Hình ảnh tổn thương xoang hang

1. HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG XOANG HANG
05-09-2009 | admin | 1,524 views | 0 phản hồi »
TÓM TẮT
Mục đích của bài này là điểm lại những tổn thương xoang hang tương đối
thường gặp như u, viêm và bệnh lý mạch máu. Thường gặp nhất là các u
nguồn gốc thần kinh và u mạch hang. Các u vùng mũi hầu, đáy sọ và
xoang bướm có thể lan đến xoang hang như là các di căn theo đường máu
và quanh dây thần kinh. Các tổn thương viêm, nhiễm trùng và tạo mô hạt
cho thấy bắt thuốc dạng đường hoặc dạng nốt màng não xoang hang
nhưng thường có đặc điểm MRI không đặc hiệu. Trong nhiều trường hợp
này, có một tổn thương ở nơi nào khác gợi ý chẩn đoán. MRI nhạy trong
phát hiện các tổn thương mạch máu như dò động mạch cảnh xoang hang,
phình mạch và huyết khối.
Xoang hang chứa các cấu trúc mạch máu thần kinh sống có thể bị ảnh
hưởng bởi các tổn thương mạch máu, u, nhiễm trùng và thâm nhiễm xuất
phát ở ngay xoang hang hoặc lan từ các vùng trong và ngoài sọ kế cận.
Bệnh nhân có hội chứng xoang hang thường bị liệt một hoặc nhiều dây
thần kinh sọ (III-VI) có thể kèm theo liệt cơ mắt. Bác sĩ lâm sàng cần biết
kiểu tổn thương xoang hang, mối tương quan với các cấu trúc mạch máu
thần kinh chính, và độ lan vào các mô xung quanh. Các dấu hiệu này là
quan trọng để quyết định phương pháp điều trị như vi phẫu, xạ trị hoặ điều
trị nội khoa cũng như lập kế hoạch đúng cho phẫu thuật, xạ trị hoặc điều
trị nội khoa. Vì đặc điểm MRI của nhiều tổn thương giống nhau và thường
không đặc hiệu nên chúng tôi nhấn mạnh các đặc điểm này cho phép đưa
ra chẩn đoán phân biệt hợp lý.
< ![endif]-->< ![endif]-->
Protocol hình ảnh và giải phẫu

2. Khảo sát hình ảnh MRI xoang hang gồm hình T2W, FLAIR và T1W
thường qui cho toàn bộ não. Hình T1W sau tiêm có độ dày <= 3mm trên
mặt cắt axial và coronal với ít nhất một mặt phẳng có xoá mỡ. Hình ảnh
Schwannoma

5. Carcinoma mũi hầu là u ác tính ngoài sọ xâm lấn xoang hang thường gặp
nhất. Lan vào nội sọ có thể xảy ra trực tiếp qua mòn xương đáy sọ hoặc
lan quanh dây thần kinh qua các nhánh của thần kinh sinh ba (hình 7). U
có thể lan qua khớp bán động đá-chẩm và lỗ rách vào xoang hang dưới
hoặc qua ống cảnh để vào xoang hang mà không có phá hủy xương. Khi
xâm lấn xoang hang, hiện diện khối choán chỗ mũi hầu lớn. Nói chung u
giảm hoặc đồng tín hiệu (so với cơ) trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, bắt
thuốc tương phản từ trung bình đến mạnh.

