I detta nummer kan du bland annat läsa om myndighetens tillsyns- och inspektionsverksamhet, tillslag mot nätapotek samt sammanställningen av biverkningar av Pandemrix.

1. Information från
Läkemedelsverket
Årgång 21 • nummer 4 • juni/juli 2010
sid 4 Bred inspektionsverksamhet på Läkemedelsverket
I detta nummer berättar vi om delar av den tillsyn och inspektionsverksamhet som bedrivs på
Läkemedelsverket. Du kan bland annat läsa om vårt arbete mot olaglig läkemedelshantering,
hur vi arbetar med klassificeringsfrågor och vår tillsyn över läkemedelsreklam.
sid 9 Tillslag mot svenska nätapotek sid 11 Biverkningar av influensavaccin
Beslagtagna produkter efter ett internationellt sammanställda
tillslag mot nätapotek i november 2009 visade Läkemedelsverket har sammanställt de
sig innehålla odeklarerade läkemedelssubstanser misstänkta biverkningar som rapporterats
eller kraftfulla läkemedel som inte lämpar sig in för influensavaccinet Pandemrix.
för egenvård. Sammantaget bedöms säkerheten för
vaccinet vara betryggande.
sid 13 Möte om hållbar utveckling för sid 12 Läkemedelsverket får nytt uppdrag
läkemedel i Washington Läkemedelsverket breddar nu sitt nationella
Läkemedelsverket och svenska ambassaden samhällsansvar genom att bilda ett centrum
i Washington arrangerade den 4 maj ett för bättre läkemedelsanvändning.
rundabordssamtal på temat hållbar
utveckling för läkemedel.
sid 14 Nya läkemedel sid 31 TLV informerar
Multaq (dronedaron)
Prolia (denosumab)
Victoza (liraglutid)
approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives
• efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics •
information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices
• narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • stan-
dardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence •
cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health eco-
nomics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal
products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability •
www.lakemedelsverket.se

2. L e da r s I da
Läkemedelsverkets generaldirektör Christina Åkerman har ordet
I den här ledaren blir det inte så mycket medicinsk informa- Felaktig läkemedelsbehandling är ju som bekant en av de
tion. Istället blir det desto mer från vår omvärld och vad vi vanligaste anledningarna till att patienter skadas i vården.
gör för att utföra våra olika och nya uppdrag, från godkän- Landstingens nota för detta är hög.
nande till tillsyn och uppföljning. Den 26 maj i år sade riksdagen ja till regeringens propo-
Apoteksomregleringen gav oss ett nytt verksamhetsom- sition om att bilda ett centrum för bättre läkemedelsanvänd-
råde. Från en intensiv period när de första apoteken skulle ning. Tio FoU-tjänster från Apoteket AB förs över till Läke-
godkännas, har fokus nu flyttat över till den receptfria delen medelsverket och ett Råd för bättre läkemedelsanvändning
av marknaden. Här behövs inga tillstånd, en anmälan till med undertecknad som ordförande, bildas för att koordi-
Läkemedelsverket räcker. Läkemedelsverket meddelar kom- nera insatserna inom detta område.
munerna som i sin tur ska utöva kontrollen, men som över- Detta innebär att vi får uppdraget att samordna uppfölj-
gripande tillsynsansvarig stödjer Läkemedelsverket kom- ningarna av effekterna av läkemedel. Det tas många initiativ
munerna med information om regelverk och utbildning. inom området, men ingen samlar ihop dem, ser helheten och
Många kommuner har ännu inte hunnit organisera resur- talar om vad vi behöver titta närmare på.
ser för sitt nya kontrolluppdrag. Och under tiden provas det Medicinering till äldre och barn kan bli sådana frågor av
olika sätt att exponera och sälja de nya varorna. Försäljningen central betydelse. Äldre tar ofta många olika läkemedel men
har också ökat märkbart det senaste halvåret. Det finns inga genom åldrandet ändras förutsättningarna. När det gäller
helt ofarliga läkemedel, även om de är receptfria och säljs i barn är medicinerna ofta inte testade på dem och här behöver
vanlig handel. Förväxling och feldosering är vanligt. Det är vi naturligtvis veta mer om effekterna. Jämlik behandling
därför viktigt att behålla respekten för läkemedel, även nu oavsett kön, etniskt ursprung eller utbildning kan också bli
när de är betydligt mer tillgängliga än de varit tidigare. I en viktig fråga.
Giftinformationscentralens (GIC) årsrapport från 2009 kon- Det här innebär en ny och bredare roll för oss i Sverige.
stateras att cirka 11 000 vuxna personer läggs in på sjukhus Vårt gedigna arbete för godkännande av läkemedel inom
varje år på grund av förgiftning och majoriteten av dessa fall EU kompletteras nu med uppfölj-
är förgiftningar med läkemedel. ningar på hemmaplan. Med detta
Vi följer noga utvecklingen av den receptfria försäljningen kommer vi att framöver ta en tyd-
och ser just nu över bland annat hur vi kan öka insatserna för ligare nationell position och bli
att stödja kommunerna i deras kontrollarbete. synligare både mot vården, patien-
Efter sommaren startar vi Sveriges nya centrum för bättre ter och allmänhet. Vi ser fram
läkemedelsanvändning. emot att möta er alla och era pa-
tienter i detta angelägna arbete för
en bättre läkemedelsanvändning.
Christina Åkerman
Generaldirektör
Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman
Redaktion: Kristina Bergström, Christina Brandt,
Christina Hambn och Martina Tedenborg.
Information från Läkemedelsverket Ytterligare exemplar kan rekvireras från:
Box 26, 751 03 Uppsala Vetenskaplig information, Medicinsk information
Telefon 018-17 46 00
Telefax 018-54 85 66 ISSN 1101-7104
E-post: tidningsredaktion@mpa.se Tryck: Elanders Sverige AB, 2009
Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.
2 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010

3. Innehåll
Observanda Läkemedelsmonografier
Läkemedelsverkets inspektioner blir allt mer Multaq (dronedaron) ............................................... 14
riskbaserade ............................................................... 4 Prolia (denosumab) .................................................. 22
Tillsynen av läkemedelsreklam ökar ....................... 5 Victoza (liraglutid) .................................................. 29
Helhetsbedömning när Läkemedelsverket
klassificerar produkter ............................................... 6
Olaglig läkemedelshantering Tandvårds- och läkemedels-
– ett ökande problem ................................................ 7
Tillslag mot svenska nätapotek – odeklarerade
förmånsverket informerar
läkemedelssubstanser hittade vid analys .................... 9 TLV informerar ......................................................... 31
Programvara kan vara medicinteknisk produkt ........ 10
Biverkningsrapporter för Pandemrix
sammanställda.............................................................. 11 Biverkningsblanketter
Läkemedelsverket bildar centrum för
bättre läkemedelsanvändning .................................... 12 Biverkningsblankett, djur .......................................... 34
Errata – Behandling med plasma ............................... 12 Biverkningsblankett .................................................. 35
Läkemedelsverket bjöd in till möte om hållbar Vad skall rapporteras? ............................................... 36
utveckling för läkemedel i Washington ..................... 13 Anmälan/rapport Medicinteknisk avvikelse ............ 37
Behandling av huvudlöss
– ny rekommendation i augusti ................................. 13
Tidigare utgivna nummer
Tidigare utgivna nummer ........................................... 40
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010 • 3

