Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) - öroninflammation, behandling av huvudlöss

1. Information från
Läkemedelsverket
Årgång 21 • nummer 5 • oktober 2010
sid 13 Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM)
– ny rekommendation
Akut mediaotit (AOM) är en mycket vanlig bakterieinfektion hos barn som oftast läker ut av sig själv
utan behandling. Barn i åldern ett till tolv år med AOM bör därför inte behandlas med antibiotika såvida
inga komplicerande faktorer föreligger.
sid 60 Behandling av huvudlöss
– ny rekommendation
Läkemedelsverket rekommenderar nu i första hand medicintekniska lusmedel för applicering i hårbotten
vid behandling av huvudlöss. Detta på grund av att lössen börjat utveckla resistens mot de läkemedel
som tidigare rekommenderats.
sid 4 Barn och läkemedel sid 11 Global konferens om
Den nya lagen om barnläkemedel inom EU antibiotikaresistens
kommer på sikt att leda till att läkemedel blir I september samlades experter från hela
bättre anpassade för våra barn. Läkemedels- världen till ett unikt möte i Uppsala för att
verket arbetar nu tillsammans med övriga diskutera åtgärder mot problemen med
EU-länder för att införliva lagen. antibiotikaresistens och hur framtagandet
av nya antibiotika kan påskyndas.
sid 6 Avandia, Avandamet och sid 69 TLV informerar
Octagam dras in
Läkemedel innehållande rosiglitazon dras
tillfälligt in i hela EU på grund av ökad risk
för hjärt-kärlbiverkningar. Läkemedlet
Octagam dras tillfälligt in på grund av
ökat antal rapporter om blodproppsbildning.
approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives
• efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics •
information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices
• narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • stan-
dardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence •
cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health eco-
nomics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal
products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability •
www.lakemedelsverket.se

2. L e da r s I da
Fokus på barn och läkemedel
I det här numret ryms inte mindre än två nya behandlings- Om denna kartläggning kunde du läsa i Information från
rekommendationer. Den ena handlar om antibiotikabehand- Läkemedelsverket nr 6, 2009, och i detta nummer kan du läsa
ling vid otit och den andra om huvudlöss – två helt skilda mer om Läkemedelsverkets arbete för att förbättra läkeme-
åkommor men som båda är väldigt vanligt förekommande delsanvändningen till barn.
hos barn. Dessa rekommendationer rör därför inte bara er Läkemedelsanvändning till barn blir också ett av de om-
inom sjukvården utan är också av stort intresse för småbarns- råden vi kommer att fokusera på inom Läkemedelsverkets
föräldrar som vill ha råd och hjälp hur de ska ta hand om sina nya Centrum för bättre läkemedelsanvändning (CBL), som
sjuka barn på bästa sätt. När ska man uppsöka vård? När nu är under uppbyggnad. Syftet med detta centrum är att
behövs antibiotika? När måste barnet vara hemma från sko- vi ska samordna alla viktiga projekt som pågår i landet för
lan? Vad gör jag om behandlingen inte hjälper? Detta är att förbättra läkemedelsanvändningen inom olika områden,
vanliga frågor hos föräldrar som kontaktar både er i sjukvår- så att vi, myndigheter, forskningsinstitut, universitet och
den och oss på Läkemedelsverket. forskare inom vården m. fl., tillsammans ska kunna nå bättre
Men även om vi har riktlinjer för hur vi ska behandla vissa resultat.
vanliga sjukdomar hos barn, finns det som vi vet en mängd Att bygga upp Centrum för bättre läkemedelsanvändning
tillfällen då vi behöver ge läkemedel till barn utan att ha en är en av de stora utmaningar som nu ligger framför oss denna
vetenskaplig rekommendation att luta oss emot, eftersom de höst. Vi ser också fram emot att börja arbeta i en delvis för-
flesta av dagens läkemedel inte är testade på barn. Det kan ändrad organisation – du kan läsa mer om den längre fram i
handla om alltifrån vilken dos paracetamol som är mest denna tidning – och utifrån en ny vision! Läkemedelsverket
lämplig till en 4-åring med feber till akuta livsuppehållande har förändrats och vuxit som myndighet de senaste åren och
läkemedelsbehandlingar inom neonatalvården. Ofta är det våra uppdrag har breddats på flera sätt. Detta har gjort att vi
klinisk praxis och erfarenheter som får styra vilken dos som nu sett över våra mål och vår långsiktiga vision. Läkemedels-
ges och på vilket sätt. Ibland kan det till och med bli nödvän- verkets nya vision är att vi ska vara en ledande kraft i samver-
digt att ge intravenösa läkemedel oralt, när det inte finns kan för bättre hälsa. En bärande del i denna vision är ordet
lämpliga beredningsformer att tillgå. samverkan som inte minst syftar på
Vad gör vi då för att förbättra läkemedelsanvändningen att vi vill uppnå ett än närmare
till barn? Inom EU finns sedan 2006 en gemensam lagstift- samarbete med er inom hälso- och
ning som innebär att alla företag som ska ansöka om god- sjukvården. Allt för att vi tillsam-
kännande av ett nytt läkemedel måste ha en plan för hur lä- mans ska kunna uppnå bättre läke-
kemedlet ska testas på barn i relevanta åldrar. Dessutom har medelsanvändning – hos både
varje EU-land ålagts att kartlägga barns läkemedelsanvänd- vuxna och barn.
ning för att vi ska få en bild av den rådande situationen och
tydliggöra var forskningsbehovet är som störst. I Sverige har
Läkemedelsverket gjort denna kartläggning tillsammans
med experter från Astrid Lindgrens Barnsjukhus som på
flera olika sätt arbetar med att följa upp och förbättra hante-
ringen och användningen av läkemedel till barn.
Christina Åkerman
Generaldirektör
Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman
Redaktion: Kristina Bergström, Christina Brandt,
Christina Hambn och Martina Tedenborg.
Information från Läkemedelsverket Ytterligare exemplar kan rekvireras från:
Box 26, 751 03 Uppsala Läkemedelsanvändning, Medicinsk information
Telefon 018-17 46 00
Telefax 018-54 85 66 ISSN 1101-7104
E-post: tidningsredaktion@mpa.se Tryck: Elanders Sverige AB, 2009
Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.
2 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010

3. Innehåll
Observanda Behandling av huvudlöss
Bättre läkemedelsanvändning för barn – Ny rekommendation ............................................ 60
– vad gör Läkemedelsverket? .................................. 4 Angående förebyggande behandling
Läkemedelshantering till barn mot huvudlöss ......................................................... 62
– en viktig patientsäkerhetsfråga på
Astrid Lindgrens Barnsjukhus ................................. 5
Ny avhandling om barn och läkemedel .................. 5 – Bakgrundsdokumentation ................................. 64
Octagam återkallas tillfälligt ................................... 6 Läkemedel och medicintekniska produkter
Läkemedel som innehåller rosiglitazon dras – vad finns det för dokumentation? ........................ 64
tillfälligt in .............................................................. 6
Trakeostomituber har återkallats ........................... 7
Höftimplantatsystem ASR återkallade .................. 7
Naturläkemedel blir växtbaserade läkemedel ......... 8 Tandvårds- och läkemedels-
Förskrivarkod krävs för alla recept från och
med den 1 oktober ................................................... 8
förmånsverket informerar
Snävare handläggningstider för nationella TLV informerar ......................................................... 69
läkemedelsansökningar ............................................ 9
Ny organisation på Läkemedelsverket .................. 10
Global konferens i Uppsala om
antibiotikaresistens .................................................. 11 Biverkningsblanketter
Frågor om läkemedel? ............................................. 12
Biverkningsblankett .................................................. 75
Vad skall rapporteras? ............................................... 76
Anmälan/rapport Medicinteknisk avvikelse ........... 77
Diagnostik, behandling och
uppföljning av akut mediaotit (AOM)
– Ny rekommendation ............................................ 13
– Bakgrundsdokumentation ................................. 25
Definitioner och diagnostik av akut mediaotit
(AOM) ....................................................................... 25
Mikrobiologisk etiologi vid akut mediaotit ............ 34
Behandling av akut otitis media i andra länder
– översikt över 28 nationella riktlinjer ...................... 37
Naturalförlopp av obehandlad akut otitis
media – AOM – komplikationer och sequelae ........ 44
Effekt av antibiotika vid AOM ................................. 47
Uppföljning av akuta mediaotiter ............................ 54
Recidiverande akut mediaotit (rAOM,
öronbarn, otitbenägna barn) ................................... 57
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010 • 3