6. Hình 7. Carcinoma tế bào vảy mũi hầu. Axial T2W cho thấy khối tương
đối giảm tín hiệu liên quan đến xoang hang trái và hố yên, lan vào khí bào
sàng sau. Nói chung khối xâm lấn giảm tín hiệu trên T2W hoặc là u hoặc
là nhiễm trùng do nấm.
U xơ mạch người trẻ (juvenile angiofibroma)
U xơ mạch người trẻ là một u giàu mạch máu ảnh hưởng hầu hết ở các bé
trai vị thành niên. Nó có thể lan vào đáy sọ và phần trước của xoang hang
qua lỗ tròn, ống chân bướm (vidian canal) hoặc lỗ rách. U có thể xâm lấn
xoang hang trực tiếp do mòn xương chân bướm. Tín hiệu trống đặc trưng
trên MRI, biểu hiện cấu trúc mạch máu lớn, điển hình cho u này (hình 8).
Hình 8. U xơ mạch người trẻ. Hình axial T1W sau tiêm cho thấy u rất lớn
liên quan cả hai xoang hang và bao quanh động mạch cảnh trong (mũi
tên). Khối lan vào hố yên, xoang cạnh mũi, hố sọ giữa phải và cả hai hốc
mắt. Ghi nhận tín hiệu dòng trống (đầu mũi tên) do mạch máu lớn.
Carcinoma xoang bướm
U ác tính xoang bướm gồm carcinoma tế bào vảy và adenocarcinoma.
Chúng có xu hướng hủy xương và lan trực tiếp đến xoang hang.
Carcinoma xoang bướm thường có tín hiệu thấp đến trung gian trên T1W,
thấp trên T2W và bắt thuốc. Chúng có dấu hiệu hình ảnh không đặc hiệu
ngoại trừ thường lệch tâm ở vị trí xoang bướm.
Sarcoma cơ vân (Rhabdomyosarcoma)

7. Sarcoma cơ vân là u trung mô ác tính thường gặp nhất ở trẻ em. Tổn
thương xoang hang thường gặp và có tiên lượng nặng. Phá hủy đáy sọ
kèm tổn thương nội sọ và xoang hang trong các trường hợp tiến triển. Tín
hiệu u đồng với mô cơ xung quanh trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W.
Khối bắt thuốc hơn mô cơ xung quanh.
Di căn
Di căn đến xoang hang có thể theo đường máu hoặc quanh dây thần kinh
Các u xa lan theo đường máu đến xoang hang thường là ung thư thận, dạ
dày, tuyến giáp, phổi và vú. MRI cho thấy lớn xoang hang, lồi thành ngoài
ra phía ngoài và thay thế khoang Meckel bằng mô mềm bắt thuốc mạnh
(hình 9). Lan quanh dây thần kinh thường gặp dọc theo nhánh thần kinh
V. Lan quanh dây thần kinh thường gặp nhất là carcinoma tế bào vảy và
carcinoma dạng nang tuyến nhưng cũng có thể gặp trong lymphoma,
melanoma, carcinoma tế bào đáy, sarcoma cơ vân, các u nguồn gốc thần
kinh và u xơ mạch người trẻ. Đặc điểm MRI của u lan quanh dây thần
kinh gồm lớn và bắt thuốc dây thần kinh, lớn và phá hủy lỗ nền sọ (hình
10).
Hình 9. Di căn. Axial T1W sau tiêm thấy khối bắt thuốc (từ carcinoma vú
nguyên phát) ở khoang Meckel trái (mũi tên). Khi không có u nguyên phát
ở nơi nào khác, cần phải xem xét chẩn đoán phân biệt schwannoma.

