ระบบสุขภาพชุมชน โรงพยาบาลขอนแก่น

1. พญ.รุจิราลักขณ์ พรหมเมือง
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลขอนแก่น

3. ยุทธศาสตร์
1. พัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ทุติยภูมิ/ตติยภูมิ ให้เป็น "สังคมไม่ทอททิ้งกัน“
2. ยกระทับระบบบริการความเช่ียวชาญระทับสูง 4 สาขา ให้ไท้ตามมาตรฐาน ไท้แก่ สาขาอุบัติเหตุ สาขา
มะเร็ง สาขาหัวใจ และสาขาทารกแรกเกิท
3. เพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัทการองค์กร
4. พัฒนาศักยภาพมนุษย์ทุกมิติ
5. สร้างความเป็นเลิศท้านการเรียนการสอนและการเรียนรู้
6. ก้าวสู่องค์กรคุณภาพอย่างยั่งยืน
7. พัฒนาและยกระทับองค์กรเป็น E-organization
วิสัยทัศน์โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2555-2558
“เป็นโรงพยาบาลศูนย์ชั้นนาที่มีคุณภาพ สร้างสังคมสุขภาวะอย่างยั่งยืน”

4. รพ.ขอนแก่น 2
สาขาวัดศิริธรรมิกาวาส
กาย
จิตตปัญญา สังคม
จิต
สุขภาพ ปัจจัยกาหนดสุขภาพ
องค์กรเป็นสุข ชุมชนเป็นสุข
สุขภาวะ
Integrated Community Health Care to better Service
Hospital basedCommunity
as a unit of service
Critical + Acute illness
4 excellence+1 & service plan
11 สาขา
QA & HA
Capacity building for care
Referral system
Continuum care
องค์กรหลักใน
พื้นที่
อปท.
องค์กร
ท้องที่ รพ.สต.
ปชช.
ระบบสุขภาพชุมชนมีความเข้มแข็ง
ประชาชนจัดการตนเอง สู่สังคมสุขภาวะ
Community
Health care
Intermediated
care
Clinical Health care
welfare
Rehabilitation
cure care
prevention
CUP
ภาคี
เครือข่าย
DHS
NODE
ตำบล
สุขภำวะ
Referral system
Clinical care
Health care
Healthy activity
support
welfare
วสค.
พยาบาลชุมชน
CSCC
ศูนย์ Refer

5. พื้นที่ : 16 ตำบล 231 หมู่บ้ำน 76 ชุมชน
ประชำกร : 384,343 คน : UC 246,974 คน
หน่วยบริกำรปฐมภูมิ 29 แห่ง ศสม. 4 แห่ง , ศูนย์บริกำร สธ. 3 แห่ง , รพ.สต.
21 แห่ง และ PCU หนองไผ่ 1 แห่งCUP โรงพยาบาลขอนแก่น
เป็นเครือข่ายบริการปฐมภูมิชั้นนา ที่มีคุณภาพ โทยการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย
เพื่อสร้างสังคมสุขภาวะอย่างยั่งยืน

6. ขยะ / สำรเคมีจำกกำรเกษตร /
โรคเรื้อรัง / ผู้สูงอำยุ / โรค
ไข้เลือดออก /วัยรุ่น
สิ่งแวดล้อมและกำรควบคุมโรค /
ขยะ, น้ำเสีย / โรคเรื้อรัง / พฤติกรรม
สุขภำพไม่เหมำะสม / ยำเสพติด /
ภัยแล้ง / อุบัติเหตุกำรจรำจร
โรคเรื้อรัง / ผู้สูงอำยุ – ผู้พิกำร
/ เยำวชนติดยำเสพติด – ขำย
ยำเสพติด / เด็กหญิงแม่-
เด็กชำยพ่อ / ปล่อยเงินกู้ –หนี้
นอกระบบ / ลักขโมย /
ประชำกรแฝง
DM+HT / สำรพิษในกลุ่มเกษตรพันธะสัญญำ /
ผืนคันจำกกำรทำงำนโรงงำนแหอวน / ผู้สูงอำยุ /
เด็กแรกเกิด 5 ปี อ้วน/เด็กน้ำหนักต่ำกว่ำเกณฑ์
/ เยำวชน เกิดอุบัติเหตุดื่มสุรำ ท้องในวัยเรียน
ขยะ / เด็กวัยรุ่นติดยำเสพติดตั้งครรภ์ไม่พร้อม /
ผู้ด้อยโอกำส / โรคเรื้อรัง / ผู้สูงอำยุ /
ไข้เลือดออก / โรคติดต่อ ในแรงงำนต่ำงด้ำว /
กลุ่มโรคอุบัติซ้ำ / โรคมือ เท้ำ ปำก ในเด็ก
เนื่องจำกมีศูนย์เด็กเล็ก
ขยะในชุมชน / ด้ำนสังคมวัยรุ่นใน
ชุมชน / ด้ำนกำรดูแลสุขภำพ
ตนเอง / ไฟป่ำ-กำรเผำไร่นำ /
ผู้สูงอำยุ

