SlideShare une entreprise Scribd logo

Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014

•
•
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)

Nummer 2 av Information från Läkemedelsverket innehåller uppdaterade behandlingsrekommendationer för antikonception. Huvudfokus ligger på läkemedelsbaserade metoder och på metoder som kan kräva medicinska överväganden samt preventivmedelsval i olika åldrar och situationer. Detta nummer innehåller också artiklar om klassificering av djurhälsoprodukter och läkemedel från växtriket.

1  sur  96
Télécharger pour lire hors ligne
www.lakemedelsverket.se Information från LäkemedelsverketÅrgång 24 • supplement • september 2013 www.lakemedelsverket.se Information från LäkemedelsverketÅrgång 25 • nummer 2 • april 2014 approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directiv • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • informati • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devic • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisati • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialog • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathi • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics Antikonception – behandlingsrekommendation Denna rekommendation ger en bred genomgång av effektivitet och säkerhet med olika pre- ventivmetoder. Målgruppen är främst barnmorskor och läkare som arbetar med preventiv- medelsrådgivning. Huvudfokus ligger på läkemedelsbaserade metoder och på metoder som kan kräva medicinska överväganden. Dessutom diskuteras preventivmedelsval i olika situationer och åldrar samt vid olika medicinska tillstånd. sid 14 Vad vill användarna veta om sina läkemedel? I Läkemedelsverkets uppdrag ingår att verka för rationell läkemedelsanvänd- ning. En viktig del i detta är att förstå allmänhetens informationsbehov. Här presenteras en kartläggning av de mer än 2 000 frågor som ställs till Läkeme- delsupplysningen varje vecka, främst från allmänheten. sid 9 Läkemedelsmonografier Lemtrada (alemtuzumab) Sinupret och Sinupret forte (kombination av växtmaterial från ett flertal olika växter) sid 81 TLV informerarsid 91 Foder, veterinära läkemedel och kemiska produkter När slutar ett djurfoder att vara foder och övergår till att vara ett läkemedel? Vad är skillnaden mellan ett läkemedel och en kemisk produkt? Gränsdragningen är viktig eftersom klassi- ficeringen styr hur en produkt får säljas och marknadsföras. Här ges en kort presentation av lagar, regler och tillsynsmyndigheter inom området. sid 4 sid 6 Växtbaserade eller traditionella växtbaserade läkemedel – vad är vad? Växtbaserade läkemedel följer samma regelverksomvanligaläkemedel.Skillnaden är att de verksamma beståndsdelarna är växtbaserade. En grupp av växtbaserade läkemedel får sin indikation uteslutande från erfarenhet av långvarig användning. Dessa kallas traditionella växtbaserade läkemedel och är bara avsedda för egenvård.
Våren har sakta men säkert börjat få sitt grepp om landet samtidigt som ett nytt fullmatat nummer av Information från Läkemedelsverket har färdigställts. Huvudtemat den här gången är behandlingsrekommenda- tioner om antikonception. Preventivmedelsrådgivningen måste ha som mål att varje kvinna ska vara nöjd med sin metod och använda den på ett korrekt sätt för att förhindra oönskad graviditet, men också bevara fertiliteten fram tills att hon vill bli gravid. I oktober förra året genomförde Läkemedelsverket ett expertmöte om antikonception för att uppdatera de tidigare rekommendationerna från 2005 med nya vetenskapliga re- sultat. Eftersom de flesta preventivmetoder riktar sig till kvinnor – och ingen ny manlig preventivmetod har till- kommit – är rekommendationerna i huvudsak kvinno- orienterade. De nya rekommendationerna som presenteras i det här numret vänder sig till barnmorskor och läkare som arbetar med preventivmedelsrådgivning och är en bred och allsidig genomgång av preventivmetoders effektivitet och säkerhet. Fokus ligger på läkemedelsrelaterade metoder och på metoder som kan förutsätta medicinska överväganden, samt på preventivmedelsval i olika situationer och skeden av livet liksom vid olika medicinska tillstånd. Bland annat ingår data från den stora genomgång av blodproppsrisken i sam- band med kombinerade p-piller som gjordes av den europe- iska läkemedelsmyndigheten EMA under 2013. Att effekti- viteten med olika preventivmetoder kräver korrekt och konsekvent användning och att de allra mest effektiva meto- derna är de som inte är beroende av dagligt ”kom i håg” framhålls också. Barn och läkemedel Klinisk läkemedelsforskning på barn innebär utmaningar, inte minst att identifiera och rekrytera ett tillräckligt stort antal barn med en viss diagnos för en prövning inom ett litet land som Sverige. Det har lett till att många kliniska pröv- ningar istället utförs i länder med större befolkningsunder- lag, till exempel Storbritannien. För att genomföra kliniska studier på barn och ungdomar finns därför ett speciellt stort behov av nätverk av kliniska forskare. Ett fungerande pedia- triskt nätverk i Norden kan attrahera fler kliniska pröv- ningar och därigenom stärka innovationsklimatet och bidra till att fler nya läkemedel i framtiden görs tillgängliga för barn och ungdomar. Mer om behovet av nätverk av kli- niska forskare för att bidra till läkemedelsutveckling för barn kan du läsa på sidan 8. Växtbaserade läkemedel Redan har tio år gått sedan begreppet traditionella växt- baserade läkemedel introducerades i EU. Vår förhoppning är att hålla era kunskaper inom området uppdaterade. Växtba- serade läkemedel innehåller växtbaserat material eller växt- baserade beredningar som verksamma beståndsdelar. De följer samma lagstiftning som övriga läkemedel och Läke- medelsverket bedömer kvalitet, säkerhet och effekt av läke- medlen. Växtbaserade läkemedel som använts under lång tid kan under vissa förutsättningar registreras som traditionella växtbaserade läkemedel. I det här numret kan du läsa mer om vilka regelverk som gäller för växtbaserade läkemedel. Djurfoder och läkemedel Var går gränsen mellan vad som är djurfoder och läkemedel? De frågorna och andra viktiga regler som all personal som säljer hälsoprodukter avsedda för djur bör känna till kan du läsa om längre fram i denna utgåva av Information från Lä- kemedelsverket. Lästips: På sidan 9 kan du läsa om ett initiativ som har tagits för att kartlägga vad allmänheten har för frågor om läkemedel via Läkeme- delsupplysningen. Med förhoppning om intressant och givande läsning i vårsolen. 2 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 LEDARSIDA Information från Läkemedelsverket Box 26, 751 03 Uppsala Telefon 018-17 46 00 Telefax 018-54 85 66 E-post: tidningsredaktion@mpa.se Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman Redaktion: Kristina Bergström, Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Sophia Persson Käll och Pernilla Örtqvist. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Medicinsk information ISSN 1101-7104 Tryck: Taberg Media AB, 2014 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. Våren står för dörren Christina Åkerman Generaldirektör
Vad gäller vid försäljning av djurhälsoprodukter? ......... 4 Om läkemedel från växtriket – vi reder ut begreppen ... 6 Överenskommelse om ny förordning för kliniska prövningar .................................................................................... 7 Klinisk läkemedelsforskning på barn – ett angeläget område som kräver nätverk ....................... 8 En kartläggning av frågor till Läkemedelsupplysningen ............................................................... 9 Läkemedelsverket har genomfört en marknadskontroll av kondomer .................................................... 11 EMA rekommenderar att Protelos/Osseor fortsätter att tillhandahållas men med ytterligare begränsningar ................................................................... 12 Frågor till Läkemedelsverket ............................................................ 13 – Behandlingsrekommendation .................................................. 14 – Bakgrundsdokumentation ........................................................... 31 Preventivmedelsanvändning i Sverige ..................................... 32 Preventivmetoders effektivitet – sterilisering samt preventivmedel efter abort, förlossning och under amning ..................................................................................... 37 Kombinerade hormonella metoder vid olika sjukdomstillstånd ....................................................................................... 42 Kombinerad hormonell antikonception och risken för venös tromboembolism ............................................................... 45 Gestagena metoder ................................................................................ 51 Preventivmedel och cancer .............................................................. 55 Hormonella preventivmedel och effekter på libido och humör ........................................................................................ 60 Akutpreventivmedel ................................................................................ 63 Intrauterin antikonception ................................................................. 67 Preventivmedel och STI; Barriär- och övriga preventivmetoder ...................................................................................... 71 Läkemedelsinteraktion vid hormonell antikonception ..... 74 Hormonella preventivmedels påverkan på miljön ......... 79 Lemtrada (alemtuzumab) .................................................................. 81 Sinupret och Sinupret forte (kombination av växtmaterial från ett flertal olika växter) ........................ 88 Digital publicering – Stribild (elvitegravir/kobicistat/ tenofovirdisoproxil/emtricitabin) – Esmya (ulipristalacetat) – Aprokam (cefuroxim) ......................................................................... 90 TLV informerar .............................................................................................. 91 Tidigare utgivna nummer ...................................................................... 96 Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 3 innehåll Nyheter och rapporter Läkemedelsmonografier Frågor till Läkemedelsverket Antikonception – behandlingsrekommendation Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket informerar Tidigare utgivna nummer Innehåll
Att dra en gräns mellan vad som är läkemedel, vad som är foder och vad som är kemiska produkter kan vara svårt. Hur en produkt klassificeras avgör i sin tur vilka krav som ställs för att den ska få säljas. All personal som säljer hälsoprodukter till djur behöver känna till vilka bestämmelser som finns på området. Samma innehåll – olika klassning Om produkter innehåller läkemedelssubstanser eller om de säljs med påståenden om att kunna förebygga eller behandla sjukdomar, måste de vanligtvis vara godkända som läkeme- del för att få säljas. Det framgår av läkemedelslagen. Djurlä- kemedel får idag bara säljas på apotek. Man måste också ta hänsyn till vilken typ av produkt det handlar om och hur den ska användas. Är produkten ett helfoder, en utvärtes spray, en förfylld spruta för injektion eller ett lopphalsband? En burk bordssalt är inte ett läkemedel. Däremot kan en natriumkloridlösning för injektion vara ett läkemedel, och en natriumkloridlösning för att spola rent ett sår kan vara en medicinteknisk produkt. Att dra gränsen mellan läkemedel och andra produkter kan ibland vara svårt eftersom det handlar om helhetsbedömningar där man måste ta hänsyn till en mängd faktorer. Figur 1. Regelverk för djurhälsoprodukter. Handlar det om en produkt som ett djur ska äta, är frågan om produkten får säljas som foder eller om den måste god- kännas som läkemedel. Handlar det om en utvärtes produkt, kan det bli en fråga om var gränsen går mellan läkemedel och kemiska produkter/biocider. För produkter till människor finns speciallagstiftning som saknas på djursidan, som lagstiftning som rör kosmetiska produkter och medicintekniska produkter (se Figur 1). Konsekvenser av att det saknas ett regelverk för medicintekniska produkter på djursidan Medicintekniska produkter omfattar en mängd produkter som kan användas för att diagnostisera och behandla sjuk- dom, men som inte verkar huvudsakligen farmakologiskt, metaboliskt eller immunologiskt. Exempel på sådana pro- dukter är sprutor, kanyler, plåster, ultraljudsutrustning och röntgenapparater. Produkterna delas in i olika riskklasser och tillverkarna ansvarar själva för att produkterna uppfyller gällande krav om till exempel funktion och användning för riskklassen, genom att CE-märka produkten. Lagstiftningen om medicintekniska produkter omfattar enbart produkter som är avsedda att användas på människor. Tillverkaren av en medicinteknisk produkt har alltså inte utvärderat produktens effekt och säkerhet när den används vid behandling av djur, vilket är viktigt att komma ihåg. Trots det får medicintekniska produkter användas på djur, förutsatt att användningen är förenlig med annan lagstift- ning som reglerar behandling och hantering av djur. En ve- terinärs användning av en medicinteknisk produkt sker helt på den enskilda veterinärens ansvar. Kan man lita på mätre- sultaten om utrustningen är kalibrerad för människoblod när det är hästblod man analyserar? Marknadsföring av produkter som inte är läkemedel Marknaden för produkter som ska få djur och människor att må bättre är gigantisk. Lagstiftningen vill skydda konsu- menterna från produkter som är overksamma. Det är därför inte tillåtet att påstå att en produkt förhindrar, lindrar eller botar sjukdom om produkten inte först godkänts som läke- medel. Det kan handla om påståenden som görs på förpack- ningen, i produktnamnet, i en annons, på en webbplats eller på annat sätt. 4 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 nyheter och rapporter Nyheter och rapporter Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat. Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om. Vad gäller vid försäljning av djurhälsoprodukter? Medicinteknik Foder Läkemedel (djur) Kemiska produkter Kosmetika
Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 5 nyheter och rapporter Läkemedelsverket får ibland anledning att pröva vad som är ett acceptabelt påstående för produkter som inte godkänts som läkemedel. Allmänt hållna påståenden om att upprätt- hålla ”kroppens normala funktioner” kan ofta accepteras, medan påståenden om påverkan på sjukdomstillstånd inte är tillåtna. Rengörande schampon och mjukgörande krämer Schampon, mjukgörande krämer, rengöringsprodukter och liknande avsedda för människor är kosmetiska produkter. För sådana produkter finns regler om bland annat tillverk- ning och innehåll. Motsvarande lagstiftning saknas på djursidan. Produkterna ses istället som kemiska produkter och Kemikalieinspektionen är tillsynsmyndighet. Desinfektion och insektsmedel – gränsdragning mot biocidprodukter Inom veterinärområdet används en hel del utvärtes produk- ter som inte är godkända djurläkemedel, med syfte att anting- en desinficera eller förhindra insektsangrepp. Sådana pro- dukter omfattas i allmänhet av biocidlagstiftningen och Kemikalieinspektionen är tillsynsmyndighet. Huvudregeln är att alla biocidprodukter ska vara godkända för att få säljas i Sverige. I nuläget finns dock undantag från godkännande- kravet för vissa biocidprodukter, bland annat för desinfek- tionsmedel. Djurläkemedel kan ha användningsområden och även innehåll som liknar biocidprodukternas. Medel som har av- dödande effekt på insekter brukar ses som läkemedel. Dietfoder – foder med vissa påståenden om sjukdom Dietfoder är en typ av foder där vissa påståenden om sjukdom får förekomma enligt foderlagstiftningens regler, trots att de inte är läkemedel. Här handlar det om produkter med en väl definierad sammansättning och en väl definierad använd- ning. Exempelvis kan vissa påståenden om leder göras för foder som innehåller en viss mängd omega-3-fettsyror och vitamin E. Dessa foder ska alltid vara märkta med rubriken ”Dietfo- der”, till exempel ”Dietfoder – Kompletteringsfoder” eller ”Dietfoder – Helfoder”. De påståenden som är godkända för dietfoder finns listade på Jordbruksverkets webbplats, www.jordbruksverket.se. Fodertillskott med oklara effekter Det finns en stor marknad för fodertillskott som innehåller örter, mineraler och andra ämnen vars effekter på djur är oklara. Många gånger handlar det om örter som ingår i tra- ditionellt använda läkemedel för människa, som johannesört, valeriana eller djävulsklo. Vetenskapligt underlag om hur örterna påverkar olika djurslag och interagerar med eventuell annan medicinering saknas ofta. Produkterna kan inhandlas i olika butiker och via internetshopar i Sverige eller utom- lands. Som veterinär kan det vara bra att tänka på att djuret kan ha behandlats med denna typ av produkter. Läkemedelsverket har vid flera tillfällen upptäckt att kost- tillskott till människa visat sig innehålla potenta läkemedels- substanser. Substanserna har ibland inte varit deklarerade på förpackningen. Denna typ av problem skulle kunna före- komma även med produkter som är avsedda att ges till djur. Foto: Shutterstock.
Innan begreppen växtbaserade läkemedel och traditio- nella växtbaserade läkemedel införlivades i läkemedelsla- gen (1992:859) och i Läkemedelsverkets föreskrifter hette det naturläkemedel och naturmedel. Skillnaden mellan växtbaserade läkemedel och traditionella växtba- serade läkemedel beskrivs nedan. Naturläkemedel finns kvar, men får inte längre ha en växt som verksam beståndsdel. Den aktiva komponenten i natur- läkemedel baseras på en djurdel (till exempel fiskoljor), en bakteriekultur, ett mineral eller ett salt. Naturmedel används inte längre som begrepp, utom möjligtvis i folkmun. Ett annat begrepp som ofta orsakar förvirring är kost- tillskott, men dessa produkter är inte läkemedel utan livsmedel. Denna artikel beskriver vad som gäller för växtbaserade läkemedel. Ytterligare information finns på Läkemedelsverk- ets webbplats, www.lakemedelsverket.se under Hälso- och sjukvård. Växtbaserade läkemedel är läkemedel Växtbaserade läkemedel innehåller växtbaserat material eller växtbaserade beredningar som verksamma beståndsdelar. De följer samma lagstiftning som övriga läkemedel och Lä- kemedelsverket bedömer kvalitet, säkerhet och effekt innan produkten godkänns för försäljning. Kan godkännas på flera sätt Växtbaserade läkemedel kan, precis som övriga läkemedel, godkännas på flera sätt. De flesta växtbaserade läkemedel godkänns enligt principen väletablerad medicinsk använd- ning. Med detta menas bland annat att den aktiva substansen använts som läkemedel vid den aktuella indikationen under minst 10 år inom EU, att användningen varit omfattande och att det finns publicerade kliniska studier som bekräftar substansens effekt (se Figur 1 och Faktaruta 1). En så kallad fullständig ansökan kan också vara aktuell för växtbaserade läkemedel. Då visas effekt och säkerhet med data från produktspecifika kliniska och prekliniska studier på samma sätt som för övriga läkemedel. Godkända växtbaserade läkemedel kan vara receptfria eller receptbelagda. För receptfria växtbaserade läkemedel gäller samma försäljningsregler som för övriga receptfria läkemedel. Traditionella växtbaserade läkemedel – när effektdata inte räcker till Växtbaserade läkemedel som använts under lång tid men saknar förutsättningar att bli godkända enligt förfarandet ovan (med avseende på effekt- och säkerhetsdokumentation), kan under vissa förutsättningar registreras som traditionella växtbaserade läkemedel genom ett förenklat förfarande. Beträffande säkerhets- och effektdokumentationen är kraven att det ska kunna visas att den aktuella produkten (eller en motsvarande produkt) har haft medicinsk använd- ning under en period av minst 30 år, varav minst 15 år inom EU. Effektdata ersätts således helt av den långvariga medi- cinska användningen. För att dokumentera säkerheten krävs en redovisning och värdering av relevanta litteraturdata samt komplettering med egna studier om väsentliga data saknas. Traditionella växtbaserade läkemedel är alltid receptfria och de terapeutiska indikationerna begränsas till egenvård. Produkterna får försäljas fritt i handeln. Traditionella växt- baserade läkemedel får endast vara avsedda för peroralt intag, utvärtes bruk och/eller inhalation. Vad får man rekommendera? Växtbaserade läkemedel som godkänts enligt principen väl- etablerad medicinsk användning eller med en fullständig ansökan, bör hanteras som övriga läkemedel. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan alltså, inom ramen för sin yrkesverksamhet, informera om, rekommendera och ordi- nera dessa. De traditionella växtbaserade läkemedlen kan legitime- rad hälso- och sjukvårdspersonal, inom ramen för sin yr- kesverksamhet, informera om. Däremot kan det stå i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet att förbehållslöst rekommendera eller ordinera traditionella växtbaserade läkemedel. 6 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 nyheter och rapporter Om läkemedel från växtriket – vi reder ut begreppen ”Växtbaserade läkemedel följer samma lagstiftning som övriga läkemedel” Produkt- specifika kliniska prövningar Väletablerad medicinsk användning Traditionell medicinsk användning Nya Väletablerade Traditionella läkemedel läkemedel växtbaserade läkemedel Figur 1. Översikt klinisk dokumentation för växtbaserade läkemedel.
Överenskommelse om ny förordning för kliniska prövningar Strax före jul nåddes en politisk överenskommelse mel- lan Europaparlamentet, Coreper (Europeiska unionens råd) och Europeiska kommissionen, om en ny förordning om kliniska prövningar av humanläkemedel. Ett av målen med förordningen är att stimulera den kliniska forskningen inom Europa. Förordningen som kommer att ersätta direktiv 2001/20/ EG innebär enklare och harmoniserade regler för kliniska prövningar inom EU. Bland annat skapas en EU-gemensam portal och en procedur som gör det möjligt att med en ansö- kan få tillstånd från såväl läkemedelsmyndigheter och etik- prövningskommittéer att få genomföra en prövning i flera medlemsländer. Den nya förordningen ska också stärka säkerheten och inte- griteten för försökspersoner som deltar i prövningar samt öka öppenheten kring resultat från prövningar som genom- förs inom EU. Lagtexten genomgår nu en juridisk-lingvistisk granskning för att därefter formellt kunna antas av Ministerrådet och ordföranden av Europaparlamentet. Den nya förordningen förväntas publiceras i juli i år och träder i kraft två år därefter (juli 2016). Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 7 nyheter och rapporter Hur vet man vilken kategori en produkt tillhör? Ett enkelt sätt att ta reda på vilken kategori en produkt tillhör är att titta på produktens indikation. Indikationen för traditionella växtbaserade läkemedel inleds alltid med ”Traditionellt växtbaserat läkemedel…” och avslutas med meningen ”Indikationerna för ett traditionellt växtbaserat läkemedel grundar sig uteslutande på erfarenhet av långva- rig användning”. För växtbaserade läkemedel kan indikationen inledas med ”Växtbaserat läkemedel…”, men det är inte obligatoriskt. Produktinformationen för alla godkända växtbaserade läkemedel samt för registrerade traditionella växtbaserade läkemedel finns publicerad på Läkemedelsverkets webbplats. Använd gärna sökfunktionen Läkemedelsfakta för att nå in- formationen. Läkemedelsfakta nås via den blå sökrutan högst upp till höger på www.lakemedelsverket.se. Faktaruta 1. Effekt- och säkerhetsdokumentation skiljer sig åt. Effekt- och säkerhetsdokumentationen för växtbaserade läkemedel ser olika ut beroende på vilket ansökningsförfarande som används: Godkännande efter ansökan i enlighet med dokumentationskraven i 3 kap. Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2006:11) om1. godkännande av läkemedel för försäljning m.m. (artikel 8 i direktiv 2001/83/EG). En så kallad fullständig ansökan där effekt och säkerhet visas med data från produktspecifika kliniska och prekliniska studier på samma sätt som övriga läkemedel. Godkännande efter ansökan i enlighet med dokumentationskraven i 5 kap. 6 och 7 §§ Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS2. 2006:11) om godkännande av läkemedel för försäljning m.m. (artikel 10a direktiv 2001/83/EG), där data från kliniska och pre- kliniska studier kan ersättas med uppgifter om ”väletablerad medicinsk användning” inom EES sedan minst tio år tillbaka vilken stöds av vetenskaplig litteratur. Även denna väg är öppen för övriga läkemedel. Registrering som traditionellt växtbaserat läkemedel efter ansökan i enlighet med dokumentationskraven i Läkemedelsverkets3. föreskrifter (LVFS 2006:3) om traditionella växtbaserade läkemedel för humant bruk (artikel 16c direktiv 2001/83/EG), där effekt och säkerhet stöds av belägg för att produkten har haft ”traditionell användning” under minst 30 år varav minst 15 år inom EES. Säkerheten kan visas med publicerad vetenskaplig litteratur eller med produktspecifika data. Traditionella växtbaserade läke- medel är avsedda för humant bruk och endast för egenvård. För vissa indikationer krävs att läkare konstaterat att det inte före- ligger en annan allvarlig sjukdom bakom symtomen. Preparaten får endast vara avsedda för peroralt intag, utvärtes bruk och/ eller inhalation.
Barns läkemedel är ett angeläget utvecklingsområde och kliniska läkemedelsprövningar på barn innebär utma- ningar. Det finns behov av nätverk och bred samverkan inom området för att öka kunskapen om läkemedelsan- vändning för barn och att bidra till att fler nya läkemedel görs tillgängliga för barn och ungdomar. Bakgrund Under senare år har fokus på barns läkemedel ökat. Den nationella läkemedelsstrategin har identifierat barns läkeme- del som ett eftersatt område och regeringen har givit Läke- medelsverket i uppdrag att ”utvidga kunskapen om barns läkemedel och dess användning”. Sedan 2006 finns en EU- förordning (Paediatric Regulation) som syftar till att för- bättra läkemedelstillgången för Europas barn. Förordningen innebär att företag som utvecklar nya läkemedel måste ha en plan för klinisk utveckling på barn innan de tillåts lämna in ansökan om godkännande. Läkemedel till barn är således ett särskilt angeläget utvecklingsområde och EU-reglerna syftar till att öka kunskapen om läkemedelsanvändning för barn genom att generera ett ökat antal kliniska läkemedels- prövningar på barn. Klinisk läkemedelsforskning på barn Klinisk läkemedelsforskning på barn innebär utmaningar, inte minst i form av att identifiera och rekrytera ett tillräck- ligt stort antal barn med en viss diagnos för en prövning inom ett litet land som Sverige. Detta har lett till att många kliniska prövningar istället utförs i länder med större befolk- ningsunderlag, till exempel Storbritannien. För att genom- föra kliniska studier på barn och ungdomar finns därför ett speciellt stort behov av nätverk av kliniska forskare inom landet och i Norden. Pediatriska nätverk För att diskutera pediatriska nätverk bjöd Läkemedelsverket in Kalle Hoppu, som är initiativtagare till ett pediatriskt nätverk för klinisk läkemedelsforskning i Finland – FinPed- Med (Finnish Investigators Network for Pediatric Medicines). Kalle Hoppu berättade att FinPedMed samlar finska uni- versitet och barnkliniker och arbetar för att öka både akade- misk och företagssponsrad forskning, i syfte att underlätta utveckling och senare godkännande av nya läkemedel till barn och ungdomar. Några av FinPedMeds uppgifter för att underlätta genom- förandet av bra kli- niska studier på barn och ungdomar är att bistå med expert- stöd, råd, kontakter, träning, mallar för protokoll samt tolk- ning av nationella/ internationella rikt- linjer. FinPedMed arbetar utan vinst- intresse,vilketinne- bär att nätverket har behov av att få obe- roende ekonomiskt stöd för sin basfunk- tion,somipraktiken innebär ett litet sekretariat med en anställd koordinator. Utan sin basfunktion skulle FinPedMed inte kunna verka. Erfarenheter från andra liknande nätverk i bland annat Tyskland visar att det är svårt att bibehålla ett fungerande nätverk utan en stabil basresurs. Enligt Kalle Hoppu visar utvecklingen i Finland sedan den nya förordningen trädde i kraft att FinPedMed är upp- skattat. Det har dock ännu inte inneburit den kraftiga ök- ning av antalet studier på barn och ungdomar i Finland som han hade hoppats på, vilket visar att det måste finnas lång- siktighet och uthållighet när man etablerar ett nytt nätverk med detta syfte. FinPedMed är nu i färd med att försöka etablera ett bredare nätverk med förhoppning att få med övriga länder i Norden, där det förutom FinPedMed finns ett kompetensnätverk om barnläkemedel i Norge. Läs mer om FinPedMed på deras webbplats www.finpedmed.fi. Slutsatser för Sverige Sverige har länge haft en stark ställning när det gäller klin- iska prövningar, men under senare år har en nedgång skett. För att vända trenden behövs nätverk och bred samverkan, inte minst vad gäller kliniska prövningar på barn. Detta be- lystes nyligen vid en nordisk konferens om kliniska pröv- ningar i Stockholm. Sverige har ännu inget liknande nätverk som Finland, men det finns intresse bland svenska barnläk- are att åstadkomma ett pediatriskt nätverk och även att eta- blera ett vidgat nordiskt samarbete. Ett fungerande pedia- triskt nätverk i Norden kan attrahera fler kliniska prövningar och därigenom stärka innovationsklimatet och bidra till att fler nya läkemedel i framtiden görs tillgängliga för barn och ungdomar. 8 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 nyheter och rapporter Klinisk läkemedelsforskning på barn – ett angeläget område som kräver nätverk ”Under senare år har fokus på barns läkemedel ökat” Överläkare Kalle Hoppu.
Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 9 nyheter och rapporter Ett första initiativ har tagits för att via frågor till Lä- kemedelsupplysningen (LMU) kartlägga allmänhetens behov av information om och faktiska problem med läkemedel. LMU får omkring 2 200 samtal per vecka och kart- läggningen visar att det ställs många frågor om CNS- aktiva läkemedel, till exempel antidepressiva och smärt- stillande. Många frågor rör läkemedelssäkerhet – oftast biverkningar och interaktioner men även oro för foster-/ barnpåverkan av läkemedel som används under gravid- itet och amning. Troligen finns behov av information om läkemedel i många led, hos förskrivare, på apotek och i hemmet när man ska använda sin medicin. I detta sista led fyller LMU en viktig funktion för användarna. Inledning I Läkemedelsverkets uppdrag ingår att verka för en rationell läkemedelsanvändning. En viktig del av arbetet är att följa upp patientsäkerheten avseende läkemedelsanvändning samt fånga upp informationsbehov om läkemedel. För att kunna verka för en bra läkemedelsanvändning är det angeläget att studera användarnas frågor om läkemedel. Sedan 2010 finns en upplysningstjänst på Läkemedelsverket – Läkemedels- upplysningen (LMU) – dit allmänheten kan vända sig med frågor om läkemedel. Frågorna besvaras av legitimerade apotekare och receptarier. LMU besvarade drygt 114 000 samtal under 2013, vilket motsvarar omkring 2 200 samtal per vecka. Under 2012 initierades ett projekt för att kartlägga in- komna frågor till LMU för att förstå allmänhetens oro, kunskapsbehov och behov av information om läkemedel. På sikt kan förhoppningsvis kartläggningen ge möjlighet att bevaka viktiga frågor om läkemedelsanvändning och läkemedelssäkerhet. Tillvägagångssätt Kartläggningen genomfördes med hjälp av ett webbaserat frågeformulär. Under en vecka varje kvartal, dvs. totalt fyra veckor 2013, dokumenterades alla frågor till LMU. Fråge- formuläret utformades för att fånga upp information om vilka läkemedelsgrupper frågan handlade om, specifik fråge- ställning, uppgifter om ålder (på den person frågan gällde) samt information om läkemedlet hade förskrivits på recept, erhållits på sjukhus eller var avsett för egenvård. Innan data- insamlingen påbörjades hade frågeformuläret utvärderats av farmacevter på LMU. Fokus låg på att undersökningen skulle ge värdefull information samtidigt som den skulle vara tidseffektiv och enkel att använda. Formuläret fylldes i efter samtalet av den farmacevt som besvarade frågan. Datainsamlingen var helt anonym. Läke- medelsgrupperna klassificerades i enlighet med Anatomic Therapeutic Chemical Classification System (ATC-kod). Frågeställningarna beskrevs utifrån 15 olika kategorier för att möjliggöra analys av ett stort frågematerial (se Figur 1). Kategorierna omfattade allt från frågor om hållbarhet och hur man förvarar läkemedel, till biverkningar och interak- tioner. Information om patientens ålder och kön dokumen- terades bara om dessa uppgifter tydligt framkom vid tele- fonsamtalet. Farmacevterna på LMU frågade inte aktivt efter ålder ifall det inte var nödvändigt för att besvara frågan. Själva frågan dokumenterades i ett fritextfält, för att fånga kompletterande information och fastslå om frågan rörde ett specifikt läkemedel. Fritextfältet gick dock inte att struktur- era i dataanalysen. Resultat Läkemedelsupplysningen fick under studieveckorna 2013 i medeltal 2 174 samtal per vecka. Åldersfördelning för vuxna gick inte att få fram då den uppgiften oftast inte framgick i samtalet. Flest frågor ställdes av privatpersoner och rörde humanläkemedel erhållna på recept. Knappt 20 % av fråg- orna gällde egenvårdsbehandling. Omkring 4 % handlade om växtbaserade läkemedel, kosmetika, homeopatika eller kosttillskott. Under en genomsnittlig undersökningsvecka handlade knappt hälften av samtalen om läkemedelsinteraktioner (27  %) och läkemedelsbiverkningar (22  %). Fördelningen under alla undersökningsveckorna ses i Figur 1. Många av biverkningsfrågorna handlade även om läkemedelsinterak- tioner eller om läkemedels effekt och dosering (farmakody- namik) eller omsättning i kroppen (farmakokinetik). Läke- medel under graviditet, amning eller läkemedel till barn utgjorde omkring 13 % av alla samtal. Flest frågor (35  %) ställdes om CNS-aktiva läkemedel (ATC-kod N), till exempel antidepressiva. Frågor om läke- medel vid hjärt-kärlsjukdom (till exempel blodtrycksmedici- ner), läkemedel mot infektioner (till exempel antibiotika) och läkemedel för rörelseapparaten (till exempel antiinflam- matoriska mediciner) var också vanliga, se Figur 2. En kartläggning av frågor till Läkemedelsupplysningen Läkemedelsupplysningen (LMU) är en telefontjänst inom Läkemedelsverket som riktar sig till allmänheten. På LMU arbetar erfarna farmacevter med att besvara inkommande frågor om läkemedel på ett objektivt och producent- obundet sätt. Farmacevterna på LMU bedömer inte sym- tom och gör inte individuella bedömningar, utan ger använ- darinformation och upplysning. För att besvara samtalen använder sig farmacevterna av källor med kvalitetssäkrad information, och varje enskild farmacevt besvarar frågor utifrån farmacevtisk kompetens med hjälp av dessa källor. Läkemedelsupplysningen är tillgänglig helgfria vardagar kl. 8–20 och nås på telefon 0771-467010. ”Många frågor till LMU rör läkemedelssäkerhet”
Bland CNS-aktiva läkemedel dominerade smärtstillande, neuroleptika/lugnande och antidepressiva medel. Var femte fråga om CNS-aktiva läkemedel rörde paracetamol och var tredje fråga gällde minst två olika preparat inom denna grupp av läkemedel. Frågor om läkemedelsbiverkningar utgjorde i genomsnitt knappt 500 samtal per vecka, dvs. en fjärdedel av den totala frågemängden. Biverkningsfrågorna följde i stort sett samma fördelning bland läkemedelsgrupperna som det totala antal- et frågor. När det gällde läkemedel under graviditet och amning samt frågor om läkemedel till barn, var frågor om egenvård om- kring dubbelt så vanliga som i det totala frågeantalet. Av alla frågor om läkemedel till barn eller under graviditet och amning handlade var femte om CNS-aktiva läkemedel. Frågor om paracetamol förekom ofta bland dessa. Frågor om läkemedel för andningsorganen var vanligare vid samtal om läkemedel till barn och läkemedel under amning eller graviditet. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se 10 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 nyheter och rapporter Figur 1. Fördelning av inkomna frågor på samtliga frågekategorier under de fyra undersökningsveckorna 2013. Alkohol Amning Administration/farmaci Biverkningar Farmakodynamik/läkemedelsterapi Farmakokinetik/dosering Graviditet Hållbarhet/förvaring Interaktioner Lagar/regler Läkemedelsförmån/TLV Olagaläkemedelsanvändning Tillgänglighet Utbytbarhet/hjälpämnen Övrigt 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 A: matsmältningsorgan och ämnesomsättning B: blod och blodbildande organ C: hjärta och kretslopp D: hudpreparat G: urin- och könsorgan samt könshormoner H: systemiska hormonpreparat, exkl. könshormon/ insuliner J: antiinfektiva medel för systemiskt bruk L: tumörer och rubbningar i immunsystemet M: rörelseapparaten N: nervsystemet P: antiparasitära, insektsdödande, repellerande medel R: andningsorgan S: ögon och öron V: övrigt A B C D G H J L M N P R S V Figur 2. Antal frågor under de fyra undersökningsveckorna 2013 uppdelade enligt ATC-kod.
Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 11 nyheter och rapporter Frågorna till Läkemedelsupplysningen är av mycket varierande art. Nedan beskrivs några exempel på frågor. Går det att kombinera Imovane, Citalopram och Atarax? Jag har fått dem utskrivna av olika läkare. Hur doserar man Alvedon munsönderfallande tabletter 250 mg till en treåring som väger 11 kg? Kan jag byta från Emconcor till Bisoprolol som apoteket erbjuder, utan att min klåda som jag misstänker beror på något i Waran eller Warfarin Orion förvärras? Blir det någon skillnad i effekt då man löser Madopark Quick mite i vatten jämfört med om man sväljer tabletten? Har hittat en kapsel på tonåringens rum, vit och röd med texten pgn 75, pfizer. Vad kan det vara? Har fått Saroten mot magsmärtor, men den har en jättelång biverkningslista. Vågar jag ta dem? Min son på 4,5 år har fått Kåvepenin mixtur och vi glömde att ställa in den i kylskåpet igår kväll. Är den förstörd? Började nyligen med Sertralin och har fått problem med skakningar. Är det biverkningar? Går det över eller kan man få något mot skakningarna? Kan man kombinera venlafaxin och naproxen? Jag blir illamående, vad kan det bero på? Har beställt bröstförstoringspiller från nätet, är det farligt att äta dem? Min flicka på 12 år är laktosintolerant. Kan man som laktosintolerant använda Ipren eller Alvedon? Kan jag dricka lite vin på ett 30-årskalas fast jag äter Doxyferm och Metronidazol? Ammar en tvåveckors bebis. Kan man använda Klindamycin 300 mg då? Jag har pollenbesvär. Fick rådet av barnmorskan att köpa Clarityn då den ska kunna användas under graviditet. Men nu står det något annat i bipacksedeln? Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se Läkemedelsverket har genomfört en stickprovskontroll av latexkondomer av tio olika kondommärken. Kontrol- len innefattade mekaniska test och granskning av märkning. Av studien framgick att de största avvikel- serna kunde noteras vad gäller märkning och då främst rörande information om latex. Kondomer är medicintekniska produkter som främst används av konsumenter. Läkemedelsverket har genomfört ett mark- nadskontrollprojekt där latexkondomer av olika kondom- märken kontrollerades via stickprov. Kondomer av standard- modeller från tio olika märken valdes ut för kontrollen. Alla dessa märken och modeller är vanligt förekommande inom försäljning. Kontrollen bestod av mekaniska tester: mätning av längd och vidd, bristningsvolym, bristningstryck, hålgranskning, mängd glidmedel och förpackningsintegritet. Läkemedels- verket granskade även tillverkarens information och märk- ning avseende innehåll av latex, varning om att latex kan or- saka allergiska reaktioner, bäst-före-datum, uppgift rörande anmält organ samt namn och adress till tillverkare. De vanligaste avvikelserna som observerades var brister i märkning och då främst rörande märkning avseende latex. Ett kondommärke uppvisade anmärkningsvärda brister vad gäller förpackningsintegritet, det vill säga hur bra en för- packning skyddar kondomen. För övrigt visade de mekaniska testerna endast avvikelser inom felmarginalen. All information som har erhållits via denna stickprovs- kontroll kan komma att användas vid eventuella kommande tillsynsaktiviteter. Läkemedelsverket har genomfört en marknads- kontroll av kondomer
12 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 nyheter och rapporter Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se EMA rekommenderar att Protelos/Osseor fortsätter att tillhandahållas men med ytterligare begränsningar Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s veten- skapliga kommitté (CHMP – Committee for Medicinal Products for Human Use) rekommenderar att Protelos/ Osseor begränsas till patienter som inte kan behandlas med andra läkemedel godkända för osteoporos och som har en hög risk för frakturer. Patienterna ska också följas upp noga. I april 2013 rekommenderade EMA:s säkerhetskommitté PRAC, efter en rutinmässig nytta/riskbedömning, att an- vändningen av Protelos/Osseor skulle begränsas på grund av risken för hjärt-kärlbiverkningar. Efter en ny och fördju- pad granskning av alla tillgängliga data, rekommenderade PRAC i januari i år en tillfällig indragning av läkemedlet på grund av denna risk. Rekommendationen överlämnades därefter till CHMP. Se även Information från Läkemedels- verket 2013:3 samt 2014:1. CHMP har nu kommit fram till slutsatsen att Protelos/ Osseor kan tillhandahållas även fortsättningsvis men att användningen ska begränsas till patienter som inte kan be- handlas med andra osteoporosläkemedel. Man bedömer också att man med rekommendationer om regelbunden uppföljning kan minska risken för hjärt-kärlbiverkningar till en acceptabel nivå. Ytterligare riskminskningsåtgärder kommer också att vidtas för att endast lämpliga patienter ska behandlas. Bland annat kommer ett utbildningsmaterial riktat till förskrivare att tas fram. Företaget ska också undersöka och visa effekten av de införda restriktionerna. PRAC kommer att fortsätta att följa säkerheten för Protelos/Osseor. CHMP konstaterar att studiedata visade en gynnsam ef- fekt när det gäller att förebygga frakturer, även hos patienter med hög risk. CHMP har inför sitt beslut också tagit hänsyn både till PRAC:s nytta/riskvärdering och till råd från osteo- porosexperter som konstaterat att det finns en grupp patient- er som kan ha nytta av läkemedlet. CHMP:s rekommendation kommer nu att överlämnas till Europeiska kommissionen, som kommer att fatta ett slutgiltigt beslut. Information till vårdpersonal I mars 2014 gick ett brev ut till vårdpersonal med informa- tion om de nya rekommendationerna för Protelos/Osseor: Protelos/Osseor ska endast ges för att behandla svår• osteoporos hos postmenopausala kvinnor och män med hög risk för frakturer, för vilka behandling med andra osteoporosläkemedel inte är möjlig på grund av exem- pelvis kontraindikationer eller intolerans. Protelos/Osseor ska inte ges till patienter med känd,• pågående eller genomgången ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom och/eller cerebrovaskulär sjuk- dom eller till patienter med okontrollerat högt blod- tryck. Beslut om behandling med Protelos/Osseor ska fortlö-• pande grundas på en bedömning av patientens indivi- duella risker. Patientens risk för att utveckla hjärt-kärl- sjukdom ska utvärderas innan behandlingsstart och regelbundet därefter, vanligen med 6–12 månaders mellanrum. Behandlingen med Protelos/Osseor ska avbrytas om• patienten utvecklar ischemisk hjärtsjukdom, perifer ar- teriell sjukdom, cerebrovaskulär sjukdom eller högt blodtryck som inte kan kontrolleras.
Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 13 frågor till L äkemedelsverket Jag jobbar på apotek och har reagerat på föräldrar som kommer in och är helt förtvivlade över att deras barn inte blir av med sina löss. Jag har förstått det som att man inte kan utveckla resistens mot de medicintekniska produkter som används som lusmedel. Stämmer verkligen detta? Risken för resistensutveckling mot de medicintekniska produkterna som används för lusbehandling är sannolikt mycket låg. Produkterna innehåller dimetikon eller växtol- jor, eller en kombination av dessa. På grund av verkningsme- kanismen, som är kvävning och/eller osmotisk verkan på lössen, anses resistensutveckling inte vara aktuell. Det har inte kommit in rapporter om resistensutveckling mot dessa preparat till Läkemedelsverket. Om en patient upplever att huvudlössen är resistenta mot medicintekniska lusmedel bör detta meddelas tillverkaren av lusmedlet. Om en tillverkare får signaler om att det kan finnas resistens- problem med en produkt bör denne rapportera detta till Läkemedelsverket. Jag undrar varför det inte står på förpackningen var läkemedlet är tillverkat? Det borde också finnas information på förpackningen om vad som använts vid tillverkningen. Med undantag för parallellimporterade läkemedel finns inget krav på att tillverkare ska anges på läkemedelsförpack- ningar. Där anges endast det företag som innehar mark- nadsföringstillståndetsamteventuelltlokaltombud.Uppgift om tillverkare ska däremot finnas i den bipacksedel som följer med läkemedelsförpackningen. Informationen i bi- packsedeln avser dock endast ansvarig tillverkare, det vill säga det företag som frisläpper produkten på marknaden. Den säger inget om var eventuell substans- eller deltillverk- ning sker. Om ansvarig tillverkare är samma företag eller ingår i samma koncern som innehavaren av marknadsför- ingstillståndet behöver den inte skrivas ut i bipacksedeln. Bipacksedeln ska alltid innehålla en fullständig förteckning över vilka aktiva substanser och hjälpämnen som ingår i lä- kemedlet. För vissa läkemedelsformer, till exempel sådana som injiceras eller är till för utvärtes bruk, ska alla ingående ämnen även anges på förpackningen. För tabletter behöver vanligtvis bara den aktiva substansen samt hjälpämnen som kräver särskild varning anges på förpackningen. Det gäller till exempel ämnen som kan framkalla allergiska reaktioner. Om man vill veta mer om tillverkningsprocessen för ett specifikt läkemedel kan man kontakta företaget. Jag har högt blodtryck och har nyss hämtat ut min medicin. När jag försöker trycka ut den lilla tabletten ur blisterkartan går den av på mitten, och enligt ordination ska jag ta den hel. Ställer ni inga krav på läkemedelsförpackningar när ni godkänner läkemedel? Det ska naturligtvis inte vara så att tabletterna går sönder vid normal hantering. Läkemedelsförpackningar ska fylla många funktioner och det ställs hårda krav på deras ut- formning. Eventuellt kan du ha fått en förpackning med en ny sorts blisterkarta som förlänger hållbarheten på tabletten. Det som är nytt med dessa förpackningar är att tabletterna inte ska tryckas ut genom blistret. Man drar istället loss blistret från ett hörn på kartan och kan då ta ut tabletten. Om du istället misstänker att det är en kvalitetsdefekt på tabletterna eller blistret bör du lämna in produkten till något apotek för reklamation. På detta sätt kan företaget uppmärk- sammas på och åtgärda eventuella kvalitetsbrister. Reklame- rar gör du via ett apotek som tar emot din anmälan och skickar den vidare. Läkemedel kan reklameras på alla apo- tek. Ta gärna med dig läkemedlet i originalförpackning till apoteket. Mer information om reklamationer finns på vår webbplats www.lakemedelsverket.se. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se Frågor till Läkemedelsverket Läkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av. Har du en fråga? Vi nås via e-post registrator@mpa.se eller telefon 018-17 46 00. Växeln är öppen helgfria vardagar 8.00–16.30. Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupplysningen på telefon 0771-46 70 10, helgfria vardagar 08.00–20.00.?
Inledning Preventivmedelsrådgivning Preventivmedelsrådgivning syftar till att förhindra oönskad graviditet och bevara fertiliteten fram till dess att graviditet är aktuell, samt att främja sexuell och reproduktiv hälsa. Målet är att kvinnan blir nöjd med sin metod och använ- der den korrekt och konsekvent. Kvinnans aktuella livssitua- tion och tidigare erfarenhet av preventivmedel ska beaktas liksom hennes förväntningar på preventivmetoden. Infor- mation om fertilitet, menstruationscykel och om hur olika preventivmetoder fungerar bör anpassas till kvinnans ålder och förkunskaper. Kvinnan ska få information om möjliga biverkningar och om eventuella positiva hälsoeffekter av preventivmetoden. Rådgivningsbesöket är ett bra tillfälle att samtala kring relationer, sexualitet, risktagande och framtida fertilitet, samt att erbjuda provtagning för sexuellt överförbara infek- tioner (STI). Kondom bör rekommenderas som komplement till annan preventivmetod vid nya och/eller tillfälliga sexu- ella kontakter, vilket bör diskuteras vid rådgivning. Innan kvinnan lämnar mottagningen bör samtalet sam- manfattas och återkopplas till henne, och uppföljningsbesök erbjudas. Om kvinnan önskar kan hennes partner vara med vid rådgivningsbesöket. Barnmorskans roll i preventivmedelsrådgivning Barnmorskor handlägger självständigt all preventivmedels- rådgivning och förskrivning till friska kvinnor. Vid osäkerhet om aktuell preventivmetod är medicinskt lämplig kan man i de flesta fall låta kvinnan stå kvar på insatt behandling fram till läkarbedömning. Barnmorskan ska hänvisa till eller rådgöra med läkare i följande situationer: Vid preventivmedelsrådgivning till kvinna med kronisk• sjukdom eller medicinering. Detta gäller speciellt vid önskemål om hormonell antikonception. Vid preventivmedelsrådgivning till kvinna med men-• struationsstörningar såsom amenorré/oligomenorré. Vid önskemål om kombinerad hormonell antikoncep-• tion på annan indikation än antikonception. Vid BMI > 30 och önskemål om kombinerad hormonell• antikonception. Vid blodtryck• ≥  140/90 mmHg och önskemål om kombinerad hormonell antikonception. Vid nyförskrivning av kombinerad hormonell antikon-• ception till kvinna över 40 år. Vid fortsatt förskrivning av kombinerad hormonell• antikonception till kvinna över 45 år. Vid önskemål om kombinerad hormonell antikoncep-• tion till rökande kvinna över 35 år. Rådgivningsbesök för preventivmedel Ett rådgivningsbesök för preventivmedel bör omfatta en noggrann anamnes. En strukturerad journal med sökord bör föras och inkludera en hälsoanamnes: Tidigare och nuvarande egna sjukdomar och behand-• lingar inklusive kirurgi. Pågående medicinering (inklusive användning av natur-• läkemedel, till exempel johannesört, se avsnitt om Läke- medelsinteraktioner). Allergier.• Rökning, snus, alkohol, droger.• Förekomst hos förstagradssläkting (förälder eller syskon)• av venös tromboembolism (VTE), hjärt-kärlsjukdom eller annan allvarlig sjukdom. Tidigare graviditeter.• Tidigare erfarenheter av preventivmedel.• Menstruationer, inklusive aktuellt blödningsmönster.• Behov av att dölja preventivmedelsanvändning.• Undersökningar/provtagningar Vikt, längd, BMI, blodtryck.• Gynekologisk undersökning kan erbjudas men behöver• inte utföras, utom inför spiralinsättning och vid utprov- ning av pessar. Erbjud cellprov om screeningprogrammet inte följts.• Erbjud provtagning för klamydia och eventuellt andra• STI-prover. 14 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 behandlingsrekommendation Antikonception – behandlingsrekommendation ”Preventivmedelsrådgivning syftar till att främja sexuell och reproduktiv hälsa” Den 16–17 oktober 2013 höll Läkemedelsverket ett expertmöte om antikonception för att uppdatera de behandlingsrekommendationer som publicerades 2005. De nya rekommendationerna är framtagna i kon- sensus och är så långt som möjligt baserade på evidens, annars på beprövad erfarenhet. De vänder sig till barn- morskor och läkare som arbetar med preventivmedels- rådgivning. Eftersom de flesta preventivmetoder riktar sig till kvinnor och ingen ny manlig preventivmetod har tillkommit är rekommendationerna i huvudsak fokuse- rade på kvinnan. Behandlingsrekommendationerna är baserade på bakgrundsdokument, som innehåller vetenskaplig bakgrund och referenser avseende de olika delarna av området antikonception.
Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 15 behandlingsrekommendation Uppföljning och fortsatt rådgivning Återbesök bör erbjudas tre månader efter nyförskrivning av hormonella metoder, för att följa upp hur kvinnan trivs med sin metod och aktivt efterfråga eventuella biverkningar. Det har visat sig att tätare besök kan ge bättre följsamhet. Åter- besök bör även erbjudas 6–12 veckor efter spiralinsättning. Vid kombinerad hormonell antikonception bör blod- trycket kontrolleras efter 3–6 månader, därefter med 1–2 års intervall. En relevant medicinsk anamnes tas årligen vid fortsatt förskrivning av hormonella metoder och vikt/BMI följs. Yngre kvinnor kan behöva tätare återbesök för att diskutera sin preventivmetod och eventuell förändrad livssituation. Råd vid graviditetsönskan När en kvinna slutar med preventivmedel på grund av gravidi- tetsönskan bör hon upplysas om att fruktsamheten i regel – utom möjligen efter p-sprutan – återkommer ome- delbart. Information kan då också ges om betydelsen av en hälsosam livsstil, till exempel att undvika rökning och alko- hol, samt rekommendation om folsyra. Möjligheten/risken att bli gravid vid ett oskyddat sam- lag beräknas till cirka 6–7 %, men varierar under menstrua- tionscykeln och är högst vid ägglossningen, då den beräk- nas vara ungefär 20 %. Möjligheten för graviditet beror på kvinnans ålder. Den är högst hos yngre kvinnor och börjar avta vid 28–30 års ålder med mycket stora individuella variationer. Preventivmedels effektivitet Med en preventivmetods effektivitet avses hur väl den skyd- dar mot graviditet. Effektivitet ska inte blandas ihop med en preventivmetods säkerhet, vilket beskriver dess risker och biverkningar. I Tabell I beskrivs olika metoders effektivitet som Pearl Index, det vill säga graviditeter per 100 kvinnoår vid perfekt användning. Perfekt användning innebär att metoden används korrekt och konsekvent. Detta efterlevs inte alltid och i verkligheten varierar användningen mycket beroende på bland annat kvinnans ålder, motivation och upplevelse av bieffekter. Som framgår av tabellen kan ef- fektiviteten vid typisk användning, jämfört med perfekt an- vändning, vara betydligt sämre för vissa metoder. Beräk- ningarna vid ”typisk” användning baseras på data från USA, eftersom motsvarande svenska/europeiska data saknas, och behöver inte spegla svenska förhållanden. Den låga effektiv- iteten vid typisk användning baseras på kvinnors egna upp- gifter om aktuell preventivmetod och den troliga orsaken är sporadisk och/eller felaktig användning. När det gäller långverkande metoder som inte kräver ”kom ihåg”, såsom hormon- och kopparspiral och p-stav, är typisk och perfekt användning ungefär densamma. Dessa metoder kan därför sägas ha den högsta effektiviteten bland reversibla preventivmetoder. När ska man börja med preventivmedel? Användning av alla preventivmetoder kan med fördel startas när som helst under menstruationscykeln, så kallad kvick- start. Om användning inte påbörjas under de allra första mensdagarna, bör kondom användas under en vecka och graviditetstest eventuellt utföras efter några veckor. Tabell I. Pearl Index (graviditeter per 100 kvinnoår) för olika metoder vid perfekt användning. Dessutom anges andel graviditeter (%) under första året med olika metoder vid ”typisk” användning, såsom estimerats från uppgifter till National Surveillance of Family Growth i USA (modifierat från Trussell, 2011). Metod Pearl Index vid perfekt användning Andel (%) kvinnor med oplanerad graviditet under första årets användning vid ”typisk” användning Ingen metod 85 85 Manlig sterilisering 0,10 0,15 Kvinnlig sterilisering 0,5 0,5 Hormonspiral (den större) 0,2 0,2 Kopparspiral (≥ 300 mm2 ) 0,6 0,8 Kombinerade p-piller 0,3 9 P-plåster 0,3 9 P-ring 0,3 9 P-spruta 0,2 6 P-stav 0,05 0,05 Mellanpiller (gestagen) 0,3 9 Minipiller (gestagen) 1,1 > 9 Pessar och spermiedödande gel 6 12 Spermicider 18 40 Manlig kondom 2 18 Avbrutet samlag 4 22 Naturlig familjeplanering 3–5 24
Preventivmetoder Kombinerad hormonell antikonception Kombinerade hormonella metoder omfattar kombinerade orala p-piller, p-plåster (transdermal kombinerad metod) och p-ring (vaginal kombinerad metod). Sedan introduktio- nen av p-piller på 1960-talet har mängden hormon successivt minskats och nya gestagener och administrationssätt utveck- lats. Etinylestradiol har tills nyligen utgjort den östrogena komponenten i alla kombinerade preventivmetoder, men nu har kombinerade p-piller med estradiol också introducerats (se översikt i Tabell II). Eftersom hormoner, doser och verk- ningsmekanism för p-piller, p-ring och p-plåster är mycket likartade, kan dessa metoder förväntas ha likartade positiva hälsoeffekter, biverkningar och risker. Tabell II. Ingående östrogener och gestagener i hormonell antikonception. Östrogen: Finns i: Etinylestradiol Kombinerade p-piller, p-ring, p-plåster Estradiol Kombinerade p-piller Gestagen: Finns i: Desogestrel Kombinerade p-piller, mellanpiller Dienogest Kombinerade p-piller Drospirenon Kombinerade p-piller Etonogestrel P-ring, p-stav Levonorgestrel Kombinerade p-piller, hormonspiral, akut p-piller Lynestrenol Minipiller Medroxiprogesteronacetat P-spruta Nomegestrol Kombinerade p-piller Norelgestromin P-plåster Noretisteron Kombinerade p-piller, minipiller Norgestimat Kombinerade p-piller Verkningsmekanismer Den huvudsakliga verkningsmekanismen vid kombinerad hormonell antikonception, oavsett om tillförseln är peroral, transdermal eller vaginal, är hämning av ägglossningen. Dessutom påverkas livmoderslemhinnan och livmoderhals- ens sekret, varvid spermietransport förhindras. Effektivitet Eftersom ägglossningen hämmas är den teoretiska effektivi- teten med kombinerad hormonell antikonception mycket hög, under förutsättning att kvinnan använder sin metod korrekt samt att hormonerna absorberas fullständigt och metaboliseras normalt. I verkligheten varierar dock effektivi- teten för kombinerade metoder och höga graviditetstal antas bero på dålig följsamhet (Tabell I). Genom att välja kombinerade p-piller med ett kortare behandlingsuppehåll än sju dagar eller genom att ta monofas- iska preparat utan uppehåll under till exempel tre månader, kan effektiviteten av kombinerade p-piller förbättras (rekom- mendationsgrad B). Glömd tablett, plåster eller ring Effektiviteten av alla hormonella metoder förutsätter korrekt och konsekvent användning, det vill säga regelbundet ta- blettintag och ingen förlängning av uppehållet mellan be- handlingscyklerna med tabletter, ring eller plåster. Om ett oskyddat samlag skett under ett glömskeuppehåll, rekom- menderas akutpreventivmedel. Varje preparats produktresu- mé innehåller information om glömska. Kombinerade p-piller: Risken för ägglossning vid enstaka glömd tablett är mycket liten. Om det har gått mer än 36 timmar sedan föregående tablettintag rekommenderas åt- gärder enligt produktresumé/FASS. Risken för graviditet är störst om tabletten har glömts i början eller i slutet av en behandlingscykel, det vill säga om det tablettfria uppehållet förlängs till mer än sju dagar. I så fall rekommenderas kon- dom under den närmaste veckan. P-plåster: Plåstret är avsett att användas i en vecka, men effekten kvarstår i ytterligare två dagar om plåstret sitter kvar. Om den plåsterfria perioden överstiger sju dagar re- kommenderas handläggning enligt ovan. P-ring: En vaginal ring är avsedd att användas kontinuer- ligt i tre veckor, men hormonmängden räcker i ytterligare en vecka. Om den ringfria perioden överstiger sju dagar rekom- menderas handläggning enligt ovan. Effekten kvarstår även om ringen tas ut under maximalt tre timmar per dygn. Biverkningar Blödningar och amenorré Spotting – stänkblödningar – förekommer inte sällan. Olaga blödning kan också vara tecken på genital infektion, cervix- dysplasi/cancer eller graviditet, som bör uteslutas. Risken för spotting är högre vid oregelbundet tablettintag och i början av en behandlingsperiod. Initiala stänkblödningar försvin- ner ofta efter 2–3 cykler, i annat fall rekommenderas prepa- ratbyte. Om bortfallsblödning uteblir under två på varandra följande cykler bör graviditet uteslutas. Om graviditet ute- slutits behöver ingen åtgärd vidtas, utan användningen kan fortsätta. Ett blödningsschema för att objektivt kartlägga blödningsmönstret kan vara till god hjälp i rådgivningen. Övriga biverkningar Många av de biverkningar som förekommer vid hormonell antikonception är dosberoende, av lindrig natur, ofta över- gående och likartade vid användning av p-piller, p-plåster och p-ring. Humörförändringar med nedstämdhet och irri- tabilitet, nedsatt libido, huvudvärk, illamående, ökad pig- mentering och flytningar kan förekomma. Vaginala symtom, till exempel ökad flytning, förekommer oftare vid ring- användning. Vid plåsteranvändning kan lokal hudirritation förekomma och bröstspänningar är vanligare än med jäm- förbart kombinerat p-piller. 16 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 behandlingsrekommendation ”Varje preparats produkt- resumé innehåller information om glömska”
Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 17 behandlingsrekommendation Blödningsrubbningar och effekter på humöret är de vanlig- aste orsakerna till avbrott i användningen. Vid kvarstående besvär efter 2–3 månaders behandling kan preparatbyte eller val av annan preventivmetod övervägas. Cancerrisk Användning av kombinerad hormonell antikonception ger en liten men statistiskt säkerställd riskökning för bröstcancer under pågående behandling. Den absoluta risken för en ung kvinna att drabbas av bröstcancer som följd av kombinerad hormonell antikonception är mycket liten. Kvinnor med känd bröstcancergen löper ökad risk att drabbas av bröstcan- cer, men det är inte klarlagt om hormonell antikonception påverkar den underliggande risken. Eftersom den absoluta risken för en ung kvinna att drab- bas av bröstcancer till följd av kombinerad hormonell anti- konception är mycket liten, bedöms nyttan överväga risken, oavsett förekomst av ärftlighet för bröstcancer. Samstämmiga data visar minskad risk för ovarialcancer, livmodercancer och kolorektalcancer hos kvinnor som har använt kombinerade p-piller. En ökad risk för cervixcancer hos p-pilleranvändare kan ses efter ≥ 5 års användning. Riskökningen försvinner inom tio år efter avslutad behandling. Venös tromboembolism vid kombinerad hormonell antikonception Venös tromboembolism (VTE) är en sällsynt men allvarlig komplikation vid användning av kombinerad hormonell antikonception. Etiologiskt anses VTE-risken samman- hänga med den östrogena komponenten, men storleken på risken varierar mellan olika preparat beroende på vilken typ av gestagen som ingår (Tabell III). Incidensen av VTE i samband med kombinerad hormo- nell antikonception har i de senaste kohortstudierna rap- porterats till mellan 5 och 12 per 10 000 kvinnor och år. Den lägsta incidensen  –  mellan 5 och 7 fall av VTE per 10 000 kvinnor och år – har rapporterats för kombinerad hormonell antikonception som innehåller gestagenerna le- vonorgestrel, norgestimat eller noretisteron. Hos kvinnor som inte använder kombinerad hormonell antikonception och inte är gravida beräknas att 2 fall av VTE inträffar per 10 000 kvinnor och år. Risken för VTE är störst hos nya användare under det första året och allra högst under de första tre månaderna. Även efter ett uppehåll i användningen återkommer en förhöjd risk vid omstart med kombinerad hormonell antikonception. Tabell III. Uppskattad relativ risk (RR*) för VTE hos användare av kombinerade hormonella metoder (innehållande < 50 µg etinylestradiol) med avseende på ingående gestagen. Gestagen Relativ risk Levonorgestrel Jämförelseprodukt Norgestimat/Noretisteron 1,0 Desogestrel/Drospirenon 1,5–2,0 Etonogestrel/Norelgestromin 1,0–2,0 Dienogest/Nomegestrolacetat Ej fastställd * RR = 1,0 anger att risken för VTE jämfört med levonorgestrel varken är ökad eller minskad, medan RR = 1,5–2 innebär att risken för VTE är 1,5–2 gånger ökad jämfört med levonorgestrel. Inför förskrivning är det viktigt att ta en noggrann anamnes, som bör omfatta en genomgång av eventuella sjukdomar och tillstånd, läkemedelsanvändning, ärftlighet och andra faktorer som kan medföra en ökad risk för VTE (Tabell IV). Förekomst av en stark riskfaktor innebär att kombinerad hormonell antikonception inte bör förskrivas (rekommen- dationsgrad B). Förekomst av svaga till måttliga riskfaktorer för VTE bör bedömas individuellt av läkare, men innebär oftast att en annan metod ska väljas i första hand (rekom- mendationsgrad B). Allmän screening med blodprov för koagulationsrubb- ningar för att förutsäga risken för VTE kan inte rekom- menderas på grund av lågt prediktivt värde (rekommenda- tionsgrad B). Förstahandsval vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception rekommenderas vid förstagångsförskrivning monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron, eftersom preparat med dessa gestagener innebär lägst risk för VTE (rekommendationsgrad B). Vid rådgivning och förskrivning bör hänsyn tas till kvin- nans önskemål om preparat och administrationsväg samt till andra möjliga positiva och negativa faktorer som bedöms kunna påverka kvinnans nöjdhet och följsamhet. Att iaktta under pågående behandling Den viktigaste åtgärden för att förebygga VTE är att identi- fiera kvinnor med ökad risk. Eftersom riskbilden kan för- ändras, är det viktigt att vid varje förskrivningstillfälle ta reda på om nya riskfaktorer tillkommit. En kvinna som använder kombinerade hormonella p- metoder måste få noggrann information om risken för VTE. VTE/lungemboli kan vara svårt att diagnostisera, och även om risken är liten måste kvinnor som använder kombinerad hormonell antikonception informeras om symtom som kan tyda på VTE/lungemboli (Faktaruta 1). ”Risken för VTE är störst hos nya användare under det första året”
Kvinnan måste uppmärksammas på att hon vid kontakt• med vården alltid ska informera vårdpersonal om att hon använder kombinerad hormonell antikonception. Personal inom hälso- och sjukvården måste påminnas• om att alltid aktivt fråga om användning av kombinerad hormonell antikonception när patienten är en kvinna i fertil ålder. Vid immobilisering och inför större operativa ingrepp rekommenderas utsättning av kombinerad hormonell anti- konception och trombosförebyggande behandling. Gestagenmetoder Högdosgestagen (p-spruta) Depot medroxiprogesteronacetat (DMPA) ges som intra- muskulär injektion, 150 mg var tredje månad. Effektiviteten är hög. Mellandosgestagener Desogestreltablett i dosen 75 μg är ett mellandoserat pre- parat (”mellanpiller”). Subkutant implantat med etono- gestrel (p-stav) är en annan mellandoserad gestagenmetod som är godkänd för tre års användning. Effektiviteten är särskilt hög för p-stav, eftersom metoden inte innebär risk för användarfel. Lågdosgestagen Till de lågdoserade gestagenmetoderna räknas minipiller, som innehåller noretisteron eller lynestrenol. Minipiller är mindre effektiva än högre doserat oralt gestagen och ef- fektiviteten beror i än högre grad av behandlingsföljsamhe- ten. Hormonspiral räknas också till lågdoserade gestagen- metoder. Verkningsmekanism P-spruta, p-stav och mellanpiller verkar genom att hämma ägglossningen. Den högre gestagendosen i p-spruta innebär en mer uttalad hämning av ovarialfunktionen och därmed en lägre endogen östrogenproduktion jämfört med p-stav och mellanpiller. 18 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 behandlingsrekommendation Tabell IV. Exempel på svaga, måttliga och starka riskfaktorer för VTE som bör beaktas vid förskrivning av kombinerad hormonell antikonception. Samtidig förekomst av flera riskfaktorer innebär högre risk för VTE. Förvärvade riskfaktorer Ärftliga och övriga riskfaktorer Sjukdomar Tidigare VTE*** Antitrombinbrist*** Hereditet för VTE** Faktor V Leiden-mutation*** Antifosfolipidsyndrom/SLE*** APC-resistens utan faktor V Leiden*** Pågående malign sjukdom*** Höga nivåer av faktor VIII*** Hjärtsvikt*** Protein C-brist*** Fetma** Protein S-brist** Nyligen genomgången hjärtinfarkt** Protrombin 20210A-mutation*** HIV** Svår hyperhomocysteinemi*** Kronisk inflammatorisk sjukdom* Kronisk obstruktiv lungsjukdom* Kronisk leversjukdom* Tidigare stroke* Läkemedel Antipsykotika* Övrigt Hög ålder (mer än dubbelt så hög risk hos kvinnor > 45 jämfört med kvinnor 20–44)** Rökning* Immobilisering*** Flygresa > 8 timmar** *Svag riskfaktor (relativ risk < 2); ** Måttlig riskfaktor (relativ risk 2–4); ***Stark riskfaktor (relativ risk > 4) Faktaruta 1. Symtom som kan tyda på VTE/lung- emboli. Smärta/svullnad i ett ben• Andfåddhet/andnöd eller hosta• Bröstsmärta• Svaghet/domningar i ansikte, armar eller ben•
Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 19 behandlingsrekommendation Minipiller verkar främst på cervixsekretet. Hos vissa kvinnor ses emellertid också varierande grad av påverkan på ovarial- funktionen. Östrogenproduktionen påverkas endast i liten utsträckning. Gestageners effektivitet och vikt Nyare studier talar inte för att övervikt (BMI > 25) påverkar effektiviteten av de gestagena mellan- och högdosmetoder som finns på marknaden idag. Data är otillräckliga vad gäller minipiller vid övervikt. Effektiviteten av akut p-piller avtar dock med stigande vikt. Glömd tablett Varje preparats produktresumé innehåller information om glömska. Glömskemarginalen för minipiller är ytterst liten och metoden kräver därför regelbundet tablettintag för bi- behållen effektivitet. Om minipiller glöms mer än tre tim- mar bör kondom användas i sju dagar. Den högre dosen och verkningsmekanismen (ovulations- hämning) gör att mellanpiller har samma glömskemarginal som kombinerade p-piller. Om det har gått mer än 36 tim- mar sedan föregående tablettintag bör kondom användas de närmaste sju dagarna. Biverkningar Blödningsmönster Gemensamt för alla gestagenmetoder är att blödnings- mönstret påverkas och blir oförutsägbart. Jämfört med kombinerade hormonella metoder medför gestagena meto- der fler dagar med blödning och/eller spotting, vilket är den vanligaste orsaken till önskan om metodbyte. Förekomst av blödningsfrihet är vanligast bland kvinnor som använder p-spruta, där cirka 12 % är helt blödningsfria efter de första tre månaderna och ungefär hälften efter ett år. Användning av p-stav och mellanpiller medför ofta ore- gelbundna blödningar de första månaderna. Därefter blir cirka 20 % helt amenorroiska, medan övriga fortsätter att ha oförutsägbara blödningar. Även minipiller påverkar blödningsmönstret hos cirka en tredjedel av kvinnorna och en liten andel av användarna får amenorré. Vid amenorré hos användare av mellanpiller och minipiller bör graviditet uteslutas, eftersom effektiviteten är beroende av behandlingsföljsamheten. Om graviditet ute- slutits kan behandlingen fortsätta. Noggrann information och rådgivning angående blöd- ningsmönstret är avgörande för acceptansen av dessa meto- der. Blödningsschema kan vara till god hjälp vid information och rådgivning. Vid blödningsproblematik finns det ingen evidens för effekt av farmakologisk behandling. Informa- tion, stöd och expektans rekommenderas och därefter dis- kussion om metodbyte. Andra biverkningar Biverkningar som beskrivits med gestagena metoder är viktökning, akne, huvudvärk, nedsatt libido och humörför- ändringar. Användning av minipiller, mellanpiller och p-stav ökar inte risken för VTE. Det kan inte säkert uteslutas att an- vändning av p-spruta kan öka risken för VTE. P-spruta är därför inte förstahandsval vid förekomst av riskfaktorer för VTE. Effekt på benmassan Den dosberoende hämning av ovarialfunktionen som ses vid gestagenbehandling innebär en minskad östrogenpro- duktion, vilket kan medföra en minskning av bentätheten (BMD). Någon ökad risk för fraktur hos användare av gesta- gena metoder har inte kunnat påvisas kliniskt. Effekter på BMD har framför allt setts efter användning av högdosges- tagen (p-spruta). Till kvinnor yngre än 19 år, som ännu inte uppnått maximal benmassa, rekommenderas inte p-spruta (rekommendationsgrad B). De effekter på BMD som setts med p-spruta tycks dock vara reversibla. Cancerrisk Ingen riskökning för bröstcancer har påvisats men kun- skapsläget är osäkert. Vid stark ärftlighet för bröstcancer gällersammaförhållningssättsomförkombineradehormon- ella metoder. Inga data talar för att gestagenmetoder påverkar risken för cervix- eller ovarialcancer, medan användning av p- spruta tycks minska risken för endometriecancer. Humörpåverkan och effekter på libido med hormonella preventivmetoder Andelen kvinnor som rapporterar förbättrat humör vid an- vändning av kombinerade hormonpreparat är lika stor som den andel som rapporterar negativ påverkan på humöret (4–10 %). Orsakssambandet är oklart. Preparat innehållande gestagener med liten androgen effekt, såsom drospirenon och desogestrel, har visats ge mindre negativ humörpåver- kan än hormonella metoder med levonorgestrel. Sexuella biverkningar, som minskad libido eller dyspare- uni, rapporteras av cirka 15 % av de kvinnor som använder kombinerade hormonella metoder eller gestagenmetoder, men orsakssambandet är oklart. Det är viktigt att förskri- vare ger bra information och kan diskutera med varje kvinna för att komma fram till vilket preparat som passar bäst just för henne. Koppar- och hormonspiraler Koppar- och hormonspiral ger ett mycket högt graviditets- skydd under hela användningstiden, och kan vara ett förs- tahandsalternativ till de flesta kvinnor som önskar en långverkande reversibel preventivmetod. Kopparspiral med kopparyta ≥ 300 mm2 samt med god dokumentation avse- ende effektivitet, insättningsegenskaper och lång (≥ 3 år) ”Gemensamt för alla gestagenmetoder är att blödningsmönstret blir oförutsägbart”
användningstid rekommenderas (rekommendationsgrad B). Det finns två olika hormonspiraler, en större för fem års användning och en mindre för tre års användning. Verkningsmekanism Koppar- och hormonspiraler verkar på olika sätt men den gemensamma huvudsakliga mekanismen är att förhindra befruktning. Kopparjoner har en spermietoxisk effekt och kopparspiral- en försvårar spermietransporten genom uterus. Dessutom försvåras implantationen om en befruktning skulle ha ägt rum. En hormonspiral ger en lokal gestageneffekt på cervixse- kretet och endometriet, vilket försvårar spermietransporten. Hormonspiralen ger inga eller obetydliga effekter på ovarial- funktionen. Val av spiral Val av spiral styrs av kvinnans behov och önskemål. Kop- parspiral passar bäst för den som önskar hormonfri metod eller har en medicinsk kontraindikation mot gestagen. Kop- parspiral är också en effektiv akut preventivmetod. Hormonspiral är särskilt bra för kvinnor med rikliga menstruationer och dysmenorré. Kvinnor i slutet av den fer- tila perioden, då endometrieskydd så småningom kan behö- vas vid östrogensubstitution, kan också med fördel välja den större hormonspiralen som kan användas i fem år innan den måste bytas ut. Insättning och uppföljning Spiral kan sättas in när som helst i menscykeln om graviditet kan uteslutas och klinisk misstanke om infektion saknas (re- kommendationsgrad C). Infektionsscreening rekommende- ras men behöver inte rutinmässigt utföras. Insättning av hormonspiral på annan tid än strax efter mens bör följas upp med graviditetstest inom 3–4 veckor. Om uterus palperas förstorad eller vid oväntat stort sond- mått bör gynekolog konsulteras före insättning. Perforation vid spiralinsättning är sällsynt, men risken för perforation bör speciellt beaktas vid insättning under amning. Den mindre hormonspiralen är lättare att sätta in och är associerad med mindre smärta vid insättning än den större hormonspiralen, men måste bytas efter tre år. Återbesök kan erbjudas till nya användare 6–12 veckor efter insättning och därefter endast vid problem eller vid önskemål om uttag. Genital infektion hos spiralbärare kan som regel behandlas med spiralen på plats (rekommenda- tionsgrad C). Vid graviditet med spiral ska extrauterin graviditet uteslu- tas. Vid inträffad graviditet ska spiralen snarast avlägsnas, oavsett om graviditeten ska fullföljas eller avbrytas (rekom- mendationsgrad B). Utstötning av spiral förekommer i en frekvens av cirka 5 % och är vanligast under det första året. Om spiraltråd- arna inte syns ska gynekolog förvissa sig om att spiralen inte är utstött. Både koppar- och hormonspiral kan visualiseras med vag- inalt ultraljud. Den mindre hormonspiralen skiljer sig från den större genom att den är försedd med en silverring. Om det efter ultraljud fortfarande är oklart om spiralen är kvar kan röntgenundersökning övervägas. Både koppar- och hormonspiral kan användas av kvinnor som inte varit gravida (rekommendationsgrad B). Biverkningar Den vanligaste biverkningen vid användning av kopparspiral är riklig menstruationsblödning och smärta. Många kvinnor med kopparspiral rapporterar också sparsam blödning mitt i menstruationscykeln. Andra typer av mellanblödningar bör handläggas av gynekolog för att utesluta infektion, gravidi- tet, partiell utstötning eller malignitet. Blödningsmönstret med hormonspiral innebär initialt ofta mycket småblödningar (3–6 månader) och därefter sparsamma menstruationer eller amenorré. Efter direkt byte från en hormonspiral till nästa fortsätter antalet blöd- ningsdagar att minska och de initiala småblödningarna brukar ej ses. De två hormonspiralerna ger likartade blöd- ningsmönster, men amenorré är vanligare med den större hormonspiralen. Om kvinnan återfår ”normala” menstruationer med hor- monspiral bör utstötning eller felaktigt spiralläge misstänkas (rekommendationsgrad B). Andra blödningsstörningar bör bedömas av gynekolog. 20 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 behandlingsrekommendation ”Både koppar- och hormon- spiral kan användas av kvinnor som inte varit gravida” Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se
Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 21 behandlingsrekommendation Vid småblödningar de första 3–6 månaderna efter insätt- ning av hormonspiral bör man råda kvinnan att avvakta, men vid kvarstående problem kan byte till annan metod övervägas. Riklig smärtsam menstruation vid kopparspiralanvänd- ning kan behandlas med NSAID samt tranexamsyra. Nytill- kommen eller ökad dysmenorré efter insättning av hormon- spiral bör föranleda gynekologbedömning. Funktionella, övergående ovarialcystor förekommer något oftare hos kvinnor med hormonspiral än hos obe- handlade. Risken tycks vara dosberoende. Akutpreventivmedel Akutpreventivmedel är mindre effektiva än reguljära pre- ventivmetoder, men är de enda metoder som kan användas efter oskyddat samlag. Det finns tre alternativ för akutprevention: kopparspiral och två olika typer av akut p-piller som innehåller levonor- gestrel (LNG) eller ulipristalacetat (UPA). Akut p-piller verkar genom att skjuta upp eller hämma en förestående ägglossning medan en kopparspiral dels kan förhindra fertilisering, dels förhindra en implantation. Akut p-piller ska tas så snart som möjligt, LNG upp till 72 timmar (3 dygn) och UPA upp till 120 timmar (5 dygn), efter det oskyddade samlaget. Effektiviteten vid akutprevention är svår att beräkna men studier tyder på att 50–85 % av de graviditeter som annars skulle ha inträffat kan förhindras av akut p-piller. En kop- parspiral kan sättas in upp till 120 timmar (5 dygn) efter ett oskyddat samlag, och förhindrar nästan 99 % av gravidite- terna som annars skulle ha inträffat. Av akut p-pillren rekommenderas UPA i första hand på grund av bättre effektivitet än LNG (rekommendations- grad B). Effekten av akut p-piller avtar med stigande BMI/vikt. För LNG gäller att effekten avtar vid BMI > 25 (vikt > 70 kg) och vid BMI > 30 (vikt > 80 kg) är effekten ännu lägre. Ef- fekten av UPA tycks avta vid BMI > 30–35 (vikt > 88 kg). Även om effekten kan vara sämre, finns knappast stöd för att direkt avråda kvinnor med högre BMI från användning av akut p-piller. Ett enstaka akut p-piller skyddar inte vid fortsatta• oskyddade samlag. Vid behov kan upprepad behandling ges utan risk, men• skyddet blir sämre. Kopparspiral är den mest effektiva akuta preventivme-• toden och ger dessutom möjlighet till effektiv fortsatt preventivmedelsanvändning. Effektiviteten påverkas inte av kvinnans vikt. Barriärmetoder och naturlig familje- planering Kondom ger ett gott skydd mot graviditet vid korrekt och konsekvent användning. Kondom ger också ett bra skydd mot STI och bör alltid användas vid tillfälliga sexuella kontakter. Preventivmedelsrådgivare bör ha god kunskap om olika kondomer och kunna ge praktiska råd angående kondomanvändning. Pessar är en kupa av gummi eller silikon som sätts in i vagina så att den täcker portio och större delen av vaginas framvägg, och fordrar individuell inprovning. Ett pessar ska lämnas på plats minst sex timmar efter samlag, dock högst 24 timmar sammanlagt. Pessar bör användas tillsammans med spermiedödande medel. Det finns även mindre pessar som enbart täcker cervix och som tillverkas i olika storlekar. Naturlig familjeplanering innebär att samlag undviks under de dagar som kvinnan är fertil, det vill säga fem dagar före till och med dagen efter ägglossningen. Ägglossning inträffar oftast 14 ± 2 dagar före nästa mens. Vid regelbun- den menscykel på 28 dagar ska oskyddat samlag undvikas från dag 10 till och med dag 16. Metoden att fastställa ägglossning kan förbättras genom till exempel regelbunden temperaturmätning, användning av ägglossningstest, eventuellt tillsammans med Billingsme- toden, vilken innebär att kvinnan lär sig att undersöka sitt cervixsekret och känna igen de naturliga variationerna. Bil- lingsmetoden kan tillämpas även vid oregelbundna men- struationer. Effektiviteten av barriärmetoder liksom av naturlig fa- miljeplanering varierar stort beroende på ålder, metod och motivation (Tabell I). Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation Preventivmedel till unga kvinnor Unga kvinnor behöver högeffektiva preventivmetoder, ef- tersom fertiliteten är hög. De har ofta svårare att använda metoder som är beroende av en regelbunden livsstil och dagligt kom-ihåg, till exempel p-piller, jämfört med äldre kvinnor. Alla preventivmetoder kan användas och valet av metod bör baseras på kvinnans önskemål och eventuell förekomst av riskfaktorer. Risken för STI är högre i denna grupp, vilket bör beaktas vid rådgivning och uppföljning. Infektionsscreening rekom- menderas frikostigt och kondomanvändning bör uppmunt- ras som tillägg till annan metod. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se
Metodval P-stav kan rekommenderas eftersom metoden har visat• mycket hög effektivitet och acceptans hos yngre kvin- nor och inte ställer krav på följsamhet (rekommenda- tionsgrad B). Kombinerad hormonell metod eller mellanpiller kan• rekommenderas. För god effektivitet måste betydelsen av noggrann följsamhet understrykas (rekommenda- tionsgrad B). Om kombinerad metod valts, rekommenderas vid förs-• tagångsförskrivning monofasiskt preparat med levo- norgestrel, norgestimat eller noretisteron (rekommen- dationsgrad B). Hormon- eller kopparspiral är långverkande reversibla• metoder som kan rekommenderas till yngre kvinnor, även till dem som inte varit gravida. Erfarenheten av spiralanvändning är fortfarande begränsad bland de allra yngsta (tonåringar), men spiral kan efter individu- ell bedömning vara ett alternativ. P-spruta rekommenderas inte till kvinnor < 19 år på• grund av risk för påverkan på benmassan, som hos dessa unga ännu inte nått sitt maximum (rekommendations- grad B). Minipiller är inte förstahandsalternativ i denna högfer-• tila åldersgrupp på grund av lägre effektivitet och krav på noggrant och regelbundet intag. Preventivmedel till nyförlösta Hos kvinnor som inte ammar återkommer fertiliteten snabbt, vilket bör beaktas vid utskrivning från BB, då pre- ventivmedelsdiskussionen kan initieras. Oavsett om kvinnan ammar eller ej, bör kombinerad hormonell metod inte användas under de första 6–8 veckorna efter förlossning på grund av den ökade risken för VTE, men kan påbörjas därefter (rekommendations- grad B). Alla andra metoder kan påbörjas när som helst efter en förlossning. Kvinnor som ammar fullt och som har amenorré har ett 98 %-igt skydd mot graviditet de första sex månaderna efter förlossning, det vill säga ett mycket effektivt skydd. Även kvinnor som ammar fullt kan önska kompletterande preven- tivmetod och efterbesöket, som vanligen sker 6–8 veckor efter förlossningen, är ett bra tillfälle att ge rådgivning. Inga negativa hälsoeffekter hos barnet eller påverkan på bröstmjölkens kvalitet har påvisats när modern använt kom- binerad hormonell antikonception under amningen. Inte heller har negativ påverkan på amningen, barnets tillväxt, hälsa eller utveckling upp till sex års ålder kunnat ses när modern använt gestagena metoder (inklusive hormonspiral) under amningen. Hormon- eller kopparspiral kan sättas in vid förloss- ningen oavsett förlossningssätt, eller under de närmaste dygnen efteråt. Spiralinsättning nära förlossningen innebär emellertid en ökad risk för utstötning. När hormon- eller kopparspiral sätts in under pågående amning är perfora- tionsrisken ökad, speciellt vid laktationsamenorré, på grund av uterusatrofi. Preventivmedel efter abort Preventivmedelsråd ska ges i samband med abortrådgivning eftersom motivationen att påbörja en preventivmetod då är som högst. Även vid uppföljningsbesök efter abort bör pre- ventivmetoden diskuteras. Ovulationen kan återkomma så tidigt som 8–10 dagar efter en abort, oavsett abortmetod. Användning av långverkande reversibla preventivmetoder (p-stav, hormon- eller kopparspiral) som påbörjas direkt efter eller inom en vecka efter abort har visat sig minska an- talet oönskade graviditeter (rekommendationsgrad B). Alla hormonella metoder kan påbörjas direkt, samma dag som aborten görs, oavsett graviditetslängd eller abort- metod (rekommendationsgrad B). Om behandling påbörjas mer än fem dagar efter aborten bör kondom användas första veckan. Hormon- eller kopparspiral kan sättas in en vecka efter medicinsk abort, oavsett graviditetslängd (rekommenda- tionsgrad B). Hormon- eller kopparspiral eller p-stav sätts lämpligen in i samband med primär kirurgisk abort eller vid kirurgisk intervention efter medicinsk abort. Preventivmedel till kvinnor i senare delen av reproduktiva perioden Menopaus inträffar vid omkring 52 års ålder, med stora variationer. De flesta kvinnor med regelbundna menstrua- tioner har ovulatoriska cykler, oavsett ålder. Därför rekom- menderas preventivmedelsanvändning tills ett år har för- flutit efter den sista menstruationen. Risken för VTE ökar med stigande ålder. Nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception till kvinnor över 40 års ålder bör därför endast ske i undantagsfall och då av läkare. Ålder i sig är ingen kontraindikation för att fortsätta med kombinerad hormonell metod om kvinnan inte har andra riskfaktorer. Tillkomst av sjukdomar eller riskfaktorer bör föranleda byte till gestagena preparat eller till hormon- eller kopparspiral. Kopparspiral hos kvinnor som fått den insatt i 40-årsål- dern eller senare bör tas ut senast ett år efter menopaus. Hormonspiral har speciella fördelar för kvinnor som har rikliga menstruationer. Om den större hormonspiralen har satts in efter 45 års ålder kan den sannolikt lämnas kvar som preventivmetod till menopaus, men bör tas ut senast ett år efter menopaus. Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till hälsofaktorer Preventivmedel vid premaligna och maligna tillstånd Cancerbehandling i vuxen ålder påverkar fertiliteten, åt- minstone temporärt, framför allt efter bäckenbestrålning och behandling med cytostatika. Vissa former av behandling 22 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 behandlingsrekommendation ”Ovulationen kan återkomma så tidigt som 8–10 dagar efter en abort”
Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 23 behandlingsrekommendation påverkar inte fertiliteten men kan vara teratogena, varför effektiv preventivmetod rekommenderas efter individuell bedömning. En kvinna som behandlats för cancer i barndomen bör betraktas som fertil med samma behov av preventivmedel som andra. Kvinnor med pågående cancerbehandling eller som be- handlats inom de senaste sex månaderna kan ha ökad risk för VTE. I dessa fall bör kombinerad hormonell antikonception undvikas. Användning av hormonspiral kan minska blod- förlusterna vid menstruation, vilket kan vara en fördel för kvinnor med behandlingsrelaterad anemi. Cervixdysplasi och cervixcancer Alla preventivmetoder kan användas av en kvinna som har behandlats för cervixdysplasi. Kondom under hela samlaget minskar risken för HPV-infektion och därmed för cervix- dysplasi (rekommendationsgrad B). Bröstcancer En kvinna som själv har eller har haft bröstcancer rekom- menderas hormonfri metod, t.ex. kopparspiral, barriärme- tod eller sterilisering (rekommendationsgrad B). Kvinnor som har förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception (re- kommendationsgrad B). Kombinerad hormonell antikon- ception är att föredra före gestagen metod, då kombinerade metoder ger en skyddseffekt mot ovarialcancer (rekommen- dationsgrad B). Preventivmedel till kvinna med diabetes Alla preventivmetoder kan användas av unga kvinnor (< 35 år) med okomplicerad diabetes utan andra riskfaktorer (re- kommendationsgrad B). Diabetespatienter som röker, har andra riskfaktorer, vas- kulära komplikationer eller är äldre än 35 år bör inte an- vända kombinerande hormonella metoder. Minipiller, mel- lanpiller, p-stav liksom hormon- eller kopparspiral kan användas. Hormonella metoder ökar inte risken för manifest diabe- tes hos en kvinna med anamnes på graviditetsdiabetes. Preventivmedel vid risk för venös tromboembolism Efter genomgången VTE, liksom vid VTE hos förstagrads- släkting eller vid ökad risk för VTE av annat skäl (för riskfak- torer för VTE, se Tabell IV), avråds från användning av kombinerade hormonella metoder (rekommendationsgrad B). Barriärmetoder, p-stav, mellanpiller och minipiller samt koppar- eller hormonspiral kan användas (rekommenda- tionsgrad B). P-sprutan är inte förstahandsval på grund av osäkerhet angående risken för VTE. På grund av den ökade VTE-risken bör adekvat trombos- profylax under tillräckligt lång tid ges i samband med kirur- giska ingrepp på kvinnor som använder kombinerad hormon­ell antikonception. Vid större operationer eller trauma, vid sjukdomar som medför immobilisering och vid frakturer på nedre extremiteter bör kombinerad hormonell antikonception sättas ut och trombosprofylax ges. Preventivmedel vid hypertoni och risk för hjärt-kärl- sjukdom Ett samband mellan måttlig blodtrycksstegring och använd- ning av kombinerade p-piller har konstaterats. En liten risk- ökning för arteriell hjärt-kärlsjukdom finns om förstagrads- släkting drabbats före 55 års ålder (far) eller 65 års ålder (mor). Man behöver inte ta hänsyn till denna riskökning vid val av preventivmetod om kvinnan saknar andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (rekommendationsgrad B). Blodtrycket bör kontrolleras årligen under de första två åren och därefter minst vartannat år vid användning av kombinerade hormonella metoder. Om blodtrycket vid upprepade mätningar ligger på 140/90 mmHg eller högre bör byte från kombinerad metod till annan metod ske och blodtrycket följas. Låg- och mellandoserade gestagenme- toder kan som regel användas (rekommendationsgrad B). Kombinerad hormonell antikonception bör inte förskri- vas till kvinna med manifest hypertoni, oavsett om den är behandlad eller ej. Låg- och mellandoserade gestagenme- toder kan som regel användas och blodtrycket bör följas (rekommendationsgrad B). Vid hyperlipidemi, samt vid rökning hos kvinnor > 35 års ålder, avråds från kombinerade hormonella metoder. Låg- och mellandoserade gestagenmetoder kan som regel använ- das (rekommendationsgrad B). Vid känd eller misstänkt ischemisk hjärt-kärlsjukdom (TIA, stroke, angina pectoris, hjärtinfarkt) avråds från an- vändning av kombinerade hormonella metoder (rekommen- dationsgrad B). Preventivmedel och genital infektion Preventivmedelsrådgivning bör inkludera information om att kondom som används korrekt under hela samlaget är den mest effektiva metoden för att förebygga STI. Kondom bör användas i nya relationer oavsett kvinnans ålder och oavsett samtidig användning av annan preventivmetod. Tidigare genomgången STI utgör inget hinder för någon preventivmetod. Vid klinisk misstanke om, eller vid påvisad infektion, bör kvinnan behandlas innan hormon- eller kopparspiral sätts in. Infektionsscreening rekommenderas men behöver inte rutinmässigt utföras inför spiralinsättning (rekommenda- tionsgrad B). Vid positivt provsvar i samband med insättning av hor- mon- eller kopparspiral eller vid påvisad infektion under pågående spiralanvändning kan behandling ges med spiralen på plats (rekommendationsgrad C). Om kvinnan önskar få spiralen extraherad på grund av infektion bör detta göras efter påbörjad antibiotikabehandling. ”Kvinnor som själva har eller haft bröstcancer rekommen- deras hormonfri metod”
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014