4. o b s e r va n da
Läkemedelsverkets inspektioner blir
allt mer riskbaserade
Från rena fysiska inspektioner ute på fältet till mer risk- Övriga inspektionsområden inom sjukvården inkluderar ex-
baserade tillsynsinsatser. Läkemedelsverkets inspektions- empelvis dialysenheter, radiofarmacevtisk tillverkning samt
enhet har utvecklats genom åren och bedriver idag en sjukhusapotek.
omfattande tillsynsverksamhet – både när det gäller in-
dustrin, sjukvården och handeln med läkemedel. Det
sistnämnda tillsynsområdet har blivit allt större det se- Läkemedelsverkets expertis internationellt
naste året – inte minst på grund av den omreglerade efterfrågad
apoteksmarknaden som krävt en helt ny struktur för Internationellt efterfrågas Inspektionens experter av bland
tillsynen av apoteks- och detaljhandeln. annat EMA (europeiska läkemedelsmyndigheten) och WHO
avseende GCP (good manufacturing practice) -inspektioner
Inspektionsenheten är en del av Läkemedelsverkets operatio- samt GMP-inspektioner för substanstillverkare samt läkeme-
nella tillsyn. Enheten är uppdelad i tre grupperingar: Indu- delstillverkning som sker utanför Europa. Efterfrågan är
stri, Laboratorier & Partihandel, Sjukvård & Detaljhandel betydligt större än vad Läkemedelsverket kan tillmötesgå. På
samt Olaga & Klassificering. Totalt arbetar för närvarande initiativ av Kommissionen har en översyn över hela distribu-
35 personer inom enheten som bedriver en omfattande till- tionskedjan påbörjats. I detta arbete fokuseras även på GDP
synsverksamhet både nationellt och internationellt. (good distribution practice) för att säkra hur läkemedel
Historiskt sett var fysiska inspektioner på fältet det arbets- transporteras och lagerhålls inom Europa. Till detta kommer
sätt som Läkemedelsverket bedrev tillsyn på gentemot olika även ett arbete som ska ytterligare säkra import av aktiva lä-
aktörer på marknaden, inklusive läkemedelshantering inom kemedelssubstanser/råvaror som används inom läkemedels-
sjukvården. Den fortsatta utvecklingen har inneburit ett tillverkning. Dessa substanser tillverkas främst utanför Eu-
alltmer riskbaserat tillvägagångssätt. En riskkategorisering ropa i exempelvis Indien och Kina. Den stora utmaningen
görs både när inspektionsinsatser planeras och efter genom- ligger i att säkerställa produktionskvaliteten av dessa sub-
förd tillsyn för att bedöma när en förnyad tillsyn behöver stanser/råvaror.
göras. Riskkategoriseringen görs i enlighet med ICH (Inter- Viss verksamhet inom Läkemedelsverkets tillsyns-
national Conference of Harmonisation) Q9, Quality Risk områden innebär också att Läkemedelsverket utfärdar till-
Management. stånd för denna typ av verksamhet, till exempel tillverknings-
Detta arbetssätt har de senaste två åren använts allt mer tillstånd, partihandelstillstånd eller tillstånd att driva öp-
inom de europeiska läkemedelsmyndigheterna för att därige- penvårdsapotek. I samband med inspektioner hos tillverkare
nom bättre utnyttja interna resurser. Normal tillsyn för läke- utfärdas även ett certifikat som kan användas som informa-
medelshantering är en kombination av regelbunden kalen- tion till andra läkemedelsmyndigheter.
derstyrd tillsyn och en beredskap att kunna genomföra
förebyggande eller tematisk tillsyn baserat på till exempel
signaler om kvalitetsbrister. Apoteksomregleringen
Sedan 2009 har Läkemedelsverket lagt ned ett omfattande
arbete på de förändringar som omregleringen av den svenska
Inspektionsområden apoteksmarknaden inneburit. Nya lagar och föreskrifter för
Förutom att inspektera tillverkning, hantering och handel reglering av till exempel vem som får äga respektive bedriva
med läkemedel, kontrollerar Läkemedelsverkets inspektörer öppenvårdsapotek och hur sådan verksamhet ska bedrivas
att kliniska prövningar sker på ett etiskt och vetenskapligt har tagits fram. För att få driva ett öppenvårdsapotek krävs
tillförlitligt sätt, det vill säga enligt GCP (good clinical prac- ett tillstånd från Läkemedelsverket. Det statligt ägda Apote-
tice). Inom detta område har Läkemedelsverket även genom- ket AB har sålt cirka 65 % av sina tidigare apotek till nya ak-
fört riktad tillsyn som har fokuserat på sårbara grupper, till törer och därutöver har det till dags dato skett cirka 75 ny-
exempel barn, dementa och medvetslösa, samt ”first-in-man”- etableringar av apotek i Sverige.
studier. För tillverkning av kliniskt prövningsmaterial gäller Parallellt med denna process har även vissa receptfria läke-
samma regler som vid tillverkning av registrerade läkemedel. medel kunnat säljas i dagligvaruhandeln sedan den 1 novem-
Inspektion av djurexperimentella studier, så kallade GLP-la- ber 2009. Den som bedriver sådan handel måste anmäla sin
boratorier (good laboratory practice), har de senaste åren verksamhet till Läkemedelsverket innan försäljningen påbör-
kompletterats med tillsyn riktad mot traditionell analysverk- jas och följa regelverket om handel med vissa receptfria läke-
samhet hos kemiska/mikrobiologiska laboratorier. medel. För närvarande finns cirka 6 600 anmälda återförsäl-
Vad gäller tillsynen av mänskliga vävnader och celler, sker jare av vissa receptfria läkemedel utanför apotek.
denna i ett samarbete med Socialstyrelsen då båda myndig- Förändringsprocessen inom apoteksområdet innebär behov
heterna har tillsyn över denna verksamhet. Ett annat område av en ny struktur för tillsynen av samtliga aktörer inom apo-
där både Läkemedelsverket och Socialstyrelsen samarbetar teks- och detaljhandelsområdet, likaså nya system och rutiner
är tillsyn av blodcentraler. för hantering av reklamationer och indragningar.
4 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010

5. o b s e r va n da
Det tidigare apoteksmonopolet har inneburit en god insyn i
hur distributionen i de olika leden gått till. Med fri etable- Läs mer om Inspektionsenhetens arbete i följande artiklar
ringsrätt har nya aktörer tillkommit på marknaden vilket som handlar om olagliga läkemedel, klassificeringsfrågor
ställer nya krav på utformningen av en modern tillsyn från och tillsynen över läkemedelsreklam.
Läkemedelsverkets sida.
Tillsynen av läkemedelsreklam ökar
Läkemedelsreklam har länge varit vardag för läkare och för läkemedlet i produktresumén. Vid marknadsföring riktad
annan vårdpersonal. Men allt mer reklam vänder sig till allmänheten är det även vanligt att det inte klart framgår
även direkt till patienter och allmänheten, i synnerhet att en produkt är ett läkemedel. Alltför ofta uppfylls inte
nu efter apoteksomregleringen. heller kravet på att all läkemedelsreklam som riktas till all-
mänheten ska innehålla minst de upplysningar som är nöd-
Att marknadsföra läkemedel omgärdas av en mängd regler vändiga för att läkemedlet ska användas på ett korrekt sätt
och år 2006 blev reglerna än mer omfattande i samband med samt en uttrycklig och lätt läsbar uppmaning att noga ta del
att läkemedelslagen ändrades. Samtidigt utökades även Lä- av informationen på bipacksedeln eller, i tillämpliga fall, den
kemedelsverkets tillsynsansvar till att omfatta läkemedelsre- yttre förpackningen.
klam i samtliga medier, även radio och TV. Det främsta syftet
med reglerna är att motverka överkonsumtion och felan-
vändning och att värna folkhälsan. Nya aktörer testar gränserna
Den 1 juli 2009 trädde Läkemedelsverkets föreskrifter Omregleringen av apoteksmarknaden och möjligheten att
(LVFS 2009:6) om marknadsföring av humanläkemedel sälja vissa receptfria läkemedel i detaljhandeln har delvis
ikraft. Syftet var att göra den svenska regleringen av mark- förändrat Läkemedelsverkets tillsynsarbete. Traditionellt
nadsföring av läkemedel klarare, tydligare och mer precise- har läkemedelsreklam huvudsakligen utgått från läkeme-
rad. Detta var viktigt inte minst mot bakgrund av att mark- delsindustrin, där man sedan år tillbaka har ett omfattande
naden öppnats för flera aktörer inom detaljhandel med vissa egenåtgärdssystem för att upprätthålla en hög säkerhet och
receptfria läkemedel och nya apotek. I föreskriften definieras trovärdighet. Nu har det tillkommit tusentals nya aktörer på
marknadsföring som varje form av information vid uppsö- marknaden inklusive reklambyråer och alla är ännu inte fullt
kande försäljning, lokala reklamkampanjer eller förmånser- ut införstådda med det strikta regelverk som omger mark-
bjudanden som syftar till att främja förskrivning, leverans, nadsföring av läkemedel. Gränser testas när det handlar om
försäljning eller konsumtion av läkemedel. att locka till sig nya kunder. Det kommer in många frågor
från detaljhandeln om hur man får marknadsföra läkemedel,
kundklubbar, mängdrabatter och andra typer av erbjudan-
Läkemedelsverkets tillsyn den. Även medias intresse för Läkemedelsverkets marknads-
Läkemedelsverkets inspektionsenhet ansvarar för verkets föringsärenden har ökat.
tillsyn över marknadsföring av läkemedel. Enheten granskar För att sprida information om marknadsföringsreglerna
läkemedelsreklam men får även in anmälningar från såväl och om hur Läkemedelsverket arbetar med tillsynen deltar vi
allmänhet som företag och sjukvården. Läkemedelsverket flitigt i möten och på mässor men även i debatter i radio och
kan begära att få ta del av handlingar och upplysningar som TV.
behövs för tillsynen, till exempel kopior på broschyrer, re- Det kan vara bra att känna till att Läkemedelsverket inte
klamfilmer, ljudfiler med radioreklam och så vidare. Företa- ger förhandsbesked angående annonskampanjer eller mark-
get kontaktas vanligtvis per brev och med hänvisning till nadsföringsaktiviteter. Istället görs en bedömning i efter-
aktuell lagstiftning motiveras vad som anses vara en överträ- hand av varje enskilt fall efter inkommen anmälan eller av
delse. Vid behov kan Läkemedelsverket meddela föreläg- Läkemedelsverket på eget initiativ.
ganden och förbud vid vite.
Till grund för det svenska regelverket om marknadsfö-
ring av läkemedel ligger Humanläkemedelsdirektivet
Vanligt med avsteg från godkänd indikation (EU-direktivet 2001/83/EG). Andra exempel på reg-
Sedan maj 2006 har Läkemedelsverket bevakat reklam i leringar är EU-förordningen 2006/2004, om konsu-
samtliga medier (radio, TV, Internet, dagspress, veckopress mentskyddssamarbete, marknadsföringslagen och radio-
och facktidskrifter). Mer än 300 ärenden har hanterats varav och TV-lagen. Lagar och föreskrifter hittar du på
ett 40-tal har resulterat i ett föreläggande. Den vanligaste www.lakemedelsverket.se.
överträdelsen är att avsteg görs från den indikation som finns
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010 • 5