8. Hình 10. U lan quanh dây thần kinh. Hình coronal T1W sau tiêm thấy
dày, bắt thuốc nhánh V3 (mũi tên) của dây thần kinh V phải ở bệnh nhân
bị carcinoma nang tuyến trong mũi hầu. B, lát coronal phía sau hơn A, u
xâm lấn hạch Gasser và lấp đầy khoang Meckel (mũi tên).
Lymphoma và leukemia
Như di căn, lymphoma và leukemia đến xoang hang bằng cách lan trực
tiếp từ tổn thương nguyên phát hoặc lan theo đường máu. MRI cho thấy
tổn thương thâm nhiễm đáy sọ xâm lấn xoang hang mà không làm hẹp
động mạch. Lymphoma và leukemia có thể gây lớn xoang hang lan tỏa và
bắt thuốc xoang hang tương tự như hình ảnh di căn. Mặc dù chúng có xu
hướng giảm tín hiệu trên T2W, hầu hết không có dấu hiệu MRI đặc hiệu,
nhưng chẩn đoán có thể gợi ý do kết quả lâm sàng.
Các rối loạn tăng trưởng lympho sau ghép tạng
Rối loạn tăng trưởng lympho sau ghép tạng là một biến chứng ghép tạng
và suy giảm miễn dịch mạn tính biến thiên từ tăng sản tế bào B đến
lymphoma non-Hodgkin. Nó có thể biểu hiện hạch cổ, các khối choán chỗ
khu trú liên quan vòng bạch huyết Waldeyer và hiếm khi có tổn thương
xoang hang. Các tăng trưởng dạng lympho này thường có hình ảnh đồng
hoặc giảm tín hiệu trên T1W và T2W vì mật độ té bào thưa và giống
lymphoma. Đặc điểm hình ảnh không đặc hiệu và chẩn đoán dựa vào lâm
sàng.
Các nang bì (dermoid) và thượng bì (epidermoid)
Nang thượng bì có thể có nguồn gốc ngoài xoang hang và lan vào xoang
hang, bắt nguồn ở thành bên xoang hang (nang giữa màng cứng) hoặc là
tổn thương trong xoang hang thực sự. Khối giảm/đồng tín hiệu trên T1W
và tăng tín hiệu trên T2W. Trên FLAIR và các hình T2W phân giải cao
cho thấy tín hiệu không đồing nhất. Nang này không bắt thuốc. Nang

9. thượng bì có khuếch tán hạn chế với tín hiệu cao hơn dịch não tủy trên
hình khuếch tán (hình 11).
Hình 11. Epidermoid. A, axial T1W thấy khối lớn (E) trong khoang
Meckel phải. Khối này không bắt thuốc và gần như đồng tín hiệu với dịch
não tủy. B, axial T2W ở bệnh nhân này cho thấy khối (E) gần nhu đồng tín
hiệu vời dịch não tủy. Mặc dù kích thước khối lớn nhưng dâu hiệu lâm
sàng nhẹ. Chẩn đoán phân biệt gồm thoát vị màng não trong thái dương.
Nang bì trong xoang hang thường ở giữa màng cứng và có bờ trơn láng,
hình tròn, đẩy động mạch cảnh trong vào trong mà không làm hẹp rõ rệt.
Tổn thương này nói chung tăng tín hiệu trên T1W và giảm tín hiệu trên
T2W nhưng đôi khi có tín hiệu hỗn hợp trên T2W.
Các rối loạn tăng trưởng mô bào
Tăng sinh mô bào Langerhan làm một bệnh hiếm có thể tổn thương đáy sọ
ở trẻ em. Khi đáy sọ bị ảnh hưởng, nói chung có thể chia thành hai dạng.
Dạng thường gặp hơn được giới hạn đến phần đá của xương thái dương,
trong khi dạng ít gặp có thể xuất phát bất kỳ nơi đâu trong đáy sọ và lan
vào hố sọ giữa và xoang hang.
Bệnh Rosai-Dorfman là một rối loạn tăng trưởng mô bào ít gặp bệnh
nguyên không rõ, có thể thâm nhiễm xoang hang. Nó có thể bắt đầu ở
hạch cổ, nhưng các vị trí ngoài hạch như hốc mũi, ổ mắt và tuyến mang tai
cũng được báo cáo. Bệnh thường biểu hiện là khối choán chỗ bắt thuốc
dựa vào màng cứng ở lồi não, vùng trên yên, xoang hang và vùng xương
đá-bản vuông.