Recommandé

Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015
Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015
Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nr 1 2014
Information från Läkemedelsverket nr 1 2014Information från Läkemedelsverket nr 1 2014
Information från Läkemedelsverket nr 1 2014Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket #4 2010
Information från Läkemedelsverket #4 2010Information från Läkemedelsverket #4 2010
Information från Läkemedelsverket #4 2010Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 6 2014
Information från Läkemedelsverket nummer 6 2014 Information från Läkemedelsverket nummer 6 2014
Information från Läkemedelsverket nummer 6 2014 Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från läkemedelsverket nr 5, 2010
Information från läkemedelsverket nr 5, 2010Information från läkemedelsverket nr 5, 2010
Information från läkemedelsverket nr 5, 2010Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nr 2 2015
Information från Läkemedelsverket nr 2 2015Information från Läkemedelsverket nr 2 2015
Information från Läkemedelsverket nr 2 2015Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket #2 2010
Information från Läkemedelsverket #2 2010Information från Läkemedelsverket #2 2010
Information från Läkemedelsverket #2 2010Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket #3 2012
Information från Läkemedelsverket #3 2012Information från Läkemedelsverket #3 2012
Information från Läkemedelsverket #3 2012Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 

Recommandé

Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015
Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015
Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nr 1 2014
Information från Läkemedelsverket nr 1 2014Information från Läkemedelsverket nr 1 2014
Information från Läkemedelsverket nr 1 2014Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket #4 2010
Information från Läkemedelsverket #4 2010Information från Läkemedelsverket #4 2010
Information från Läkemedelsverket #4 2010Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 6 2014
Information från Läkemedelsverket nummer 6 2014 Information från Läkemedelsverket nummer 6 2014
Information från Läkemedelsverket nummer 6 2014 Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från läkemedelsverket nr 5, 2010
Information från läkemedelsverket nr 5, 2010Information från läkemedelsverket nr 5, 2010
Information från läkemedelsverket nr 5, 2010Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nr 2 2015
Information från Läkemedelsverket nr 2 2015Information från Läkemedelsverket nr 2 2015
Information från Läkemedelsverket nr 2 2015Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket #2 2010
Information från Läkemedelsverket #2 2010Information från Läkemedelsverket #2 2010
Information från Läkemedelsverket #2 2010Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket #3 2012
Information från Läkemedelsverket #3 2012Information från Läkemedelsverket #3 2012
Information från Läkemedelsverket #3 2012Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket #3 2014
Information från Läkemedelsverket #3 2014Information från Läkemedelsverket #3 2014
Information från Läkemedelsverket #3 2014Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Smart Mobility 03
Smart Mobility 03Smart Mobility 03
Smart Mobility 03ronaldvanlankveld
 
AutoPrimeurs crossmedia platform
AutoPrimeurs crossmedia platformAutoPrimeurs crossmedia platform
AutoPrimeurs crossmedia platformDennisSchor
 
Mobility management by Dutch employers
Mobility management by Dutch employersMobility management by Dutch employers
Mobility management by Dutch employersronaldvanlankveld
 
2nd semester photos
2nd semester photos2nd semester photos
2nd semester photosZachary M.
 
AutoPrimeurs 2011 crossmediakit
AutoPrimeurs 2011 crossmediakitAutoPrimeurs 2011 crossmediakit
AutoPrimeurs 2011 crossmediakitDennisSchor
 
Presentations Tips
Presentations TipsPresentations Tips
Presentations Tipstsonu99
 
Presentatie Fleet &amp; Mobility Consultancy
Presentatie Fleet &amp; Mobility ConsultancyPresentatie Fleet &amp; Mobility Consultancy
Presentatie Fleet &amp; Mobility Consultancyronaldvanlankveld
 
My Winterbreak
My WinterbreakMy Winterbreak
My WinterbreakZachary M.
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nr 4 2012
Information från Läkemedelsverket nr 4 2012Information från Läkemedelsverket nr 4 2012
Information från Läkemedelsverket nr 4 2012Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 

Contenu connexe

En vedette

AutoPrimeurs crossmedia platform
AutoPrimeurs crossmedia platformAutoPrimeurs crossmedia platform
AutoPrimeurs crossmedia platformDennisSchor
 
Mobility management by Dutch employers
Mobility management by Dutch employersMobility management by Dutch employers
Mobility management by Dutch employersronaldvanlankveld
 
2nd semester photos
2nd semester photos2nd semester photos
2nd semester photosZachary M.
 