6. o b s e r va n da
Helhetsbedömning när Läkemedelsverket
klassificerar produkter
På Läkemedelsverkets inspektionsenhet är klassificerings- Konsumenter ska skyddas från
frågorna centrala. Dagligen görs bedömningar huruvida overksamma produkter
en produkt ska klassificeras som ett läkemedel eller inte, Anledningen till att en produkt kan klassificeras som läke-
och gränsdragningarna mot exempelvis livsmedel, medi- medel även utifrån enbart medicinska påståenden är att
cintekniska produkter och kosmetika är ständigt aktuella. konsumenter ska skyddas från overksamma produkter. Det är
Klassificeringsfrågan är grundläggande för vilka krav viktigt att konsumenter söker hjälp för sina hälsoproblem för
som ska ställas på en produkt och för att avgöra om ett att få adekvat behandling istället för att använda sig av pro-
visst ärende ska hanteras av Läkemedelsverket eller inte. dukter som inte har den effekt de påstås ha.
Ibland är det ett företag som behöver hjälp med att utreda
vilket regelverk som gäller för den produkt de vill börja till- Gränsdragningen ibland svår
verka eller importera. Ibland är det privatpersoner som undrar Men en klassificeringsbedömning är inte alltid helt självklar.
vad de köpt för slags preparat utomlands eller på nätet. Men Ibland kan det till exempel vara svårt att fastställa en produkts
oavsett ingång till ärendet är det läkemedelslagens definition verkningsmekanism och om den är att betrakta som ett läke-
av läkemedel som ligger till grund för den klassificeringsbe- medel, en medicinteknisk produkt eller kanske ett livsmedel.
dömning som görs av Läkemedelsverket. EU-domstolens Läkemedelsdefinitionen är harmoniserad inom EU, men
praxis beaktas vid bedömningen. Även vissa andra produkter bedömningen av om en produkt klassificeras som läkemedel
som inte omfattas av läkemedelslagens definition kan omfat- eller inte görs nationellt. Läkemedelsverkets bedömning
tas av läkemedelslagen med stöd av Läkemedelsverkets före- stämmer därför inte alltid överens med andra EU-länders
skrifter (LVFS 1995:9). (Se faktaruta nedan.) bedömningar. Två exempel på detta är glukosamin och me-
latonin – produkter som innehåller dessa substanser klassifi-
ceras ofta som läkemedel i Sverige medan de i många andra
Medicinska påståenden räcker länder får säljas som kosttillskott.
Vid klassificeringen gör Läkemedelsverket en helhetsbedöm-
ning av produkten, där alla produktens egenskaper tas i be-
aktande. En produkt kan klassificeras som ett läkemedel an- Samarbete med andra myndigheter
tingen utifrån innehåll och verkningsmekanism eller utifrån Eftersom gränsdragningarna mot andra närliggande pro-
de påståenden, uttryckliga och underförstådda, som säljaren duktkategorier som till exempel kosmetiska och hygieniska
gör om produkten. Det räcker alltså att en säljare gör medi- produkter, medicintekniska produkter, livsmedel, biocider,
cinska påståenden om en produkt för att den ska betraktas foder och tobaksprodukter ständigt är aktuella har Läkeme-
som ett läkemedel, oavsett vad produkten innehåller. Medi- delsverket tät kontakt med andra myndigheter, till exempel
cinska påståenden kan till exempel vara påståenden om att Livsmedelsverket. Läkemedelsverket har också ett nära sam-
produkten lindrar värk, kan användas mot eksem, mot impo- arbete med Tullverket, polismyndigheter och med läkeme-
tens, mot magbesvär eller som stärkande för immunförsvaret. delsmyndigheter i andra länder när det gäller dessa frågor.
Men det kan även vara grövre medicinska påståenden såsom
att en produkt kan behandla olika former av hjärt-kärlsjuk-
domar eller cancer. Även bilder eller indirekta påståenden av
säljaren som syftar till att konsumenten uppfattar produkten
som ett läkemedel, tas med i bedömningen.
Så definieras läkemedel
Med läkemedel avses enligt 1 § läkemedelslagen (1992:859) varje substans eller kombination av substanser
1. som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller
djur, eller
2. som kan användas på eller tillföras människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktio-
ner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos.
Denna definition är grunden när Läkemedelsverket bedömer om en produkt ska klassificeras som ett läkemedel eller inte.
EU-domstolens praxis beaktas också vid bedömningen. Även vissa andra produkter som inte omfattas av läkemedelslagens
definition kan omfattas av läkemedelslagen med stöd av Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1995:9) om tillämpning av
läkemedelslagen på vissa varor som i fråga om egenskaper eller användning står nära läkemedel, till exempel p-piller, vissa po-
tensmedel och vissa typer av bantningspreparat.
6 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010

7. o b s e r va n da
Olaglig läkemedelshantering
– ett ökande problem
Det är nu över tio år sedan som Läkemedelsverket för nästan fyra gånger så mycket aktiv substans som i de regist-
första gången varnade för att köpa olagliga läkemedel via rerade läkemedlen, och med rekommenderad dosering kunde
Internet. Sedan dess har handeln ökat lavinartat och Lä- användaren komma upp i dygnsdoser som var närmare åtta
kemedelsverkets arbete med att motverka förfalskade gånger högre än normaldosen.
läkemedel, ingripa mot olaglig handel och informera
konsumenterna om riskerna har blivit allt mer påtagligt.
Även globala tillslag
I hela Europa syns en klar trend till ökad olaglig hantering Läkemedelsverket har även varit delaktiga i globala insatser
och försäljning av läkemedel. Och det är inte längre enbart mot olaglig läkemedelshantering. I november 2009 gjorde
potensmedel och bantningspreparat som förfalskas utan allt svensk polis, tillsammans med andra länders polismyndighe-
fler högprisläkemedel och livräddande läkemedel hittas på ter, ett gemensamt tillslag mot vissa nätapotek. Operationen
den illegala marknaden. Enligt WHO kommer det globala fokuserade på personer som ligger bakom internetsidor vilka
marknadsvärdet av förfalskade läkemedel att uppnå 75 mil- illegalt säljer och levererar läkemedel. Rikskriminalpolisen,
jarder USD år 2010, vilket är en ökning på mer än 90 % från Internationella åklagarkammaren och Läkemedelsverket
år 2005. Enligt samma källa beräknas förfalskade läkemedel samordnade tillslagen som genomfördes tillsammans med
utgöra 1–10 % av den globala världsmarknaden. Stockholmspolisen. Totalt i världen greps 22 personer under
Det är även tydligt att internethandeln med läkemedel operationen. I Sverige anhölls fem personer. 751 webbsidor
ökar, både den lagliga och olagliga. Enligt en europeisk rap- där det såldes läkemedel illegalt identifierades, varav 72
port från 2008 är 96 % av apoteken på Internet olagliga och stängdes ned. Läkemedelsverket har analyserat de beslag-
säljer falska och farliga läkemedel (European Alliance for tagna produkterna. Mer om detta kan du läsa i artikel på
Access to Safe Medicines, 2008). Det finns många oseriösa sidan 9.
aktörer på Internet som vänder sig till svenska konsumenter
och det gäller att vara uppmärksam på hur den olagliga
marknaden kommer att påverkas av den omreglerade apo- Viktigt informera konsumenterna
teksmarknaden i Sverige. Att informera om den olagliga läkemedelshandeln och vilka
risker den kan medföra är en viktig uppgift för Läkemedels-
verket. Vi svarar på generella frågor kring olagliga läkemedel
Läkemedelsverket analyserar och agerar och varnar för specifika produkter vi fått kännedom om. Den
Sedan 2006 har Läkemedelsverket gjort ett tjugotal polisan- primära informationskanalen är Läkemedelsverkets webb-
mälningar mot olagliga svenska Internetapotek, varav hittills plats. De varningar vi går ut med här citeras ofta i media och
en har lett till fällande dom med påföljden böter. Många av leder till reaktioner hos konsumenterna som då ofta hör av sig
de övriga fallen är ännu inte avgjorda. Läkemedelsverkets till Läkemedelsverket. Även seminarier och direkt kontakt
samarbete med polis- och åklagarmyndigheter har också lett med konsumenter och företag är viktiga vägar att nå ut.
till att läkemedelslagstiftningen i högre grad tillämpas i Under 2008 genomförde Läkemedelsverket den massiva
brottsutredningar. I januari 2008 dömde Mölndals tingsrätt mediekampanjen ”Crime Medicine” för att informera om
en man till fängelsestraff för försäljning av stora mängder riskerna med att köpa olagliga läkemedel på Internet. För-
förfalskade läkemedel över Internet. Domen är en viktig utom tidningsannonserna gick kampanjen ut via TV-reklam
signal om att samhället ser allvarligt på den här typen av och annonser på webbplatser, som alla hänvisade till www.
brott. crimemedicine.com. Kampanjen fick ett stort genomslag i
Under 2007, i ett samarbetsprojekt mellan Läkemedels- media och blev flitigt kommenterad i bloggar och i olika in-
verket och Livsmedelsverket, analyserade Läkemedelsverkets ternetforum.
laboratorium 34 olika bantningsmedel inköpta på Internet.
Hälften av preparaten visade sig innehålla olagliga – och
farliga – innehållsämnen, som exempelvis efedrin. De olag- Nationell och internationell samverkan
liga preparaten polisanmäldes och undersökningen upp- För att bekämpa den olagliga handeln av läkemedel krävs
märksammades i massmedia. nationell och internationell samverkan och åtgärder på flera
Under 2008 gjorde vi även en omfattande laboratorie- nivåer i samarbete mellan myndigheter, företag och olika
analys av potensmedel inköpta via Internet. Resultaten visade intresseorganisationer.
att tio av de 30 produkterna innehöll någon form av läkeme- Det nationella samarbetet sker främst med rättsväsendet,
delssubstans trots att det i innehållsdeklarationen i de flesta hälso- och sjukvården, patientorganisationer, branschorga-
fall stod att produkterna endast innehöll örter av olika slag. nisationer och andra myndigheter. Läkemedelsverket deltar
Sildenafil, tadalafil och en modifierad variant av vardenafil till exempel i en intressentförening där branschföreningar
hittades i preparaten. En del av preparaten innehöll därtill för hela distributionskedjan av läkemedel från tillverkning
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010 • 7