4. o b s e r va n da
Bättre läkemedelsanvändning för barn
– vad gör Läkemedelsverket?
Den nya lagen om barnläkemedel inom EU kommer på som genomförts, varefter granskning av studierna fördelas
sikt att leda till bättre läkemedel för våra barn. Läkeme- mellan EUs olika medlemsländer. Om ny väsentlig veten-
delsverket arbetar tillsammans med övriga EU-länder skaplig dokumentation om barn framkommer i denna gransk-
för att införliva lagen, som bland annat innebär att det ning, ska läkemedlets produktresumé kompletteras med re-
ska finnas en plan för hur nya läkemedel ska utvecklas, levant information om erfarenheter på barn. Detta är ett
testas och anpassas till barn. Men det finns många kun- mycket omfattande arbete och avser cirka 1 000 läkemedel och
skapsluckor att fylla när det gäller läkemedel till barn, det kommer att ta mycket lång tid innan synbara resultat ses.
och Läkemedelsverket ser som en viktig uppgift att inom Lagen innebär även att samtliga EU-länder ska kartlägga
ramen för det nybildade Centrum för bättre läkeme- användningen av läkemedel till barn i sina respektive länder.
delsanvändning stödja olika aktiviteter som kan för- Läkemedelsverket genomförde nyligen en sådan kartläggning
bättra situationen. av barnläkemedel vid svenska sjukhus och mottagningar. Den
preliminära analysen, som tidigare presenterats i Information
Många läkemedel som ges till barn är ofullständigt doku-
från Läkemedelsverket, visar att ungefär hälften av de läke-
menterade vad gäller dosering, effekt och säkerhet vilket kan
medel som barn får på sjukhus är bristfälligt dokumenterade
leda till att barn får både för höga doser och kanske biverk-
för barn. I gruppen nyfödda och späda barn är andelen
ningar, eller för låga doser med otillräcklig effekt. I brist på
otillräckligt dokumenterade läkemedel ännu högre. Detalje-
vetenskaplig dokumentation har barnläkarkåren utvecklat
rad analys av kartläggningen av barns läkemedel i Sverige
behandlingsrutiner som vilar tungt på beprövad klinisk erfa-
pågår nu i samarbete med barnläkare.
renhet. I avsaknad av barnanpassade förpackningar och styr-
kor måste ibland läkemedel avsedda för vuxna delas i små bitar
eller spädas i flera omgångar för att motsvara förväntad dos till
Många områden med förbättringspotential
ett litet barn. Att detta kraftigt ökar risken för felhantering
Eftersom forskningen kring barns läkemedel fram tills nyli-
behöver knappast påpekas.
gen varit eftersatt finns det många kunskapsluckor att fylla
Sedan 2006 finns en ny lag i EU som syftar till att för-
och Läkemedelsverket ser som en viktig uppgift att inom
bättra situationen för Europas cirka 100 miljoner barn. Lä-
ramen för det nybildade Centrum för bättre läkemedelsan-
kemedelsverket arbetar tillsammans med alla övriga EU-
vändning* stödja olika aktiviteter som kan förbättra situa-
länder för att lagen på sikt ska leda till bättre läkemedel för
tionen. Detta kan till exempel ske genom att tillsammans
våra barn.
med barnläkarkåren utveckla evidensbaserade terapirekom-
mendationer inom valda områden, att förbättra biverknings-
rapporteringen för barn, att utöka långtidsuppföljningen av
Kliniska prövningar, sammanställning av biverkningar inom vissa terapiområden, att verka för säkrare
studier och kartläggningar läkemedelshantering inom barnsjukvården, att förbättra
Lagen innebär till exempel att alla nya läkemedel ska ha en barnanpassningen vad gäller läkemedelsform, styrka och
plan för hur läkemedlet ska utvecklas för barn innan ansökan förpackningsstorlek samt att fortsätta att kartlägga barns
får lämnas in för godkännande. En sådan plan, som fastställs läkemedelsanvändning i Sverige. För att barn med sällsynta,
av en vetenskaplig kommitté från läkemedelsmyndigheter ofta ärftliga, livshotande eller kroniska sjukdomar, som är
runt om i Europa, kan inkludera kliniska prövningar på barn beroende av så kallade särläkemedel, ska få lika tillgång till
i relevanta åldrar, prekliniska studier på juvenila djur, kine- läkemedel oberoende av bostadsort, behöver dessutom för-
tiska studier samt barnanpassning vad gäller läkemedelsform bättrade uppföljningssystem för dessa särläkemedel upprät-
och smak. Detta innebär att barndata kommer att finnas för tas på nationell nivå.
nya läkemedel i ökande omfattning inom de närmaste åren,
även om det kommer att ta lång tid innan de flesta läkemedel
till barn är väldokumenterade. * Läs mer om Centrum för bättre läkemedelsanvändning i
För redan godkända läkemedel innebär den nya lagen att Christina Åkermans ledare på sidan 2.
företagen ska ta fram och sammanställa alla studier på barn
4 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010

5. o b s e r va n da
Läkemedelshantering till barn – en viktig patient-
säkerhetsfråga på Astrid Lindgrens Barnsjukhus
På Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Solna (ALB) behand- sering är datasystem som varnar när för hög dos ordineras
las barn som är alltifrån för tidigt födda spädbarn i respi- eller system som varnar om infusionspumpar ger läkemedel i
rator till nästan fullvuxna 17-åringar. Det är med andra för hög hastighet. Detta är något man allt mer tillämpar,
ord stora skillnader bland patienterna både när det gäller men problemet kvarstår ändå att gränsvärdena för vilken dos
kroppsstorlek, vikt och fysisk utveckling, vilket även har som är för hög måste matas in manuellt, vilket återigen kräver
betydelse för vilken behandling som kan ges. Att doku- dokumentation.
mentationen för läkemedelsbehandling till barn ofta är
bristfällig och att det ofta saknas lämpliga doseringsan-
visningar eller beredningsformer är något man dagligen Databas för vanliga barnläkemedel
märker av på detta sjukhus. För att samla den kunskap och information som finns kring
de vanligaste barnläkemedlen och kunna följa upp behand-
Synnöve Lindemalm, barnläkare och klinisk farmakolog,
lingar och eventuella avvikelser som inträffar, har ALB ut-
och Per Nydert, apotekare med inriktning på barnläkemedel,
vecklat en egen informationskälla kopplad till journalsyste-
arbetar med läkemedelssäkerhetsfrågor på ALB. De berät-
met för de läkemedel som förskrivs till barn. I databasen
tade nyligen för en stor skara intresserade åhörare på Läke-
samlas all tillgänglig information som finns om läkemedlet,
medelsverket om sitt arbete med att förbättra läkemedels-
till exempel när det gäller vanliga doser. Tanken är att detta
hanteringen på sjukhuset.
journalsystem ska vara ett stöd i hela behandlingskedjan –
De menar att avsaknaden av dokumentation är det största
vid ordination, iordningställande, administrering och ut-
problemet när det gäller läkemedel till barn. När det gäller
värdering av en läkemedelsbehandling. Informationen knyts
de allra minsta barnen (0–1 månad) är dokumentationen
även ihop med rapporterade avvikelser så att man ska kunna
som mest bristfällig, och riskerna för felbehandling därmed
se mönster och risksignaler på ett tydligare sätt.
som störst. Det innebär att ständiga utvärderingar av de be-
handlingar som ges blir väldigt viktiga som underlag och
information till nästa gång en liknande behandling ska ges.
Viktigt med kunskapsöverföring och
samlad dokumentation
En fråga som Synnöve Lindemalm och Per Nydert lägger
Dubbelspädningar en riskfaktor
fram som avgörande för bättre läkemedelsanvändning till
En stor riskfaktor i läkemedelshanteringen är att dosen av ett
barn är att vi behöver en samlad kunskap kring barns läke-
läkemedel ofta behöver spädas innan det administreras till
medelsbehandling i Sverige. I dag är det endast biverknings-
en patient. Läkemedel som behöver spädas i två steg är en
rapporter och lex Maria-anmälningar som rapporteras na-
extra stor risk, oavsett om patienten är ett litet barn eller en
tionellt, medan information om mindre avvikelser eller
vuxen patient. Intravenöst paracetamol späds exempelvis till
incidenter som innebär potentiella risker oftast behålls inom
styrkan 10 mg/mL och är vanligt förekommande vid feldo-
sjukhuset. Det finns dock ett stort nationellt intresse för att
sering till barn.
samla kompetens kring barn och läkemedel och fler och fler
På ALB har man delvis löst spädningsproblematiken
barnkliniker går över till elektronisk hantering av läkeme-
genom att, när det är möjligt, beställa färdigblandade ex
delsförskrivningen, vilket skulle underlätta forskningen och
temporeberedningar för läkemedel där man ser en särskilt
ge barn i Sverige säkrare läkemedelsbehandling.
stor risk för feldoseringar. Ett annat sätt att motverka feldo-
Ny avhandling om barn och läkemedel
Barn får ofta läkemedel utanför godkänd produktinforma- del av avhandlingen bygger på den kartläggning av läkeme-
tion, så kallad off-label-förskrivning, både i primärvården delsanvändning hos barn i Sverige som gjordes under 2008 i
och på sjukhus. Anledningen till att läkemedel ges off-label samarbete med Läkemedelsverket och Astrid Lindgrens Barn-
är bristande dokumentation eftersom man tidigare inte velat sjukhus. En sammanfattning av denna kartläggning finns i
göra kliniska prövningar på barn. Detta konstaterar sjukskö- Information från Läkemedelsverket nr 6, 2009, som du även
terskan och farmaceuten Elin Kimland som i augusti dispu- hittar på www.lakemedelsverket.se.
terade vid Karolinska Institutet med avhandlingen ”Drug Elin Kimlands avhandling finns på Karolinska Institutets
treatment in children with focus on off-label drug use”. En webbplats www.ki.se.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010 • 5