AutoPrimeurs 2011 crossmediakit
AutoPrimeurs 2011 crossmediakitAutoPrimeurs 2011 crossmediakit
AutoPrimeurs 2011 crossmediakitDennisSchor
 
Presentations Tips
Presentations TipsPresentations Tips
Presentations Tipstsonu99
 
Presentatie Fleet &amp; Mobility Consultancy
Presentatie Fleet &amp; Mobility ConsultancyPresentatie Fleet &amp; Mobility Consultancy
Presentatie Fleet &amp; Mobility Consultancyronaldvanlankveld
 
My Winterbreak
My WinterbreakMy Winterbreak
My WinterbreakZachary M.
 

En vedette (9)

Information från Läkemedelsverket #3 2014
Information från Läkemedelsverket #3 2014Information från Läkemedelsverket #3 2014
Information från Läkemedelsverket #3 2014
 
Smart Mobility 03
Smart Mobility 03Smart Mobility 03
Smart Mobility 03
 
AutoPrimeurs crossmedia platform
AutoPrimeurs crossmedia platformAutoPrimeurs crossmedia platform
AutoPrimeurs crossmedia platform
 
Mobility management by Dutch employers
Mobility management by Dutch employersMobility management by Dutch employers
Mobility management by Dutch employers
 
2nd semester photos
2nd semester photos2nd semester photos
2nd semester photos
 
AutoPrimeurs 2011 crossmediakit
AutoPrimeurs 2011 crossmediakitAutoPrimeurs 2011 crossmediakit
AutoPrimeurs 2011 crossmediakit
 
Presentations Tips
Presentations TipsPresentations Tips
Presentations Tips
 
Presentatie Fleet &amp; Mobility Consultancy
Presentatie Fleet &amp; Mobility ConsultancyPresentatie Fleet &amp; Mobility Consultancy
Presentatie Fleet &amp; Mobility Consultancy
 
My Winterbreak
My WinterbreakMy Winterbreak
My Winterbreak
 

Similaire à Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014

Similaire à Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014 (20)

Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nr 4 2012
Information från Läkemedelsverket nr 4 2012Information från Läkemedelsverket nr 4 2012
Information från Läkemedelsverket nr 4 2012
 
Idag publiceras Information från Läkemedelsverket 5/2014
Idag publiceras Information från Läkemedelsverket 5/2014Idag publiceras Information från Läkemedelsverket 5/2014
Idag publiceras Information från Läkemedelsverket 5/2014
 
Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011
Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011
Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011
 
Information från Läkemedelsverket nr 6 2015
Information från Läkemedelsverket nr 6 2015Information från Läkemedelsverket nr 6 2015
Information från Läkemedelsverket nr 6 2015
 
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
 
Information från Läkemedelsverket #2 2012
Information från Läkemedelsverket #2 2012Information från Läkemedelsverket #2 2012
Information från Läkemedelsverket #2 2012
 
Information från Läkemedelsverket nr 6 2013
Information från Läkemedelsverket nr 6 2013Information från Läkemedelsverket nr 6 2013
Information från Läkemedelsverket nr 6 2013
 
Information från Läkemedelsverket nr 5 2011
Information från Läkemedelsverket nr 5 2011Information från Läkemedelsverket nr 5 2011
Information från Läkemedelsverket nr 5 2011
 

Plus de Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)

Plus de Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden) (14)

Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nr 5 2015
Information från Läkemedelsverket nr 5 2015Information från Läkemedelsverket nr 5 2015
Information från Läkemedelsverket nr 5 2015
 
Information från Läkemedelsverket nummer 3 2015
Information från Läkemedelsverket nummer 3 2015Information från Läkemedelsverket nummer 3 2015
Information från Läkemedelsverket nummer 3 2015
 
Information från Läkemedelsverket nr 1 2015
Information från Läkemedelsverket nr 1 2015Information från Läkemedelsverket nr 1 2015
Information från Läkemedelsverket nr 1 2015
 

Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014

  • 1. www.lakemedelsverket.se Information från LäkemedelsverketÅrgång 24 • supplement • september 2013 www.lakemedelsverket.se Information från LäkemedelsverketÅrgång 25 • nummer 2 • april 2014 approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directiv • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • informati • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devic • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisati • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialog • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathi • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics Antikonception – behandlingsrekommendation Denna rekommendation ger en bred genomgång av effektivitet och säkerhet med olika pre- ventivmetoder. Målgruppen är främst barnmorskor och läkare som arbetar med preventiv- medelsrådgivning. Huvudfokus ligger på läkemedelsbaserade metoder och på metoder som kan kräva medicinska överväganden. Dessutom diskuteras preventivmedelsval i olika situationer och åldrar samt vid olika medicinska tillstånd. sid 14 Vad vill användarna veta om sina läkemedel? I Läkemedelsverkets uppdrag ingår att verka för rationell läkemedelsanvänd- ning. En viktig del i detta är att förstå allmänhetens informationsbehov. Här presenteras en kartläggning av de mer än 2 000 frågor som ställs till Läkeme- delsupplysningen varje vecka, främst från allmänheten. sid 9 Läkemedelsmonografier Lemtrada (alemtuzumab) Sinupret och Sinupret forte (kombination av växtmaterial från ett flertal olika växter) sid 81 TLV informerarsid 91 Foder, veterinära läkemedel och kemiska produkter När slutar ett djurfoder att vara foder och övergår till att vara ett läkemedel? Vad är skillnaden mellan ett läkemedel och en kemisk produkt? Gränsdragningen är viktig eftersom klassi- ficeringen styr hur en produkt får säljas och marknadsföras. Här ges en kort presentation av lagar, regler och tillsynsmyndigheter inom området. sid 4 sid 6 Växtbaserade eller traditionella växtbaserade läkemedel – vad är vad? Växtbaserade läkemedel följer samma regelverksomvanligaläkemedel.Skillnaden är att de verksamma beståndsdelarna är växtbaserade. En grupp av växtbaserade läkemedel får sin indikation uteslutande från erfarenhet av långvarig användning. Dessa kallas traditionella växtbaserade läkemedel och är bara avsedda för egenvård.
  • 2. Våren har sakta men säkert börjat få sitt grepp om landet samtidigt som ett nytt fullmatat nummer av Information från Läkemedelsverket har färdigställts. Huvudtemat den här gången är behandlingsrekommenda- tioner om antikonception. Preventivmedelsrådgivningen måste ha som mål att varje kvinna ska vara nöjd med sin metod och använda den på ett korrekt sätt för att förhindra oönskad graviditet, men också bevara fertiliteten fram tills att hon vill bli gravid. I oktober förra året genomförde Läkemedelsverket ett expertmöte om antikonception för att uppdatera de tidigare rekommendationerna från 2005 med nya vetenskapliga re- sultat. Eftersom de flesta preventivmetoder riktar sig till kvinnor – och ingen ny manlig preventivmetod har till- kommit – är rekommendationerna i huvudsak kvinno- orienterade. De nya rekommendationerna som presenteras i det här numret vänder sig till barnmorskor och läkare som arbetar med preventivmedelsrådgivning och är en bred och allsidig genomgång av preventivmetoders effektivitet och säkerhet. Fokus ligger på läkemedelsrelaterade metoder och på metoder som kan förutsätta medicinska överväganden, samt på preventivmedelsval i olika situationer och skeden av livet liksom vid olika medicinska tillstånd. Bland annat ingår data från den stora genomgång av blodproppsrisken i sam- band med kombinerade p-piller som gjordes av den europe- iska läkemedelsmyndigheten EMA under 2013. Att effekti- viteten med olika preventivmetoder kräver korrekt och konsekvent användning och att de allra mest effektiva meto- derna är de som inte är beroende av dagligt ”kom i håg” framhålls också. Barn och läkemedel Klinisk läkemedelsforskning på barn innebär utmaningar, inte minst att identifiera och rekrytera ett tillräckligt stort antal barn med en viss diagnos för en prövning inom ett litet land som Sverige. Det har lett till att många kliniska pröv- ningar istället utförs i länder med större befolkningsunder- lag, till exempel Storbritannien. För att genomföra kliniska studier på barn och ungdomar finns därför ett speciellt stort behov av nätverk av kliniska forskare. Ett fungerande pedia- triskt nätverk i Norden kan attrahera fler kliniska pröv- ningar och därigenom stärka innovationsklimatet och bidra till att fler nya läkemedel i framtiden görs tillgängliga för barn och ungdomar. Mer om behovet av nätverk av kli- niska forskare för att bidra till läkemedelsutveckling för barn kan du läsa på sidan 8. Växtbaserade läkemedel Redan har tio år gått sedan begreppet traditionella växt- baserade läkemedel introducerades i EU. Vår förhoppning är att hålla era kunskaper inom området uppdaterade. Växtba- serade läkemedel innehåller växtbaserat material eller växt- baserade beredningar som verksamma beståndsdelar. De följer samma lagstiftning som övriga läkemedel och Läke- medelsverket bedömer kvalitet, säkerhet och effekt av läke- medlen. Växtbaserade läkemedel som använts under lång tid kan under vissa förutsättningar registreras som traditionella växtbaserade läkemedel. I det här numret kan du läsa mer om vilka regelverk som gäller för växtbaserade läkemedel. Djurfoder och läkemedel Var går gränsen mellan vad som är djurfoder och läkemedel? De frågorna och andra viktiga regler som all personal som säljer hälsoprodukter avsedda för djur bör känna till kan du läsa om längre fram i denna utgåva av Information från Lä- kemedelsverket. Lästips: På sidan 9 kan du läsa om ett initiativ som har tagits för att kartlägga vad allmänheten har för frågor om läkemedel via Läkeme- delsupplysningen. Med förhoppning om intressant och givande läsning i vårsolen. 2 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 LEDARSIDA Information från Läkemedelsverket Box 26, 751 03 Uppsala Telefon 018-17 46 00 Telefax 018-54 85 66 E-post: tidningsredaktion@mpa.se Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman Redaktion: Kristina Bergström, Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Sophia Persson Käll och Pernilla Örtqvist. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Medicinsk information ISSN 1101-7104 Tryck: Taberg Media AB, 2014 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. Våren står för dörren Christina Åkerman Generaldirektör
  • 3. Vad gäller vid försäljning av djurhälsoprodukter? ......... 4 Om läkemedel från växtriket – vi reder ut begreppen ... 6 Överenskommelse om ny förordning för kliniska prövningar .................................................................................... 7 Klinisk läkemedelsforskning på barn – ett angeläget område som kräver nätverk ....................... 8 En kartläggning av frågor till Läkemedelsupplysningen ............................................................... 9 Läkemedelsverket har genomfört en marknadskontroll av kondomer .................................................... 11 EMA rekommenderar att Protelos/Osseor fortsätter att tillhandahållas men med ytterligare begränsningar ................................................................... 12 Frågor till Läkemedelsverket ............................................................ 13 – Behandlingsrekommendation .................................................. 14 – Bakgrundsdokumentation ........................................................... 31 Preventivmedelsanvändning i Sverige ..................................... 32 Preventivmetoders effektivitet – sterilisering samt preventivmedel efter abort, förlossning och under amning ..................................................................................... 37 Kombinerade hormonella metoder vid olika sjukdomstillstånd ....................................................................................... 42 Kombinerad hormonell antikonception och risken för venös tromboembolism ............................................................... 45 Gestagena metoder ................................................................................ 51 Preventivmedel och cancer .............................................................. 55 Hormonella preventivmedel och effekter på libido och humör ........................................................................................ 60 Akutpreventivmedel ................................................................................ 63 Intrauterin antikonception ................................................................. 67 Preventivmedel och STI; Barriär- och övriga preventivmetoder ...................................................................................... 71 Läkemedelsinteraktion vid hormonell antikonception ..... 74 Hormonella preventivmedels påverkan på miljön ......... 79 Lemtrada (alemtuzumab) .................................................................. 81 Sinupret och Sinupret forte (kombination av växtmaterial från ett flertal olika växter) ........................ 88 Digital publicering – Stribild (elvitegravir/kobicistat/ tenofovirdisoproxil/emtricitabin) – Esmya (ulipristalacetat) – Aprokam (cefuroxim) ......................................................................... 90 TLV informerar .............................................................................................. 91 Tidigare utgivna nummer ...................................................................... 96 Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 3 innehåll Nyheter och rapporter Läkemedelsmonografier Frågor till Läkemedelsverket Antikonception – behandlingsrekommendation Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket informerar Tidigare utgivna nummer Innehåll
  • 4. Att dra en gräns mellan vad som är läkemedel, vad som är foder och vad som är kemiska produkter kan vara svårt. Hur en produkt klassificeras avgör i sin tur vilka krav som ställs för att den ska få säljas. All personal som säljer hälsoprodukter till djur behöver känna till vilka bestämmelser som finns på området. Samma innehåll – olika klassning Om produkter innehåller läkemedelssubstanser eller om de säljs med påståenden om att kunna förebygga eller behandla sjukdomar, måste de vanligtvis vara godkända som läkeme- del för att få säljas. Det framgår av läkemedelslagen. Djurlä- kemedel får idag bara säljas på apotek. Man måste också ta hänsyn till vilken typ av produkt det handlar om och hur den ska användas. Är produkten ett helfoder, en utvärtes spray, en förfylld spruta för injektion eller ett lopphalsband? En burk bordssalt är inte ett läkemedel. Däremot kan en natriumkloridlösning för injektion vara ett läkemedel, och en natriumkloridlösning för att spola rent ett sår kan vara en medicinteknisk produkt. Att dra gränsen mellan läkemedel och andra produkter kan ibland vara svårt eftersom det handlar om helhetsbedömningar där man måste ta hänsyn till en mängd faktorer. Figur 1. Regelverk för djurhälsoprodukter. Handlar det om en produkt som ett djur ska äta, är frågan om produkten får säljas som foder eller om den måste god- kännas som läkemedel. Handlar det om en utvärtes produkt, kan det bli en fråga om var gränsen går mellan läkemedel och kemiska produkter/biocider. För produkter till människor finns speciallagstiftning som saknas på djursidan, som lagstiftning som rör kosmetiska produkter och medicintekniska produkter (se Figur 1). Konsekvenser av att det saknas ett regelverk för medicintekniska produkter på djursidan Medicintekniska produkter omfattar en mängd produkter som kan användas för att diagnostisera och behandla sjuk- dom, men som inte verkar huvudsakligen farmakologiskt, metaboliskt eller immunologiskt. Exempel på sådana pro- dukter är sprutor, kanyler, plåster, ultraljudsutrustning och röntgenapparater. Produkterna delas in i olika riskklasser och tillverkarna ansvarar själva för att produkterna uppfyller gällande krav om till exempel funktion och användning för riskklassen, genom att CE-märka produkten. Lagstiftningen om medicintekniska produkter omfattar enbart produkter som är avsedda att användas på människor. Tillverkaren av en medicinteknisk produkt har alltså inte utvärderat produktens effekt och säkerhet när den används vid behandling av djur, vilket är viktigt att komma ihåg. Trots det får medicintekniska produkter användas på djur, förutsatt att användningen är förenlig med annan lagstift- ning som reglerar behandling och hantering av djur. En ve- terinärs användning av en medicinteknisk produkt sker helt på den enskilda veterinärens ansvar. Kan man lita på mätre- sultaten om utrustningen är kalibrerad för människoblod när det är hästblod man analyserar? Marknadsföring av produkter som inte är läkemedel Marknaden för produkter som ska få djur och människor att må bättre är gigantisk. Lagstiftningen vill skydda konsu- menterna från produkter som är overksamma. Det är därför inte tillåtet att påstå att en produkt förhindrar, lindrar eller botar sjukdom om produkten inte först godkänts som läke- medel. Det kan handla om påståenden som görs på förpack- ningen, i produktnamnet, i en annons, på en webbplats eller på annat sätt. 4 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 nyheter och rapporter Nyheter och rapporter Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat. Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om. Vad gäller vid försäljning av djurhälsoprodukter? Medicinteknik Foder Läkemedel (djur) Kemiska produkter Kosmetika
  • 5. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 5 nyheter och rapporter Läkemedelsverket får ibland anledning att pröva vad som är ett acceptabelt påstående för produkter som inte godkänts som läkemedel. Allmänt hållna påståenden om att upprätt- hålla ”kroppens normala funktioner” kan ofta accepteras, medan påståenden om påverkan på sjukdomstillstånd inte är tillåtna. Rengörande schampon och mjukgörande krämer Schampon, mjukgörande krämer, rengöringsprodukter och liknande avsedda för människor är kosmetiska produkter. För sådana produkter finns regler om bland annat tillverk- ning och innehåll. Motsvarande lagstiftning saknas på djursidan. Produkterna ses istället som kemiska produkter och Kemikalieinspektionen är tillsynsmyndighet. Desinfektion och insektsmedel – gränsdragning mot biocidprodukter Inom veterinärområdet används en hel del utvärtes produk- ter som inte är godkända djurläkemedel, med syfte att anting- en desinficera eller förhindra insektsangrepp. Sådana pro- dukter omfattas i allmänhet av biocidlagstiftningen och Kemikalieinspektionen är tillsynsmyndighet. Huvudregeln är att alla biocidprodukter ska vara godkända för att få säljas i Sverige. I nuläget finns dock undantag från godkännande- kravet för vissa biocidprodukter, bland annat för desinfek- tionsmedel. Djurläkemedel kan ha användningsområden och även innehåll som liknar biocidprodukternas. Medel som har av- dödande effekt på insekter brukar ses som läkemedel. Dietfoder – foder med vissa påståenden om sjukdom Dietfoder är en typ av foder där vissa påståenden om sjukdom får förekomma enligt foderlagstiftningens regler, trots att de inte är läkemedel. Här handlar det om produkter med en väl definierad sammansättning och en väl definierad använd- ning. Exempelvis kan vissa påståenden om leder göras för foder som innehåller en viss mängd omega-3-fettsyror och vitamin E. Dessa foder ska alltid vara märkta med rubriken ”Dietfo- der”, till exempel ”Dietfoder – Kompletteringsfoder” eller ”Dietfoder – Helfoder”. De påståenden som är godkända för dietfoder finns listade på Jordbruksverkets webbplats, www.jordbruksverket.se. Fodertillskott med oklara effekter Det finns en stor marknad för fodertillskott som innehåller örter, mineraler och andra ämnen vars effekter på djur är oklara. Många gånger handlar det om örter som ingår i tra- ditionellt använda läkemedel för människa, som johannesört, valeriana eller djävulsklo. Vetenskapligt underlag om hur örterna påverkar olika djurslag och interagerar med eventuell annan medicinering saknas ofta. Produkterna kan inhandlas i olika butiker och via internetshopar i Sverige eller utom- lands. Som veterinär kan det vara bra att tänka på att djuret kan ha behandlats med denna typ av produkter. Läkemedelsverket har vid flera tillfällen upptäckt att kost- tillskott till människa visat sig innehålla potenta läkemedels- substanser. Substanserna har ibland inte varit deklarerade på förpackningen. Denna typ av problem skulle kunna före- komma även med produkter som är avsedda att ges till djur. Foto: Shutterstock.
  • 6. Innan begreppen växtbaserade läkemedel och traditio- nella växtbaserade läkemedel införlivades i läkemedelsla- gen (1992:859) och i Läkemedelsverkets föreskrifter hette det naturläkemedel och naturmedel. Skillnaden mellan växtbaserade läkemedel och traditionella växtba- serade läkemedel beskrivs nedan. Naturläkemedel finns kvar, men får inte längre ha en växt som verksam beståndsdel. Den aktiva komponenten i natur- läkemedel baseras på en djurdel (till exempel fiskoljor), en bakteriekultur, ett mineral eller ett salt. Naturmedel används inte längre som begrepp, utom möjligtvis i folkmun. Ett annat begrepp som ofta orsakar förvirring är kost- tillskott, men dessa produkter är inte läkemedel utan livsmedel. Denna artikel beskriver vad som gäller för växtbaserade läkemedel. Ytterligare information finns på Läkemedelsverk- ets webbplats, www.lakemedelsverket.se under Hälso- och sjukvård. Växtbaserade läkemedel är läkemedel Växtbaserade läkemedel innehåller växtbaserat material eller växtbaserade beredningar som verksamma beståndsdelar. De följer samma lagstiftning som övriga läkemedel och Lä- kemedelsverket bedömer kvalitet, säkerhet och effekt innan produkten godkänns för försäljning. Kan godkännas på flera sätt Växtbaserade läkemedel kan, precis som övriga läkemedel, godkännas på flera sätt. De flesta växtbaserade läkemedel godkänns enligt principen väletablerad medicinsk använd- ning. Med detta menas bland annat att den aktiva substansen använts som läkemedel vid den aktuella indikationen under minst 10 år inom EU, att användningen varit omfattande och att det finns publicerade kliniska studier som bekräftar substansens effekt (se Figur 1 och Faktaruta 1). En så kallad fullständig ansökan kan också vara aktuell för växtbaserade läkemedel. Då visas effekt och säkerhet med data från produktspecifika kliniska och prekliniska studier på samma sätt som för övriga läkemedel. Godkända växtbaserade läkemedel kan vara receptfria eller receptbelagda. För receptfria växtbaserade läkemedel gäller samma försäljningsregler som för övriga receptfria läkemedel. Traditionella växtbaserade läkemedel – när effektdata inte räcker till Växtbaserade läkemedel som använts under lång tid men saknar förutsättningar att bli godkända enligt förfarandet ovan (med avseende på effekt- och säkerhetsdokumentation), kan under vissa förutsättningar registreras som traditionella växtbaserade läkemedel genom ett förenklat förfarande. Beträffande säkerhets- och effektdokumentationen är kraven att det ska kunna visas att den aktuella produkten (eller en motsvarande produkt) har haft medicinsk använd- ning under en period av minst 30 år, varav minst 15 år inom EU. Effektdata ersätts således helt av den långvariga medi- cinska användningen. För att dokumentera säkerheten krävs en redovisning och värdering av relevanta litteraturdata samt komplettering med egna studier om väsentliga data saknas. Traditionella växtbaserade läkemedel är alltid receptfria och de terapeutiska indikationerna begränsas till egenvård. Produkterna får försäljas fritt i handeln. Traditionella växt- baserade läkemedel får endast vara avsedda för peroralt intag, utvärtes bruk och/eller inhalation. Vad får man rekommendera? Växtbaserade läkemedel som godkänts enligt principen väl- etablerad medicinsk användning eller med en fullständig ansökan, bör hanteras som övriga läkemedel. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan alltså, inom ramen för sin yrkesverksamhet, informera om, rekommendera och ordi- nera dessa. De traditionella växtbaserade läkemedlen kan legitime- rad hälso- och sjukvårdspersonal, inom ramen för sin yr- kesverksamhet, informera om. Däremot kan det stå i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet att förbehållslöst rekommendera eller ordinera traditionella växtbaserade läkemedel. 6 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 nyheter och rapporter Om läkemedel från växtriket – vi reder ut begreppen ”Växtbaserade läkemedel följer samma lagstiftning som övriga läkemedel” Produkt- specifika kliniska prövningar Väletablerad medicinsk användning Traditionell medicinsk användning Nya Väletablerade Traditionella läkemedel läkemedel växtbaserade läkemedel Figur 1. Översikt klinisk dokumentation för växtbaserade läkemedel.
  • 7. Överenskommelse om ny förordning för kliniska prövningar Strax före jul nåddes en politisk överenskommelse mel- lan Europaparlamentet, Coreper (Europeiska unionens råd) och Europeiska kommissionen, om en ny förordning om kliniska prövningar av humanläkemedel. Ett av målen med förordningen är att stimulera den kliniska forskningen inom Europa. Förordningen som kommer att ersätta direktiv 2001/20/ EG innebär enklare och harmoniserade regler för kliniska prövningar inom EU. Bland annat skapas en EU-gemensam portal och en procedur som gör det möjligt att med en ansö- kan få tillstånd från såväl läkemedelsmyndigheter och etik- prövningskommittéer att få genomföra en prövning i flera medlemsländer. Den nya förordningen ska också stärka säkerheten och inte- griteten för försökspersoner som deltar i prövningar samt öka öppenheten kring resultat från prövningar som genom- förs inom EU. Lagtexten genomgår nu en juridisk-lingvistisk granskning för att därefter formellt kunna antas av Ministerrådet och ordföranden av Europaparlamentet. Den nya förordningen förväntas publiceras i juli i år och träder i kraft två år därefter (juli 2016). Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 7 nyheter och rapporter Hur vet man vilken kategori en produkt tillhör? Ett enkelt sätt att ta reda på vilken kategori en produkt tillhör är att titta på produktens indikation. Indikationen för traditionella växtbaserade läkemedel inleds alltid med ”Traditionellt växtbaserat läkemedel…” och avslutas med meningen ”Indikationerna för ett traditionellt växtbaserat läkemedel grundar sig uteslutande på erfarenhet av långva- rig användning”. För växtbaserade läkemedel kan indikationen inledas med ”Växtbaserat läkemedel…”, men det är inte obligatoriskt. Produktinformationen för alla godkända växtbaserade läkemedel samt för registrerade traditionella växtbaserade läkemedel finns publicerad på Läkemedelsverkets webbplats. Använd gärna sökfunktionen Läkemedelsfakta för att nå in- formationen. Läkemedelsfakta nås via den blå sökrutan högst upp till höger på www.lakemedelsverket.se. Faktaruta 1. Effekt- och säkerhetsdokumentation skiljer sig åt. Effekt- och säkerhetsdokumentationen för växtbaserade läkemedel ser olika ut beroende på vilket ansökningsförfarande som används: Godkännande efter ansökan i enlighet med dokumentationskraven i 3 kap. Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2006:11) om1. godkännande av läkemedel för försäljning m.m. (artikel 8 i direktiv 2001/83/EG). En så kallad fullständig ansökan där effekt och säkerhet visas med data från produktspecifika kliniska och prekliniska studier på samma sätt som övriga läkemedel. Godkännande efter ansökan i enlighet med dokumentationskraven i 5 kap. 6 och 7 §§ Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS2. 2006:11) om godkännande av läkemedel för försäljning m.m. (artikel 10a direktiv 2001/83/EG), där data från kliniska och pre- kliniska studier kan ersättas med uppgifter om ”väletablerad medicinsk användning” inom EES sedan minst tio år tillbaka vilken stöds av vetenskaplig litteratur. Även denna väg är öppen för övriga läkemedel. Registrering som traditionellt växtbaserat läkemedel efter ansökan i enlighet med dokumentationskraven i Läkemedelsverkets3. föreskrifter (LVFS 2006:3) om traditionella växtbaserade läkemedel för humant bruk (artikel 16c direktiv 2001/83/EG), där effekt och säkerhet stöds av belägg för att produkten har haft ”traditionell användning” under minst 30 år varav minst 15 år inom EES. Säkerheten kan visas med publicerad vetenskaplig litteratur eller med produktspecifika data. Traditionella växtbaserade läke- medel är avsedda för humant bruk och endast för egenvård. För vissa indikationer krävs att läkare konstaterat att det inte före- ligger en annan allvarlig sjukdom bakom symtomen. Preparaten får endast vara avsedda för peroralt intag, utvärtes bruk och/ eller inhalation.
  • 8. Barns läkemedel är ett angeläget utvecklingsområde och kliniska läkemedelsprövningar på barn innebär utma- ningar. Det finns behov av nätverk och bred samverkan inom området för att öka kunskapen om läkemedelsan- vändning för barn och att bidra till att fler nya läkemedel görs tillgängliga för barn och ungdomar. Bakgrund Under senare år har fokus på barns läkemedel ökat. Den nationella läkemedelsstrategin har identifierat barns läkeme- del som ett eftersatt område och regeringen har givit Läke- medelsverket i uppdrag att ”utvidga kunskapen om barns läkemedel och dess användning”. Sedan 2006 finns en EU- förordning (Paediatric Regulation) som syftar till att för- bättra läkemedelstillgången för Europas barn. Förordningen innebär att företag som utvecklar nya läkemedel måste ha en plan för klinisk utveckling på barn innan de tillåts lämna in ansökan om godkännande. Läkemedel till barn är således ett särskilt angeläget utvecklingsområde och EU-reglerna syftar till att öka kunskapen om läkemedelsanvändning för barn genom att generera ett ökat antal kliniska läkemedels- prövningar på barn. Klinisk läkemedelsforskning på barn Klinisk läkemedelsforskning på barn innebär utmaningar, inte minst i form av att identifiera och rekrytera ett tillräck- ligt stort antal barn med en viss diagnos för en prövning inom ett litet land som Sverige. Detta har lett till att många kliniska prövningar istället utförs i länder med större befolk- ningsunderlag, till exempel Storbritannien. För att genom- föra kliniska studier på barn och ungdomar finns därför ett speciellt stort behov av nätverk av kliniska forskare inom landet och i Norden. Pediatriska nätverk För att diskutera pediatriska nätverk bjöd Läkemedelsverket in Kalle Hoppu, som är initiativtagare till ett pediatriskt nätverk för klinisk läkemedelsforskning i Finland – FinPed- Med (Finnish Investigators Network for Pediatric Medicines). Kalle Hoppu berättade att FinPedMed samlar finska uni- versitet och barnkliniker och arbetar för att öka både akade- misk och företagssponsrad forskning, i syfte att underlätta utveckling och senare godkännande av nya läkemedel till barn och ungdomar. Några av FinPedMeds uppgifter för att underlätta genom- förandet av bra kli- niska studier på barn och ungdomar är att bistå med expert- stöd, råd, kontakter, träning, mallar för protokoll samt tolk- ning av nationella/ internationella rikt- linjer. FinPedMed arbetar utan vinst- intresse,vilketinne- bär att nätverket har behov av att få obe- roende ekonomiskt stöd för sin basfunk- tion,somipraktiken innebär ett litet sekretariat med en anställd koordinator. Utan sin basfunktion skulle FinPedMed inte kunna verka. Erfarenheter från andra liknande nätverk i bland annat Tyskland visar att det är svårt att bibehålla ett fungerande nätverk utan en stabil basresurs. Enligt Kalle Hoppu visar utvecklingen i Finland sedan den nya förordningen trädde i kraft att FinPedMed är upp- skattat. Det har dock ännu inte inneburit den kraftiga ök- ning av antalet studier på barn och ungdomar i Finland som han hade hoppats på, vilket visar att det måste finnas lång- siktighet och uthållighet när man etablerar ett nytt nätverk med detta syfte. FinPedMed är nu i färd med att försöka etablera ett bredare nätverk med förhoppning att få med övriga länder i Norden, där det förutom FinPedMed finns ett kompetensnätverk om barnläkemedel i Norge. Läs mer om FinPedMed på deras webbplats www.finpedmed.fi. Slutsatser för Sverige Sverige har länge haft en stark ställning när det gäller klin- iska prövningar, men under senare år har en nedgång skett. För att vända trenden behövs nätverk och bred samverkan, inte minst vad gäller kliniska prövningar på barn. Detta be- lystes nyligen vid en nordisk konferens om kliniska pröv- ningar i Stockholm. Sverige har ännu inget liknande nätverk som Finland, men det finns intresse bland svenska barnläk- are att åstadkomma ett pediatriskt nätverk och även att eta- blera ett vidgat nordiskt samarbete. Ett fungerande pedia- triskt nätverk i Norden kan attrahera fler kliniska prövningar och därigenom stärka innovationsklimatet och bidra till att fler nya läkemedel i framtiden görs tillgängliga för barn och ungdomar. 8 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 nyheter och rapporter Klinisk läkemedelsforskning på barn – ett angeläget område som kräver nätverk ”Under senare år har fokus på barns läkemedel ökat” Överläkare Kalle Hoppu.