8. o b s e r va n da
till användning finns med. Dessutom deltar rättsväsendet. lagt fram förslag till ändringar i humanläkemedelsdirektivet
Syftet med föreningen är att genom erfarenhetsutbyte höja (direktiv 2001/83/EG) och rådets förordning (EG) nr
medvetandegraden hos alla aktörer i syfte att förhindra an- 726/2004, som ingår i det så kallade Läkemedelspaketet.
vändningen av förfalskade läkemedel. Här deltar vi i arbetet med att genom ändrad lagstiftning
Men eftersom handeln med olagliga läkemedel är ett försöka motverka att förfalskningar utifrån identitet, spår-
internationellt problem är samarbete över landgränserna barhet och ursprung kommer in i den legala distributions-
nödvändigt för att nå resultat. På Europanivå har Läkeme- kedjan för läkemedel.
delsverket varit med och tagit fram ett förslag till en EU- Inom det europeiska samarbetet anordnas även möten
konvention, som kan ge ett internationellt juridiskt verktyg med jämna mellanrum. Förra året, när Sverige var ordföran-
för att bekämpa brottslighet kring handel med förfalskade deland i EU, anordnade Läkemedelsverket ett möte i Upp-
läkemedel. Konventionen omfattar områden såsom till- sala där representanter från 19 medlemsländer samt Norge
verkning, tillhandahållande, förvaring av förfalskade läke- deltog. Det huvudsakliga målet med mötet var att analysera
medel samt förfalskning av dokument. När straffkonven- och definiera strategier och åtgärder för att bekämpa pro-
tionen har antagits kommer den att implementeras i blemet med förfalskade läkemedel och olaglig läkemedels-
nationell lagstiftning. handel, men en viktig del av mötet var förstås även infor-
Läkemedelsverket är även representerat i EUs arbete mot mationsutbyte.
olaglig läkemedelshantering. Europeiska kommissionen har
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket
2001–2010 finns på
www.lakemedelsverket.se
8 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010

9. o b s e r va n da
Tillslag mot svenska nätapotek
– odeklarerade läkemedelssubstanser
hittade vid analys
I november 2009 genomförde svensk polis i samarbete Ginkgo stack innehöll odeklarerat efedrin som kan ge ökad
med andra länders polismyndigheter en gemensam hjärtfrekvens och öka blodtrycket. En person
operation mot vissa nätapotek. Operationen fokuserade med hjärt-kärlsjukdom kan utsättas för allvar-
på personer som ligger bakom internetsidor vilka ille- liga risker vid användning av detta.
galt säljer och levererar läkemedel. Läkemedelsverket
har samarbetat med polisen och verket har bland annat
analyserat de beslagtagna produkterna. Laboratorie-
analyserna visar att produkterna har innehållit odekla-
rerade läkemedelssubstanser eller varit kraftfulla läke-
medel som inte lämpar sig för egenvård.
De produkter som Läkemedelsverket fått för analys tillhör
vitt skilda grupper – alltifrån läkemedel mot håravfall till
antibiotika. Motsvarande produkter är på den svenska mark-
naden receptbelagda, i den mån de alls är godkända läkeme-
del. Många av preparaten är direkt olämpliga för egenvård.
Några exempel på de produkter som analyserats:
Isotroin innehöll enligt uppgift på förpackningen
isotretinoin. Preparat med sådant innehåll
(Roaccutan) får i Sverige endast förskrivas på
licens av hudläkare vid svår akne, bland annat
på grund av risken för fosterskador.
Ginkgo Stack.
Zenigal uppgavs innehålla substansen orlistat som
ingår i läkemedel godkända för behandling av
övervikt (Xenical och Alli). Produkten inne-
höll dock en annan, snarlik substans som
fortfarande befinner sig i klinisk prövning
och alltså inte är godkänd i något land. Pro-
dukten innehöll också stora mängder förore-
ningar.
Flera av dessa substanser kan som känt medföra stora ris-
ker för patienten om de används på ett felaktigt sätt.
Isotroin. Eftersom dessa produkter inte är godkända läkemedel har
de inte granskats eller kontrollerats av Läkemedelsverket.
Bupron innehöll bupropion. Substansen finns bland Konsumenter som blir skadade av läkemedel som inte är
annat i ett läkemedel godkänt för rökavvänj- godkända kan heller inte få någon ersättning från den svenska
ning (Zyban) och i mediciner mot depression. Läkemedelsförsäkringen.
Alltför höga doser kan orsaka krampanfall Läkemedelsverket fortsätter att uppmana personer som
och substansen kan också interagera med köper läkemedel på Internet att vara försiktiga och uppmärk-
andra läkemedel. samma.
Analysrapporten finns i sin helhet på Läkemedelsverkets
webbplats www.lakemedelsverket.se.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010 • 9

10. o b s e r va n da
Programvara kan vara medicinteknisk
produkt
Olyckor och tillbud som har en koppling till IT-system riskklassen, klass I, registreras hos Läkemedelsverket. För
och dess användning ökar inom vården. Många fristå- produkter i högre riskklass, klass IIa/IIb/III, krävs inbland-
ende programvaror används inom såväl sluten som öppen ning av ett så kallat anmält organ (tredjepartskontrollant) för
vård för att samla in kliniska data, behandla eller sam- granskning av processer och kvalitetsledningssystem.
manställa uppgifter. När programvara är avsedd för att
presentera underlag för medicinsk diagnostik eller be-
handling, till exempel att fastställa läkemedelsdosering, Kräv CE-märkta medicintekniska produkter
ska den enligt svensk och europeisk lagstiftning klassifi- Läkemedelsverket vill uppmana vårdgivare att följa upp
ceras som medicinteknisk produkt. kraven på tillverkarna genom att kräva att nya programvaror
som kan anses vara medicintekniska produkter ska vara CE-
Ett dataprogram som är avsett att ge underlag till patienters märkta. Vårdgivare som tar en medicinteknisk programvara
vård, diagnos och behandling är en medicinteknisk produkt. i bruk ska även förvissa sig om att denna är kontrollerad och
Exempel på sådana programvaror är elektroniska patient- korrekt installerad.
journaler, bildhanteringssystem, dosplaneringssystem, läke- Generellt gäller att IT-systemen måste konstrueras med
medelsmoduler, avancerade beslutsstödssystem mm. Medi- utgångspunkt från behoven. Med andra ord, vilket problem
cintekniska programvaror kan vara relativt enkla och till ska produkten lösa? Det är viktigt att vårdgivaren definierar
exempel hantera och visa information som den har fått från vad som är verksamhetens behov och vad som är patientens
andra system eller som tillförts genom manuell inmatning. behov. Vårdgivarens definition av begreppet avsedd an-
Mer komplicerade system utför mätningar, gör beräkningar, vändning måste överensstämma med tillverkarens. Det
utför analyser eller manipulerar data på ett sätt som är dolt engelska uttrycket ”intended purpose” är användbart då det
eller svårt att för användaren att ha insyn i och styra. beskriver vilken nytta produkten är avsedd att göra.
Kraven måste uppfyllas Validering kräver insatser av både
Fristående programvaror som är medicintekniska produkter tillverkare och vårdgivare
ska vara CE-märkta och tillverkaren ska följa de procedurer I en nätverksmiljö ska man kunna förvänta sig att installe-
som regelverket kräver för en medicinteknisk produkt. Detta rade system fungerar tillsammans utan att informationen
innebär att programvaran ska vara konstruerad och framta- försvinner, förvanskas eller förväxlas. Att detta fungerar är
gen på ett sådant sätt att tillverkaren kan garantera att den som tidigare sagts tillverkarens ansvar. Men att programva-
har en acceptabel säkerhet. I tillverkaransvaret ingår att till- ran fungerar i vårdgivarens miljö, kräver insatser av både
verkaren vid produktframtagningen tar hänsyn till att vä- vårdgivare och tillverkare. Tillverkaren ska meddela kvarva-
sentliga krav uppfylls och den kliniska utvärderingen är rande risker till vårdgivaren som i sin tur ansvarar för att
gjord innan den medicintekniska produkten CE-märks och dessa risker hanteras i vårdgivarens IT-miljö så att säker an-
sätts på marknaden. vändning säkerställs. Detta är ett kvalitetsledningsproblem
som bör hanteras av vårdgivarens högsta ledning.
Ansvarig tillverkare viktig förutsättning
För varje medicinteknisk programvara ska det finnas en Nya standarder värdefulla hjälpmedel
tydligt angiven ansvarig tillverkare. Denne tillverkare ska En modell för hur säkerhetsfrågorna bör hanteras mellan
utreda och åtgärda eventuella olyckor och tillbud, samt in- tillverkare och vårdgivare beskrivs i det nu pågående stan-
formera Läkemedelsverket om rapporteringspliktiga hän- dardiseringsprojektet IEC 80001 Application of risk mana-
delser, risker och återkallanden. gement for IT-networks incorporating medical devices – Part
Ett viktigt krav som ställs på medicintekniska program- 1: Roles, responsibilities and activities. Läkemedelsverket
varor är att de ska vara användarvänliga. Systemen måste deltar aktivt i detta arbete som är angeläget och ligger väl i
utformas med hänsyn till användaren, användarens förvän- linje med svensk lagstiftning. Flera vägledningsdokument är
tade kompetens, förväntad vårdsituation och den installa- planerade som kommer att beröra vårdgivarens organisation.
tionsmiljö som systemet ska verka i. Den som använder in- Exempelvis ägnas ett särskilt vägledningsdokument åt tråd-
formationen som beslutsstöd måste också kunna lita på den lösa nätverk. Ett annat dokument hanterar hur krav på da-
presenterade informationen. Tillverkaren ansvarar för veri- taöverföringen ska säkerställa anslutna medicintekniska
fieringen av en mjukvara, det vill säga att den uppfyller produkters behov av skydd, styrning och riskhantering. Vi-
uppsatta specifikationer och är så tillförlitlig som man har dare avses ett dokument beskriva hur en ansvarsöverenskom-
anledning att förvänta sig. melse mellan tillverkare och användare ska utformas. Den
Förutom detta krävs att tillverkare av produkter av lägsta nya standarden beräknas vara klar inom tre år.
10 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010

