)0.4 mA)
– Parestezi: ElParestezi: El
– Trans- ArteryelTrans- Arteryel
– ““Fasiyal Klik”Fasiyal Klik”
• Lokal anestezik: 35-40Lokal anestezik: 35-40
mLmL

71. Hasta PozisyonuHasta Pozisyonu
• Supin PozisyonuSupin Pozisyonu
• Hastanın yüzüHastanın yüzü
karşı tarafa dönükkarşı tarafa dönük
• Kol abdüksiyona veKol abdüksiyona ve
dirsek 90 -derecedirsek 90 -derece
fleksiyona getirilir.fleksiyona getirilir.

72. EkipmanEkipman
• Steril Gaz BezlerSteril Gaz Bezler
• Enjektörler (LA)Enjektörler (LA)
• Steril eldiven, işaret kalemiSteril eldiven, işaret kalemi
ve elektrodve elektrod
• 25G iğne,cilt infiltrasyonu25G iğne,cilt infiltrasyonu
• 3-5 cm yalıtılmış short3-5 cm yalıtılmış short
bevel stimulasyon iğnesibevel stimulasyon iğnesi
• Periferik Sinir StimülatörüPeriferik Sinir Stimülatörü

73. Yüzeyel Kılavuz NoktalarıYüzeyel Kılavuz Noktaları
1.1. Aksiller arter nabzıAksiller arter nabzı
2.2. M.KorakobrakialisM.Korakobrakialis
3.3. M.Pectoralis majorM.Pectoralis major

74. Anatomik Kılavuz NoktalarıAnatomik Kılavuz Noktaları
• Aksiller arter, aksilladaAksiller arter, aksillada
palpe edildikten sonrapalpe edildikten sonra
işaret ve orta parmakişaret ve orta parmak
arasında sıkıştırılıp,arasında sıkıştırılıp,
humerusa doğru itiliphumerusa doğru itilip
tesbit edilir.tesbit edilir.

75. Derinin LA İnfiltrasyonuDerinin LA İnfiltrasyonu
• Antiseptik solusyonlaAntiseptik solusyonla
temizlendikten sonratemizlendikten sonra
iğne giriş bölgesine 25iğne giriş bölgesine 25
G iğne ile LA deri altınaG iğne ile LA deri altına
enjekte edilir.enjekte edilir.
• Anestezist otururAnestezist oturur
pozisyonda bloğupozisyonda bloğu
uygulamalıdır.uygulamalıdır.

76. İğnenin İlerletilmesiİğnenin İlerletilmesi
• İğne, palpe edenİğne, palpe eden
parmakların önünden 45parmakların önünden 45
derece açı ile kranialderece açı ile kranial
yönde ilerletilir.yönde ilerletilir.
• S.Stimülatörü :1 mAS.Stimülatörü :1 mA
• Kasılma:Elde (0.2-0.4 mA)Kasılma:Elde (0.2-0.4 mA)

77. HedefHedef
• Tek Sinir Uyarısı: Elde kasılma (0.2-0.4Tek Sinir Uyarısı: Elde kasılma (0.2-0.4
mA)mA)
• Çoklu sinir uyarısı: N.Medianus,Çoklu sinir uyarısı: N.Medianus,
N.Ulnaris,N.Radialis her birinin ayrı ayrıN.Ulnaris,N.Radialis her birinin ayrı ayrı
uyarılması (Başarı şansı daha yüksek)uyarılması (Başarı şansı daha yüksek)
• Transarteryel Teknik: LA dozun 2/3Transarteryel Teknik: LA dozun 2/3
Aksiller Arterin arkasına, dozun 1/3 önüneAksiller Arterin arkasına, dozun 1/3 önüne
enjekte edilir.enjekte edilir.

78. KomplikasyonlarKomplikasyonlar
• EnfeksiyonEnfeksiyon
• HematomHematom
• Damar ponksiyonuDamar ponksiyonu
• LA ToksisitesiLA Toksisitesi
• Sinir hasarıSinir hasarı

79. İnterskalen Blokİnterskalen Blok
Posterior Yaklaşım (Pippa)Posterior Yaklaşım (Pippa)
• Pozisyon:Oturur veyaPozisyon:Oturur veya
Lateral dekubitisLateral dekubitis
• Anatomik kılavuzAnatomik kılavuz
noktaları: C6-C7noktaları: C6-C7
• İğne giriş noktası:İğne giriş noktası:
C6-C7 ortasına 3 cmC6-C7 ortasına 3 cm
laterallateral
• Hedef: C7 transversHedef: C7 transvers
çıkıntısı (4-7 cmçıkıntısı (4-7 cm
derinlikte)derinlikte)