10. Bệnh Erdheim-Chester là một dạng tăng sinh mô bào không phải
Langerhan hiếm gặp ảnh hưởng đến nhiều cơ quan. Nó có thể thâm nhiễm
hạ đồi, hốc mắt, màng cứng và xoang hang. Nó có khối choán chỗ màng
cứng ở vùng cạnh yên, liềm đại não và lều tiểu não. Tổn thương bắt thuốc
mạnh sau tiêm.
Các tổn thương viêm, nhiễm trùng và tạo mô hạt
Hội chứng Tolosa-Hunt
Hội chứng Tolosa - Hunt là từ chỉ giả u sau hốc mắt lan đến xoang hang.
Tam chứng lâm sàng gồm liệt vận nhãn một bên, liệt các thần kinh sọ và
đáp ứng ngoạn mục với corticosteroids toàn thân. Bệnh thường bị một bên
nhưng có thể hai bên (5%). Mô bệnh học cho thấy quá trình viêm không
đặc hiệu độ thấp với lympho bào và tương bào. các dấu hiệu MRI gồm lớn
xoang hang chứa mô mềm bất thường, đồng tín hiệu với cơ trên T1W và
sáng hoặc tối trên T2W, bắt thuốc kèm hẹp khu trú động mạch cảnh trong
(hình 12).
Hình 12. Hội chứng Tolosa-Hunt. A, axial T2w thấy mô mềm giảm tín
hiệu khắp xoang hang phải và lan vào khe ổ mắt trên. B, coronal T1W sau
tiêm thấy bắt thuốc mạnh và lan tỏa, liên quan khoang Meckel.
U nguyên bào sợi cơ dạng viêm (inflammatory myofibroblastic tumor)
U nguyên bào sợi cơ dạng viêm là một bệnh hiếm ảnh hưởng đến hốc mắt
và lan vào xoang hang ở 10% bệnh nhân. Bệnh có đặc điểm là thâm nhiễm
tế bào viêm và đáp ứng xơ khác nhau. Đặc điểm MRI điển hình là lớn khu
trú cơ ngoài hốc mắt và tổn thương mô mềm thay thế mô mỡ, có thể lan
vào xoang hang. Tổn thương giảm hoặc đồng tín hiệu trên T2W, phụ

11. thuộc vào lượng mô xơ và tế bào, bắt thuốc. U này có thể không phân biệt
được với viêm giả u vô căn trên hình ảnh (hình 13).
Hình 13. U nguyên bào sợi cơ dạng viêm. Axial T1W sau tiêm thấy dày
và thâm nhiễm cơ ngoài ổ mắt, nhiều hơn ở cơ thẳng trong (R) và lan vào
xoang hang cùng bên (mũi tên). Có bắt thuốc nổi bất các cơ này và mỡ sau
hốc mắt.
Viêm dày màng não phì đại vô căn
Viêm dày màng não phì đại vô căn là bệnh viêm hiếm gặp với tổn thương
màng cứng lan tỏa, có thể lan vào xoang hang. MRI thấy dày màng cứng
và bắt thuốc, có thể lan rộng hoặc khu trú hơn (hình 14). Khi liềm não và
lều tiểu não bí tổn thương, thường thấy lan vào xoang hang. Bệnh này có
thể dẫn đến huyết khối xoang hang, phù chất trắng và não úng thủy do
tăng áp lực tĩnh mạch.
Hình 14. Viêm dày màng não vô căn. Hình coronal T1w sau tiêm thấy dày
không đặc hiệu xoang hang phải ngang mức lỗ bầu dục. Có lẽ có dày nhẹ
thành ngoài màng cứng ở xoang hang đối bên.
Viêm dày màng não do lao

