Este documento describe la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), incluyendo su definición, factores de riesgo, criterios de diagnóstico, estudios de gabinete para la evaluación, tratamiento médico y cirugía. Explica los objetivos de identificar el concepto de ERGE, conocer sus factores de riesgo y criterios de diagnóstico, y conocer la indicación e interpretación de los estudios, el tratamiento médico y las indicaciones quirúrgicas.
2. OBJETIVOS
Identificar concepto,los factores de riesgo y conocer los
criterios de diagnóstico de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE),
Conocer la indicación e interpretación de los estudios de
gabinete, el tratamiento médico y las indicaciones de
tratamiento quirúrgico en la enfermedad por reflujo
gastroesofágico..
3. DEFINICIÓN
El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como el paso de
contenido gástrico hacia el esófago .
ERGE como la presencia de síntomas o complicaciones del
RGE proceso fisiológico normal en
lactantes, niños y adultos sanos,
duración< 3 minutos, postprandial
con pocos o ningún síntoma
RGE.
4. Regurgitaciones Del Lactante.
(Antes Reflujo fisiológico)
Trastorno gastrointestinal
funcional retorno
involuntario hacia la boca de
alimentos previamente
tragados y/o de las
secreciones gástricas.
Ocurre en > 50% de los
lactantes
1er añocondición benigna y
autolimitada no requiere
estudios de gabinete ni
tratamiento farmacológico.
5. 4 meses 67% a 75%.
• A los 12 meses, sólo el 5%
regurgitará una vez al día.
• Resolución espontánea
antes de 2 años de edad.
6. Clínica
Lactantes que
regurgitan con
frecuencia pero
que siguen una
ganancia ponderal
adecuada sin
síntomas ni
complicaciones.
7. Diagnóstico de Regurgitación
del Lactante.
Los criterios diagnósticos incluyen:
• 1. Historia de dos o tres regurgitaciones diarias durante
un mínimo de 3 semanas.
• 2. No presenta náuseas, hematemesis, aspiración,
apneas, retraso del desarrollo ni posturas anómalas.
• 3. Lactante sano entre 1-12 meses.
• 4. No presenta signos ni síntomas de alteración
metabólica, gastrointestinal o del sistema nervioso
central (SNC) que explique los síntomas.
9. Tratamiento(EDUCAR!)
Convencer a los padres que
el niño no necesita ningún
examen complementario y
que mejorará con el tiempo.
(Con la ablactación y al
adoptar posiciones erectas).
Evitar investigaciones,
medicaciones y cambios
alimentarios innecesarios
Reconsiderar la actitud
diagnóstica y terapéutica si
persiste la sintomatología
hacia los 18-24 meses de
edad
10. El contenido gástrico refluido
hacia el esófago y, a veces, hasta
orofaringe produce síntomas, se
habla de ERGE.
11. ERGE: introducción
Epidemiología:
Frecuencia de 1:500 niños entre el nacimiento y los
15 años.
Más frecuente en:
Daño neurológico asociado a trastornos de motilidad o deglución.
Atresia esofágica.
Hernia diafragmática.
Displasia broncopulmonar.
Obesidad.
Antecedentes familiares de ERGE.
Arancibia M. Reflujo Gastroesofágico en Pediatría. Medwave.2009 .
12. Actividad motora
propulsiva desorganizada
del cuerpo esofágico
Presión disminuida del
esfínter esofágico
inferior
Retraso en el
vaciamiento gástrico e
hipersecreción de
ácido por el estómago
Mecanismo fisiopatológico más
importante en ERGE Relajaciones
transitorias del esfínter esofágico
inferior :relajaciones que ocurren sin
deglución.
Fisiopatogenía
13. Dificultad en el
aclaramiento esofágico
Defensas mucosas
Esofágicas deficientes
Relajación inapropiada y
transitoria del esfínter
esofágico inferior
Secreción de ácido y
pepsina normal o
aumentada.
Incompetencia
pilórica con reflujo
biliar.
Disminución en la
presión del EEI
Vaciamiento
gástrico
retardado
14. El material refluido puede:
Producir lesiones
locales en esófago
(esofagitis) y/o en
vías respiratorias
(p. Ej., Laringitis);
Microaspiraciones
(neumonía
aspirativa,
broncopatías),
Ser origen de
reflejos que
provoquen
laringospasmo y/o
broncospasmo.
15. Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico Infantil
Factores que determinan las
manifestaciones esofágicas:
Duración de la exposición esofágica.
Causticidad del producto refluido.
Susceptibilidad del esófago al daño.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
16. ERGE: clínica
En lactantes: regurgitación postprandial,
hipo, signos de esofagitis (irritación, tos,
hiporexia), apnea obstructiva, estridor,
enfermedad de vías aéreas y pobre
ganancia de peso.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
17. ERGE: clínica
Niños mayores: pirosis, epigastralgia,
nausea, asma, sinusitis o laringitis.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
18. ERGE: clínica
Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.
19.
20. Diagnóstico
• Excluir otras patologias que cursan con
regurgitacion y vomitos y determinar
comorbilidades de ERGE
• No existen síntomas caracteristicos al 100% en
• En niños mayores y adolescentes la historia
clinica y examinación física seran suficientes para
el diagnostico de ERGE si los sintomas son
tipicos
Historia
y EF
21. ERGE: diagnóstico
Historia clínica.
Cuestionarios estandarizados para niños
mayores: cuestionario del reflujo gastroesofágico
infantil I-GERQ.
Exploración física.
Villalpando C, Ura H, del Río N et al. Asociación de asma, obesidad y enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños. Bol Med
Hosp Infant Mex. 2009; 66: 153-59.
22. • valida de cuantificar la exposición ácida con rangos
establecidos
• Reflujo ácido patológico no se correlaciona con la
gravedad de los síntomas.
• En los niños la esofagitis documentada, con monitoreo
normal del pH sugiere un diagnóstico diferente de ERGE.
• Monitoreo del pH esofágico es útil para evaluar la
eficacia de la terapia antisecretora.
• Puede ser útil para correlacionar los síntomas (por
ejemplo, tos, dolor de pecho) con episodios de reflujo
ácido
Monitoreo
del pH
esofágico
23. ERGE: diagnóstico
Monitorización del pH esofágico.
Gold standard.
A nivel correspondiente al 87% de la
distancia entre EEI y narinas.
Se considera reflujo cuando el descenso
del pH es < 4 durante más de 15 min.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
Vilar P. Regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico. An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164.
24. ERGE: diagnóstico
• pHmetría (indicaciones):
Para definir el diagnostico y orientar el tratamiento.
Ante ciertos síntomas atípicos no gastrointestinales.
Como prueba de respuesta terapéutica.
Antes de hacer funduplicatura y postfunduplicatura
ante la persistencia o recurrencia de síntomas.
• Sensibilidad de 87-93.3% y especificidad de 92.9-
97%.
Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.
25. Indicaciones
•Lactantes con pausas de apnea.
•Episodios aparentemente amenazadores para la vida
•Asma refractario al tratamiento.
•Otros síntomas respiratorios: neumonia crónica
•Patología ORL.
•Control del tratamiento médico.
•Control pre y postquirúrgico.
Parámetros: rangos e interpretación valoración
•Número de episodios de reflujo (NR),
•Número de episodios de reflujo superior a 5 minutos (NR>5)
•Episodio de reflujo más largo (DR+L)
•Fracción de tiempo inferior a ph 4 o índice de reflujo (IR).
•Duración media de los episodios de reflujo (DMR)
•Duración media de reflujo durante el sueño (DMRS)
•Número de reflujos por hora (NR/h)
• Tiempo medio de recuperación del ph o aclaramiento esofágico (acl.E)
•Reflujo alcalino (RA)
•Área bajo la curva de ph < 4 (AC < 4)
•índice oscilatorio (IO).
El IR es el parámetro mas importante para algunos investigadores
•Leve (IR < 10%),
•Moderado (IR: 10-20%)
•Severo (IR > 20%).
26. • corta duración y resulta sensible pero muy poco específica
• Útil para detectar anomalías anatómicas, no resulta adecuada para determinar la presencia o ausencia de RGE.
Tránsito
esofagogastroduodenal
•No sirve para diagnosticar ni para identificar el RGE; en estos pacientes se han demostrado tonos del esfínter
esofágico inferior normales, altos o bajos. Manometría esofágica
• Permite visualizar de forma directa la mucosa del esófago y tomar muestras de biopsia para valorar la presencia
e intensidad de esofagitis, de estenosis o de esófago de Barrett (complicaciones locales del reflujo) Endoscopia alta
• Permite detectar reflujos no ácidos y medir el vaciamiento gástrico, pero sólo de la comida administrada.