7. ชช.ทอนหญ้านาง 1
ขยะ / โรคเรื้อรัง / ผู้สูงอำยุสมองเสื่อม / วัยรุ่น /
ยำเสพติด / ควำมปลอดภัย / อสม. ไม่มีควำม
มั่นใจในกำรดูแลควำมปลอดภัยเบื้องต้น
ชช.วัทธาตุ
คนพิกำร / โรคเรื้อรัง /
ผู้สูงอำยุ / ยำเสพติด / ลัก
ขโมย / สุนัขในชุมชน / ร้ำน
เกมส์ / คนที่มำเช่ำหอพัก
ชช.นาคะประเวศน์
ยำเสพติด / โรคเรื้อรัง /
ผู้สูงอำยุ / ผู้พิกำร / สุขภำพจิต
ชช.โนนทัน 6
ขยะในชุมชน / ผู้สูงอำยุ / ผู้พิกำร
/ ผู้ป่วยจิตเวช / วัยรุ่น / ควำม
ปลอดภัย / ศสมช. ต้องกำร
สนับสนุนยำ
ชช.หนองใหญ่ 1
ผู้สูงอำยุ / ผู้พิกำร / สิ่งแวดล้อม /
กำรเข้ำถึงบริกำร / กำรจรำจร /
ด้ำนวัยรุ่น / ขยะในชุมชน

8. จานวน (ครั้ง)
0
10000
20000
30000
40000
50000
HT DM Common
cold
Myalgia Dental
carries
ปี2555 ปี2556 ปี2557*

9. จานวน (คน)
0
50
100
150
200
250
300
ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557*

10. Purpose
ระบบสุขภาพชุมชนมีความเข้มแข็ง
ประชาชนจัทการตนเอง สู่สังคมสุขภาวะ
ระบบสุขภาพชุมชนและบริการ
ปฐมภูมิเข้มแข็ง ประชาชนจัทการตนเอง
สู่สังคมสุขภาวะ
1. การจัทบริการสุขภาพแก่ชุมชน
2. ส่งเสริมการมีส่วนร่วมและการ
สร้างเครือข่ายชุมชน
3. ขับเคลื่อนระบบบริการตติย
ภูมิสู่ชุมชน
Process
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม / กลุ่มการฯ/ กลุ่มงานระทับ PCT /
รพ.สต. / ท้องถิ่น ชุมชน
Performance
 ระบบบริการปฐมภูมิมี
ศักยภาพและไท้มาตรฐาน
 ภาคี เครือข่ายจัทการตนเอง
 ประชาชนมีสุขภาวะที่ที