80. Supraklavikuler perivaskulerSupraklavikuler perivaskuler
(subklavyen perivasküler)(subklavyen perivasküler)
blokblok
• Supine pozisyonuSupine pozisyonu
• Sol el işaret parmağı ileSol el işaret parmağı ile
Subklavyen arter palpeSubklavyen arter palpe
edilir.edilir.
• Sağ el işaret ve başparmakSağ el işaret ve başparmak
arasında tutulan iğne deriyearasında tutulan iğne deriye
paralel arteryel nabzınparalel arteryel nabzın
arkasından kaudal yöndearkasından kaudal yönde
ilerletilir.ilerletilir.

81. Supraklavikuler perivaskulerSupraklavikuler perivaskuler
(subklavyen perivasküler)(subklavyen perivasküler)
blokblok
• Elektrostimulasyon:Elektrostimulasyon:
– 1mA, 2 Hz, 0.1ms1mA, 2 Hz, 0.1ms
– İlgili kasda kasılmaİlgili kasda kasılma
– 0.2-0.4 mA indirilir.0.2-0.4 mA indirilir.
– 40 mL lokal anestezik40 mL lokal anestezik
• % 0.5 bupivakain% 0.5 bupivakain
• % 2 prilokain% 2 prilokain
• % 0.5 ropivakain% 0.5 ropivakain

82. KomplikasyonlarKomplikasyonlar
• Pnömotoraks (% 0.5-6)Pnömotoraks (% 0.5-6)
• Subklavyen Arter ponksiyonuSubklavyen Arter ponksiyonu
• Sinir hasarıSinir hasarı
• Lokal Anestezik ToksisitesiLokal Anestezik Toksisitesi
• Frenik sinir felçiFrenik sinir felçi

83. İnfraklavikuler Brakiyalİnfraklavikuler Brakiyal
Pleksus BloğuPleksus Bloğu
• Endikasyonlar:Endikasyonlar:
Dirsek,önkol,el cerrahisiDirsek,önkol,el cerrahisi
• İşaret noktaları:İşaret noktaları: MedialMedial
klavikuler uç, korakoidklavikuler uç, korakoid
çıkıntıçıkıntı
• Sinir Stimulasyonu:Sinir Stimulasyonu:
Elde kasılma 0.2-0.3 mAElde kasılma 0.2-0.3 mA
• Lokal anestezik:Lokal anestezik: 30-4530-45
mLmL

84. Hasta PozisyonuHasta Pozisyonu
• Supin PozisyonuSupin Pozisyonu
• Hastanın yüzü karşıHastanın yüzü karşı
tarafa dönüktarafa dönük
• Kol abdüksiyona veKol abdüksiyona ve
dirsek fleksiyonadirsek fleksiyona
getirilir.getirilir.

85. EkipmanEkipman
• Steril Gaz BezlerSteril Gaz Bezler
• 20cc şırıngalar (LA)20cc şırıngalar (LA)
• Steril eldiven, işaretSteril eldiven, işaret
kalemi ve elektrodkalemi ve elektrod
• 25G iğne,cilt25G iğne,cilt
infiltrasyonuinfiltrasyonu
• 10 cm yalıtılmış short10 cm yalıtılmış short
bevel stimulasyon iğnesibevel stimulasyon iğnesi
• Periferik SinirPeriferik Sinir
StimülatörüStimülatörü

86. Yüzeyel Kılavuz NoktalarıYüzeyel Kılavuz Noktaları
1.1. SternoklavikulerSternoklavikuler
eklemeklem
2.2. Klavikula medial uçKlavikula medial uç
3.3. Korakoid çıkıntıKorakoid çıkıntı
4.4. AkromioklavikularAkromioklavikular
eklemeklem
5.5. Humerus başıHumerus başı

87. Anatomik İşaret NoktalarıAnatomik İşaret Noktaları
1.1. Medial klavikuler uçMedial klavikuler uç
2.2. Korakoid çıkıntıKorakoid çıkıntı
3.3. 1 ve 2’yi birleştiren1 ve 2’yi birleştiren
çizginin orta noktasıçizginin orta noktası
ile 3 noktasının 3 cmile 3 noktasının 3 cm
kaudalikaudali

88. İlgili Bölgenin Radyolojikİlgili Bölgenin Radyolojik
AnatomisiAnatomisi
1.1. Korakoid çıkıntıKorakoid çıkıntı
2.2. KlavikulaKlavikula
3.3. HumerusHumerus
4.4. SkapulaSkapula
5.5. Göğüs kafesiGöğüs kafesi