12. Ở một số nơi trên thế giới, lao tương đối thường gặp, gây viêm dày màng
não, tạo ra khối ngoài trục lan tỏa hoặc khu trú dọc theo bề mặt xoang
hang. Tổn thương bắt thuốc mạnh đồng nhất và có thể có dạng nốt. Chúng
có tín hiệu xám trên T2W. Sự hiện diện viêm màng não bể nền có thể gợi
ý chẩn đoán. Có thể hình ảnh giống với sarcoid.
Nhiễm trùng nấm
Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn có thể ảnh hưởng đến xoang bướm ở
bệnh nhân giảm miễn dịch và có thể lan vào nội sọ với xâm lấn xoang
hang. Nhiễm trùng này thấy tín hiệu thấp trên T1W và T2W, có thể qui
cho sự hiện diện của các thành phần sắt từ và calcium trong nấm và sự
lắng kết chất nhầy. Bắt quang mạnh không đồng nhất (hình 15).
Mucormycosis mũi-não thường là nhiễm trùng cơ hội bộc phát cấp, có thể
ảnh hưởng đến ổ mắt và các xoang cạnh mũi. MRI gồm khối mô mềm bắt
thuốc ở đỉnh hốc mắt và xoang hang kèm dày và đẩy lệch cơ thẳng trong
ra ngoài, tổn thương xoang sàng kế cận. Lan vào xoang hang có thể dẫn
đến huyết khối và dày thành động mạch cảnh trong với hẹp lòng động
mạch. Actinomycosis hiếm gặp và có thể đi vào xoang hang qua sự lan
trực tiếp từ tai hoặc xoang hoặc theo đường máu. Các đặc điểm MRI
không đặc hiệu. Các nhiễm trùng này cần lưu ý ở bệnh nhân giảm miễn
dịch có bất kỳ một kiểu bệnh lý xoang cạnh mũi lan ra khỏi thành xương
của xoang.
Hình 15. Nhiễm trùng nấm. Coronal T1W sau tiêm thấy tổn thương do
Aspergillus niêm mạc xoang bướm trái (mũi tên trắng),

13. la n ra ngoài và
dẫn đến huyết khối xoang hang kế cận (mũi tên đen). Động mạch cảnh
trong xoang hang (đầu mũi tên) bị hẹp và thành động mạch dày đáng kể.
B, ở bệnh nhân khác, hình axial T1W sau tiêm thấy bắt thuốc niêm mạc
xoang bướm phải kèm khối mô mềm bắt thuốc ở xoang hang đồng bên
(bao gồm khoang Meckel), với hẹp động mạch cảnh trong và dày thành rõ
rệt.
Bệnh u hạt Wegener (Wegener granulomatosis)
Bệnh u hạt Wegener là bệnh hiếm nguyên nhân không rõ liên quan với u
hạt hoại tử ở các xoang cạnh mũi, hốc mũi và/hoặc hốc mắt. Tổn thương
xoang hang hiếm gặp. MRI thấy dày và bắt thuốc màng não lan đến xoang
hang. Xoang hang có tín hiệu thấp do sự hiện diện của mô xơ và bắt thuốc
mạnh đồng nhất. Trong hầu hết các bệnh nhân, chẩn đoán được xác định
trước khi có bất kỳ một khảo sát hình ảnh nào.
Sarcoidosis
Tổn thương màng cứng có thể gặp trong sarcoidosis và lan đến xoang
hang. Sự hiện diện của nhiều tổn thương dựa vào màng cứng, viêm dày
màng não hoặc bắt thuốc màng mềm, dày các dây thần kinh sọ, dày hạ đồi,
nhiều tổn thương não rải rác và tổn thương chất trắng đa ổ quanh não thất
có thể đưa ra khả năgn chẩn đoán sarcoidosis. Hình ảnh tổn thương không

14. đặc hiệu, nhưng tổn thương có xu hướng tối trên T2W và có thể kèm phù
não kế cận.
Các tổn thương mạch máu
Dò động mạch cảnh xoang hang
Dò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường giữa hệ động
mạch cảnh và xoang hang, có thể chia thành 4 kiểu. Dò động mạch cảnh
xoang hang trực tiếp (kiểu A) là thông nối dòng chảy cao giữa động mạch
cảnh và xoang hang xảy ra sau chấn thương hoặc do vỡ phình động mạch
cảnh trong xoang hang. Các tổn thương này cấp tính với lồi mắt theo mạch
đập, phù kết mạc và hội chứng xoang hang. Dò động mạch cảnh xoang
hang màng cứng (kiểu B-D) là dò dòng chảy thấp xảy ra giữa các nhánh
màng não của động mạch cảnh và xoang hang, xu hướng có triệu chứng
nhẹ hơn dò trực tiếp. Các dấu hiệu MRI của dò động mạch cảnh xoang
hang gồm dãn xoang hang với nhiều cấu trúc tín hiệu trống kèm lồi mắt và
dãn tĩnh mạch mắt trên. Trên hình GRE, dòng trống cho thấy tín hiệu cao.
Sự hiện diện của tăng tín hiệu liên quan dòng chảy trên hình MRI chụp
mạch gợi ý chẩn đoán trong bối cảnh lâm sàng đúng. Các dấu hiệu phụ
khác là hình ảnh “bẩn” của mỡ sau hốc mắt và lớn các cơ ngoài ổ mắt. Do
sự hiện diện của thông nối trong xoang hang, dò dòng cvhảy rất cao có thể
dẫn đến lớn cả hai xoang hang (hình 16).