11. o b s e r va n da
Läkemedelsverkets tillsyn av produkter i bruk utan att ha CE-märkts av tillverkaren har Läkeme-
i bruk delsverket ett förfarande som gäller alla fynd av avvikelser
Fristående programvaror som uppfyller definitionen som som konstateras i samband med marknadskontroll. Hante-
medicinteknisk produkt står under Läkemedelsverkets till- ring och krav kommer då att vara baserade på en riskbe-
syn. För produkter som redan satts på marknaden och tagits dömning.
Biverkningsrapporter för Pandemrix
sammanställda
Läkemedelsverket har gjort en avslutande sammanställ- och neurologiska reaktioner, reaktioner hos de vaccinerade
ning av de misstänkta biverkningar som rapporterats in barngrupperna samt hos gravida kvinnor och organtrans-
för influensavaccinet Pandemrix. Mot bakgrund av det planterade patienter. Under perioden har 27 dödsfall inrap-
mycket stora antalet vaccinerade individer i Sverige och porterats från sjukvården och för fyra av dödsfallen kan ett
det begränsade antalet biverkningsrapporter och deras samband med vaccinationen inte uteslutas.
mönster bedöms säkerheten för vaccinet vara betryg- De inrapporterade biverkningarna avviker inte märkbart
gande. De vanligaste biverkningarna har varit lokala från vad man har sett i de kliniska prövningar som föregick
reaktioner vid injektionsstället samt influensaliknande godkännandet av vaccinet, frånsett allergiska reaktioner
symtom. och vissa neurologiska biverkningar som varit vanligare än
förväntat.
Vaccinationerna med Pandemrix startade i Sverige den 10 I samband med pandemin uppmanades inte bara sjukvår-
oktober 2009. Fram till den 16 april 2010 hade cirka 6,1 den till en förstärkt övervakning av biverkningar av vaccinet
miljoner doser använts i Sverige enligt preliminära uppgifter utan även konsumenter gavs en möjlighet att rapportera in
från landstingen till Smittskyddsinstitutet. Under denna eventuella reaktioner via en elektronisk blankett som finns
period fick Läkemedelsverket in totalt cirka 4 380 biverk- tillgänglig på Läkemedelsverkets webbplats. En genomgång
ningsrapporter från hälso- och sjukvården samt från privat- av rapporterna från konsumenterna visar att de speglar den
personer. Hälso- och sjukvården skickade in cirka 2 150 bi- kända biverkningsprofilen hos Pandemrix.
verkningsrapporter och från privatpersoner, genom den så Hittills beräknas cirka 30 miljoner människor ha vaccine-
kallade konsumentrapporteringen, fick Läkemedelsverket in rats med Pandemrix i EU, och biverkningsrapporteringen i
cirka 2 230 rapporter. andra EU-länder uppvisar i princip samma mönster som i
De vanligaste biverkningarna har varit lokala reaktioner Sverige. Såväl i Sverige som inom andra europeiska länder
vid injektionsstället samt influensaliknande symtom. Totalt har initiativ tagits för att följa upp erfarenheterna, bland
har cirka 430 biverkningsrapporter klassificerats som allvar- annat med hjälp av forskningsstudier.
liga. Vissa områden har kommenterats specifikt i samman- Se hela rapporten på www.lakemedelsverket.se.
ställningen – det gäller bland annat rapporter om allergiska
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010 • 11

12. o b s e r va n da
Läkemedelsverket bildar centrum för
bättre läkemedelsanvändning
Läkemedelsverket breddar nu sitt samhällsansvar genom Från den 1 juli i år kommer denna stab på sex personer att
att få en ny tung roll för bättre läkemedelsanvändning i tillhöra Läkemedelsverket, men de kommer att fortsätta
Sverige. Läkemedelsverket får det nationella ansvaret bedriva sin forskning där de idag befinner sig, dvs. decentra-
för frågor som rör läkemedelsanvändning och ska leda liserade med närhet till universitet och sjukhus. Verksamhe-
samordning och samarbete mellan alla viktiga aktörer på ten kommer att bedrivas i projektform, både inom och utan-
området. för Läkemedelsverket.
En viktig del i detta nya uppdrag blir att samordna natio-
Den 26 maj beslutade riksdagen att Läkemedelsverket ska nella insatser och forskningsprojekt som rör läkemedelsan-
bilda ett centrum för bättre läkemedelsanvändning. Ett vändning. Som ett stöd i detta arbete ska Läkemedelsverket
uppdrag som ligger helt i enlighet med Läkemedelsverkets bilda ett nationellt råd för bättre läkemedelsanvändning,
nationella strategi och i vårt yttersta uppdrag som är att med representanter från olika systermyndigheter och andra
främja folk- och djurhälsan. intressenter. Läkemedelsverkets generaldirektör Christina
En ny enhet ska bildas inom Läkemedelsverket som kom- Åkerman kommer att vara ordförande och leda arbetet i
mer att inkludera den stab för forskning och utredning som gruppen. Rådet för bättre läkemedelsanvändning planeras
idag bedrivs inom Apoteket (Stab FoU). ha sitt första konstituerande möte efter sommaren.
Errata – Behandling med plasma
Information från Läkemedelsverket 2010:3
I bakgrundsdokumentationen, kapitel ”Användning av plasma inom anestesi och intensivvård” har sista meningen under
rubriken Hereditärt angioödem ändrats. Nytt: ”På marknaden finns för närvarande två godkända läkemedel, dels plasmaba-
serade Berinert, dels Firazyr”.
I Behandlingsrekommendationens ”Faktaruta 2. Kvalitet” angavs fel restcellhalt för leukocyter i kolumnen plasma,
leukocytbefriad. Skall vara Leukocyter < 0,1 × 106 per enhet.
Ändringarna är införda i nätupplagan.
12 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010

13. o b s e r va n da
Läkemedelsverket bjöd in till möte om hållbar
utveckling för läkemedel i Washington
Läkemedelsverket och svenska ambassaden i Washington Två stora viktiga program/projekt där man arbetar med att
arrangerade den 4 maj ett rundabordssamtal på temat finna lösningar på problem kopplade till läkemedel och miljö.
hållbar utveckling för läkemedel. Samtalet var en del av Därefter följde en lägesbeskrivning av Pfizers arbete för en
ambassadens aktiviteter under tio temaveckor om hälsa hållbar utveckling.
och vård på House of Sweden i Washington. Syftet var
att skapa en god plattform för givande möten mellan
länderna. Olika hantering av överblivna läkemedel
En fråga som diskuterades var skillnader mellan det svenska
I samtalet deltog ett 20-tal personer från bland annat ameri- och amerikanska systemet för överblivna läkemedel. I Sverige
kanska läkemedelsverket (FDA), amerikanska naturvårds- är ju återlämnande av oanvända läkemedel till apoteken en
verket (EPA) och amerikanska myndigheten för geologiska mycket viktig miljöfråga som finns kvar även nu efter omreg-
undersökningar (US GS). Deltog gjorde även läkemedels- leringen av apoteksmarknaden. I USA finns däremot inget
företagen Pfizer och Kemwell, liksom frivilligorganisationer system på plats för att ta hand om oanvända läkemedel utan
som Health Care Without Harm och Resources for the Fu- man slänger rester i soporna eller spolar ner i toaletten. Å
ture. Från Läkemedelsverket deltog myndighetens general- andra sidan har apoteken i USA ett system där läkemedel
direktör Christina Åkerman och miljöchef Charlotte Unger. läggs i burkar som ges till respektive patient när de kommer
Förutom att skapa en plattform för dialog ville Läkeme- in med receptet vilket innebär att den exakta mängden ges
delsverket öka förståelse för den betydelse en ren miljö har till patienten. Att jämföra olika system är viktigt så att man i
för att uppnå en god folk- och djurhälsa. En framsynt och slutändan kan dra nytta av olika länders erfarenheter. Även
uthållig hantering av gemensamma resurser som vatten, det svenska miljöklassificeringssystemet lyftes fram som ett
globala såväl som nationella, diskuterades och hur vi på bästa bra exempel på hur kunskap och information kan spridas till
sätt kan ta hänsyn till sociala, ekonomiska och miljömässiga olika intressenter, och hjälpa till att utgöra grund för kloka
effekter i utveckling och användning av läkemedel. val.
Utgångspunkten var bland annat de svenska forsknings- Andra frågor som diskuterades rörde sig om allt från hur
resultat som visat på förorening av vatten vid tillverkning av man hanterar tvärsektionella frågor med olika lagstiftningar,
läkemedel i Indien i en omfattning som allvarligt kan påverka frågan om ansvar för miljöpåverkan, behovet av att prissätta
människors och djurs hälsa, samt deras miljö. Med anledning gemensamma resurser som vatten, samt att företag som lig-
av detta har Läkemedelsverket i sitt regeringsuppdrag före- ger i framkanten bör stödjas. Sammanfattningsvis knöts flera
slagit att miljökraven ska skärpas vid tillverkning av läkeme- värdefulla kontakter som Läkemedelsverket kommer att hålla
del. levande för att uppnå målet om en god folk- och djurhälsa
Det svenska forskningsläget presenterades i form av stif- inkluderande en frisk miljö för oss alla.
telsen MistraPharmas forskningsprogram, världens största
samlade grepp inom området miljö och läkemedel, samt
Stockholm Vattens stora läkemedelsprojekt.
Behandling av huvudlöss
– ny rekommendation i augusti
Tillgången på effektiva läkemedel mot huvudlöss är begränsad och de senaste åren har problem med resistens mot flera av
medlen noterats både i och utanför Sverige. Sedan Läkemedelsverkets tidigare rekommendation för behandling publicerades
1999 har det dessutom tillkommit ett antal medicintekniska produkter mot huvudlöss på marknaden.
Mot denna bakgrund arrangerade Läkemedelsverket i maj 2010 ett expertmöte för utarbetande av en uppdaterad rekom-
mendation. Den nya rekommendationen kommer att publiceras på Läkemedelsverkets webbplats i augusti, lagom till skol-
start då problemen med huvudlöss brukar vara som störst på skolor och förskolor.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010 • 13