89. Derinin LA İnfiltrasyonuDerinin LA İnfiltrasyonu
• Antiseptik solüsyonlaAntiseptik solüsyonla
temizlendikten sonratemizlendikten sonra
iğne giriş bölgesi 25 Giğne giriş bölgesi 25 G
iğne ile LA infiltreiğne ile LA infiltre
edilir.edilir.
• LA infiltrasyonuLA infiltrasyonu
P.Major derinliğineP.Major derinliğine
kadar uzanmalıkadar uzanmalı

90. İğnenin İlerletilmesiİğnenin İlerletilmesi
• 10 cm uzunluğunda10 cm uzunluğunda
22 G yalıtılmış iğne,22 G yalıtılmış iğne,
deriye 45 derece açıderiye 45 derece açı
ile batırılır; 1.ve 2.ile batırılır; 1.ve 2.
Anatomik noktalarıAnatomik noktaları
birleştiren çizgiyebirleştiren çizgiye
paralel ilerletilir.paralel ilerletilir.
• S.Stimülatör:1.5 mAS.Stimülatör:1.5 mA
• Kasılma:M.PektoralisKasılma:M.Pektoralis
, Brakial Pleksus, Brakial Pleksus

91. HedefHedef
• 0.2-0.4 mA akım0.2-0.4 mA akım
şiddetinde eldeşiddetinde elde
kasılmakasılma (tercihan(tercihan
medianus)medianus)
• Muskulokutaneus veMuskulokutaneus ve
aksiller sinir, Brakiyalaksiller sinir, Brakiyal
kılıfı korakoid çıkıntıkılıfı korakoid çıkıntı
öncesi terkettiği içinöncesi terkettiği için
biseps ve deltoidbiseps ve deltoid
kasılmalar dikkattekasılmalar dikkatte
alınmaz!alınmaz!

92. LALA EnjeksiyonuEnjeksiyonu
• 40 ml LA: %240 ml LA: %2
Prilocaine,Prilocaine,
%0.5Bupivacaine,%0.5Bupivacaine,
%0.5 Ropivacaine%0.5 Ropivacaine
• LA enjeksiyonu <0.2LA enjeksiyonu <0.2
mAmA ØØ

93. KomplikasyonlarKomplikasyonlar
• EnfeksiyonEnfeksiyon
• HematomHematom
• PnömotoraksPnömotoraks
• LA ToksisitesiLA Toksisitesi
• Sinir hasarıSinir hasarı

94. Muskulokutaneus SinirMuskulokutaneus Sinir
BloğuBloğu
• N.Muskulokutaneus , BrakialN.Muskulokutaneus , Brakial
Pleksus kılıfını proksimalPleksus kılıfını proksimal
seviyeden terkettiği içinseviyeden terkettiği için
ayrıca bloke edilmesiayrıca bloke edilmesi
gerekir.gerekir.
• Blok için iğne ArterinBlok için iğne Arterin
üzerinden M.Korobrakialis’eüzerinden M.Korobrakialis’e
yönlendirilir.yönlendirilir.
• Biseps’de kasılma görülünceBiseps’de kasılma görülünce
5 mL LA enjekte edilir.5 mL LA enjekte edilir.

95. İntravenöz Rejyonal Blokİntravenöz Rejyonal Blok
• İlk kez 1908 ‘de tanımlanmıştır.İlk kez 1908 ‘de tanımlanmıştır.
• 90 dk dan daha kısa süren cerrahi girişim ve90 dk dan daha kısa süren cerrahi girişim ve
kemik kırıklarının kapalı redüksiyonlarında tercihkemik kırıklarının kapalı redüksiyonlarında tercih
edilir.edilir.
• Total anestezik dozu: 3 mg/kg %0,5 prilokainTotal anestezik dozu: 3 mg/kg %0,5 prilokain
veya lidokain, epinefrinsizveya lidokain, epinefrinsiz

96. İntravenöz Rejyonal Blokİntravenöz Rejyonal Blok
• Bupivakaine kullanımında lokal anesteziğeBupivakaine kullanımında lokal anesteziğe
bağlı toksisite ve ölüm olaylarıbağlı toksisite ve ölüm olayları
gözlemlendiğinden intravenöz rejiyonelgözlemlendiğinden intravenöz rejiyonel
anestezide kullanılmaları önerilmez.anestezide kullanılmaları önerilmez.
• Anestezik maddenin distal bir venden yavaşçaAnestezik maddenin distal bir venden yavaşça
enjekte edilmesi toksisite riskini azaltır.enjekte edilmesi toksisite riskini azaltır.
• Turnike 25 dakika sonra güvenle açılabilir, 10Turnike 25 dakika sonra güvenle açılabilir, 10
sn. aralıklarla indirilmelidir; ama yinede 1-2 dksn. aralıklarla indirilmelidir; ama yinede 1-2 dk
boyunca hasta yakından gözlemlenmelidir.boyunca hasta yakından gözlemlenmelidir.