11. รักษา
ส่งเสริม
ป้ องกัน
ควบคุม
โรค
คุ้มครอง
ผู้บริโภค
ฟื้นฟู
ต่อเนื่อง
 เพิ่มศักยภำพ/ขยำยหน่วยบริกำร
 Acute care / Chronic care
 ระบบส่งต่อ/ Green channel
 กำยภำพบำบัด
 แพทย์แผนไทย
 Community Lab.
 มำตรฐำน PCA (ยำ , IC)
 ส่งเสริมสุขภำพตำมกลุ่มวัย
 เครือข่ำย OSCC /
ออทิสติก / ธำลัสซีเมีย /
อุบัติเหตุ
 DHS / ตำบลสุขภำวะ
 กองทุนสุขภำพตำบล
 นมแม่ / รพ.สต.สำยใยรัก /
EPI / ศูนย์เด็กเล็ก
 รร.ส่งเสริมสุขภำพ (โภชนำกำร
/ ทันตกรรม)
 Teenage pregnancy
 NCD / อุบัติเหตุ / บุหรี่,สุรำ
 Long term Care / Palliative
care
 อำเภอควบคุมโรคเข้มแข็ง
 SRRT ทุกระดับ (เขตถึงชุมชน)
 DMAT (กำรเฝ้ำระวังอุบัติเหตุ /
อุบัติภัย)
 MCAT (ประเมินภำวะสุขภำพจิต / เข้ำ
สู่ระบบกำรดูแล)
 จัดตั้งศูนย์รับเรื่อง
ร้องเรียนด้ำนคุ้มครอง
ผู้บริโภคสำธำรณสุข
 อำหำร ปลอดภัย และ
สุขำภิบำลสิ่งแวดล้อม
 มำตรฐำนสถำน
ประกอบกำร (อำหำร / ยำ
/ สถำนพยำบำล)
 สร้ำงเครือข่ำยกำรดูแลต่อเนื่อง (จิตอำสำ
เยี่ยมบ้ำน, ต้นแบบดูแลผู้สูงอำยุระยะยำว
: ต.ศิลำ ต.พระลับ ต.สำรำญ)
 พัฒนำศักยภำพทีมดูแลต่อเนื่อง
 พัฒนำคุณภำพกำรดูแลผู้ป่วย Stroke
 คนขอนแก่นไม่ทอดทิ้งกัน / Universal
Design

12. รักษา
ส่งเสริม
ป้ องกัน
ควบคุม
โรค
คบ.
ฟื้นฟู
ต่อเนื่อง
การทูแลผู้ป่วย DM / HT
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557
39 30 22
61 70 78
รพ.แม่ข่ำย ปฐมภูมิ
OP visit เทียบกับ รพ.แม่ข่าย
0%
20%
40%
60%
80%
100%
HbA1c <7 BP ในเกณฑ์ ควำมพึงพอใจ
20.4%
52.2%
89.70%
26.0%
40.6%
91.75%
25.0%
38.4%
91.98%
ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557

13. รักษา
ส่งเสริม
ป้ องกัน
ควบคุม
โรค
คบ.
ฟื้นฟู
ต่อเนื่อง
กลุ่มปกติ
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Pap smear
51.3%
67.4%
79.5%
ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557

14. รักษา
ส่งเสริม
ป้ องกัน
ควบคุม
โรค
คบ.
ฟื้นฟู
ต่อเนื่อง
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557
กลุ่มเสี่ยง

15. รักษา
ส่งเสริม
ป้ องกัน
ควบคุม
โรค
คบ.
ฟื้นฟู
ต่อเนื่อง
กลุ่มเสี่ยง
0%
10%
20%
30%
40%
50%
DM newcase HT new case
5.0%
8.2%
2.4%
5.6%
3.7%
0.7%
ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557

16. รักษา
ส่งเสริม
ป้ องกัน
ควบคุม
โรค
คบ.
ฟื้นฟู
ต่อเนื่อง
0%
20%
40%
60%
80%
100%
LBW Teenage
5.9%
7.1%
2.8%
7.7%
1.4%
ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557

17. รักษา
ส่งเสริม
ป้ องกัน
ควบคุม
โรค
คบ.
ฟื้นฟู
ต่อเนื่อง0
500
1000
1500
2000
Diarrhoea Food poisoning Pneumonia P.U.O. DHF
1577.4
396.2
311.2
123.7
82.6
1607.9
488.4
291.9
490.7
235.3
935.3
317.5
300
738.3
21.9
ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557
อัตราป่วยท้วยโรคเฝ้ าระวังทางระบาทวิทยา
*เพิ่มศักยภาพการวินิจฉัยโรค