• En caso de producirse permite detectar microaspiraciones pulmonares, aunque su ausencia no excluye esta
posibilidad.
• La exploración es de corta duración, por lo que resulta poco específica.
Gammagrafía esofágica
(con 99mtc añadido a la
alimentación del niño)
27. ERGE: diagnóstico
Serie Esofago-gastro-duodenal
– Descartar acalasia, estenosis,
hernia hiatal, obstrucción de
la salida del estómago.
Anillo de Schatzki
• Sensibilidad de 31-86% y especificidad
de 21-83%.
Dranove J. Reflux Disease Focus on Diagnosis: New Technologies for the Diagnosis of Gastroesophageal. Pediatr. Rev. 2008;29;317-320.
29. ERGE: diagnóstico
Endoscopía:
Permite el diagnóstico de esofagitis erosiva y de
complicaciones (estenosis o esófago de Barret).
También fines terapéuticos (dilataciones)
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.
31. ERGE: diagnóstico
Biopsia
Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.
32. ERGE: complicaciones
Esofágicas: esofagitis (0.5%) y sus secuelas.
Lactantes: irritabilidad, tos, anorexia, hipo.
Niños mayores: dolor epigástrico o torácico , rara
vez hematemesis y anemia.
Síndrome de Sandifer:
-Contracciones tónicas
con tendencia a opistótonos,
debido a la hiperextensión del cuello.
-Esofagitis, vómito, anemia ferropénica.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
33. ERGE: complicaciones
Extraesofágicas: presentaciones respiratorias.
Apnea: generalmente es obstructiva debido a
laringoespasmo como reflejo protector intenso.
Estridor.
Laringitis por reflujo.
Ronquera, tos crónica.
Sinusitis, otitis media.
Asma: presente en aproximadamente 50% de los
casos de ERGE.
Erosiones dentales.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
35. ERGE: tratamiento
Objetivos:
Disminuir el número de reflujos.
Disminuir el contacto del material
refluido con el esófago.
Curar/evitar las lesiones locales
provocadas por el reflujo en el
esófago y/o en vías respiratorias.
Vilar P. Regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico. An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164
36. Tratamiento
Recomendaciones dietéticas
• Aumentar la frecuencia de las tomas, disminuyendo su volumen
• No está demostrado el beneficio de una dieta pobre en grasas.
• Las leches con espesantes disminuyen el número y el volumen de las
regurgitaciones, pero su uso en la ERGE es cuestionable, ya que puede
aumentar la duración de los reflujos
• El niño y el adolescente tienen que evitar ciertos alimentos: chocolate, café, té,
cola y otras bebidas carbonatadas, especias.
• Prohibir el tabaco en adolescentes.
• Intentar evitar el uso de medicaciones que disminuyen la presión del esfínter
esofágico inferior (xantinas y derivados).
38. Tratamiento no farmacológico
• El decúbito prono disminuye # reflujos, pero riesgo
de la muerte súbita del lactante.
• Silla para lactantes no es efectivo para disminuir el
RGE
• Se aconseja la posición lateral izquierda.
• Fraccionamiento de la fórmula, fórmulas
antiregurgitacióny cambios en el estilo de vida.
• En niños mayores cambio de dieta aconsejable o
dormir con cabecera en alto.
39. Tratamiento farmacológico
• Antiacidos.
• No se acosenseja el uso de antiacidos clásicos como tratamiento
prolongado (hidróxido de magnesio/aluminio).
• Antisecretores.
• Los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) resultan mucho
más efectivos que los anti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina).
• Omeprazol tratamiento de elección
• Cisaprida único procinético que ha demostrado su efectividad en ERGE
40.
41. Tratamiento quirúrgico
• Niños en los cuales el RGE sea la causa de
sintomatología inaceptable, con fracaso de medidas
terapéuticas, deben ser sometidos a intervenciones qx
(funduplicatura) que puedan terminar con el reflujo.
• Laparoscopia.
• Eficacia de entre el 60 y el 90%
Dolor torácico atípico, neumonías recurrentes inexplicables, apnea, enfermedad reactiva de vías aéreas de difícil tratamiento, estridor, falla para crecer y disfonía.
nelson
estenosis esofágicas (0.1%).
Secuelas: estenosis, esófago de Barret, adenocarcinoma.
Fracaso en crecimiento, a veces es precisa alimentación enteral (nasogátrica o nasoyeyunal) o parenteral.