6. o b s e r va n da
Octagam återkallas tillfälligt
Antalet biverkningsrapporter avseende blodproppsbild- I Sverige finns inga rapporterade fall av blodpropp relaterade
ning vid användning av Octagam 50 mg/mL har ökat till produkten på senare år och de tillverkningssatser som
under 2010. Läkemedelsverket har därför beslutat att initialt misstänktes vara kopplade till biverkningarna har
tillfälligt återkalla produkten. Octagam finns i två styr- inte sålts i Sverige.
kor (50 mg/mL och 100 mg/mL) och båda styrkorna Indragningen är att betrakta som en förebyggande åtgärd
omfattas av beslutet. eftersom orsaken till blodproppsbildningen i dagsläget är
oklar. Behandlingsalternativ finns tillgängliga.
Läkemedelsverket beslutade den 17 september att tillfälligt
Läkemedelsverket bedömer att risken för blodpropps-
återkalla båda styrkorna av Octagam. Detta efter att tidigare
bildning bland dem som tidigare fått behandling med Octa-
under hösten uppmanat till skärpt uppmärksamhet hos såväl
gam är låg då dessa biverkningar som regel uppträtt i direkt
läkare som patienter avseende blodproppsbildning. Läkeme-
anslutning till infusionen av läkemedlet.
delsverket har hela tiden bevakat frågan tillsammans med
andra myndigheter inom EU och i Tyskland har Octagam
50 mg/mL återkallats.
Läkemedel som innehåller rosiglitazon dras
tillfälligt in
Mediciner som innehåller rosiglitazon, det vill säga Avan- Det är mycket viktigt att de patienter som behandlas med ett
dia, Avandamet och Avaglim, dras tillfälligt in i hela EU. läkemedel som innehåller rosiglitazon inte avbryter behand-
Orsaken är att rosiglitazon kan ge en ökad risk för hjärt- lingen på egen hand. Vid nästa läkarbesök kan en annan
kärlbiverkningar. Den tillfälliga indragningen sker efter lämplig medicin ges i stället.
en noggrann utredning och på rekommendation av den
europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) vetenskap- * Tillhandahålls inte i Sverige
liga kommitté (CHMP).
Efter en ingående utredning konstaterade CHMP i slutet av Rekommendation
september att fördelarna med rosiglitazon inte längre uppvä- • Några nya recept på läkemedel som innehåller
ger riskerna med substansen och rekommenderar därför att rosiglitazon ska inte utfärdas.
läkemedel som innehåller rosiglitazon tillfälligt dras in. • Ansvariga läkare uppmanas att ta reda på vilka
Sedan flera år har det varit känt att rosiglitazon kan leda patienter som behandlas med läkemedel som inne-
till att vätska ansamlas i kroppen, något som kan bidra till en håller rosiglitazon och erbjuda dem annan lämplig
ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar. Under de senaste två till behandling.
tre åren har ytterligare data rapporterats, som sammanlagda • Apotekspersonal rekommenderas hänvisa patienter
pekar på en något ökad risk för dessa biverkningar. till sin läkare för att diskutera val av annat läkemedel.
Försäljningen av Avandia, Avandamet och Avaglim* kom- • Patienter ska inte avbryta sin behandling utan att
mer att upphöra inom loppet av de närmaste månaderna. först ha diskuterat med sin läkare.
Uppskattningsvis behandlas för närvarande omkring 5 000
patienter i Sverige med Avandia eller Avandamet.
6 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010

7. o b s e r va n da
Trakeostomituber har återkallats
Läkemedelsverket vill uppmärksamma användare av Shiley Läkemedelsverket har inte fått rapporter av det beskrivna
trakeostomituber att vissa lotserier har återkallats från slaget från den svenska hälso- och sjukvården, men tillverka-
den svenska marknaden. Ett läckage i kuffar på produk- ren har rapporterat att tillbud har inträffat även i Sverige.
terna kan leda till allvarliga konsekvenser för patienter. Tillverkaren har också meddelat att ett dödsfall i Storbritan-
nien samt två dödsfall i USA har inträffat på grund av läcka-
Tillverkaren Covidien/Tyco Healthcare har gått ut med in-
geproblemet.
formation om att vissa Shiley trakeostomituber återkallas
Användare av Shiley trakeostomituber ombeds att kon-
från den svenska marknaden. Kuffen på de berörda produk-
takta tillverkarens representant om tillverkares säkerhetsin-
terna kan läcka vilket kan medföra allvarliga konsekvenser
formation i april 2010 inte har nått användare.
för patienter. Om kuffen läcker påverkas patientens ventila-
tion och trakeostomituben kan behöva bytas ut omedelbart.
Tillverkaren har mottagit rapporter om mycket allvarliga
situationer.
Höftimplantatsystem ASR återkallade
Höftimplantatsystemen ASR Hip Resurfacing System Enligt tillverkaren bör patienter som har fått något av im-
och ASR XL Acetabular System har återkallats av till- plantaten informeras om återkallandet och uppmanas att göra
verkaren på grund av att vävnadsskador har rapporte- ett uppföljningsbesök på kliniken. Tillverkaren ger även an-
rats. Patienter som har fått något av implantaten inope- visningar om åtgärder om en patient visar specifika symtom.
rerade bör följas upp av sin läkare enligt tillverkarens Tillverkaren har enligt sin information till Läkemedelsver-
anvisningar. ket skickat ut säkerhetsmeddelanden till sina kunder tidigare,
bland annat har ett så kallat Dear Doctor-brev skickats ut och
Läkemedelsverket vill uppmärksamma användare av höftim- därefter ett säkerhetsmeddelande (daterat den 8 mars 2010).
plantatsystemen ASR, tillverkade av DePuy International Den brittiska myndigheten MHR A har publicerat en alert
Ltd, att andelen omoperationer har varit högre än väntat i april 2010 angående förekommande problem med metall-
både för ASR Hip Resurfacing System och för ASR XL Ace- mot-metall höftimplantat samt en alert i maj 2010 om de
tabular System. Tillverkaren har beslutat att återkalla de be- högre komplikationsriskerna med ASR-implantaten som är så
rörda produktgrupperna och har informerat berörda kunder kallade metall-mot-metall implantat.
om återkallandet. Läkemedelsverket har erhållit en tillverkarrapport om ett
Återkallandet sker mot bakgrund av den information som svenskt tillbud med ett ASR-implantatsystem. Tillverkarens
National Joint Registry of England and Wales (NJR) har undersökning i detta fall kunde inte genomföras i sin helhet på
samlat in. Ett litet antal patienter kan löpa risk att utveckla grund av bristande information från den berörda vårdenheten.
progressiva mjukvävnadsskador mot metallrester som frisätts Produkten hade inte heller returnerats till tillverkaren.
vid nötning. Vävnadsskadorna kan äventyra resultatet av en Läkemedelsverket har publicerat tillverkarens säkerhets-
omoperation. meddelande om återkallandet på www.lakemedelsverket.se.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010 • 7

8. o b s e r va n da
Naturläkemedel blir växtbaserade läkemedel
Arbetet med att klassa om naturläkemedel innehållande användning under en period av minst 30 år, varav minst 15 år
växtmaterial till traditionella växtbaserade läkemedel res- inom EU. När det gäller effektbedömningen så registreras
pektive växtbaserade läkemedel fortgår på Läkemedelsver- traditionella växtbaserade läkemedel med ”traditionell an-
ket. Skillnaden mellan de två kategorierna rör framför allt vändning” som grund. För VBL ska bland annat den aktiva
vilka krav som ställs på dokumentation av effekt. substansen ha använts som läkemedel vid den aktuella indika-
tionen under minst tio år inom EU och användningen ha varit
1995 infördes i Sverige begreppet naturläkemedel för läkeme- omfattande. Det ska även finnas minst en klinisk studie som
del med beståndsdelar som härstammar från naturen inklusive bekräftar substansens effekt vid den sökta indikationen.
från växtriket. Den 1 maj 2006 införlivades ett EU-direktiv För TVBL gäller fortsatt fri försäljning i detaljhandeln och
om så kallade traditionella växtbaserade läkemedel i svensk för VBL gäller detsamma fram till och med den 30 september
lagstiftning som innebär att de naturläkemedel som innehål- 2012. Efter denna övergångsperiod kommer försäljning
ler växtmaterial ska omklassas till antingen traditionella under uppsikt i detaljhandeln att gälla för VBL på samma sätt
växtbaserade läkemedel (TVBL) eller väletablerade växtbase- som för vanliga receptfria läkemedel.
rade läkemedel (VBL). Detta arbete pågår på Läkemedelsver- Den nya lagstiftningen berör endast naturläkemedel som
ket och information om vilka produkter som redan klassats är växtbaserade. Begreppet naturläkemedel finns alltså kvar
om till TVBL respektive VBL finns på Läkemedelsverkets för produkter som innehåller djurdel, bakteriekultur, mineral,
hemsida. salt eller saltlösning.
Skillnaden mellan de två kategorierna av växtbaserade läke- För närvarande (10-09-20) finns 17 godkända VBL och 26
medel är främst de krav som ställs på dokumentation av effekt. registrerade TVBL på den svenska marknaden. Totalt har 72
För TVBL gäller att sökanden ska kunna visa att den aktuella ansökningar om omklassning kommit in till Läkemedelsverket.
produkten eller en motsvarande produkt har haft medicinsk
Förskrivarkod krävs för alla recept från och med
den 1 oktober
Enligt Läkemedelsverkets föreskrifter krävs från och med Syftet med lagändringen är bland annat att öka förutsättning-
den 1 oktober 2010 förskrivarkod på alla recept för att de arna för förbättrad läkemedelsförskrivning och läkemedelsan-
ska få expedieras på apotek. Undantagna från reglerna är vändning. Angivande av förskrivarkoden i receptregistret är
recept utfärdade av veterinärer. Tidigare har kravet på en förutsättning för bland annat medicinsk uppföljning, ut-
förskrivarkod endast gällt vid förskrivning av narkotika- värdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården.
klassade läkemedel. Förskrivarkoder distribueras av Socialstyrelsen, och sedan
några år skickas de automatiskt till alla förskrivare i samband
Läkemedelsverket beslutade den 8 juni 2010 om en ändring i med utfärdande av legitimation.
föreskriften om förordnande och utlämnande av läkemedel
och teknisk sprit. Ändringen innebär att alla förskrivare, vete-
rinärer undantagna, från och med den 1 oktober 2010 måste Hänvisningar till regelverk
ange sin förskrivarkod för att receptet ska få expedieras på • Riksdagens beslut om ändringar i lagen (2005:258)
apotek. om läkemedelsförteckning samt lagen (1996:1156)
Kravet är en följd av att riksdagen under våren 2010 beslu- om receptregister.
tade att anta propositionen Ökad kvalitet vid läkemedelsför- • Läkemedelsverkets föreskrift (LVFS 2010:16) om
skrivning, där regeringen föreslagit att receptregistret ska ändring i Läkemedelsverkets föreskrift (LVFS 2009:
innehålla uppgifter om förskrivarkod oavsett om förskriv- • 13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och
ningen avser narkotiska läkemedel eller inte. Förslaget innebar teknisk sprit.
också att läkemedelsförteckningen skulle få innehålla uppgif-
ter om förskrivarna. Lagändringarna trädde ikraft den 1 juli
2010.
8 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010