18. รักษา
ส่งเสริม
ป้ องกัน
ควบคุม
โรค
คบ.
ฟื้นฟู
ต่อเนื่อง
*เพิ่มศักยภาพการวินิจฉัยโรค
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
success
93.21%
92%ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557
TB Success rate

19. รักษา
ส่งเสริม
ป้ องกัน
ควบคุม
โรค
คุ้มครอง
ผู้บริโภค
ฟื้นฟู
ต่อเนื่อง
1. ตรวจประเมินสถำนที่และให้
คำแนะนำตำมมาตรฐาน GMP
และ Primary GMP ร้อยละ 100
(100 แห่ง)
2. สถานพยาบาลเอกชนได้รับกำร
ตรวจเฝ้ าระวังมาตรฐานประจำปี
ร้อยละ 100 (64 แห่ง)
รพสต. มีกำรทาเนินงาน
คุ้มครองผู้บริโภคแบบมีส่วน
ร่วมของเครือข่ำยองค์กรผู้บริโภค
ในชุมชน ร้อยละ 90.91 (20/22
แห่ง)
CFGT
(กราฟ 3 ปี
ย้อนหลัง)

20. งานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน
(ส่งต่อข้อมูล/เตรียมชุมชน)
ผู้ป่วยประเภท 1 ผู้ป่วยประเภท 2, 3
อาการคงที่
CSCC / refer
ศูนย์แพทย์/
ศูนย์เทศบาล / รพ.
สต เยี่ยม
8 Fast track ;
stroke/STEMI/CKD/CA/HI/
เด็ก/Ortho/Palliative care/
อื่นๆ
ชุมชน/เทศบาล/อปท.
โรงพยาบาลขอนแก่น
OPD/IPD/ER
Community Care
ต่าง CUP / อาเภอ /
จังหวัท
CUP โรงพยาบาลขอนแก่น
สหสาขาวิชาชีพเยี่ยม
 ประชุม / วางแผน
ร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ
 เตรียมวัสทุ อุปกรณ์ใน
การเยี่ยมบ้าน
 ลงเยี่ยมในพื้นที่ /
บันทึกการเยี่ยม
 ประเมินผล โทยใช้ AAR

21. รักษา
ส่งเสริม
ป้ องกัน
ควบคุม
โรค
คบ.
ฟื้นฟู
ต่อเนื่อง
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Palliative แผลกดทับ
90.6%
0.9%
91.6%
0.0%
100.0%
0.0%
ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557
ผลงานการทูแลผู้สูงอายุระยะยาว
อาเภอเมืองขอนแก่น ปี 2557
ความสามารถในการ
ประกอบกิจวัตรประจาวัน จำนวน ร้อยละ
1. กลุ่มติดสังคม 31420 91.16
2. กลุ่มติดบ้ำน 2378 6.9
3. กลุ่มติดเตียง 69 1.94
รวมทั้งหมท 34467 100
4. กลุ่มติดเตียงได้รับกำร
เยี่ยมบ้ำน
69 100
(80)

22. 17
23
16 13
18
23
17
13
19 22
30
21
23 17
14
12
22
24
14
13
30 27
30
13
45
23 34
15
23 14
17 22
17
22
18
8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.
ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557
สถิติผู้ป่วยที่ส่งต่อและไท้รับการทูแลต่อเนื่อง
ปี 2555 จานวน 232 ราย
ปี 2556 จานวน 239 ราย
ปี 2557 จานวน 258 ราย

23. สถิติผู้ป่วยที่ส่งต่อและได้รับการดูแลต่อเนื่อง แยกตามรายโรค 5 อันดับ
ปีงบประมาณ 2555- 2557
0
10
20
30
40
50
60
70
Stroke CA DM/HT TB HI
32
36
32
19
7
45
39 39
31
6
63
49 47
38
10
ปี2555
ปี2556
ปี2557