14. monogr afIer
Läkemedelsmonografier
Multaq (dronedaron)
ATC-kod: C01BD07
Filmdragerad tablett, 400 mg
Sanofi-Aventis
Sammanfattning
Dronedaron är ett nytt läkemedel avsett för behandling av patienter med tidigare episoder av, eller pågående, icke-permanent
förmaksflimmer. Dronedaron uppvisar elektrofysiologiska karakteristika inom alla fyra klasser enligt Vaughan-Williams
klassificering av antiarytmika. Verkningsmekanismen liknar därmed den för amiodaron, men halveringstiden är kortare (30
timmar jämfört med cirka 70 dygn för amiodaron).
Den kliniska effekten av dronedaron har utvärderats i sex kliniska studier varav fem var placebokontrollerade. I den sjätte
studien jämfördes dronedaron med amiodaron. Efter tolv månaders behandling med dronedaron hade 64,1 % av patienterna
fått återfall vilket skall jämföras med 75,2 % av de placebobehandlade. Dronedaron gav, efter 14 dagars behandling, en sig-
nifikant sänkning av kammarfrekvensen (12 slag per minut) jämfört med placebo.
Den studerade populationen är representativ för den förväntade målpopulationen. Patienter med svår och/eller instabil
hjärtsvikt ingick dock inte i dessa studier och då en studie som inkluderade denna patientgrupp avbröts i förtid på grund av
ökad mortalitet i dronedarongruppen, är behandling av patienter med svår och/eller instabil hjärtsvikt kontraindicerad.
Andelen patienter med stabil hjärtsvikt i NYHA klass III eller med LVEF < 35 % som inkluderats var låg varför behandling
av dessa patienter ej rekommenderas.
I den studie som jämförde effekten av dronedaron med amiodaron visades att dronedaron verkar vara mindre effektivt än
amiodaron beträffande bibehållande av sinusrytm (rytmkontroll). I dronedarongruppen hade 75,1 % återfallit i förmaksflim-
mer eller avbrutit på grund av intolerans eller bristande effekt efter tolv månader jämfört med 58,8 % i amiodarongruppen
(HR = 1,59, log-rank p-värde < 0,0001). När det gäller säkerheten verkar dock dronedaron ha fördelar jämfört med amio-
daron, framför allt vad beträffar de jodrelaterade tyreoideabiverkningarna. Dessa har inte observerats vid dronedaronbe-
handling. Fotosensitivitet, som är en vanlig biverkan hos amiodaron, förekom i lätt ökad frekvens vid dronedaronbehandling
(0,5 %) jämfört med placebo (< 0,1 %). I de kliniska studierna har inte de för amiodaron kända neurologiska biverkningarna
eller lungbiverkningar observerats, dock är underlaget ännu för litet och observationstiden för kort för att utesluta att dessa
kan uppträda även vid dronedaronbehandling. Vid dronedaronbehandling sågs framför allt gastrointestinala biverkningar.
Beträffande dronedarons proarytmiska potential visar tillgängliga data att incidensen av ventrikulär arytmi och hjärtstil-
lestånd var låg (0,7 % för dronedaron och 0,4 % för placebo). Ett fall av torsade de pointes rapporterades under behandling
med dronedaron. Eftersom dronedaron sänker hjärtfrekvensen samt förlänger PR och QTc korrigerat enligt Bazett (QTcB),
är dronedaron kontraindicerat för patienter med AV-block II eller III, bradykardi (< 50 slag per minut) eller QTcB ≥ 500
millisekunder.
Ett observandum är att exponeringen är högre för kvinnor, vilket medför en ökad risk för biverkningar i denna grupp
eftersom dosen inte kan reduceras då det endast finns en tablettstyrka. Företaget ska därför presentera registrerade biverk-
ningar uppdelat på kön i sina återkommande säkerhetsrapporter i syfte att klargöra om detta innebär några risker i klinisk
användning.
Med tanke på den begränsade långtidserfarenheten av dronedaron har företaget ålagts att noggrant följa dronedarons
biverkningsprofil med speciell inriktning på de biverkningar som beskrivits för amiodaron. Läkemedelsverket rekommende-
rar att användningen av dronedaron registreras i befintliga nationella kvalitetsregister för patienter med förmaksflimmer för
att få en samlad bild av dronedarons effekt/säkerhet i klinisk praxis.
Godkännandedatum: 2009-11-26 (central procedur).
Läkemedelsverkets värdering
Dronedaron är ett nytt läkemedel i samma läkemedelsklass som amiodaron, avsett för behandling av kliniskt stabila patienter
med tidigare episoder av, eller pågående, icke-permanent förmaksflimmer. Dronedaron kan ha ett användningsområde inom
den patientgrupp som är aktuell för amiodaronbehandling då halveringstiden är kortare och säkerhetsprofilen sannolikt mer
gynnsam, framför allt med avseende på tyreoideapåverkan och neurologiska biverkningar. Detta måste dock i det enskilda
fallet vägas mot en sämre effekt jämfört med amiodaron med avseende på återfallsfrekvens.
14 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010