9. o b s e r va n da
Snävare handläggningstider för nationella
läkemedelsansökningar
I juni i år ändrades Läkemedelsverkets rutin för bedöm- tabellen på 210 dagar för decentral och central ansökan.
ning av nationella ansökningar för nya läkemedel. Det Detta innebär att utredningen kommer att gå snabbare än
innebär att utredningarna kommer att ske snabbare än tidigare, men också att ansökande företag får färre tillfällen
tidigare och att större krav ställs på ansökande företag. att komplettera sin ansökan med ytterligare information.
Det är av stor vikt att ansökan är komplett och väl genomar-
Lagstiftningen för läkemedel är till största delen gemensam betad när den skickas in till Läkemedelsverket, då antalet
inom EU samt Norge och Island (EG-direktiv 2001/83/ möjliga svarsrundor nu är färre än tidigare. För att kunna
EG om upprättande av gemenskapsregler för humanläkeme- slutföra bedömningen inom den angivna tidsramen är det
del ), och samma krav på kvalitet, effekt och säkerhet för ett också nödvändigt att svar på ställda frågor inkommer i rätt
läkemedel gäller i alla länder. Utredningstiden om 210 dagar tid och är så kompletta som möjligt.
är densamma för alla ansökningar som avser godkännande i
två eller fler länder där tidigare godkännande ej utfärdats.
Ansökan kan göras centralt till europeiska läkemedelsmyn-
Antalet nationella ansökningar minskar
digheten EMA (European Medicines Agency), vilket ger ett
Före 1995 var det endast möjligt att ansöka via nationell
godkännande som gäller för hela EU samt Norge och Island.
ansökan i Sverige, men detta ändrades i samband med EU-
Det finns också möjlighet till decentral ansökan direkt till de
inträdet. Då tillkom möjligheten att ansöka centralt eller via
länder som är av intresse för produkten, varvid godkännande
ömsesidigt erkännande. 2005 tillkom även decentral ansö-
utfärdas endast för de berörda länderna. Om ansökningar
kan, och de flesta läkemedel godkänns idag via denna ansök-
endast avser ett enskilt land, s.k. nationell ansökan, kan be-
ningstyp. Antalet nationella ansökningar minskar successivt
dömningen ta längre än 210 dagar beroende på att EU-ge-
från år till år, vilket framgår av Figur 2.
mensamma riktlinjer appliceras på varierande sätt i olika
När en ansökan för ett nytt läkemedel inkommer till Lä-
länder för dessa ansökningar. I de fall där ett läkemedel
kemedelsverket sker först en validering under 14 dagar, för
redan är godkänt i ett eller fler länder, kan godkännandet
att säkerställa att alla obligatoriska delar finns med i ansökan.
utökas till ytterligare länder via s.k. ömsesidigt erkännande.
Därefter granskas ansökan och en bedömning görs om läke-
Detta tar endast 90 dagar, då en bedömning av läkemedlet
medlet kan anses vara tillräckligt säkert och effektivt samt
redan gjorts i samband med första godkännandet.
ha acceptabel kvalitet. En sammantagen avvägning görs,
och om läkemedlet har en positiv nytta-riskbalans kan ett
godkännande utfärdas. Av alla ansökningar som årligen in-
Nya rutiner för nationella ansökningar kommer till Läkemedelsverket är det endast ett mindre antal
På begäran från Socialdepartementet har rutinen för hante- som inte kan godkännas.
ring av nationella ansökningar i Sverige förändrats, och den Läs mer om hur läkemedel ansöks och bedöms på Läke-
tidtabell som används från och med juni i år motsvarar tid- medelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se.
Figur 1. Antal godkända läkemedel den 1 januari under 2007–2010 (exklusive parallellimporterade läkemedel).
9 000
8 000
7 000
6 000
5 000 2007
2008
4 000
2009
3 000 2010
2 000
1 000
0
Centrala Ömsesidiga decentrala nationella totalt
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010 • 9

10. o b s e r va n da
Figur 2. Antal läkemedelsansökningar inkomna till Läkemedelsverket avseende nya godkännanden under
2006–2009 (exklusive parallellimporterade läkemedel).
450
400
350
300
250 2006
2007
200
2008
150 2009
100
50
0
Centrala Ömsesidiga decentrala nationella
Tabell I. Olika vägar till godkännande för ett läkemedel.
Nationell ansökan Godkännande i endast ett enskilt land. bedöms av nationell läkemedelsmyndighet.
Central ansökan Godkännande i alla länder i eU samt norge och Island samtidigt. koordineras av europeiska läkemedelsmyndigheten
ema (european medicines agency) i London som konsulterar nationella läkemedelsmyndigheter för bedömning. Ut-
redning görs av två olika nationella myndigheter, och övriga myndigheter kommenterar bedömningen.
Decentral ansökan Godkännande i två eller fler länder inom eU, norge och Island samtidigt. Utredning görs av en nationell läkeme-
delsmyndighet och övriga myndigheter kommenterar bedömningen.
Ömsesidig ansökan Godkännande i ett eller fler länder inom eU, norge och Island, när det redan finns minst ett godkännande för produk-
ten i regionen. tidigare gjord utredning kommenteras av de berörda nationella läkemedelsmyndigheterna.
Ny organisation på Läkemedelsverket
Läkemedelsverket har det senaste året genomgått en om- nuerlig uppföljning av produkterna vid användning och deltar
fattande processgenomlysning och omorganisation. Den i granskningen av kliniska prövningar.
1 september trädde den nya organisationen ikraft med Den nya enheten Farmakovigilans ansvarar för signalspa-
delvis nya enheter och verksamhetsområden. ning och farmakovigilansinspektioner samt hanterar det na-
tionella systemet för biverkningsrapportering från sjukvård
Syftet med omorganisationen har varit att skapa förutsätt- och konsumenter. Den tidigare Regulatoriska enheten har
ningar för effektiva arbetsprocesser och förbättrad samord- delats upp i en ny regulatorisk enhet, som bland annat ansva-
ning mellan olika funktioner i verksamheten. En av de större rar för regulatorisk samordning inom de olika godkännan-
förändringarna är att fyra nya utredningsenheter (Effekt/ deprocedurerna, samt Enheten för produktinformation som
Säkerhet) har bildats med ansvar för kliniska och prekliniska har en sammanhållande funktion vad gäller utformningen av
utredningar vid ansökningar om godkännande eller änd- produktresuméer, bipacksedlar och märkning.
ringar av läkemedel. Dessa enheter arbetar även med konti-
10 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010