15. Hình 16. Dò động mạch cảnh xoang hang. Hình ảnh axial gốc từ hình
chụp mạch MR cho thấy tăng tín hiệu liên quan dòng chảy ở phần trong
của xoang hang trái (mũi tên) do dò kiểu trực tiếp.
Phình mạch
Phình động mạch cảnh xoang hang chiếm 5% các phình mạch lớn (đường
kinh >2.5cm). Chúng có thể gây hội chứng xoang hang do hiệu ứng choán
chỗ, viêm hoặc vỡ vào xoang hang với hậu quả gây dò động mạch cảnh
xoang hang. Hầu hết là vô căn, nhưng đôi khi có thể do chấn thương hoặc
nhiễm trùng. Phình mạch rõ rệt thấy tín hiệu trống trên hình MRI spin
echo. Phình mạch lớn gây huyết khối cho thấy tín hiệu hỗn hợp biểu hiện
các giai đoạn khác nhau của cục máu đông trong thành (do bóc tách mạn
tính) hoặc trong lòng. Dòng máu đi qua phần còn lại của lòng có tín hiệu
trống trên hình spin echo và tín hiệu cao trên hình GRE (hình 17).
Hình 17. Phình động mạch cảnh trong xoang hang. A, axial thấp phình
(A) động mạch cảnh trong xoang hang trái. Ghi nhận artifact dòng chảy
khẳng định bản chất do mạch đập của tổn thương. B, Hình coronal MIP từ
hình chụp mạch CT ở bệnh nhân này thấy phình động mạch cảnh trong
xoang hang trái.
Huyết khối
Huyết khối xoang hang có thể do nhiễm trùng từ các khoang mũi xoang,
hốc mắt và/hoặc một phần ba giữa mặt. Các dấu hiệu MRI của huyết khối
xoang hang gồm thay đổi tín hiệu và/hoặc kích thước và đường bờ xoahg
hang. Mặc dầu huyết khối bán cấp bộc lộ tín hiệu cao trên tất cả các chuỗi
xung và dễ nhận thấy, huyết khối cấp có thể đồng tín hiệu và khó chẩn
đoán. Bắt thuốc viền ngoại vi của xoang hang lớn có thể gợi ý cục máu

16. đông bên trong. Các dấu hiệu gián tiếp có thể giúp gợi ý chẩn đoán là dãn
tĩnh mạch mắt trên, lồi mắt và tăng bắt thuốc màng cứng dọc theo bờ
ngoài của xoang hang và liều tiểu não cùng bên (hình 18). Sự hiện diện
viêm xoang và các triệu chứng lâm sàng phù hợp khẳng định chẩn đoán.
Hình 18. Huyết khối xoang hang. A, Coronal T1W sau tiêm thấy lớn và
bắt thuốc không đồng nhất xoang hang phải, chứa các vùng tín hiệu thấp
(mũi tên) tương ứng cục máu đông. B, coronal T1W sau tiêm ở bệnh nhân
khác thấy cục máu đông lớn không bắt thuốc gây phình lớn xoang hang
trái. Động mạch cảnh trong cùng bên bị hẹp nhẹ.
CAO THIÊN TƯỢNG
Nguồn
Imaging Lesions of the Cavernous Sinus
A.A.K. Abdel Razeka
and M. Castillob
a
Department of Diagnostic Radiology, Masnoura Faculty of Medicine,
Mansoura, Egypt
b
Department of Radiology, University of North Carolina, Chapel Hill, NC
American Journal of Neuroradiology 30:444-452, March 2009