15. monogr afIer
Verksam beståndsdel vid behandling med dronedaron 400 mg två gånger dagli-
Dronedaron. gen jämfört med placebo (59,92 dagar vs 5,32 dagar). Efter
sex månaders behandling var återfallsfrekvensen 65 % för
patienter behandlade med dronedaron 400 mg × 2, jämfört
Indikationer med 90 % för placebobehandlade patienter. Högre doser gav
Multaq är indicerat för behandling av vuxna, kliniskt sta- inte bättre effekter avseende det primära utfallsmåttet. Där-
bila patienter med tidigare episoder av, eller pågående, emot var utfallet för sekundära utfallsmått såsom spontan-
icke-permanent förmaksflimmer för att förhindra återfall konvertering och kammarfrekvens vid återfall något bättre
av förmaksflimmer eller för att sänka kammarfrekvensen. för de högre doserna. Lägre doser än 400 mg × 2 har ej ut-
värderats och 400 mg är den enda tillgängliga styrkan vilket
är en brist, särskilt med tanke på att vissa patientgrupper kan
Dosering utsättas för ökad exponering, till exempel på grund av inter-
Behandling med Multaq kan påbörjas polikliniskt. aktioner med andra läkemedel.
Rekommenderad dosering är 400 mg två gånger dagligen Resultaten från DAFNE låg till grund för dosvalet i alla
hos vuxna. Dosen ska tas som övriga studier.
• en tablett i anlutning till frukostmålet och
• en tablett i anslutning till middagsmålet.
Grapefruktjuice bör inte kombineras med Multaq. EURIDIS/ADONIS
Om en dos glöms bort ska patienten ta nästa dos vid nästa Studiedesignen för dessa båda studier var densamma och
ordinarie doseringstillfälle. Dosen ska inte dubbleras. studierna presenteras därför tillsammans. EURIDIS ge-
Behandling med klass I- eller III-antiarytmika (såsom nomfördes i Europa medan ADONIS genomfördes i Ame-
flekainid, propafenon, kinidin, disopyramid, dofetilid, so- rika/Australien/Afrika.
talol, amiodaron) måste avslutas innan behandling med Totalt 1 237 patienter randomiserades polikliniskt och
Multaq påbörjas. behandlades med antingen dronedaron 400 mg två gånger
dagligen (n = 828) eller placebo (n = 409) utöver konventio-
nell behandling. Patienterna hade minst en EKG-dokumen-
terad episod av förmaksflimmer/förmaksfladder under de
Klinik
senaste tre månaderna före randomisering. De skulle också
Klinisk effekt
ha sinusrytm under minst en timme före randomisering.
Effekten av dronedaron har utvärderats i sex kliniska studier
Uppföljningstiden var tolv månader.
(DAFNE, EURIDIS/ADONIS, ER ATO, ATHENA och
Primärt effektmått var tid från randomisering till första
DIONYSOS). Alla studier var multinationella, multicenter,
dokumenterade återfall i förmaksflimmer/fladder (se Figur
dubbelblinda, placebokontrollerade studier med parallellde-
1). Mediantiden till återfall skiljde sig signifikant mellan
sign, utom DIONYSOS som hade en aktiv kontroll (amio-
dronedaron (116 dygn) och placebo (53 dygn) i båda studi-
daron) istället för placebo. Demografiska karakteristika för
erna (Log-rank test, p = 0,00007, poolade data). Efter tolv
de inkluderade patienterna var jämförbara mellan studierna.
månader hade 64,1 % av de dronedaronbehandlade patien-
Äldre (> 30 %) och kvinnor (43,6 %) var väl representerade
terna fått återfall vilket skall jämföras med 75,2 % av de pla-
vilket återspeglar målpopulationen. Huvuddelen av patien-
cebobehandlade.
terna var kaukasier, övriga etniska grupper utgjorde 10 %.
Dronedaronbehandlade patienter hade signifikant lägre
De inkluderade patienterna uppvisade bakomliggande sjuk-
kammarfrekvens i samband med återfall i förmaksflimmer/
domar representativa för målpopulationen såsom strukturell
fladder (medelvärde) än placebobehandlade i båda studierna
hjärtsjukdom, ischemisk kärlsjukdom och hypertension.
(p < 0,0001, poolade data).
Dock var patienter med hjärtsvikt (NYHA klass III eller
I studierna utvärderas också tid från randomisering till
LVEF < 35 %) underrepresenterade (< 4 %), och patienter
första sjukhusinläggning eller död. Efter tolv månader hade
med svår hjärtsvikt (NYHA klass IV) var exkluderade från
22,8 % av de dronedaronbehandlade patienterna och 30,9 %
studierna. Läkemedel som ofta ges till patienter med för-
av de placebobehandlade patienterna antingen lagts in på
maksflimmer (betablockerare, digoxin och kalciumkanal-
sjukhus eller avlidit (relativ riskreduktion 27 %).
blockerare) tilläts under dessa studier vilket gav möjlighet
att utvärdera effekten av samtidig behandling. Klass I- och
III-antiarytmika var kontraindicerade i studierna.
ERATO
Denna studie inkluderade 174 patienter (dronedaron 85
DAFNE patienter, placebo 89 patienter) med förmaksflimmer. Syftet
I denna studie, som inkluderade totalt 199 patienter, utvär- med studien var att utvärdera effekten av dronedaron, 400
derades EKG-effekten av tre doser (400 mg, 600 mg och mg x 2, på kammarfrekvensen i vila hos patienter med för-
800 mg; alla givna två gånger dagligen) i jämförelse med maksflimmer. Studien pågick under sex månader och det
placebo. Syftet med studien var att fastställa effektivaste dos primära effektmåttet var hjärtfrekvens mätt i vila med Holter-
för att bibehålla sinusrytm hos patienter som elkonverterats EKG dag 14 (vid steady state). Som sekundärt effektmått ut-
på grund av förmaksflimmer. Primärt utfallsmått var tid till värderades arbetskapaciteten under arbetsprov. Arbetskapaci-
första återfall i förmaksflimmer och en signifikant effekt sågs teten mättes som tid från start till avbrott av arbetsprovet.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010 • 15

16. monogr afIer
Figur 1. Tid till första förmaksflimmer/fladder recidiv.
1,0
Placebo
400 mg BID
0,8
Cumulative incidence
0,6
0,4
0,2
0,0
0 60 120 180 270 360
Days
Number at risk:
Placebo 409 192 156 133 112 90
400 mg BID 828 450 389 347 307 262
Tabell I. Hjärtfrekvens (slag/min) mätt med 24-timmars Holter-EKG efter 14 dagars behandling.
Placebo Dronedarone 400 mg BID
(N = 89) (N = 85)
baseline mean 90,6 86,5
sem 1,5 1,4
d14 mean 90,2 76,2
sem 1,5 1,4
Change from baseline(a) mean 0,7 –11,0
95 % CI(b) [–1,9; 3,3] [–13,5; –8,5]
treatment effect(a) mean –11,7
95 % CI(b) [–14,8; –8,5]
p-value(b) 22 × 10 –14
ERATO, forts. ATHENA
Hjärtfrekvensen var signifikant lägre dag 14 jämfört med Denna studie som inkluderade 4 628 patienter (dro-
baslinjevärdet hos patienterna som behandlades med dro- nedaron 2 301 patienter, placebo 2 327 patienter) syftade
nedaron (Tabell I). Effekten kvarstod vid förnyad mätning till att utvärdera om behandling med dronedaron kan fö-
efter fyra månaders behandling. rebygga risken för akut sjukhusinläggning på grund av
Motsvarande sänkning av hjärtfrekvensen sågs vid kardiovaskulär sjukdom eller död hos patienter med per-
maximal ansträngning under arbetsprov. Effekten på sisterande förmaksflimmer/fladder eller förmaksflimmer/
hjärtfrekvensen var dock inte associerad med någon för- fladder i sjukhistorien kombinerat med ytterligare riskfak-
ändring i arbetskapaciteten under arbetsprov. torer. Studien pågick i minst tolv månader.
Patienterna som inkluderades var minst 75 år gamla.
Patienter som var minst 70 år gamla inkluderades om de
hade en eller fler av följande riskfaktorer: hypertension,
diabetes, tidigare cerebrovaskulär incident, vänster för-
maksdiameter ≥ 50 mm eller LVEF < 0,40.
16 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010

17. monogr afIer
Tabell II. Patientkarakteristika vid studiestart, ATHENA.
Karakteristika Placebo Dronedaron Alla
(N = 2 327) (N = 2 301) (N=4 628)
ålder – medel ± sd (år) 71,7 ± 9,0 71,6 ± 8,9 71,6 ± 9,0
kvinnor – n (%) 1 038 (44,6) 1 131 (49,2) 2 169 (46,9)
förmaksflimmer/fladder – n (%) 586 (25,2) 569 (24,7) 1 155 (25,0)
Ischemisk hjärtsjukdom – n (%) 1 402 (60,9) 1 330 (58,3) 2 732 (59,6)
Hypertension – n (%) 1 996 (85,8) 1 999 (86,9) 3 995 (86,3)
kranskärlssjukdom – n (%) 737 (31,7) 668 (29,0) 1 405 (30,4)
klaffsjukdom – n (%) 380 (16,3) 379 (16,5) 759 (16,4)
Icke-ischemisk kardiomyopati – n (%) 131 (5,6) 123 (5,3) 254 (5,5)
anamnes på hjärtsvikt, nYHa klass II eller III – n (%) 515 (22,1) 464 (20,2) 979 (21,2)
Lvef < 45 % – n (%) 285 (12,5) 255 (11,3) 540 (11,9)
Lvef < 35 % – n (%) 87 (3,8) 92 (4,1) 179 (3,9)
enbart förmaksflimmer – n (%) 139 (6,0) 140 (6,1) 279 (6,0)
Pacemaker – n (%) 243 (10,4) 214 (9,3) 457 (9,9)
Tabell III. Ojusterad analys av tid från randomisering till första akuta sjukhusinläggning eller död
– alla randomiserade patienter.
Placebo* DRO 400 mg BID*
(N = 2 327) (N = 2 301)
numbers of events, n 917 (39,4 %) 734 (31,89 %)
median survival [95 % CI](day) na na
Cumulative incidence of events at 6 months [95 % CI] 0,202 [0,185; 0,218] 0,147 [0,132; 0,161]
Cumulative incidence of events at 1 year [95 % CI] 0,302 [0,283; 0,320] 0,228 [0,211; 0,245]
Cumulative incidence of events at 2 years [95 % CI] 0,422 [0,400; 0,444] 0,354 [0,332; 0,377]
endpoint composition:
Cardiovascular hospitalization 859 (36,9 %) 675 (29,3 %)
death from any cause 58 (2,49 %) 59 (2,56 %)
– Cardiovascular death 33 (1,41 %) 26 (1,12 %)
– non cardiovascular death 25 (1,07 %) 33 (1,43 %)
Log-rank test p-value 2e-8
relative risk [95 % CI] a 0,758 [0,688; 0,835]
a
Determined from cause-specific Cox regression mode.
* – percentage calculated by the assessor using a binomial approach.
Drygt 30 % av patienterna avbröt behandlingen under stu- sjukdom eller död. Studien visade att incidensen av sjukhus-
dietiden, avbrotten var dock jämnt fördelade mellan studie- inläggningar eller död var signifikant minskad i gruppen som
grupperna. behandlats med dronedaron 400 mg × 2 jämfört med placebo.
Det primära effektmåttet var tid från randomisering till Efter ett år var den absoluta riskreduktionen 7,4 % (Tabell II,
första akuta sjukhusinläggningen på grund av kardiovaskulär Figur 2). NNT för att förhindra en händelse är 16 per år.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010 • 17