11. o b s e r va n da
Global konferens i Uppsala om antibiotikaresistens
Det faktum att antibiotika inte längre är effektiva mot tillhörande laboratorieresurser kan realiseras. En annan
infektioner med multiresistenta bakterier är ett alarme- workshop fokuserade på hur befintliga antibiotika kan an-
rande och ökande globalt problem som liknas vid kli- vändas mer rationellt för att begränsa resistensutvecklingen.
mathotet. I september samlades experter från hela värl- Genom att använda kunskaper om farmakokinetik och far-
den till ett unikt möte i Uppsala för att under tre dagar makodynamik kan man optimera dosering och behand-
diskutera åtgärder mot problemen och hur framtagandet lingstider samt lära mer om kombinationsbehandling.
av nya antibiotika kan påskyndas.
Det angelägna expertmötet anordnades den 6–8 september
Vetenskapliga och finansiella svårigheter
2010 i Uppsala med titeln The Global Need for Effective
Antibiotics – Moving towards Concerted Action. Arrangörer
orsak till brist
Det finns många orsaker till att det råder en akut brist på nya
var ReAct (Action on Antibiotic Resistance) och Uppsala
antibiotikaklasser med effekt på ”problembakterier”. En av
universitet. Medverkande från Läkemedelsverket var Char-
orsakerna är vetenskapliga svårigheter eftersom ”de enkla
lotta Edlund som var aktiv i organisationskommittén och
frukterna redan är plockade”. Antibiotika utgör specifika
Tomas Salmonson som presenterade de regulatoriska myn-
utmaningar både avseende identifikation av lämpliga targets
digheternas, främst EMAs, ansvar och möjligheter att un-
och svårigheter att nå targets, eftersom det ofta krävs höga
derlätta forskning och utveckling av nya antibiotikaklasser.
koncentrationer för att penetrera bakteriecellens membran.
Det föreligger även svåra finansiella svårigheter med dagens
system. Lönsamheten för antibiotika är idag låg och företa-
Fördjupade diskussioner från gen lockas inte att investera i läkemedel med korta behand-
EU-möte 2009 lingstider och där experter dessutom uppmanar till restriktiv
Syftet med konferensen var att fördjupa de diskussioner som användning.
fördes vid EU-mötet ”Innovative Incentives for Effective
Antibacterials” som anordnades i Stockholm under Sveriges
ordförandeskap i EU 2009. Detta möte resulterade bland
Nya affärsmodeller diskuterades
annat i att medlemsländer och Europeiska kommissionen
Under konferensen lyftes flera idéer på nya affärsmodeller
uppmanades att vidta kraftåtgärder för en rationell använd-
fram och en specifik workshop ägnades åt detta. I en presen-
ning av antibiotika till människor och djur, samt att skapa
tation framförde Richard Bergström, ordförande i LIF och
regulatoriska och ekonomiska incitament för utvecklande av
representant för European Federation of Pharmaceutical
nya antibiotika för vilka ett högt medicinskt behov förelig-
Industries and Associations (EFPIA), förslaget att enda
ger. I nuläget gäller detta främst mediciner mot multiresi-
framkomliga vägen är ett samarbete mellan industri och of-
stenta gramnegativa patogener. Kommissionen fick i uppdrag
fentliga sektorn, och att en framtida vinst måste frånkopplas
att om 24 månader redovisa förslag till europeiska åtgärder
från försäljningsframgångar. Ett värdebaserat belöningssy-
inom detta område. En ytterligare insats under Sveriges
stem diskuterades i kombination med s.k. ”advanced market
ordförandeskap var toppmötet mellan EU och USA i novem-
commitments” det vill säga ett åtagande av länder att inves-
ber 2009 där en transatlantisk arbetsgrupp, TATFAR, bilda-
tera i läkemedlet (jämför pandemivaccinen) och på så sätt
des med ett 18-månadersmandat att utarbeta förslag på stra-
skilja företagens framtida vinster från det verkliga använ-
tegier mot antibiotikaresistens inom EU och USA.
dandet av läkemedlet. Ett system där företagen erhåller be-
talning vid förutbestämda faser under det prekliniska pro-
grammet samt erhåller ”priser” vid ett framgångsrikt kliniskt
Stora problem i utvecklingsländer utvecklingsprogram och godkännande skulle kunna ut-
Konferensen som nu anordnades i Uppsala uppmärksam- vecklas för vissa antibiotika där ett specifikt behov identifie-
made ett vidgat globalt perspektiv på problemet och fokuse- rats. Rekommendationer från experter och nationella rikt-
rade på de speciella förutsättningar som råder i utvecklings- linjer bör styra ett rationellt användande av antibiotika
länder. Här finns en bristande tillgång till antibiotika i vissa snarare än företagens marknadsföring och ekonomiska
områden på grund av begränsningar i ekonomi och infra- egenintressen.
struktur, men också en katastrofalt hög förekomst av multi-
resistenta bakterier. Detta beror till stor del på felaktig anti-
biotikaanvändning, ofta driven av okritisk marknadsförning
Regulatoriska riktlinjer omarbetas
av generikaindustrin och av ekonomiska strukturer som
Även de regulatoriska kraven framhålls ofta som en tungt
kopplar inkomster till förskrivare och återförsäljare till
bidragande orsak till svårigheterna att utveckla nya antibio-
mängden förskriven/såld antibiotika.
tika. Tomas Salmonson belyste dessa aspekter och klargjorde
Ett stort behov av utbildningsinsatser samt uppbyggnad
vilka möjligheter det finns inom befintlig lagstiftning. Bland
av övervakningsstrukturer som följer förbrukning och resi-
annat presenterade han att CHMPs nuvarande riktlinjer för
stensläget globalt identifierades. En specifik workshop äg-
antibiotika är under omarbetning och att man här strävar
nades åt konkreta förslag hur ett övervakningssystem med
mot en mer flexibel hållning avseende krav på kliniska data
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010 • 11

12. o b s e r va n da
vad gäller antibiotika riktade mot mycket sällsynta infektio- lätta och påskynda den kliniska utvecklingen av antibiotika,
ner eller mot sällsynta patogener. Hit räknas vissa multiresi- dels vore de mycket värdefulla i den kliniska vardagen för att
stenta bakterier, där det är svårt att genomföra stora studier säkerställa rätt behandling till patienten och undvika onödig
enligt dagens riktlinjer. Företagen uppmanas att inleda en behandling som till stor del driver resistensutvecklingen.
tidig dialog med de regulatoriska myndigheterna för att dis- Sammanfattningsvis blev konferensen mycket framgångs-
kutera eventuella alternativa studiedesigner med mera. En rik, flera konstruktiva förslag lyftes fram som även mottogs
framkomlig väg vore att införa en speciell ”designation status” med stort intresse av representanter från kommissionen och
för vissa efterfrågade typer av antibiotika, kopplade till regu- den transatlantiska arbetsgruppen som deltog i mötet och
latoriska förmåner, i likhet med lagstiftningen för särläkeme- under den avslutande paneldebatten. Arbetet fortsätter nu på
del. Detta kräver dock en ny förordning av kommissionen. båda sidor av Atlanten och vi ser med spänning fram emot
vad som kommer att levereras av kommissionen på uppdrag
av rådsslutsatserna och av TATFAR.
Behov av diagnostiska hjälpmedel
Behovet av nya användbara diagnostiska hjälpmedel lyftes
också under konferensen. Dessa verktyg kan dels optimera
studiepopulationen i kliniska studier och på så sätt under-
Frågor om läkemedel?
Ring Läkemedelsupplysningen, LMU
– en upplysningstjänst för allmänhetens läkemedelsfrågor
Öppet helgfria vardagar kl 08.00–17.00*
Telefon 0771-46 70 10
www.lakemedelsverket.se/lmu
*Öppettiderna kommer att utökas senare i höst.
12 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010