97. İntraplevral Blokİntraplevral Blok
• Viseral ve parietal plevra yaprakları arasınaViseral ve parietal plevra yaprakları arasına
epidural tipte kateter yerleştirilirepidural tipte kateter yerleştirilir
• Postoperatif ağrının tedavisinde 1986 ‘daPostoperatif ağrının tedavisinde 1986 ‘da
Reisted ve Stromskag tarafındanReisted ve Stromskag tarafından
tanımlanmıştırtanımlanmıştır
• Bu konuda yapılan yayınlar, kolesistektomiBu konuda yapılan yayınlar, kolesistektomi
ile sonuçlar en başarılıdırile sonuçlar en başarılıdır
• Hasta lateral (hafifçe oblik) veya otururHasta lateral (hafifçe oblik) veya oturur
pozisyonda iken yapılabilirpozisyonda iken yapılabilir

98. Sürekli Kateter TeknikleriSürekli Kateter Teknikleri
Avantajları:Avantajları:
• Cerrahi anestezi süresinin uzamasıCerrahi anestezi süresinin uzaması
• Giderek artan dozlarda ilaç verilmesiGiderek artan dozlarda ilaç verilmesi
nedeniyle toksisite riskinin azalmasınedeniyle toksisite riskinin azalması
• Postoperatif ağrı tedavisiPostoperatif ağrı tedavisi
• SempatektomiSempatektomi
Majör Dezavantajları:Majör Dezavantajları:
• Enfeksiyon riskiEnfeksiyon riski
• Yetersiz anestezi veya analjeziYetersiz anestezi veya analjezi
• Lokal anesteziğin birikmesi ( sistemikLokal anesteziğin birikmesi ( sistemik
toksisite)toksisite)

99. SÜREKLİ KATETERSÜREKLİ KATETER
TEKNİKLERİTEKNİKLERİ
Taşınabilir İnfüzyon PompalarıTaşınabilir İnfüzyon Pompaları

100. Otonom BloklarOtonom Bloklar
Çeşitli pleksus ve gangliyon blokları ileÇeşitli pleksus ve gangliyon blokları ile
Spinal ve Epidural Bloklardaki gibiSpinal ve Epidural Bloklardaki gibi
Sempatik Lifler de Bloke edilebilinir.Sempatik Lifler de Bloke edilebilinir.
Sempatik Blokajdan BeklenenSempatik Blokajdan Beklenen
• Kan akımını artırmak ve Ağrıyı gidermektirKan akımını artırmak ve Ağrıyı gidermektir
• Refleks Sempatik Distrofiye bağlı sürekli,Refleks Sempatik Distrofiye bağlı sürekli,
yanıcı nitelikteki ağrı (kozalji) da terapötikyanıcı nitelikteki ağrı (kozalji) da terapötik
değeri büyüktür.değeri büyüktür.

101. Otonom BloklarOtonom Bloklar
• Stallet GangliyonuStallet Gangliyonu
• Çöliak PleksusÇöliak Pleksus
• Paravertebral Sempatik GangliyonParavertebral Sempatik Gangliyon
• İntravenöz Rejyonal Sempatik Blokİntravenöz Rejyonal Sempatik Blok

102. İntravenöz Rejyonel Sempatikİntravenöz Rejyonel Sempatik
BlokBlok
• Kanı boşaltılıp turnike uygulanmışKanı boşaltılıp turnike uygulanmış
ekstremiteye noradrenalin antagonistiekstremiteye noradrenalin antagonisti
guanetidin, bretylium veya rezerpinguanetidin, bretylium veya rezerpin
enjeksiyonu yapılırenjeksiyonu yapılır
• Uygulama ile günler, hatta aylarcaUygulama ile günler, hatta aylarca
rahatlama sağlanabilirrahatlama sağlanabilir
• Rezerpin dozu üst ekstremitede 1-3 mg, altRezerpin dozu üst ekstremitede 1-3 mg, alt
ekstremitede 3-7 mgekstremitede 3-7 mg