18. monogr afIer
Figur 2. Kaplan-Meierkurva över kumulativ incidens från randomisering till första akuta sjukhusinläggning eller död
– alla randomiserade patienter.
0,5
Placebo
400 mg BID
0,4
0,3
Cumulative incidence
0,2
0,1
0,0
0 6 12 18 24 30
Months
Number at risk:
Placebo 2 327 1 858 1 625 1 072 385 3
400 mg BID 2 301 1 963 1 776 1 177 403 2
Resultatet drevs huvudsakligen av antalet sjukhusinlägg- maksflimmer och avbrott på grund av intolerans eller bris-
ningar. Incidensen för död skiljde sig inte signifikant mellan tande effekt.
grupperna. Detta fynd är av betydelse eftersom en annan Fler patienter i dronedarongruppen (38,6 %) än i amio-
studie (ANDROMEDA – se Säkerhetsvärdering) som inklu- darongruppen (27,1 %) avbröt behandlingen i förtid, huvud-
derade patienter med instabil/svår hjärtsvikt hade avbrutits i sakligen på grund av bristande effekt. Å andra sidan var det
förtid på grund av en högre mortalitet i den grupp som be- färre i dronedarongruppen som avbröt behandlingen på
handlades med dronedaron. grund av biverkningar (12,9 %) jämfört med amiodaron
Minskningen av antalet sjukhusinläggningar berodde till (17,6 %). Fler patienter i dronedarongruppen genomgick el-
största delen på en minskning av andelen sjukhusinläggningar konvertering inom nio dagar efter första läkemedelsintaget än
relaterade till förmaksflimmer (12,9 % [296/2 301] vs 19,6 % i amiodarongruppen. Incidensen för det primära utfallsmåttet
[457/2 327]) i den dronedaronbehandlade gruppen (2). (återfall i förmaksflimmer eller avbrott på grund av intolerans
Subgruppsanalyser kunde ej påvisa några interaktioner eller bristande effekt) var 75,1 % för dronedaron och 58,8 %
med andra läkemedel. för amiodaron efter tolv månader (HR = 1,59, log-rank p-
Gruppen av patienter med förmaksfladder var så liten att värde < 0,0001).
någon konklusion angående behandlingseffekt ej kunde dras; Beträffande återfall i förmaksflimmer hade 63,5 % återfal-
denna grupp är därför inte inkluderad i indikationen. lit i dronedarongruppen jämfört med 42 % i amiodarongrup-
Sammanfattningsvis var majoriteten av de akuta sjukhus- pen efter tolv månader.
inläggningarna relaterad till förmaksflimmer. Säkerhetsprofilen för dronedaron i direkt jämförelse med
amiodaron var dock gynnsam. En icke signifikant riskreduk-
tion på 19,8 % (p = 0,129) sågs för selekterade biverkningar
DIONYSOS (tyreoidea-, lever-, lung-, neurologiska, hud- och ögonbiverk-
I denna studie jämfördes dronedaron (400 mg × 2) med en ningar). Fler gastrointestinala biverkningar (framför allt di-
aktiv kontroll, amiodaron (600 mg dagligen i 28 dagar, där- arré) sågs i dronedarongruppen.
efter 200 mg dagligen). Patienter med förmaksflimmer sedan
minst 72 timmar som var aktuella för konvertering och fort-
satt antiarytmisk behandling inkluderades. Patienter med
Farmakodynamik och farmakokinetik
hjärtsvikt (NYHA klass III och IV) exkluderades.
Farmakodynamiska egenskaper
Av 618 patienter som screenades randomiserades 504 pa-
Dronedaron uppvisar elektrofysiologiska egenskaper inom
tienter till antingen dronedaron (249 patienter) eller amio-
alla fyra Vaughan-Williamsklasserna. Dronedaron är en mul-
daron (255 patienter). Studien pågick i tolv månader. Det
tijonkanalblockerare som hämmar kaliumkanaler (inklusive
primära utfallsmåttet var en kombination av återfall i för-
18 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010

19. monogr afIer
IK (Ach), IKur, IKr, IKs) och som därmed förlänger hjärtats Äldre
aktionspotentialer och refraktärperioder (klass III). Av det totala antalet patienter i kliniska prövningar med dro-
Den hämmar också natriumkanaler (klass Ib) och kalcium- nedaron var 73 % 65 år eller äldre och 34 % var 75 år eller äldre.
kanaler (klass IV). Adrenerg aktivitet motverkas på ett Hos patienter som var 65 år eller äldre var plasmakoncentratio-
icke-kompetitivt sätt (klass II). Dronedaron minskar hjärt- nerna av dronedaron 23 % högre jämfört med hos patienter
frekvensen i djurmodeller. Den förlänger Wenckebachs cy- under 65 år. Dosjustering anses dock inte nödvändig.
kellängd och AH-, PQ- och QT-tider, utan markant eller
med endast svag inverkan på QTc-tiden och utan påverkan
på HV- och QRS-tider. Den förlänger effektiva refraktärpe- Nedsatt leverfunktion
rioder (ERP) i förmaken, atrioventrikulärnoden. Ventrikelns Hos patienter med måttligt nedsatt leverfunktion ökar
refraktärperiod förlängs något. Effekterna uppvisar en mini- plasmakoncentrationerna av obundet dronedaron tvåfal-
mal grad av omvänt frekvensberoende. Dronedaron minskar digt. För den aktiva metaboliten sker en minskning om
arteriellt blodtryck och myokardkontraktilitet (dP/dt max) 47 %.
utan påverkan på vänsterkammarens ejektionsfraktion och Effekten av svårt nedsatt leverfunktion på dronedarons
minskar myokardiets syreförbrukning. Dronedaron har farmakokinetik är inte studerad, dronedaron är därför kon-
kärlvidgande egenskaper i koronarartärer (relaterat till ökad traindicerat i denna patientgrupp.
NO-frisättning) och i perifera artärer. Dronedaron har indi-
rekta antiadrenerga effekter och är partiell antagonist till
adrenerg stimulering. Den reducerar alfa-adrenergt blod- Nedsatt njurfunktion
tryckssvar på adrenalintillförsel och beta-1- och beta-2-svar Effekten på dronedarons farmakokinetik vid nedsatt njur-
på isoprenalintillförsel. funktion har inte studerats. Nedsatt njurfunktion förväntas
inte påverka dronedarons farmakokinetik. På grund av
bristen på data är dronedaron kontraindicerat vid gravt
Farmakokinetik nedsatt njurfunktion.
Dronedaron absorberas väl efter oral tillförsel till patienter
som ej är fastande. Efter oral tillförsel till patienter som ej är
fastande uppnås de högsta plasmakoncentrationerna av Säkerhetsvärdering
dronedaron och dess aktiva cirkulerande huvudmetabolit Säkerhetsvärderingen av dronedaron i en population av pa-
inom tre till sex timmar. tienter med förmaksflimmer/fladder baseras på totalt 6 285
Efter upprepad tillförsel av 400 mg två gånger dagligen patienter av vilka 3 410 behandlats med dronedaron och
nås jämviktskoncentration inom fyra till åtta dagar. Ett lik- 2 875 behandlats med placebo. Av de patienter som fått
nande koncentrationsområde ses för den viktigaste metabo- dronedaron har 96,2 % fått den föreslagna dosen på 400 mg
liten. En tvåfaldig dosökning leder till en ungefär 2,5–3- × 2 och 60,8 %, 34,9 % och 12,9 % har exponerats i ett år, ett
faldig ökning av Cmax och ytan under koncentrationskurvan och ett halvt år och upp till två år. De inkluderade patien-
(AUC). terna uppvisade bakomliggande sjukdomar representativa
Plasmaproteinbindningen in vitro av dronedaron och för målpopulationen såsom ischemisk kärlsjukdom och hy-
dess huvudmetabolit är 99,7 % respektive 98,5 % och är inte pertension. Dock var patienter med hjärtsvikt (NYHA klass
mättnadsbar. Båda föreningarna binds huvudsakligen till III eller LVEF < 35 %) underrepresenterade (< 4 %). Patien-
albumin. ter med svår hjärtsvikt (NYHA klass IV) exkluderades i
Dronedaron metaboliseras i stor utsträckning. Detta sker studierna. Dessa patienter studerades dock i ANDROMEDA
huvudsakligen via CYP3A4. som inkluderade 627 patienter med hjärtsvikt NYHA klass
Efter oral tillförsel utsöndras 6 % av den radioaktivt III–IV och i studie DR13151/LTS3841 som inkluderade
märkta dosen i urinen och 84 % utsöndras i faeces, huvud- 116 patienter med implanterad ICD.
sakligen som metaboliter. Den terminala halveringstiden för Mer än 60 % av alla patienter i förmaksflimmer/fladder-
dronedaron och dess metabolit är omkring 25–30 timmar. gruppen rapporterade någon biverkan. De vanligaste bi-
Dronedaron och dess metabolit elimineras fullständigt från verkningarna vid behandling med dronedaron 400 mg × 2
plasma hos patienter inom två veckor efter avslutad behand- var diarré, illamående och kräkningar, trötthet och asteni.
ling med 400 mg två gånger dagligen. Inget dos-responsförhållande noterades. Det var dock vanli-
gare med avbrott på grund av oväntade händelser i grup-
perna som behandlades med dronedaron 400 mg eller 800
Särskilda populationer mg × 2 än i placebogruppen.
Dronedarons farmakokinetiska egenskaper är desamma Allvarliga biverkningar var ungefär lika vanliga i dro-
hos patienter med förmaksflimmer som hos friska försöks- nedarongruppen (18,0 %) som i placebogruppen (19,7 %).
personer. En tendens till högre incidens av hjärtsvikt sågs i den dro-
nedaronbehandlade gruppen (0,5 % vs 0,2 % i placebogrup-
pen). Dock var incidensen av död respektive kardiovaskulär
Kön död numeriskt lägre i dronedarongruppen än i placebo-
Hos kvinnliga patienter är plasmakoncentrationerna av gruppen.
dronedaron och dess metabolit i medeltal 1,3 till 1,9 gånger För dosen 400 mg × 2 så var den vanligaste rapporterade
högre jämfört med hos manliga patienter. Dosjustering biverkningen stegrat plasmakreatinin. En ökning av plasma-
anses dock inte nödvändig.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 4 : 2 010 • 19