13. n y r e ko m m e n dat I o n
Diagnostik, behandling och uppföljning av
akut mediaotit (AOM)
– ny rekommendation
Läkemedelsverket anordnade i samarbete med Strama ett expertmöte om akut mediaotit den 21–22 april 2010. Syftet var
att ge nya rekommendationer för behandling och uppföljning av AOM.
Sammanfattning av rekommendationerna
• För barn i åldern ett till tolv år med AOM rekommenderas aktiv exspektans och antibiotikabehandling bör endast ske
om komplicerande faktorer föreligger.
• Barn under ett år, ungdomar över tolv år och vuxna med säkerställd AOM bör antibiotikabehandlas.
• Barn under två år med bilateral AOM bör antibiotikabehandlas liksom alla patienter med AOM och perforerad
trumhinna oavsett ålder.
• Förstahandsval är penicillin V tre gånger dagligen i fem dagar.
• Barn med recidiverande AOM behandlas med penicillin V, alternativt amoxicillin i tio dagar vid säkerställd ny
episod av AOM.
• Vid terapisvikt rekommenderas amoxicillin i tio dagar.
• Barn med rinnande ”rörotit” behandlas i första hand med örondroppar Terracortril med Polymyxin B om de för övrigt
är opåverkade.
• Ensidig, okomplicerad AOM med normalt status på andra örat behöver inte kontrolleras i efterförloppet.
• Barn yngre än fyra år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och sekretorisk mediaotit (SOM) på andra örat bör
kontrolleras efter tre månader för att eventuell hörselnedsättning ska kunna upptäckas och behandlas.
Etiologi och diagnostik gaste orsaken till AOM. Även om spontanläkningsfrekvensen
Bakgrund vid AOM är relativt hög ger pneumokocker svårare mediaoti-
Akut mediaotit (AOM) är den vanligaste bakterieinfektio- ter än H. influenzae och M. catarrhalis och spontanperfora-
nen hos barn. Vid två års ålder har cirka 70 % haft minst en tioner är vanligare. Pneumokocker kan orsaka infektion i alla
episod av AOM och vart femte barn har haft minst tre episo- åldrar men komplikationsfrekvensen är högst hos de allra
der. I nyligen publicerade svenska data uppskattas incidensen yngsta och vuxna.
AOM till cirka 200 000 fall per år. Drygt 2 000 barn i Sve- Under 1990-talet ökade frekvensen av pneumokocker
rige får varje år rör på grund av recidiverande AOM (rAOM) med nedsatt känslighet för betalaktamantibiotika snabbt i
enligt en SBU-rapport från 2008. många delar av världen. I Sverige har frekvensen legat stabilt
I hela världen ökar resistensutvecklingen mot antibiotika kring 5–10 % med lokala variationer medan den i vissa länder
hos bakterier. Mycket tyder på att en minskad antibiotika- stigit så mycket att behandling av otiter med betalaktamanti-
förbrukning skulle kunna motverka denna utveckling, och biotika är problematisk.
man strävar därför efter att minska antibiotikaförskrivning- H. influenzae är gramnegativa bakterier, som kan orsaka
en. Flera oberoende studier har visat att spontanläknings- infektioner i alla åldrar. Den kliniska bilden vid AOM är i de
frekvensen vid AOM är hög, vilket medfört att många flesta fall mindre svår än vid pneumokockinfektion och
länder ser över behandlingsrekommendationerna för AOM. spontanläkningsfrekvensen är högre. H. influenzae finns
I dagsläget har bland annat flera europeiska länder satt grän- både som kapslade (typbara) och som okapslade (icke typ-
sen för rekommenderad antibiotikabehandling vid AOM vid bara). AOM orsakas oftast av de mindre virulenta icke typ-
sex månader. bara H. influenzae. Vaccination mot den kapslade H. influ-
enzae typ b infördes under 1990-talet men har inte påverkat
förekomsten av de H. influenzae som oftast orsakar AOM.
Vilka mikroorganismer orsakar AOM? AOM orsakad av M. catarrhalis drabbar huvudsakligen
De vanligaste otitpatogenerna är Streptococcus pneumoniae yngre barn och är i mycket hög grad spontanläkande. Typiskt
(pneumokocker), Haemophilus influenzae, Moraxella ca- för denna lågvirulenta gramnegativa bakterie är blandinfek-
tarrhalis samt Streptococcus pyogenes (grupp A-streptokocker tioner och mycket få fall av spontanperforationer. I stort sett
eller GAS). Detta är oberoende av om det rör sig om AOM alla M. catarrhalis är betalaktamasproducerande.
eller rörotiter. Vid rörotiter förekommer också Staphylococcus S. pyogenes ger upphov till den svåraste formen av akut
aureus och Pseudomonas aeruginosa. mediaotit. Den förekommer endast i mindre än 5 % av fallen
S. pneumoniae är grampositiva bakterier och den vanli- men är den näst vanligaste patogenen vid komplikationer.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010 • 13

14. n y r e ko m m e n dat I o n
Det är framför allt äldre barn och vuxna som är utsatta. AOM-episoder måste antibiotikabehandlas för att förhindra
Virus är numera en erkänt viktig orsak till AOM, anting- en mastoidit. I många fall utvecklas en akut mastoidit tidigt
en som ensamt agens (10–20 %) eller i kombination med i förloppet, särskilt hos små barn. Oavsett om antibiotikabe-
bakterier. Kombinerade infektioner är speciellt vanliga hos handling ges eller inte är det således viktigt att inte missa
barn i åldersgruppen noll till två år. Ett flertal virus är asso- tidiga varningstecken.
cierade med AOM, till exempel respiratoriskt syncytial (RS)-, I Sverige uppskattas antalet mastoiditer, den vanligaste
influensa A-/B-, parainfluensa-, adeno- och rinovirus. Virus- komplikationen till AOM, till ungefär 70 fall per år, vilket
infektioner kan också störa utläkningen av en bakteriell in- ger en incidens mindre än 1 per 100 000 invånare och år.
fektion. Antalet mastoiditer i Sverige har inte ökat sedan år 2 000 trots
minskad antibiotikabehandling.
Komplikationer till AOM
De flesta AOM hos barn läker bra utan antibiotikabehand- Diagnostik
ling och data visar att sekretorisk mediaotit (SOM) och reci- AOM är en purulent symtomgivande infektion i mellanörat
divotit är lika vanligt efter antibiotikabehandling som efter orsakad av bakterier och/eller virus. Diagnosen baseras på
obehandlad AOM. Alltsedan introduktionen av antibiotika kliniska symtom och fynd som tyder på en purulent infektion
har man framför allt behandlat för att undvika allvarliga i mellanörat.
komplikationer såsom akut mastoidit, meningit, facialispa- Diagnostiska kriterier för AOM:
res, intrakraniell abscess och sinustrombos. Dessa är idag • Snabbt insättande symtom, till exempel öronsmärta,
mycket ovanliga, åtminstone i Västeuropa och Nordamerika, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/
där de flesta studier genomförts. aptit/sömn, oftast under en pågående ÖLI.
Flera studier har visat att antibiotikabehandling visserli- • Fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanörat
gen minskar, men inte utesluter, risken för att utveckla mas- eller i hörselgången, se Figur 1.
toidit. En studie från Storbritannien visade att närmare 5 000
Figur 1. Värdering av kliniska fynd vid symtom på AOM.
säker aom osäker aom ej aom
Purulent sekretion och/eller ogenomskinlig, färgförändrad,
perforerad/chagrinerad orörlig, ej buktande trumhinna färgförändrad rörlig trumhinna
trumhinna
eller eller eller
buktande, ogenomskinlig, trumhinna kan inte Genomskinlig, indragen eller
färgförändrad, orörlig identifieras normalställd, orörlig trumhinna
trumhinna (= som)
14 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010

15. n y r e ko m m e n dat I o n
Diagnostiska hjälpmedel Handläggning av sporadisk AOM
• Enbart otoskopi ger en hög grad av såväl över- som Aktuellt kunskapsläge
underdiagnostik (sensitivitet och specificitet 61 %). Det finns ett tiotal randomiserade kontrollerade studier som
• Pneumatisk otoskopi, med Siegles tratt (otoskop med jämför antibiotikas effekt på utläkning av AOM med placebo
lufttät tratt, lupp + ballong), ger en betydligt bättre eller aktiv exspektans. Barn under två månader och vuxna är
diagnostisk säkerhet med hög sensitivitet (94 %) och i de flesta fall inte inkluderade i dessa studier och bara ett
specificitet (80 %). fåtal barn över tolv år finns med. I de flesta studierna har
• Öronmikroskopi ger djupseende och möjliggör detalj- allmänpåverkade barn exkluderats. Antibiotika har i dessa
bedömningen av trumhinnan och rengöring i hörsel- studier liten effekt på hur snabbt symtom som smärta och
gången under direkt inspektion (sensitivitet 87–91 %, feber försvinner. Vissa grupper av patienter har dock större
specificitet 89–93 %). Siegles tratt (med fönsterglas utan nytta av antibiotika. Hit hör barn med spontanperforerad
förstoring) används i kombination med otomikroskopet AOM och barn under två år med bilateral otit.
för att bedöma trumhinnerörlighet.
• Tympanometri är en snabb, indirekt metod som mäter
mellanöretrycket och fastställer om det finns luft eller Handläggning
var/vätska i mellanörat. Tympanometri kan därför ute- Första kontakten sker ofta per telefon och tid för läkarbe-
sluta, men inte ensamt användas för att ställa diagnosen dömning bör erbjudas inom ett dygn. Det finns sällan
AOM/SOM (trumhinnan måste också inspekteras). medicinska skäl att undersöka en patient med misstänkt
Metoden är objektiv och hörselgången kan vara delvis AOM under kvälls- och nattetid. Om patienten blir besvärs-
fylld av vax (B-tympanogram/B- + C-tympanogram: fri under väntetiden behöver undersökning inte göras. Vid
sensitivitet 81/94 %, specificitet 73/62 %). (För mer in- allmänpåverkan bör patienten undersökas snarast.
formation om tympanometri, se bakgrundsmaterialet). Till alla patienter som bedömts ha AOM bör noggrann,
• Kombinationen pneumatisk otoskopi/otomikroskopi helst skriftlig, information lämnas om normalförlopp, even-
och tympanometri ökar ytterligare den diagnostiska sä- tuella komplikationer och hur patient/vårdnadshavare ska
kerheten och minskar frekvensen falskt positiva AOM- agera vid misstanke om komplikation. Det ska också framgå
diagnoser (sensitivitet 93–98 %, specificitet 93–95 %). hur uppföljningen planeras. Ett förslag till skriftlig föräldra-
information finns i Appendix I.
SBU har publicerat en interaktiv otitutbildning på web- Nedanstående rekommendationer grundar sig på de tre
ben. Där finns bland annat fallbeskrivningar, trumhin- diagnostiska grupperna: säker AOM, osäker AOM och ingen
nebilder på olika otiter, tympanogram och filmer på AOM enligt Figur 1.
trumhinnerörlighet vid pneumatisk otoskopi (www.sbu. För sammanfattning av handläggning se Flödesschema I
se/sv/interaktiva-fall-om-rorbehandling/). och II.
Flödesschema I. Handläggning av barn ett till tolv år.
aom?
nej
Ja osäker
komplicerande komplicerande
faktorer faktorer
Ja nej Ja nej
antibiotika aktiv ytterligare aktiv
exspektans diagnostik exspektans
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010 • 15