  • 9. Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 9 nyheter och rapporter Ett första initiativ har tagits för att via frågor till Lä- kemedelsupplysningen (LMU) kartlägga allmänhetens behov av information om och faktiska problem med läkemedel. LMU får omkring 2 200 samtal per vecka och kart- läggningen visar att det ställs många frågor om CNS- aktiva läkemedel, till exempel antidepressiva och smärt- stillande. Många frågor rör läkemedelssäkerhet – oftast biverkningar och interaktioner men även oro för foster-/ barnpåverkan av läkemedel som används under gravid- itet och amning. Troligen finns behov av information om läkemedel i många led, hos förskrivare, på apotek och i hemmet när man ska använda sin medicin. I detta sista led fyller LMU en viktig funktion för användarna. Inledning I Läkemedelsverkets uppdrag ingår att verka för en rationell läkemedelsanvändning. En viktig del av arbetet är att följa upp patientsäkerheten avseende läkemedelsanvändning samt fånga upp informationsbehov om läkemedel. För att kunna verka för en bra läkemedelsanvändning är det angeläget att studera användarnas frågor om läkemedel. Sedan 2010 finns en upplysningstjänst på Läkemedelsverket – Läkemedels- upplysningen (LMU) – dit allmänheten kan vända sig med frågor om läkemedel. Frågorna besvaras av legitimerade apotekare och receptarier. LMU besvarade drygt 114 000 samtal under 2013, vilket motsvarar omkring 2 200 samtal per vecka. Under 2012 initierades ett projekt för att kartlägga in- komna frågor till LMU för att förstå allmänhetens oro, kunskapsbehov och behov av information om läkemedel. På sikt kan förhoppningsvis kartläggningen ge möjlighet att bevaka viktiga frågor om läkemedelsanvändning och läkemedelssäkerhet. Tillvägagångssätt Kartläggningen genomfördes med hjälp av ett webbaserat frågeformulär. Under en vecka varje kvartal, dvs. totalt fyra veckor 2013, dokumenterades alla frågor till LMU. Fråge- formuläret utformades för att fånga upp information om vilka läkemedelsgrupper frågan handlade om, specifik fråge- ställning, uppgifter om ålder (på den person frågan gällde) samt information om läkemedlet hade förskrivits på recept, erhållits på sjukhus eller var avsett för egenvård. Innan data- insamlingen påbörjades hade frågeformuläret utvärderats av farmacevter på LMU. Fokus låg på att undersökningen skulle ge värdefull information samtidigt som den skulle vara tidseffektiv och enkel att använda. Formuläret fylldes i efter samtalet av den farmacevt som besvarade frågan. Datainsamlingen var helt anonym. Läke- medelsgrupperna klassificerades i enlighet med Anatomic Therapeutic Chemical Classification System (ATC-kod). Frågeställningarna beskrevs utifrån 15 olika kategorier för att möjliggöra analys av ett stort frågematerial (se Figur 1). Kategorierna omfattade allt från frågor om hållbarhet och hur man förvarar läkemedel, till biverkningar och interak- tioner. Information om patientens ålder och kön dokumen- terades bara om dessa uppgifter tydligt framkom vid tele- fonsamtalet. Farmacevterna på LMU frågade inte aktivt efter ålder ifall det inte var nödvändigt för att besvara frågan. Själva frågan dokumenterades i ett fritextfält, för att fånga kompletterande information och fastslå om frågan rörde ett specifikt läkemedel. Fritextfältet gick dock inte att struktur- era i dataanalysen. Resultat Läkemedelsupplysningen fick under studieveckorna 2013 i medeltal 2 174 samtal per vecka. Åldersfördelning för vuxna gick inte att få fram då den uppgiften oftast inte framgick i samtalet. Flest frågor ställdes av privatpersoner och rörde humanläkemedel erhållna på recept. Knappt 20 % av fråg- orna gällde egenvårdsbehandling. Omkring 4 % handlade om växtbaserade läkemedel, kosmetika, homeopatika eller kosttillskott. Under en genomsnittlig undersökningsvecka handlade knappt hälften av samtalen om läkemedelsinteraktioner (27  %) och läkemedelsbiverkningar (22  %). Fördelningen under alla undersökningsveckorna ses i Figur 1. Många av biverkningsfrågorna handlade även om läkemedelsinterak- tioner eller om läkemedels effekt och dosering (farmakody- namik) eller omsättning i kroppen (farmakokinetik). Läke- medel under graviditet, amning eller läkemedel till barn utgjorde omkring 13 % av alla samtal. Flest frågor (35  %) ställdes om CNS-aktiva läkemedel (ATC-kod N), till exempel antidepressiva. Frågor om läke- medel vid hjärt-kärlsjukdom (till exempel blodtrycksmedici- ner), läkemedel mot infektioner (till exempel antibiotika) och läkemedel för rörelseapparaten (till exempel antiinflam- matoriska mediciner) var också vanliga, se Figur 2. En kartläggning av frågor till Läkemedelsupplysningen Läkemedelsupplysningen (LMU) är en telefontjänst inom Läkemedelsverket som riktar sig till allmänheten. På LMU arbetar erfarna farmacevter med att besvara inkommande frågor om läkemedel på ett objektivt och producent- obundet sätt. Farmacevterna på LMU bedömer inte sym- tom och gör inte individuella bedömningar, utan ger använ- darinformation och upplysning. För att besvara samtalen använder sig farmacevterna av källor med kvalitetssäkrad information, och varje enskild farmacevt besvarar frågor utifrån farmacevtisk kompetens med hjälp av dessa källor. Läkemedelsupplysningen är tillgänglig helgfria vardagar kl. 8–20 och nås på telefon 0771-467010. ”Många frågor till LMU rör läkemedelssäkerhet”
  • 10. Bland CNS-aktiva läkemedel dominerade smärtstillande, neuroleptika/lugnande och antidepressiva medel. Var femte fråga om CNS-aktiva läkemedel rörde paracetamol och var tredje fråga gällde minst två olika preparat inom denna grupp av läkemedel. Frågor om läkemedelsbiverkningar utgjorde i genomsnitt knappt 500 samtal per vecka, dvs. en fjärdedel av den totala frågemängden. Biverkningsfrågorna följde i stort sett samma fördelning bland läkemedelsgrupperna som det totala antal- et frågor. När det gällde läkemedel under graviditet och amning samt frågor om läkemedel till barn, var frågor om egenvård om- kring dubbelt så vanliga som i det totala frågeantalet. Av alla frågor om läkemedel till barn eller under graviditet och amning handlade var femte om CNS-aktiva läkemedel. Frågor om paracetamol förekom ofta bland dessa. Frågor om läkemedel för andningsorganen var vanligare vid samtal om läkemedel till barn och läkemedel under amning eller graviditet. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se 10 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 nyheter och rapporter Figur 1. Fördelning av inkomna frågor på samtliga frågekategorier under de fyra undersökningsveckorna 2013. Alkohol Amning Administration/farmaci Biverkningar Farmakodynamik/läkemedelsterapi Farmakokinetik/dosering Graviditet Hållbarhet/förvaring Interaktioner Lagar/regler Läkemedelsförmån/TLV Olagaläkemedelsanvändning Tillgänglighet Utbytbarhet/hjälpämnen Övrigt 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 A: matsmältningsorgan och ämnesomsättning B: blod och blodbildande organ C: hjärta och kretslopp D: hudpreparat G: urin- och könsorgan samt könshormoner H: systemiska hormonpreparat, exkl. könshormon/ insuliner J: antiinfektiva medel för systemiskt bruk L: tumörer och rubbningar i immunsystemet M: rörelseapparaten N: nervsystemet P: antiparasitära, insektsdödande, repellerande medel R: andningsorgan S: ögon och öron V: övrigt A B C D G H J L M N P R S V Figur 2. Antal frågor under de fyra undersökningsveckorna 2013 uppdelade enligt ATC-kod.
  • 11. Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 11 nyheter och rapporter Frågorna till Läkemedelsupplysningen är av mycket varierande art. Nedan beskrivs några exempel på frågor. Går det att kombinera Imovane, Citalopram och Atarax? Jag har fått dem utskrivna av olika läkare. Hur doserar man Alvedon munsönderfallande tabletter 250 mg till en treåring som väger 11 kg? Kan jag byta från Emconcor till Bisoprolol som apoteket erbjuder, utan att min klåda som jag misstänker beror på något i Waran eller Warfarin Orion förvärras? Blir det någon skillnad i effekt då man löser Madopark Quick mite i vatten jämfört med om man sväljer tabletten? Har hittat en kapsel på tonåringens rum, vit och röd med texten pgn 75, pfizer. Vad kan det vara? Har fått Saroten mot magsmärtor, men den har en jättelång biverkningslista. Vågar jag ta dem? Min son på 4,5 år har fått Kåvepenin mixtur och vi glömde att ställa in den i kylskåpet igår kväll. Är den förstörd? Började nyligen med Sertralin och har fått problem med skakningar. Är det biverkningar? Går det över eller kan man få något mot skakningarna? Kan man kombinera venlafaxin och naproxen? Jag blir illamående, vad kan det bero på? Har beställt bröstförstoringspiller från nätet, är det farligt att äta dem? Min flicka på 12 år är laktosintolerant. Kan man som laktosintolerant använda Ipren eller Alvedon? Kan jag dricka lite vin på ett 30-årskalas fast jag äter Doxyferm och Metronidazol? Ammar en tvåveckors bebis. Kan man använda Klindamycin 300 mg då? Jag har pollenbesvär. Fick rådet av barnmorskan att köpa Clarityn då den ska kunna användas under graviditet. Men nu står det något annat i bipacksedeln? Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se Läkemedelsverket har genomfört en stickprovskontroll av latexkondomer av tio olika kondommärken. Kontrol- len innefattade mekaniska test och granskning av märkning. Av studien framgick att de största avvikel- serna kunde noteras vad gäller märkning och då främst rörande information om latex. Kondomer är medicintekniska produkter som främst används av konsumenter. Läkemedelsverket har genomfört ett mark- nadskontrollprojekt där latexkondomer av olika kondom- märken kontrollerades via stickprov. Kondomer av standard- modeller från tio olika märken valdes ut för kontrollen. Alla dessa märken och modeller är vanligt förekommande inom försäljning. Kontrollen bestod av mekaniska tester: mätning av längd och vidd, bristningsvolym, bristningstryck, hålgranskning, mängd glidmedel och förpackningsintegritet. Läkemedels- verket granskade även tillverkarens information och märk- ning avseende innehåll av latex, varning om att latex kan or- saka allergiska reaktioner, bäst-före-datum, uppgift rörande anmält organ samt namn och adress till tillverkare. De vanligaste avvikelserna som observerades var brister i märkning och då främst rörande märkning avseende latex. Ett kondommärke uppvisade anmärkningsvärda brister vad gäller förpackningsintegritet, det vill säga hur bra en för- packning skyddar kondomen. För övrigt visade de mekaniska testerna endast avvikelser inom felmarginalen. All information som har erhållits via denna stickprovs- kontroll kan komma att användas vid eventuella kommande tillsynsaktiviteter. Läkemedelsverket har genomfört en marknads- kontroll av kondomer
  • 12. 12 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 nyheter och rapporter Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se EMA rekommenderar att Protelos/Osseor fortsätter att tillhandahållas men med ytterligare begränsningar Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s veten- skapliga kommitté (CHMP – Committee for Medicinal Products for Human Use) rekommenderar att Protelos/ Osseor begränsas till patienter som inte kan behandlas med andra läkemedel godkända för osteoporos och som har en hög risk för frakturer. Patienterna ska också följas upp noga. I april 2013 rekommenderade EMA:s säkerhetskommitté PRAC, efter en rutinmässig nytta/riskbedömning, att an- vändningen av Protelos/Osseor skulle begränsas på grund av risken för hjärt-kärlbiverkningar. Efter en ny och fördju- pad granskning av alla tillgängliga data, rekommenderade PRAC i januari i år en tillfällig indragning av läkemedlet på grund av denna risk. Rekommendationen överlämnades därefter till CHMP. Se även Information från Läkemedels- verket 2013:3 samt 2014:1. CHMP har nu kommit fram till slutsatsen att Protelos/ Osseor kan tillhandahållas även fortsättningsvis men att användningen ska begränsas till patienter som inte kan be- handlas med andra osteoporosläkemedel. Man bedömer också att man med rekommendationer om regelbunden uppföljning kan minska risken för hjärt-kärlbiverkningar till en acceptabel nivå. Ytterligare riskminskningsåtgärder kommer också att vidtas för att endast lämpliga patienter ska behandlas. Bland annat kommer ett utbildningsmaterial riktat till förskrivare att tas fram. Företaget ska också undersöka och visa effekten av de införda restriktionerna. PRAC kommer att fortsätta att följa säkerheten för Protelos/Osseor. CHMP konstaterar att studiedata visade en gynnsam ef- fekt när det gäller att förebygga frakturer, även hos patienter med hög risk. CHMP har inför sitt beslut också tagit hänsyn både till PRAC:s nytta/riskvärdering och till råd från osteo- porosexperter som konstaterat att det finns en grupp patient- er som kan ha nytta av läkemedlet. CHMP:s rekommendation kommer nu att överlämnas till Europeiska kommissionen, som kommer att fatta ett slutgiltigt beslut. Information till vårdpersonal I mars 2014 gick ett brev ut till vårdpersonal med informa- tion om de nya rekommendationerna för Protelos/Osseor: Protelos/Osseor ska endast ges för att behandla svår• osteoporos hos postmenopausala kvinnor och män med hög risk för frakturer, för vilka behandling med andra osteoporosläkemedel inte är möjlig på grund av exem- pelvis kontraindikationer eller intolerans. Protelos/Osseor ska inte ges till patienter med känd,• pågående eller genomgången ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom och/eller cerebrovaskulär sjuk- dom eller till patienter med okontrollerat högt blod- tryck. Beslut om behandling med Protelos/Osseor ska fortlö-• pande grundas på en bedömning av patientens indivi- duella risker. Patientens risk för att utveckla hjärt-kärl- sjukdom ska utvärderas innan behandlingsstart och regelbundet därefter, vanligen med 6–12 månaders mellanrum. Behandlingen med Protelos/Osseor ska avbrytas om• patienten utvecklar ischemisk hjärtsjukdom, perifer ar- teriell sjukdom, cerebrovaskulär sjukdom eller högt blodtryck som inte kan kontrolleras.
  • 13. Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 13 frågor till L äkemedelsverket Jag jobbar på apotek och har reagerat på föräldrar som kommer in och är helt förtvivlade över att deras barn inte blir av med sina löss. Jag har förstått det som att man inte kan utveckla resistens mot de medicintekniska produkter som används som lusmedel. Stämmer verkligen detta? Risken för resistensutveckling mot de medicintekniska produkterna som används för lusbehandling är sannolikt mycket låg. Produkterna innehåller dimetikon eller växtol- jor, eller en kombination av dessa. På grund av verkningsme- kanismen, som är kvävning och/eller osmotisk verkan på lössen, anses resistensutveckling inte vara aktuell. Det har inte kommit in rapporter om resistensutveckling mot dessa preparat till Läkemedelsverket. Om en patient upplever att huvudlössen är resistenta mot medicintekniska lusmedel bör detta meddelas tillverkaren av lusmedlet. Om en tillverkare får signaler om att det kan finnas resistens- problem med en produkt bör denne rapportera detta till Läkemedelsverket. Jag undrar varför det inte står på förpackningen var läkemedlet är tillverkat? Det borde också finnas information på förpackningen om vad som använts vid tillverkningen. Med undantag för parallellimporterade läkemedel finns inget krav på att tillverkare ska anges på läkemedelsförpack- ningar. Där anges endast det företag som innehar mark- nadsföringstillståndetsamteventuelltlokaltombud.Uppgift om tillverkare ska däremot finnas i den bipacksedel som följer med läkemedelsförpackningen. Informationen i bi- packsedeln avser dock endast ansvarig tillverkare, det vill säga det företag som frisläpper produkten på marknaden. Den säger inget om var eventuell substans- eller deltillverk- ning sker. Om ansvarig tillverkare är samma företag eller ingår i samma koncern som innehavaren av marknadsför- ingstillståndet behöver den inte skrivas ut i bipacksedeln. Bipacksedeln ska alltid innehålla en fullständig förteckning över vilka aktiva substanser och hjälpämnen som ingår i lä- kemedlet. För vissa läkemedelsformer, till exempel sådana som injiceras eller är till för utvärtes bruk, ska alla ingående ämnen även anges på förpackningen. För tabletter behöver vanligtvis bara den aktiva substansen samt hjälpämnen som kräver särskild varning anges på förpackningen. Det gäller till exempel ämnen som kan framkalla allergiska reaktioner. Om man vill veta mer om tillverkningsprocessen för ett specifikt läkemedel kan man kontakta företaget. Jag har högt blodtryck och har nyss hämtat ut min medicin. När jag försöker trycka ut den lilla tabletten ur blisterkartan går den av på mitten, och enligt ordination ska jag ta den hel. Ställer ni inga krav på läkemedelsförpackningar när ni godkänner läkemedel? Det ska naturligtvis inte vara så att tabletterna går sönder vid normal hantering. Läkemedelsförpackningar ska fylla många funktioner och det ställs hårda krav på deras ut- formning. Eventuellt kan du ha fått en förpackning med en ny sorts blisterkarta som förlänger hållbarheten på tabletten. Det som är nytt med dessa förpackningar är att tabletterna inte ska tryckas ut genom blistret. Man drar istället loss blistret från ett hörn på kartan och kan då ta ut tabletten. Om du istället misstänker att det är en kvalitetsdefekt på tabletterna eller blistret bör du lämna in produkten till något apotek för reklamation. På detta sätt kan företaget uppmärk- sammas på och åtgärda eventuella kvalitetsbrister. Reklame- rar gör du via ett apotek som tar emot din anmälan och skickar den vidare. Läkemedel kan reklameras på alla apo- tek. Ta gärna med dig läkemedlet i originalförpackning till apoteket. Mer information om reklamationer finns på vår webbplats www.lakemedelsverket.se. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se Frågor till Läkemedelsverket Läkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av. Har du en fråga? Vi nås via e-post registrator@mpa.se eller telefon 018-17 46 00. Växeln är öppen helgfria vardagar 8.00–16.30. Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupplysningen på telefon 0771-46 70 10, helgfria vardagar 08.00–20.00.?
  • 14. Inledning Preventivmedelsrådgivning Preventivmedelsrådgivning syftar till att förhindra oönskad graviditet och bevara fertiliteten fram till dess att graviditet är aktuell, samt att främja sexuell och reproduktiv hälsa. Målet är att kvinnan blir nöjd med sin metod och använ- der den korrekt och konsekvent. Kvinnans aktuella livssitua- tion och tidigare erfarenhet av preventivmedel ska beaktas liksom hennes förväntningar på preventivmetoden. Infor- mation om fertilitet, menstruationscykel och om hur olika preventivmetoder fungerar bör anpassas till kvinnans ålder och förkunskaper. Kvinnan ska få information om möjliga biverkningar och om eventuella positiva hälsoeffekter av preventivmetoden. Rådgivningsbesöket är ett bra tillfälle att samtala kring relationer, sexualitet, risktagande och framtida fertilitet, samt att erbjuda provtagning för sexuellt överförbara infek- tioner (STI). Kondom bör rekommenderas som komplement till annan preventivmetod vid nya och/eller tillfälliga sexu- ella kontakter, vilket bör diskuteras vid rådgivning. Innan kvinnan lämnar mottagningen bör samtalet sam- manfattas och återkopplas till henne, och uppföljningsbesök erbjudas. Om kvinnan önskar kan hennes partner vara med vid rådgivningsbesöket. Barnmorskans roll i preventivmedelsrådgivning Barnmorskor handlägger självständigt all preventivmedels- rådgivning och förskrivning till friska kvinnor. Vid osäkerhet om aktuell preventivmetod är medicinskt lämplig kan man i de flesta fall låta kvinnan stå kvar på insatt behandling fram till läkarbedömning. Barnmorskan ska hänvisa till eller rådgöra med läkare i följande situationer: Vid preventivmedelsrådgivning till kvinna med kronisk• sjukdom eller medicinering. Detta gäller speciellt vid önskemål om hormonell antikonception. Vid preventivmedelsrådgivning till kvinna med men-• struationsstörningar såsom amenorré/oligomenorré. Vid önskemål om kombinerad hormonell antikoncep-• tion på annan indikation än antikonception. Vid BMI > 30 och önskemål om kombinerad hormonell• antikonception. Vid blodtryck• ≥  140/90 mmHg och önskemål om kombinerad hormonell antikonception. Vid nyförskrivning av kombinerad hormonell antikon-• ception till kvinna över 40 år. Vid fortsatt förskrivning av kombinerad hormonell• antikonception till kvinna över 45 år. Vid önskemål om kombinerad hormonell antikoncep-• tion till rökande kvinna över 35 år. Rådgivningsbesök för preventivmedel Ett rådgivningsbesök för preventivmedel bör omfatta en noggrann anamnes. En strukturerad journal med sökord bör föras och inkludera en hälsoanamnes: Tidigare och nuvarande egna sjukdomar och behand-• lingar inklusive kirurgi. Pågående medicinering (inklusive användning av natur-• läkemedel, till exempel johannesört, se avsnitt om Läke- medelsinteraktioner). Allergier.• Rökning, snus, alkohol, droger.• Förekomst hos förstagradssläkting (förälder eller syskon)• av venös tromboembolism (VTE), hjärt-kärlsjukdom eller annan allvarlig sjukdom. Tidigare graviditeter.• Tidigare erfarenheter av preventivmedel.• Menstruationer, inklusive aktuellt blödningsmönster.• Behov av att dölja preventivmedelsanvändning.• Undersökningar/provtagningar Vikt, längd, BMI, blodtryck.• Gynekologisk undersökning kan erbjudas men behöver• inte utföras, utom inför spiralinsättning och vid utprov- ning av pessar. Erbjud cellprov om screeningprogrammet inte följts.• Erbjud provtagning för klamydia och eventuellt andra• STI-prover. 14 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 behandlingsrekommendation Antikonception – behandlingsrekommendation ”Preventivmedelsrådgivning syftar till att främja sexuell och reproduktiv hälsa” Den 16–17 oktober 2013 höll Läkemedelsverket ett expertmöte om antikonception för att uppdatera de behandlingsrekommendationer som publicerades 2005. De nya rekommendationerna är framtagna i kon- sensus och är så långt som möjligt baserade på evidens, annars på beprövad erfarenhet. De vänder sig till barn- morskor och läkare som arbetar med preventivmedels- rådgivning. Eftersom de flesta preventivmetoder riktar sig till kvinnor och ingen ny manlig preventivmetod har tillkommit är rekommendationerna i huvudsak fokuse- rade på kvinnan. Behandlingsrekommendationerna är baserade på bakgrundsdokument, som innehåller vetenskaplig bakgrund och referenser avseende de olika delarna av området antikonception.
  • 15. Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 15 behandlingsrekommendation Uppföljning och fortsatt rådgivning Återbesök bör erbjudas tre månader efter nyförskrivning av hormonella metoder, för att följa upp hur kvinnan trivs med sin metod och aktivt efterfråga eventuella biverkningar. Det har visat sig att tätare besök kan ge bättre följsamhet. Åter- besök bör även erbjudas 6–12 veckor efter spiralinsättning. Vid kombinerad hormonell antikonception bör blod- trycket kontrolleras efter 3–6 månader, därefter med 1–2 års intervall. En relevant medicinsk anamnes tas årligen vid fortsatt förskrivning av hormonella metoder och vikt/BMI följs. Yngre kvinnor kan behöva tätare återbesök för att diskutera sin preventivmetod och eventuell förändrad livssituation. Råd vid graviditetsönskan När en kvinna slutar med preventivmedel på grund av gravidi- tetsönskan bör hon upplysas om att fruktsamheten i regel – utom möjligen efter p-sprutan – återkommer ome- delbart. Information kan då också ges om betydelsen av en hälsosam livsstil, till exempel att undvika rökning och alko- hol, samt rekommendation om folsyra. Möjligheten/risken att bli gravid vid ett oskyddat sam- lag beräknas till cirka 6–7 %, men varierar under menstrua- tionscykeln och är högst vid ägglossningen, då den beräk- nas vara ungefär 20 %. Möjligheten för graviditet beror på kvinnans ålder. Den är högst hos yngre kvinnor och börjar avta vid 28–30 års ålder med mycket stora individuella variationer. Preventivmedels effektivitet Med en preventivmetods effektivitet avses hur väl den skyd- dar mot graviditet. Effektivitet ska inte blandas ihop med en preventivmetods säkerhet, vilket beskriver dess risker och biverkningar. I Tabell I beskrivs olika metoders effektivitet som Pearl Index, det vill säga graviditeter per 100 kvinnoår vid perfekt användning. Perfekt användning innebär att metoden används korrekt och konsekvent. Detta efterlevs inte alltid och i verkligheten varierar användningen mycket beroende på bland annat kvinnans ålder, motivation och upplevelse av bieffekter. Som framgår av tabellen kan ef- fektiviteten vid typisk användning, jämfört med perfekt an- vändning, vara betydligt sämre för vissa metoder. Beräk- ningarna vid ”typisk” användning baseras på data från USA, eftersom motsvarande svenska/europeiska data saknas, och behöver inte spegla svenska förhållanden. Den låga effektiv- iteten vid typisk användning baseras på kvinnors egna upp- gifter om aktuell preventivmetod och den troliga orsaken är sporadisk och/eller felaktig användning. När det gäller långverkande metoder som inte kräver ”kom ihåg”, såsom hormon- och kopparspiral och p-stav, är typisk och perfekt användning ungefär densamma. Dessa metoder kan därför sägas ha den högsta effektiviteten bland reversibla preventivmetoder. När ska man börja med preventivmedel? Användning av alla preventivmetoder kan med fördel startas när som helst under menstruationscykeln, så kallad kvick- start. Om användning inte påbörjas under de allra första mensdagarna, bör kondom användas under en vecka och graviditetstest eventuellt utföras efter några veckor. Tabell I. Pearl Index (graviditeter per 100 kvinnoår) för olika metoder vid perfekt användning. Dessutom anges andel graviditeter (%) under första året med olika metoder vid ”typisk” användning, såsom estimerats från uppgifter till National Surveillance of Family Growth i USA (modifierat från Trussell, 2011). Metod Pearl Index vid perfekt användning Andel (%) kvinnor med oplanerad graviditet under första årets användning vid ”typisk” användning Ingen metod 85 85 Manlig sterilisering 0,10 0,15 Kvinnlig sterilisering 0,5 0,5 Hormonspiral (den större) 0,2 0,2 Kopparspiral (≥ 300 mm2 ) 0,6 0,8 Kombinerade p-piller 0,3 9 P-plåster 0,3 9 P-ring 0,3 9 P-spruta 0,2 6 P-stav 0,05 0,05 Mellanpiller (gestagen) 0,3 9 Minipiller (gestagen) 1,1 > 9 Pessar och spermiedödande gel 6 12 Spermicider 18 40 Manlig kondom 2 18 Avbrutet samlag 4 22 Naturlig familjeplanering 3–5 24
  • 16. Preventivmetoder Kombinerad hormonell antikonception Kombinerade hormonella metoder omfattar kombinerade orala p-piller, p-plåster (transdermal kombinerad metod) och p-ring (vaginal kombinerad metod). Sedan introduktio- nen av p-piller på 1960-talet har mängden hormon successivt minskats och nya gestagener och administrationssätt utveck- lats. Etinylestradiol har tills nyligen utgjort den östrogena komponenten i alla kombinerade preventivmetoder, men nu har kombinerade p-piller med estradiol också introducerats (se översikt i Tabell II). Eftersom hormoner, doser och verk- ningsmekanism för p-piller, p-ring och p-plåster är mycket likartade, kan dessa metoder förväntas ha likartade positiva hälsoeffekter, biverkningar och risker. Tabell II. Ingående östrogener och gestagener i hormonell antikonception. Östrogen: Finns i: Etinylestradiol Kombinerade p-piller, p-ring, p-plåster Estradiol Kombinerade p-piller Gestagen: Finns i: Desogestrel Kombinerade p-piller, mellanpiller Dienogest Kombinerade p-piller Drospirenon Kombinerade p-piller Etonogestrel P-ring, p-stav Levonorgestrel Kombinerade p-piller, hormonspiral, akut p-piller Lynestrenol Minipiller Medroxiprogesteronacetat P-spruta Nomegestrol Kombinerade p-piller Norelgestromin P-plåster Noretisteron Kombinerade p-piller, minipiller Norgestimat Kombinerade p-piller Verkningsmekanismer Den huvudsakliga verkningsmekanismen vid kombinerad hormonell antikonception, oavsett om tillförseln är peroral, transdermal eller vaginal, är hämning av ägglossningen. Dessutom påverkas livmoderslemhinnan och livmoderhals- ens sekret, varvid spermietransport förhindras. Effektivitet Eftersom ägglossningen hämmas är den teoretiska effektivi- teten med kombinerad hormonell antikonception mycket hög, under förutsättning att kvinnan använder sin metod korrekt samt att hormonerna absorberas fullständigt och metaboliseras normalt. I verkligheten varierar dock effektivi- teten för kombinerade metoder och höga graviditetstal antas bero på dålig följsamhet (Tabell I). Genom att välja kombinerade p-piller med ett kortare behandlingsuppehåll än sju dagar eller genom att ta monofas- iska preparat utan uppehåll under till exempel tre månader, kan effektiviteten av kombinerade p-piller förbättras (rekom- mendationsgrad B). Glömd tablett, plåster eller ring Effektiviteten av alla hormonella metoder förutsätter korrekt och konsekvent användning, det vill säga regelbundet ta- blettintag och ingen förlängning av uppehållet mellan be- handlingscyklerna med tabletter, ring eller plåster. Om ett oskyddat samlag skett under ett glömskeuppehåll, rekom- menderas akutpreventivmedel. Varje preparats produktresu- mé innehåller information om glömska. Kombinerade p-piller: Risken för ägglossning vid enstaka glömd tablett är mycket liten. Om det har gått mer än 36 timmar sedan föregående tablettintag rekommenderas åt- gärder enligt produktresumé/FASS. Risken för graviditet är störst om tabletten har glömts i början eller i slutet av en behandlingscykel, det vill säga om det tablettfria uppehållet förlängs till mer än sju dagar. I så fall rekommenderas kon- dom under den närmaste veckan. P-plåster: Plåstret är avsett att användas i en vecka, men effekten kvarstår i ytterligare två dagar om plåstret sitter kvar. Om den plåsterfria perioden överstiger sju dagar re- kommenderas handläggning enligt ovan. P-ring: En vaginal ring är avsedd att användas kontinuer- ligt i tre veckor, men hormonmängden räcker i ytterligare en vecka. Om den ringfria perioden överstiger sju dagar rekom- menderas handläggning enligt ovan. Effekten kvarstår även om ringen tas ut under maximalt tre timmar per dygn. Biverkningar Blödningar och amenorré Spotting – stänkblödningar – förekommer inte sällan. Olaga blödning kan också vara tecken på genital infektion, cervix- dysplasi/cancer eller graviditet, som bör uteslutas. Risken för spotting är högre vid oregelbundet tablettintag och i början av en behandlingsperiod. Initiala stänkblödningar försvin- ner ofta efter 2–3 cykler, i annat fall rekommenderas prepa- ratbyte. Om bortfallsblödning uteblir under två på varandra följande cykler bör graviditet uteslutas. Om graviditet ute- slutits behöver ingen åtgärd vidtas, utan användningen kan fortsätta. Ett blödningsschema för att objektivt kartlägga blödningsmönstret kan vara till god hjälp i rådgivningen. Övriga biverkningar Många av de biverkningar som förekommer vid hormonell antikonception är dosberoende, av lindrig natur, ofta över- gående och likartade vid användning av p-piller, p-plåster och p-ring. Humörförändringar med nedstämdhet och irri- tabilitet, nedsatt libido, huvudvärk, illamående, ökad pig- mentering och flytningar kan förekomma. Vaginala symtom, till exempel ökad flytning, förekommer oftare vid ring- användning. Vid plåsteranvändning kan lokal hudirritation förekomma och bröstspänningar är vanligare än med jäm- förbart kombinerat p-piller. 16 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 behandlingsrekommendation ”Varje preparats produkt- resumé innehåller information om glömska”