103. Çocuklarda Periferik BlokÇocuklarda Periferik Blok
• Fizyolojik immatürite ve çocuğun vücuduna istenenFizyolojik immatürite ve çocuğun vücuduna istenen
pozisyonu verememesi nedeniyle sedasyon veyapozisyonu verememesi nedeniyle sedasyon veya
hafif genel anestezi altında uygulanmalıdırhafif genel anestezi altında uygulanmalıdır
• Kısa etkili lokal anestezikler(Kısa etkili lokal anestezikler(lidokain, mepivakainlidokain, mepivakain
vb.vb.) devamlı infüzyon için önerilmez. Dağılım hacmi) devamlı infüzyon için önerilmez. Dağılım hacmi
ve klirensi devamlı infüzyondan daha az etkilendiğive klirensi devamlı infüzyondan daha az etkilendiği
için ropivakain (Naropin) tercih edilir.için ropivakain (Naropin) tercih edilir.
• Klonidin kullanılması postoperatif ağrı tedavisininKlonidin kullanılması postoperatif ağrı tedavisinin
süresini ve kalitesini yükseltir.süresini ve kalitesini yükseltir.
• Aksiller, femoral ve popliteal siyatik sinir bloklarıAksiller, femoral ve popliteal siyatik sinir blokları
pediyatrik anestezide en çok önerilen bloklardır.pediyatrik anestezide en çok önerilen bloklardır.

105. Yoğun bakım hastalarında rejionalYoğun bakım hastalarında rejional
anestezi/analjezi uygulamalarıanestezi/analjezi uygulamaları
Opioidler geleneksel olarak akut ağrı tedavisinin anaOpioidler geleneksel olarak akut ağrı tedavisinin ana
öğeleridirleröğeleridirler
Potansiyel negatif etkileriPotansiyel negatif etkileri
• SedasyonSedasyon
• KonfüzyonKonfüzyon
• Solunum depresyonuSolunum depresyonu
• BulantıBulantı
• İleusİleus
• KonstipasyonKonstipasyon
• ToleransTolerans
• Opioid- induced hiperaljeziOpioid- induced hiperaljezi
• İmmunosupresyon potansiyeliİmmunosupresyon potansiyeli
Sebebi ileSebebi ile
• Nöroaksial ve periferik sinir blokları ile rejionalNöroaksial ve periferik sinir blokları ile rejional
anestezi/analjezi bazı avantajlar sunmaktadıranestezi/analjezi bazı avantajlar sunmaktadır

106. YBÜ RA yararlanması en olasıYBÜ RA yararlanması en olası
postoperatif hastalardır.postoperatif hastalardır.
• TorasikTorasik
• Major vaskülerMajor vasküler
• Periferik vaskülerPeriferik vasküler
• İntraabdominalİntraabdominal
• ÜrolojikÜrolojik
• JinekolojikJinekolojik
• OrtopedikOrtopedik
girişimgirişim

107. * Başarılı rejonal analjeziyi takiben oksijenlemede ve* Başarılı rejonal analjeziyi takiben oksijenlemede ve
pulmoner sekresyonların temizlenmesinde iyileşmepulmoner sekresyonların temizlenmesinde iyileşme
mekanik ventilasyon gereksinimini azaltabilir.mekanik ventilasyon gereksinimini azaltabilir.
• En sık intratekal veya epidural kateterlerEn sık intratekal veya epidural kateterler
• Bazen brakial pleksus veya femoralBazen brakial pleksus veya femoral
kateterlerkateterler
• Nöroaksiyel yapılara veya periferikNöroaksiyel yapılara veya periferik
sinirlere nörolitik madde injeksiyonusinirlere nörolitik madde injeksiyonu
hasta konforunu arttırabilirhasta konforunu arttırabilir

108. Periferik Sinir BlokPeriferik Sinir Blok
Uygulamalarında BaşarınınUygulamalarında Başarının
AnahtarıAnahtarı
Blokla ilgili:Blokla ilgili:
• AnatomiAnatomi
• FarmakolojiFarmakoloji
• Komplikasyonlar veKomplikasyonlar ve
yan etkileryan etkiler
konusunda anestezistkonusunda anestezist
yeterli bilgiye sahipyeterli bilgiye sahip
olmalıdır.olmalıdır.

109. Rejyonal Anestezi Unutulmamalıdır ki;Rejyonal Anestezi Unutulmamalıdır ki;
UYGULAMALIUYGULAMALI
ANATOMİDİRANATOMİDİR

111. teşekkürler…teşekkürler…