16. n y r e ko m m e n dat I o n
Flödesschema II. Handläggning av barn < 1 år samt > 12 år och vuxna.
aom?
nej
Ja osäker
komplicerande
antibiotika faktorer
Ja nej
ytterligare aktiv
diagnostik exspektans
Grundregler Faktaruta 1. Aktiv exspektans.
Vid säker diagnos Ingen antibiotika ges primärt.
• Barn med säker AOM i åldersintervallet 1–12 år rekom- Ge smärtstillande vid behov (paracetamol, alternativt
menderas aktiv exspektans och symtomatisk behandling ibuprofen om barnet är äldre än sex månader). Rekom-
(Faktaruta 1) och antibiotikabehandling bör endast ske mendera högläge.
om komplicerande faktorer föreligger (Faktaruta 2). Ge möjlighet till återbesök efter två till tre dagar vid
• Barn < 1 år, ungdomar > 12 år och vuxna med säker utebliven förbättring eller omgående vid försämring.
AOM bör antibiotikabehandlas (Faktaruta 3). Ett alternativ om praktiska svårigheter föreligger för
• Barn < 2 år med bilateral AOM liksom alla med perfore- ett snart återbesök är att vårdnadshavaren får ett recept
rad AOM oavsett ålder bör antibiotikabehandlas. på antibiotika med begränsad varaktighet att ta ut vid
• Patienter med säker AOM rekommenderas, oavsett om behov.
de fått antibiotikabehandling eller inte, ett nytt läkarbe-
sök efter två till tre dagar vid utebliven eller tveksam
förbättring samt omgående vid försämring.
Faktaruta 2. Komplicerande faktorer.
Svår värk trots adekvat analgetikabehandling.
Vid osäker diagnos Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjuk-
• Patienter med osäker AOM utan komplicerande faktorer dom/syndrom eller behandling.
rekommenderas aktiv exspektans och bör inte antibioti- Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra.
kabehandlas. Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur.
• Patienter med osäker AOM med komplicerande faktorer Cochleaimplantat.
(Faktaruta 2) bör i första hand bli föremål för ytterli- Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation
gare diagnostik eller remitteras. (avser inte plaströr).
Känd sensorineural hörselnedsättning.
16 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010

17. n y r e ko m m e n dat I o n
Faktaruta 3. Rekommendationer antibiotikabehandling.
Barn
Penicillin V 25 mg/kg × 3 i fem dagar.
Vuxna
Penicillin 1,6 g × 3 i fem dagar.
Ge paracetamol (alternativt ibuprofen till barn över sex månaders ålder) som smärtstillande vid behov.
Rekommendera högläge.
Vid säkerställd penicillinallergi
Barn
Erytromycin oral suspension 10 mg/kg × 4 (alternativt 20 mg/kg × 2) i sju dagar.
Vuxna och barn > 35 kg
Erytromycin enterokapslar 250 mg × 4 (alternativt 500 mg × 2) i sju dagar. Nasofarynxodling och eventuell odling från
hörselgången vid perforation.
Vid recidiv (ny akut mediaotit inom en månad med symtomfritt intervall).
Penicillin V 25 mg/kg × 3 i tio dagar alternativt amoxicillin 20 mg/kg × 3 i tio dagar.
Vid terapisvikt (oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit trots minst tre dygns antibiotikabehandling).
Amoxicillin (20 mg/kg × 3) i tio dagar.
Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation. Terapisvikt efter antibiotikabehandling kräver
noggrann verifikation av diagnos – eventuellt akut remiss till ÖNH-specialist. Efterfråga följsamhet till tidigare ordination.
Vid terapisvikt och penicillinallergi
Enligt odlingssvar om sådant finns, annars kontakt med ÖNH-specialist för eventuell paracentes och odling. Misstänkt
penicillinallergi bör utredas.
Akuta remissfall med symtomfritt intervall, oavsett om det finns kvarvarande
Remiss bör skickas akut till ÖNH-specialist eller pediatrisk vätska bakom trumhinnan. Om det gått minst sex månader
akutklinik vid påverkat allmäntillstånd (till exempel slöhet, sedan senaste otiten, ska en ny otit betraktas som en spora-
oförmåga till normal kontakt, oförmåga att skratta och le, ir- disk AOM.
ritabilitet), vid minsta tecken till mastoidit (rodnad, svullnad,
ömhet bakom örat eller utstående ytteröra) eller andra tecken
till komplikation såsom nackstelhet eller facialispares. Aktuellt kunskapsläge
Etiologin hos barn med rAOM skiljer sig från barn med
sporadisk AOM. Vid rAOM dominerar H. influenzae från
Ytterligare diagnostik 18 månaders ålder. Tidig otitdebut (före sex månaders ålder)
Saknas tecken till komplikation och det vid osäker diagnos anses predisponera för rAOM, vilket ökar vikten av säker
föreligger komplicerande faktorer, avgör behandlande läkare diagnostik hos dessa patienter. I randomiserade kontrolle-
hur patienten bäst handläggs. Sug rent, ta hjälp för att få rade studier avseende antibiotikabehandling kontra place-
bästa möjliga undersökningssituation, driv diagnostiken så bo/aktiv expektans ingår inga barn med rAOM. Därför är
långt det går och ta gärna hjälp av kollega för ”second opi- kunskapen om nyttan av antibiotikabehandling hos barn
nion”. Kvarstår osäkerhet, överväg remiss/kontakt med med mer än tre AOM/år begränsad.
specialist i ÖNH-sjukdomar för hjälp med diagnostik och Rörbehandling av rAOM hos barn förefaller minska an-
bedömning. Andra alternativ är att göra en ny bedömning talet episoder av AOM med hälften under det första halvåret.
inom ett till två dygn eller att förskriva antibiotika. Även profylaktisk antibiotikaterapi minskar antalet akuta
episoder, men denna behandling rekommenderas inte på
grund av risk för resistensutveckling och biverkningar.
Handläggning av recidiverande AOM
(rAOM)
Definition Handläggning
Recidiverande AOM definieras som minst tre episoder av Barn med rAOM bör remitteras till ÖNH-specialist. Läkar-
AOM under en sexmånadersperiod eller minst fyra episoder kontinuitet är önskvärd och god information och stöd till
under ett år. En ny episod innebär nya symtom på AOM föräldrarna är av stor betydelse.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010 • 17

18. n y r e ko m m e n dat I o n
Nya episoder av AOM hos barn med rAOM behandlas med Uppföljning av AOM
penicillin V, alternativt amoxicillin i tio dagar. Kännedom Vid varje akut besök på grund av AOM bör behovet av kon-
om tidigare resultat av antibiotikabehandling är av betydelse troll efter tre månader bedömas. Muntlig och helst skriftlig
för val av antibiotika. information ska lämnas. Förslag till skriftlig föräldrainfor-
mation finns i Appendix I. I Figur 2 nedan presenteras upp-
följning efter AOM översiktligt.
Behandling av rinnande ”rörotit”
Rörotit hos de yngsta barnen orsakas oftast av vanliga otitpa-
togener. Lokalbehandling med örondroppar (Terracortril med Ensidig AOM (oavsett ålder)
Polymyxin B) används i första hand under 5–7 dagar i dosering Patient utan tidigare känd hörselnedsättning med ensidig,
2–3 droppar 2–3 gånger dagligen. Hos barn med allmänpå- okomplicerad AOM och normalt status på andra örat behöver
verkan eller vid försämring under pågående lokalbehandling inte erbjudas tid för kontroll eftersom ensidig kvarstående
kan peroral antibiotikabehandling krävas. Rörbehandlade SOM rutinmässigt inte behöver behandlas. Ny undersökning
barn bör ha tillgång till Terracortril med Polymyxin B att kan bli aktuell efter tre månader vid misstanke om kvarstå-
använda vid flytning från örat. ende hörselnedsättning eller tidigare vid andra kvarstående
symtom, såsom värk, kraftig tryck- eller lockkänsla, öronflyt-
ning eller balanspåverkan.
Uppföljning av AOM och sekretorisk
mediaotit (SOM) Dubbelsidig AOM (eller AOM + SOM) hos barn < 4 år
Aktuellt kunskapsläge Barn yngre än fyra år med dubbelsidig AOM eller ensidig
Det saknas kontrollerade studier på uppföljning av AOM och AOM och SOM på andra örat bör erbjudas tid för kontroll
rAOM varför dessa behandlingsrekommendationer baseras eftersom hörselnedsättning i denna åldersgrupp kan vara
på expertgruppens samlade erfarenhet samt ”Nationella re- svår att upptäcka. Kontrollen bör i dessa fall ske efter cirka
kommendationer för rörbehandling av barn med öronin- tre månader.
flammation” som utgår från en SBU-rapport från 2008.
Målsättning med uppföljning av AOM är att hitta barn
med hörselnedsättning och erbjuda behandling.
Figur 2. Översikt uppföljning av AOM.
ensidig dubbelsidig alt.
aom + som
< 4 år ≥ 4 år
kontroll endast kontroll kontroll endast
vid kvarvarande tre månader vid kvarvarande
symtom symtom
18 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010