24. 5
2
5
8
3
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2
5 5
0
1
11
0
2
4
6
8
10
12
ไม่ดี ปานกลาง ดี
ระทับการทูแลแบบประคับประคอง(PPSv2) คุณภาพชีวิต(QOL)
กระบวนการพัฒนาคุณภาพการทูแลผู้ป่วย Stroke
ก่อน หลัง
โอกาสพัฒนา : ขยำยกำรใช้กำรประเมินให้ครอบคลุม 5 กลุ่มโรค ในปี 2558

25. ซอม ส่อ
โส
TCNAP
RECAP
กระบวนการศึกษาข้อมูลชุมชน

26. โรคเรื้อรัง
: ตำบลจัดกำรสุขภำพ
อุบัติเหตุกำรจรำจร
: โครงกำรชุมชนปลอดภัย
ขยะ
: ชุมชนปลอดขยะ (Zero waste)
ผู้สูงอำยุ
: ตำบลดูแลผู้สูงอำยุระยะยำว
สิ่งแวดล้อม
: ขับเคลื่อนตำบลสุขภำวะด้ำนกำรจัดกำร
สิ่งแวดล้อมและขยะ
ขยะ
: ขับเคลื่อนกำรจัดกำรขยะ
ผู้สูงอำยุ
: ตำบลดูแลผู้สูงอำยุระยะยำว
โรคเรื้อรัง กำรเข้ำถึงบริกำร
: สถำนีอนำมัยหมู่บ้ำน (สุขศำลำ)
ผู้สูงอำยุ
: ต้นแบบกำรดูแลผู้สูงอำยุระยะยำว
ระดับประเทศ

27. ชช.ทอนหญ้านาง 1
กำรคุ้มครองผู้บริโภค
: ชุมชนต้นแบบด้ำนกำรคุ้มครองผู้บริโภค
ชช.วัทธาตุ
คนพิกำร / โรคเรื้อรัง
: กลุ่มจิตอำสำเยี่ยมบ้ำนและออก
กำลังกำย
ชช.นาคะประเวศน์
ยำเสพติด
: ชุมชนสีขำว
ชช.โนนทัน 6
ขยะในชุมชน
: กลุ่มสหกรณ์และน้ำหมักชีวภำพ
ชช.หนองใหญ่ 1
กำรจรำจร / ด้ำนวัยรุ่น
: ชุมชนปลอดภัยด้ำนจรำจร
ชช.หนองวัท 2
ผู้ด้อยโอกำส / คนไร้บ้ำน
: โครงกำรคนขอนแก่นไม่ทอดทิ้งกัน /
universal design สำหรับผู้พิกำรและ
ผู้สูงอำยุ
ชช.การเคหะ
ผู้สูงอำยุ
: โรงเรียนผู้สูงอำยุ

28. Text
Text
Text
Text
Text
สหสาขาวิชาชีพ
หมอครอบครัว
โทยการหนุนเสริมความเชี่ยวชาญเฉพาะของแต่ละวิชาชีพ
พยาบาลชุมชน / จิตอาสา
เพิ่มศักยภำพกำรให้บริกำร
เกิดกำรเรียนรู้ร่วมกันโดยกระบวนกำร CBL
พยาบาลชุมชน
เภสัชกรชุมชน
พยาบาลชุมชน
กายภาพบาบัทชุมชน
แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว
ทันตแพทย์, เทคนิคการแพทย์
ชุมชน, นักวิชาการสาธารณสุข

29. โรงพยาบาลขอนแก่น 2 สาขาวัทศิริธรรมิกาวาส
ผลลัพธ์การหนุนเสริมจากตติยภูมิสู่ชุมชน
โรงพยาบาลของชุมชน โดยชุมชน เพื่อชุมชน

30. • พัฒนำระบบบริกำร
–คลินิกฝำกครรภ์คุณภำพ
–คลินิกโรคเรื้อรังคุณภำพ
• กำรเข้ำถึงระบบกำรคัดกรองสุขภำพ โดยกำรมีส่วนร่วมของ
ชุมชน
• ขยำยเครือข่ำยชุมชนให้มีควำมเข้มแข็งในกำรจัดกำรสุขภำพ
ด้วยตนเอง