  • 17. Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 17 behandlingsrekommendation Blödningsrubbningar och effekter på humöret är de vanlig- aste orsakerna till avbrott i användningen. Vid kvarstående besvär efter 2–3 månaders behandling kan preparatbyte eller val av annan preventivmetod övervägas. Cancerrisk Användning av kombinerad hormonell antikonception ger en liten men statistiskt säkerställd riskökning för bröstcancer under pågående behandling. Den absoluta risken för en ung kvinna att drabbas av bröstcancer som följd av kombinerad hormonell antikonception är mycket liten. Kvinnor med känd bröstcancergen löper ökad risk att drabbas av bröstcan- cer, men det är inte klarlagt om hormonell antikonception påverkar den underliggande risken. Eftersom den absoluta risken för en ung kvinna att drab- bas av bröstcancer till följd av kombinerad hormonell anti- konception är mycket liten, bedöms nyttan överväga risken, oavsett förekomst av ärftlighet för bröstcancer. Samstämmiga data visar minskad risk för ovarialcancer, livmodercancer och kolorektalcancer hos kvinnor som har använt kombinerade p-piller. En ökad risk för cervixcancer hos p-pilleranvändare kan ses efter ≥ 5 års användning. Riskökningen försvinner inom tio år efter avslutad behandling. Venös tromboembolism vid kombinerad hormonell antikonception Venös tromboembolism (VTE) är en sällsynt men allvarlig komplikation vid användning av kombinerad hormonell antikonception. Etiologiskt anses VTE-risken samman- hänga med den östrogena komponenten, men storleken på risken varierar mellan olika preparat beroende på vilken typ av gestagen som ingår (Tabell III). Incidensen av VTE i samband med kombinerad hormo- nell antikonception har i de senaste kohortstudierna rap- porterats till mellan 5 och 12 per 10 000 kvinnor och år. Den lägsta incidensen  –  mellan 5 och 7 fall av VTE per 10 000 kvinnor och år – har rapporterats för kombinerad hormonell antikonception som innehåller gestagenerna le- vonorgestrel, norgestimat eller noretisteron. Hos kvinnor som inte använder kombinerad hormonell antikonception och inte är gravida beräknas att 2 fall av VTE inträffar per 10 000 kvinnor och år. Risken för VTE är störst hos nya användare under det första året och allra högst under de första tre månaderna. Även efter ett uppehåll i användningen återkommer en förhöjd risk vid omstart med kombinerad hormonell antikonception. Tabell III. Uppskattad relativ risk (RR*) för VTE hos användare av kombinerade hormonella metoder (innehållande < 50 µg etinylestradiol) med avseende på ingående gestagen. Gestagen Relativ risk Levonorgestrel Jämförelseprodukt Norgestimat/Noretisteron 1,0 Desogestrel/Drospirenon 1,5–2,0 Etonogestrel/Norelgestromin 1,0–2,0 Dienogest/Nomegestrolacetat Ej fastställd * RR = 1,0 anger att risken för VTE jämfört med levonorgestrel varken är ökad eller minskad, medan RR = 1,5–2 innebär att risken för VTE är 1,5–2 gånger ökad jämfört med levonorgestrel. Inför förskrivning är det viktigt att ta en noggrann anamnes, som bör omfatta en genomgång av eventuella sjukdomar och tillstånd, läkemedelsanvändning, ärftlighet och andra faktorer som kan medföra en ökad risk för VTE (Tabell IV). Förekomst av en stark riskfaktor innebär att kombinerad hormonell antikonception inte bör förskrivas (rekommen- dationsgrad B). Förekomst av svaga till måttliga riskfaktorer för VTE bör bedömas individuellt av läkare, men innebär oftast att en annan metod ska väljas i första hand (rekom- mendationsgrad B). Allmän screening med blodprov för koagulationsrubb- ningar för att förutsäga risken för VTE kan inte rekom- menderas på grund av lågt prediktivt värde (rekommenda- tionsgrad B). Förstahandsval vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception rekommenderas vid förstagångsförskrivning monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron, eftersom preparat med dessa gestagener innebär lägst risk för VTE (rekommendationsgrad B). Vid rådgivning och förskrivning bör hänsyn tas till kvin- nans önskemål om preparat och administrationsväg samt till andra möjliga positiva och negativa faktorer som bedöms kunna påverka kvinnans nöjdhet och följsamhet. Att iaktta under pågående behandling Den viktigaste åtgärden för att förebygga VTE är att identi- fiera kvinnor med ökad risk. Eftersom riskbilden kan för- ändras, är det viktigt att vid varje förskrivningstillfälle ta reda på om nya riskfaktorer tillkommit. En kvinna som använder kombinerade hormonella p- metoder måste få noggrann information om risken för VTE. VTE/lungemboli kan vara svårt att diagnostisera, och även om risken är liten måste kvinnor som använder kombinerad hormonell antikonception informeras om symtom som kan tyda på VTE/lungemboli (Faktaruta 1). ”Risken för VTE är störst hos nya användare under det första året”
  • 18. Kvinnan måste uppmärksammas på att hon vid kontakt• med vården alltid ska informera vårdpersonal om att hon använder kombinerad hormonell antikonception. Personal inom hälso- och sjukvården måste påminnas• om att alltid aktivt fråga om användning av kombinerad hormonell antikonception när patienten är en kvinna i fertil ålder. Vid immobilisering och inför större operativa ingrepp rekommenderas utsättning av kombinerad hormonell anti- konception och trombosförebyggande behandling. Gestagenmetoder Högdosgestagen (p-spruta) Depot medroxiprogesteronacetat (DMPA) ges som intra- muskulär injektion, 150 mg var tredje månad. Effektiviteten är hög. Mellandosgestagener Desogestreltablett i dosen 75 μg är ett mellandoserat pre- parat (”mellanpiller”). Subkutant implantat med etono- gestrel (p-stav) är en annan mellandoserad gestagenmetod som är godkänd för tre års användning. Effektiviteten är särskilt hög för p-stav, eftersom metoden inte innebär risk för användarfel. Lågdosgestagen Till de lågdoserade gestagenmetoderna räknas minipiller, som innehåller noretisteron eller lynestrenol. Minipiller är mindre effektiva än högre doserat oralt gestagen och ef- fektiviteten beror i än högre grad av behandlingsföljsamhe- ten. Hormonspiral räknas också till lågdoserade gestagen- metoder. Verkningsmekanism P-spruta, p-stav och mellanpiller verkar genom att hämma ägglossningen. Den högre gestagendosen i p-spruta innebär en mer uttalad hämning av ovarialfunktionen och därmed en lägre endogen östrogenproduktion jämfört med p-stav och mellanpiller. 18 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 behandlingsrekommendation Tabell IV. Exempel på svaga, måttliga och starka riskfaktorer för VTE som bör beaktas vid förskrivning av kombinerad hormonell antikonception. Samtidig förekomst av flera riskfaktorer innebär högre risk för VTE. Förvärvade riskfaktorer Ärftliga och övriga riskfaktorer Sjukdomar Tidigare VTE*** Antitrombinbrist*** Hereditet för VTE** Faktor V Leiden-mutation*** Antifosfolipidsyndrom/SLE*** APC-resistens utan faktor V Leiden*** Pågående malign sjukdom*** Höga nivåer av faktor VIII*** Hjärtsvikt*** Protein C-brist*** Fetma** Protein S-brist** Nyligen genomgången hjärtinfarkt** Protrombin 20210A-mutation*** HIV** Svår hyperhomocysteinemi*** Kronisk inflammatorisk sjukdom* Kronisk obstruktiv lungsjukdom* Kronisk leversjukdom* Tidigare stroke* Läkemedel Antipsykotika* Övrigt Hög ålder (mer än dubbelt så hög risk hos kvinnor > 45 jämfört med kvinnor 20–44)** Rökning* Immobilisering*** Flygresa > 8 timmar** *Svag riskfaktor (relativ risk < 2); ** Måttlig riskfaktor (relativ risk 2–4); ***Stark riskfaktor (relativ risk > 4) Faktaruta 1. Symtom som kan tyda på VTE/lung- emboli. Smärta/svullnad i ett ben• Andfåddhet/andnöd eller hosta• Bröstsmärta• Svaghet/domningar i ansikte, armar eller ben•
  • 19. Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 19 behandlingsrekommendation Minipiller verkar främst på cervixsekretet. Hos vissa kvinnor ses emellertid också varierande grad av påverkan på ovarial- funktionen. Östrogenproduktionen påverkas endast i liten utsträckning. Gestageners effektivitet och vikt Nyare studier talar inte för att övervikt (BMI > 25) påverkar effektiviteten av de gestagena mellan- och högdosmetoder som finns på marknaden idag. Data är otillräckliga vad gäller minipiller vid övervikt. Effektiviteten av akut p-piller avtar dock med stigande vikt. Glömd tablett Varje preparats produktresumé innehåller information om glömska. Glömskemarginalen för minipiller är ytterst liten och metoden kräver därför regelbundet tablettintag för bi- behållen effektivitet. Om minipiller glöms mer än tre tim- mar bör kondom användas i sju dagar. Den högre dosen och verkningsmekanismen (ovulations- hämning) gör att mellanpiller har samma glömskemarginal som kombinerade p-piller. Om det har gått mer än 36 tim- mar sedan föregående tablettintag bör kondom användas de närmaste sju dagarna. Biverkningar Blödningsmönster Gemensamt för alla gestagenmetoder är att blödnings- mönstret påverkas och blir oförutsägbart. Jämfört med kombinerade hormonella metoder medför gestagena meto- der fler dagar med blödning och/eller spotting, vilket är den vanligaste orsaken till önskan om metodbyte. Förekomst av blödningsfrihet är vanligast bland kvinnor som använder p-spruta, där cirka 12 % är helt blödningsfria efter de första tre månaderna och ungefär hälften efter ett år. Användning av p-stav och mellanpiller medför ofta ore- gelbundna blödningar de första månaderna. Därefter blir cirka 20 % helt amenorroiska, medan övriga fortsätter att ha oförutsägbara blödningar. Även minipiller påverkar blödningsmönstret hos cirka en tredjedel av kvinnorna och en liten andel av användarna får amenorré. Vid amenorré hos användare av mellanpiller och minipiller bör graviditet uteslutas, eftersom effektiviteten är beroende av behandlingsföljsamheten. Om graviditet ute- slutits kan behandlingen fortsätta. Noggrann information och rådgivning angående blöd- ningsmönstret är avgörande för acceptansen av dessa meto- der. Blödningsschema kan vara till god hjälp vid information och rådgivning. Vid blödningsproblematik finns det ingen evidens för effekt av farmakologisk behandling. Informa- tion, stöd och expektans rekommenderas och därefter dis- kussion om metodbyte. Andra biverkningar Biverkningar som beskrivits med gestagena metoder är viktökning, akne, huvudvärk, nedsatt libido och humörför- ändringar. Användning av minipiller, mellanpiller och p-stav ökar inte risken för VTE. Det kan inte säkert uteslutas att an- vändning av p-spruta kan öka risken för VTE. P-spruta är därför inte förstahandsval vid förekomst av riskfaktorer för VTE. Effekt på benmassan Den dosberoende hämning av ovarialfunktionen som ses vid gestagenbehandling innebär en minskad östrogenpro- duktion, vilket kan medföra en minskning av bentätheten (BMD). Någon ökad risk för fraktur hos användare av gesta- gena metoder har inte kunnat påvisas kliniskt. Effekter på BMD har framför allt setts efter användning av högdosges- tagen (p-spruta). Till kvinnor yngre än 19 år, som ännu inte uppnått maximal benmassa, rekommenderas inte p-spruta (rekommendationsgrad B). De effekter på BMD som setts med p-spruta tycks dock vara reversibla. Cancerrisk Ingen riskökning för bröstcancer har påvisats men kun- skapsläget är osäkert. Vid stark ärftlighet för bröstcancer gällersammaförhållningssättsomförkombineradehormon- ella metoder. Inga data talar för att gestagenmetoder påverkar risken för cervix- eller ovarialcancer, medan användning av p- spruta tycks minska risken för endometriecancer. Humörpåverkan och effekter på libido med hormonella preventivmetoder Andelen kvinnor som rapporterar förbättrat humör vid an- vändning av kombinerade hormonpreparat är lika stor som den andel som rapporterar negativ påverkan på humöret (4–10 %). Orsakssambandet är oklart. Preparat innehållande gestagener med liten androgen effekt, såsom drospirenon och desogestrel, har visats ge mindre negativ humörpåver- kan än hormonella metoder med levonorgestrel. Sexuella biverkningar, som minskad libido eller dyspare- uni, rapporteras av cirka 15 % av de kvinnor som använder kombinerade hormonella metoder eller gestagenmetoder, men orsakssambandet är oklart. Det är viktigt att förskri- vare ger bra information och kan diskutera med varje kvinna för att komma fram till vilket preparat som passar bäst just för henne. Koppar- och hormonspiraler Koppar- och hormonspiral ger ett mycket högt graviditets- skydd under hela användningstiden, och kan vara ett förs- tahandsalternativ till de flesta kvinnor som önskar en långverkande reversibel preventivmetod. Kopparspiral med kopparyta ≥ 300 mm2 samt med god dokumentation avse- ende effektivitet, insättningsegenskaper och lång (≥ 3 år) ”Gemensamt för alla gestagenmetoder är att blödningsmönstret blir oförutsägbart”
  • 20. användningstid rekommenderas (rekommendationsgrad B). Det finns två olika hormonspiraler, en större för fem års användning och en mindre för tre års användning. Verkningsmekanism Koppar- och hormonspiraler verkar på olika sätt men den gemensamma huvudsakliga mekanismen är att förhindra befruktning. Kopparjoner har en spermietoxisk effekt och kopparspiral- en försvårar spermietransporten genom uterus. Dessutom försvåras implantationen om en befruktning skulle ha ägt rum. En hormonspiral ger en lokal gestageneffekt på cervixse- kretet och endometriet, vilket försvårar spermietransporten. Hormonspiralen ger inga eller obetydliga effekter på ovarial- funktionen. Val av spiral Val av spiral styrs av kvinnans behov och önskemål. Kop- parspiral passar bäst för den som önskar hormonfri metod eller har en medicinsk kontraindikation mot gestagen. Kop- parspiral är också en effektiv akut preventivmetod. Hormonspiral är särskilt bra för kvinnor med rikliga menstruationer och dysmenorré. Kvinnor i slutet av den fer- tila perioden, då endometrieskydd så småningom kan behö- vas vid östrogensubstitution, kan också med fördel välja den större hormonspiralen som kan användas i fem år innan den måste bytas ut. Insättning och uppföljning Spiral kan sättas in när som helst i menscykeln om graviditet kan uteslutas och klinisk misstanke om infektion saknas (re- kommendationsgrad C). Infektionsscreening rekommende- ras men behöver inte rutinmässigt utföras. Insättning av hormonspiral på annan tid än strax efter mens bör följas upp med graviditetstest inom 3–4 veckor. Om uterus palperas förstorad eller vid oväntat stort sond- mått bör gynekolog konsulteras före insättning. Perforation vid spiralinsättning är sällsynt, men risken för perforation bör speciellt beaktas vid insättning under amning. Den mindre hormonspiralen är lättare att sätta in och är associerad med mindre smärta vid insättning än den större hormonspiralen, men måste bytas efter tre år. Återbesök kan erbjudas till nya användare 6–12 veckor efter insättning och därefter endast vid problem eller vid önskemål om uttag. Genital infektion hos spiralbärare kan som regel behandlas med spiralen på plats (rekommenda- tionsgrad C). Vid graviditet med spiral ska extrauterin graviditet uteslu- tas. Vid inträffad graviditet ska spiralen snarast avlägsnas, oavsett om graviditeten ska fullföljas eller avbrytas (rekom- mendationsgrad B). Utstötning av spiral förekommer i en frekvens av cirka 5 % och är vanligast under det första året. Om spiraltråd- arna inte syns ska gynekolog förvissa sig om att spiralen inte är utstött. Både koppar- och hormonspiral kan visualiseras med vag- inalt ultraljud. Den mindre hormonspiralen skiljer sig från den större genom att den är försedd med en silverring. Om det efter ultraljud fortfarande är oklart om spiralen är kvar kan röntgenundersökning övervägas. Både koppar- och hormonspiral kan användas av kvinnor som inte varit gravida (rekommendationsgrad B). Biverkningar Den vanligaste biverkningen vid användning av kopparspiral är riklig menstruationsblödning och smärta. Många kvinnor med kopparspiral rapporterar också sparsam blödning mitt i menstruationscykeln. Andra typer av mellanblödningar bör handläggas av gynekolog för att utesluta infektion, gravidi- tet, partiell utstötning eller malignitet. Blödningsmönstret med hormonspiral innebär initialt ofta mycket småblödningar (3–6 månader) och därefter sparsamma menstruationer eller amenorré. Efter direkt byte från en hormonspiral till nästa fortsätter antalet blöd- ningsdagar att minska och de initiala småblödningarna brukar ej ses. De två hormonspiralerna ger likartade blöd- ningsmönster, men amenorré är vanligare med den större hormonspiralen. Om kvinnan återfår ”normala” menstruationer med hor- monspiral bör utstötning eller felaktigt spiralläge misstänkas (rekommendationsgrad B). Andra blödningsstörningar bör bedömas av gynekolog. 20 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 behandlingsrekommendation ”Både koppar- och hormon- spiral kan användas av kvinnor som inte varit gravida” Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se
  • 21. Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 21 behandlingsrekommendation Vid småblödningar de första 3–6 månaderna efter insätt- ning av hormonspiral bör man råda kvinnan att avvakta, men vid kvarstående problem kan byte till annan metod övervägas. Riklig smärtsam menstruation vid kopparspiralanvänd- ning kan behandlas med NSAID samt tranexamsyra. Nytill- kommen eller ökad dysmenorré efter insättning av hormon- spiral bör föranleda gynekologbedömning. Funktionella, övergående ovarialcystor förekommer något oftare hos kvinnor med hormonspiral än hos obe- handlade. Risken tycks vara dosberoende. Akutpreventivmedel Akutpreventivmedel är mindre effektiva än reguljära pre- ventivmetoder, men är de enda metoder som kan användas efter oskyddat samlag. Det finns tre alternativ för akutprevention: kopparspiral och två olika typer av akut p-piller som innehåller levonor- gestrel (LNG) eller ulipristalacetat (UPA). Akut p-piller verkar genom att skjuta upp eller hämma en förestående ägglossning medan en kopparspiral dels kan förhindra fertilisering, dels förhindra en implantation. Akut p-piller ska tas så snart som möjligt, LNG upp till 72 timmar (3 dygn) och UPA upp till 120 timmar (5 dygn), efter det oskyddade samlaget. Effektiviteten vid akutprevention är svår att beräkna men studier tyder på att 50–85 % av de graviditeter som annars skulle ha inträffat kan förhindras av akut p-piller. En kop- parspiral kan sättas in upp till 120 timmar (5 dygn) efter ett oskyddat samlag, och förhindrar nästan 99 % av gravidite- terna som annars skulle ha inträffat. Av akut p-pillren rekommenderas UPA i första hand på grund av bättre effektivitet än LNG (rekommendations- grad B). Effekten av akut p-piller avtar med stigande BMI/vikt. För LNG gäller att effekten avtar vid BMI > 25 (vikt > 70 kg) och vid BMI > 30 (vikt > 80 kg) är effekten ännu lägre. Ef- fekten av UPA tycks avta vid BMI > 30–35 (vikt > 88 kg). Även om effekten kan vara sämre, finns knappast stöd för att direkt avråda kvinnor med högre BMI från användning av akut p-piller. Ett enstaka akut p-piller skyddar inte vid fortsatta• oskyddade samlag. Vid behov kan upprepad behandling ges utan risk, men• skyddet blir sämre. Kopparspiral är den mest effektiva akuta preventivme-• toden och ger dessutom möjlighet till effektiv fortsatt preventivmedelsanvändning. Effektiviteten påverkas inte av kvinnans vikt. Barriärmetoder och naturlig familje- planering Kondom ger ett gott skydd mot graviditet vid korrekt och konsekvent användning. Kondom ger också ett bra skydd mot STI och bör alltid användas vid tillfälliga sexuella kontakter. Preventivmedelsrådgivare bör ha god kunskap om olika kondomer och kunna ge praktiska råd angående kondomanvändning. Pessar är en kupa av gummi eller silikon som sätts in i vagina så att den täcker portio och större delen av vaginas framvägg, och fordrar individuell inprovning. Ett pessar ska lämnas på plats minst sex timmar efter samlag, dock högst 24 timmar sammanlagt. Pessar bör användas tillsammans med spermiedödande medel. Det finns även mindre pessar som enbart täcker cervix och som tillverkas i olika storlekar. Naturlig familjeplanering innebär att samlag undviks under de dagar som kvinnan är fertil, det vill säga fem dagar före till och med dagen efter ägglossningen. Ägglossning inträffar oftast 14 ± 2 dagar före nästa mens. Vid regelbun- den menscykel på 28 dagar ska oskyddat samlag undvikas från dag 10 till och med dag 16. Metoden att fastställa ägglossning kan förbättras genom till exempel regelbunden temperaturmätning, användning av ägglossningstest, eventuellt tillsammans med Billingsme- toden, vilken innebär att kvinnan lär sig att undersöka sitt cervixsekret och känna igen de naturliga variationerna. Bil- lingsmetoden kan tillämpas även vid oregelbundna men- struationer. Effektiviteten av barriärmetoder liksom av naturlig fa- miljeplanering varierar stort beroende på ålder, metod och motivation (Tabell I). Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation Preventivmedel till unga kvinnor Unga kvinnor behöver högeffektiva preventivmetoder, ef- tersom fertiliteten är hög. De har ofta svårare att använda metoder som är beroende av en regelbunden livsstil och dagligt kom-ihåg, till exempel p-piller, jämfört med äldre kvinnor. Alla preventivmetoder kan användas och valet av metod bör baseras på kvinnans önskemål och eventuell förekomst av riskfaktorer. Risken för STI är högre i denna grupp, vilket bör beaktas vid rådgivning och uppföljning. Infektionsscreening rekom- menderas frikostigt och kondomanvändning bör uppmunt- ras som tillägg till annan metod. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se
  • 22. Metodval P-stav kan rekommenderas eftersom metoden har visat• mycket hög effektivitet och acceptans hos yngre kvin- nor och inte ställer krav på följsamhet (rekommenda- tionsgrad B). Kombinerad hormonell metod eller mellanpiller kan• rekommenderas. För god effektivitet måste betydelsen av noggrann följsamhet understrykas (rekommenda- tionsgrad B). Om kombinerad metod valts, rekommenderas vid förs-• tagångsförskrivning monofasiskt preparat med levo- norgestrel, norgestimat eller noretisteron (rekommen- dationsgrad B). Hormon- eller kopparspiral är långverkande reversibla• metoder som kan rekommenderas till yngre kvinnor, även till dem som inte varit gravida. Erfarenheten av spiralanvändning är fortfarande begränsad bland de allra yngsta (tonåringar), men spiral kan efter individu- ell bedömning vara ett alternativ. P-spruta rekommenderas inte till kvinnor < 19 år på• grund av risk för påverkan på benmassan, som hos dessa unga ännu inte nått sitt maximum (rekommendations- grad B). Minipiller är inte förstahandsalternativ i denna högfer-• tila åldersgrupp på grund av lägre effektivitet och krav på noggrant och regelbundet intag. Preventivmedel till nyförlösta Hos kvinnor som inte ammar återkommer fertiliteten snabbt, vilket bör beaktas vid utskrivning från BB, då pre- ventivmedelsdiskussionen kan initieras. Oavsett om kvinnan ammar eller ej, bör kombinerad hormonell metod inte användas under de första 6–8 veckorna efter förlossning på grund av den ökade risken för VTE, men kan påbörjas därefter (rekommendations- grad B). Alla andra metoder kan påbörjas när som helst efter en förlossning. Kvinnor som ammar fullt och som har amenorré har ett 98 %-igt skydd mot graviditet de första sex månaderna efter förlossning, det vill säga ett mycket effektivt skydd. Även kvinnor som ammar fullt kan önska kompletterande preven- tivmetod och efterbesöket, som vanligen sker 6–8 veckor efter förlossningen, är ett bra tillfälle att ge rådgivning. Inga negativa hälsoeffekter hos barnet eller påverkan på bröstmjölkens kvalitet har påvisats när modern använt kom- binerad hormonell antikonception under amningen. Inte heller har negativ påverkan på amningen, barnets tillväxt, hälsa eller utveckling upp till sex års ålder kunnat ses när modern använt gestagena metoder (inklusive hormonspiral) under amningen. Hormon- eller kopparspiral kan sättas in vid förloss- ningen oavsett förlossningssätt, eller under de närmaste dygnen efteråt. Spiralinsättning nära förlossningen innebär emellertid en ökad risk för utstötning. När hormon- eller kopparspiral sätts in under pågående amning är perfora- tionsrisken ökad, speciellt vid laktationsamenorré, på grund av uterusatrofi. Preventivmedel efter abort Preventivmedelsråd ska ges i samband med abortrådgivning eftersom motivationen att påbörja en preventivmetod då är som högst. Även vid uppföljningsbesök efter abort bör pre- ventivmetoden diskuteras. Ovulationen kan återkomma så tidigt som 8–10 dagar efter en abort, oavsett abortmetod. Användning av långverkande reversibla preventivmetoder (p-stav, hormon- eller kopparspiral) som påbörjas direkt efter eller inom en vecka efter abort har visat sig minska an- talet oönskade graviditeter (rekommendationsgrad B). Alla hormonella metoder kan påbörjas direkt, samma dag som aborten görs, oavsett graviditetslängd eller abort- metod (rekommendationsgrad B). Om behandling påbörjas mer än fem dagar efter aborten bör kondom användas första veckan. Hormon- eller kopparspiral kan sättas in en vecka efter medicinsk abort, oavsett graviditetslängd (rekommenda- tionsgrad B). Hormon- eller kopparspiral eller p-stav sätts lämpligen in i samband med primär kirurgisk abort eller vid kirurgisk intervention efter medicinsk abort. Preventivmedel till kvinnor i senare delen av reproduktiva perioden Menopaus inträffar vid omkring 52 års ålder, med stora variationer. De flesta kvinnor med regelbundna menstrua- tioner har ovulatoriska cykler, oavsett ålder. Därför rekom- menderas preventivmedelsanvändning tills ett år har för- flutit efter den sista menstruationen. Risken för VTE ökar med stigande ålder. Nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception till kvinnor över 40 års ålder bör därför endast ske i undantagsfall och då av läkare. Ålder i sig är ingen kontraindikation för att fortsätta med kombinerad hormonell metod om kvinnan inte har andra riskfaktorer. Tillkomst av sjukdomar eller riskfaktorer bör föranleda byte till gestagena preparat eller till hormon- eller kopparspiral. Kopparspiral hos kvinnor som fått den insatt i 40-årsål- dern eller senare bör tas ut senast ett år efter menopaus. Hormonspiral har speciella fördelar för kvinnor som har rikliga menstruationer. Om den större hormonspiralen har satts in efter 45 års ålder kan den sannolikt lämnas kvar som preventivmetod till menopaus, men bör tas ut senast ett år efter menopaus. Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till hälsofaktorer Preventivmedel vid premaligna och maligna tillstånd Cancerbehandling i vuxen ålder påverkar fertiliteten, åt- minstone temporärt, framför allt efter bäckenbestrålning och behandling med cytostatika. Vissa former av behandling 22 • Information från L äkemedelsverket 2:2014 behandlingsrekommendation ”Ovulationen kan återkomma så tidigt som 8–10 dagar efter en abort”
  • 23. Information från L äkemedelsverket 2:2014 • 23 behandlingsrekommendation påverkar inte fertiliteten men kan vara teratogena, varför effektiv preventivmetod rekommenderas efter individuell bedömning. En kvinna som behandlats för cancer i barndomen bör betraktas som fertil med samma behov av preventivmedel som andra. Kvinnor med pågående cancerbehandling eller som be- handlats inom de senaste sex månaderna kan ha ökad risk för VTE. I dessa fall bör kombinerad hormonell antikonception undvikas. Användning av hormonspiral kan minska blod- förlusterna vid menstruation, vilket kan vara en fördel för kvinnor med behandlingsrelaterad anemi. Cervixdysplasi och cervixcancer Alla preventivmetoder kan användas av en kvinna som har behandlats för cervixdysplasi. Kondom under hela samlaget minskar risken för HPV-infektion och därmed för cervix- dysplasi (rekommendationsgrad B). Bröstcancer En kvinna som själv har eller har haft bröstcancer rekom- menderas hormonfri metod, t.ex. kopparspiral, barriärme- tod eller sterilisering (rekommendationsgrad B). Kvinnor som har förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception (re- kommendationsgrad B). Kombinerad hormonell antikon- ception är att föredra före gestagen metod, då kombinerade metoder ger en skyddseffekt mot ovarialcancer (rekommen- dationsgrad B). Preventivmedel till kvinna med diabetes Alla preventivmetoder kan användas av unga kvinnor (< 35 år) med okomplicerad diabetes utan andra riskfaktorer (re- kommendationsgrad B). Diabetespatienter som röker, har andra riskfaktorer, vas- kulära komplikationer eller är äldre än 35 år bör inte an- vända kombinerande hormonella metoder. Minipiller, mel- lanpiller, p-stav liksom hormon- eller kopparspiral kan användas. Hormonella metoder ökar inte risken för manifest diabe- tes hos en kvinna med anamnes på graviditetsdiabetes. Preventivmedel vid risk för venös tromboembolism Efter genomgången VTE, liksom vid VTE hos förstagrads- släkting eller vid ökad risk för VTE av annat skäl (för riskfak- torer för VTE, se Tabell IV), avråds från användning av kombinerade hormonella metoder (rekommendationsgrad B). Barriärmetoder, p-stav, mellanpiller och minipiller samt koppar- eller hormonspiral kan användas (rekommenda- tionsgrad B). P-sprutan är inte förstahandsval på grund av osäkerhet angående risken för VTE. På grund av den ökade VTE-risken bör adekvat trombos- profylax under tillräckligt lång tid ges i samband med kirur- giska ingrepp på kvinnor som använder kombinerad hormon­ell antikonception. Vid större operationer eller trauma, vid sjukdomar som medför immobilisering och vid frakturer på nedre extremiteter bör kombinerad hormonell antikonception sättas ut och trombosprofylax ges. Preventivmedel vid hypertoni och risk för hjärt-kärl- sjukdom Ett samband mellan måttlig blodtrycksstegring och använd- ning av kombinerade p-piller har konstaterats. En liten risk- ökning för arteriell hjärt-kärlsjukdom finns om förstagrads- släkting drabbats före 55 års ålder (far) eller 65 års ålder (mor). Man behöver inte ta hänsyn till denna riskökning vid val av preventivmetod om kvinnan saknar andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (rekommendationsgrad B). Blodtrycket bör kontrolleras årligen under de första två åren och därefter minst vartannat år vid användning av kombinerade hormonella metoder. Om blodtrycket vid upprepade mätningar ligger på 140/90 mmHg eller högre bör byte från kombinerad metod till annan metod ske och blodtrycket följas. Låg- och mellandoserade gestagenme- toder kan som regel användas (rekommendationsgrad B). Kombinerad hormonell antikonception bör inte förskri- vas till kvinna med manifest hypertoni, oavsett om den är behandlad eller ej. Låg- och mellandoserade gestagenme- toder kan som regel användas och blodtrycket bör följas (rekommendationsgrad B). Vid hyperlipidemi, samt vid rökning hos kvinnor > 35 års ålder, avråds från kombinerade hormonella metoder. Låg- och mellandoserade gestagenmetoder kan som regel använ- das (rekommendationsgrad B). Vid känd eller misstänkt ischemisk hjärt-kärlsjukdom (TIA, stroke, angina pectoris, hjärtinfarkt) avråds från an- vändning av kombinerade hormonella metoder (rekommen- dationsgrad B). Preventivmedel och genital infektion Preventivmedelsrådgivning bör inkludera information om att kondom som används korrekt under hela samlaget är den mest effektiva metoden för att förebygga STI. Kondom bör användas i nya relationer oavsett kvinnans ålder och oavsett samtidig användning av annan preventivmetod. Tidigare genomgången STI utgör inget hinder för någon preventivmetod. Vid klinisk misstanke om, eller vid påvisad infektion, bör kvinnan behandlas innan hormon- eller kopparspiral sätts in. Infektionsscreening rekommenderas men behöver inte rutinmässigt utföras inför spiralinsättning (rekommenda- tionsgrad B). Vid positivt provsvar i samband med insättning av hor- mon- eller kopparspiral eller vid påvisad infektion under pågående spiralanvändning kan behandling ges med spiralen på plats (rekommendationsgrad C). Om kvinnan önskar få spiralen extraherad på grund av infektion bör detta göras efter påbörjad antibiotikabehandling. ”Kvinnor som själva har eller haft bröstcancer rekommen- deras hormonfri metod”