19. n y r e ko m m e n dat I o n
Dubbelsidig AOM (eller AOM + SOM) hos barn viktig eftersom hörselnedsättning är svårdiagnostiserad i
> 4 år och vuxna denna grupp. Hos äldre barn och vuxna bör de subjektiva
Barn över fyra år samt vuxna utan tidigare känd hörselned- symtomen i första hand styra uppföljningsbehovet.
sättning med sporadisk dubbelsidig AOM eller ensidig AOM Metoder att utvärdera hörsel i öppen vård beskrivs i
med SOM på andra örat behöver inte erbjudas tid för kon- Appendix II.
troll. Ny undersökning kan bli aktuell efter tre månader vid
misstanke om kvarstående hörselnedsättning eller om sär-
skilda medicinska eller psykosociala behov föreligger. Ny Uppföljning av SOM
undersökning bör dock ske tidigare vid andra symtom från • Vid ensidig SOM utan symtom på hörselnedsättning
örat, till exempel kronisk öronflytning. eller andra besvär från örat behövs ingen ytterligare
kontroll (Faktaruta 4).
• Vid dubbelsidig SOM med symtom på hörselnedsätt-
Uppföljning av rAOM ning under minst tre månader rekommenderas remiss
Patient med rAOM bör remitteras till ÖNH-specialist för till ÖNH-specialist (Faktaruta 4).
uppföljning. • Vid dubbelsidig SOM utan symtom på hörselnedsätt-
ning rekommenderas ny uppföljning efter ytterligare
tre månader.
Sekretorisk mediaotit (SOM) • Vid kvarstående dubbelsidig SOM efter sex månader
Det är väl känt att AOM kan leda till SOM (för definition, se bör audiogram utföras eller barnet remitteras till
bakgrundsmaterialet). Hälften av alla SOM-fall uppstår ÖNH-mottagning för hörseltestning även om inte
efter genomgången AOM. Cirka 20 % av barnen har kvarstå- symtom på hörselnedsättning föreligger. (Screening-
ende vätska i mellanörat tre månader efter genomgången audiometri utförs inte i öppen vård hos barn under fyra
AOM. Bland barn under två år är andelen ännu högre. SOM år, hos mindre barn görs lekaudiogram eller informella
är i hög grad ett självläkande tillstånd men kan hos vissa audiologiska tester av audionom).
barn vara långvarigt och ge upphov till försämrad hörsel, • Vid SOM med normal hörsel vid audiometri (tonmedel-
försenad talutveckling och försämrad livskvalitet. Ensidig värde 4 < 25 dB bilateralt [tonmedelvärde för 4 frekvenser
SOM hos vuxen kan i sällsynta fall vara symtom på epifa- 500, 1 000, 2 000 och 4 000 Hz]) krävs ingen ytterli-
rynxcancer. gare kontroll.
SOM diagnostiseras säkrast med pneumatisk otoskopi/ Barn med SOM kan under exspektansperioder ha nytta
otomikroskopi i kombination med tympanometri. Enbart av Valsalvamanöver och autoinflation med ”näsballong”
otoskopi innebär risk för över- eller underdiagnostik. (finns på apotek). Detta går oftast inte att utföra förrän
Uppföljning och behandling rekommenderas i regel en- barnen blivit fyra till fem år. Perorala och nasala steroider
dast vid bilateral SOM eftersom framför allt dubbelsidig och slemhinneavsvällande läkemedel har däremot ingen
hörselnedsättning påverkar sociala funktioner. Identifiering visad effekt vid SOM.
och uppföljning av SOM hos små barn (< 4 år) är särskilt
Faktaruta 4. Lämpliga frågor för att utvärdera hörselnedsättning hos barn.
• Har barnet åldersadekvat språk/joller?
• Hör barnet när du talar med henne/honom från rummet intill?
• Vill barnet ha hög ljudvolym på TV/radio?
• Fungerar barnet i gruppaktiviteter?
• Uppträder barnet hyperaktivt eller frånvarande?
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010 • 19

20. n y r e ko m m e n dat I o n
Appendix I. Föräldraråd vid akut öroninflammation.
Öroninflammation hos barn är en mycket vanlig och i de flesta fall ofarlig infektion oftast orsakad av bakterier. Infektionen läker
hos de flesta barn utan behandling. smärtstillande medicin kan behövas under något dygn vare sig barnet fått antibiotika eller
inte. I vissa fall krävs behandling med antibiotika och då oftast ”vanligt” penicillin.
Behandling
Penicillin rekommenderas inte till barn mellan ett och tolv år som har en okomplicerad akut öroninflammation.
Om ditt barn är under ett år eller över tolv år och har en säker öroninflammation sätter läkaren in penicillin. Dubbelsidig öron-
inflammation hos barn under två år behandlas också liksom alla öroninflammationer där trumhinnan brustit. Ibland kan doktorn
skriva ut ett recept som kan hämtas ut senare om barnet inte förbättras inom en till två dagar. Det är viktigt att vara uppmärksam
på tecken till försämring eller problem med läkningen vare sig antibiotikabehandling satts in eller inte.
Smärtstillande läkemedel, Alvedon/Panodil/Curadon eller Ibumetin/Ipren (om barnet är över sex månader) ges vid behov. Barnet
ska vara besvärsfritt och feberfritt minst ett dygn innan återgång till förskolan.
Ta ny kontakt (eller köp ut och ge penicillin enligt bifogat recept)
• vid försämring med hög feber, ökad värk, öronflytning eller påverkat allmäntillstånd,
• vid kvarstående öronvärk eller feber efter två till tre dygn.
Uppföljning
Om ditt barn har haft öroninflammation bara på det ena örat behövs ingen efterkontroll (oavsett om han/hon har ätit antibiotika).
Dubbelsidig öroninflammation eller öroninflammation i ena örat och vätska bakom trumhinnan i det andra örat hos barn yngre än
fyra år bör kontrolleras efter tre månader. Äldre barn och vuxna med dubbelsidiga besvär rekommenderas kontroll efter tre måna-
der bara om hörseln då fortfarande är försämrad. Tänk på att det är vanligt med nedsatt hörsel ett par veckor efter en öroninflam-
mation. Vid andra symtom (till exempel värk, kraftig lock- eller tryckkänsla, öronflytning, balanspåverkan) rekommenderas ny
kontakt för undersökning.
Om du misstänker att ditt barn hör dåligt bör du alltid söka läkare oavsett om du har märkt av någon öroninflammation eller inte.
Fyll i på mottagningen och kryssa för de alternativ som gäller:
Idag fanns öroninflammation i
vänster öra □ höger öra □ andra örat friskt □ vätska i det andra örat □
Kontroll behövs inte om allt är bra □ Kontroll rekommenderas om 3 månader □
Du har varit hos doktor ………………………………………….... Dagens datum …………………......
Kontakta/Beställ tid hos ………………………………………….. Tel .……………………………………
20 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010

21. n y r e ko m m e n dat I o n
Appendix II. Metoder för utvärdering av hörsel i öppen vård.
Viskprov
Lämpligt från tre till fyra års ålder när man inte har tillgång till audiometer, vid lång väntetid till audiometri eller om barnet inte
medverkar till screeninghörselprov. Är inte standardiserat men kan fungera som komplement.
• Barnet sitter i undersökningsstolen utan ögonkontakt med ena sidan mot undersökaren som kan sitta kvar i sin stol. Lämp-
ligt avstånd är en meter som motsvarar en hörsel på cirka 30 dB eller bättre.
• Håll för örat som är vänt mot undersökaren.
• Viska tvåstaviga ord såsom apa, docka, lastbil, krita, godis som barnet får upprepa, som en lek. Tresifferprov till exempel
4–8–3 fungerar också utmärkt.
Webers (stämgaffel) prov
Lämpligt vid ensidig eller asymmetrisk hörselnedsättning.
• Vid normal hörsel/sidlika smärre hörselnedsättning lokaliserar patienten ljudet ”mitt i pannan/huvudet”. Stämgaffeln (256–
512 Hz) hålls lämpligen på pannan.
• Vid ledningshinder lokaliseras ljudet till det sjuka örat.
• Vid sensorineural hörselnedsättning lokaliseras ljudet till det friska örat.
Humm….test
• Patienten säger ”humm……..”. I analogi med Webers test lokaliseras humljudet till det sjuka örat vid ledningshinder och till
det friska örat vid ensidig sensorineural hörselnedsättning. Prova själv med att humma och håll för ena örat för att skapa
ledningshinder!
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010 • 21

22. n y r e ko m m e n dat I o n
Grupparbeten vid expertmöte om akut mediaotit
Foto: Helena Mohlin
Övre raden, från vänster:
Anita Groth, Malin Rydh-Rinder, Jane Ahlqvist-Rastad, Sigvard Mölstad, Torbjörn Lundberg, Sten Hellström, Charlotta Edlund.
Mellersta raden, från vänster:
Katarina Hedin, Åsa Melhus, Christian Giske, Bo Bergman, Torbjörn Lundberg, Anna Granath, Inge Axelsson, Claes Hemlin.
Nedre raden, från vänster:
Agneta Aust-Kettis, Ann Hermansson, Christer Norman, Malin André, Pia Bylund, Krister Tano, Marie Gisselsson Solén, Dan Bagger-Sjöbäck.
22 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 5 : 2 010