Ky thuat sieu am mach mau.bmt.04.2016

1. 17/03/2016 1
KỸ THUẬT
SIÊU ÂM MẠCH MÁU
"People only see what they are prepared to see."
Ralph Waldo Emerson (1803 - 1882)
Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG
website: www.cdhanqk.com
(Updated, 17/03/2016)
IMAGING DEPARTMENT
FV HOSPITAL – HCM CITY

2. 17/03/2016 2
NỘI DUNG
 Bạn có hiểu rõ về kỹ thuật siêu âm mạch máu?
 Góc Doppler.
 Các mode siêu âm trên đầu dò convex.
 Các mode siêu âm trên đầu dò linear.
 Chọn góc Doppler ≤ 600 hay góc Doppler = 600?
 Lấy góc Doppler = 600 trên đầu dò convex.
 Lấy góc Doppler = 600 trên đầu dò linear.
 Thay cho lời kết.

3. 17/03/2016 3
 Thực hành hằng ngày của các Bs siêu âm.
 Hai sai sót về kỹ thuật thường gặp:
 Lái hộp màu sai  Xác định sai hướng của dòng
chảy.
 Sai kỹ thuật Doppler xung:
 Góc Doppler đúng (≤ 600 ) nhưng thanh điều
chỉnh góc sai (không trùng với trục của dòng
chảy).
 Thanh điều chỉnh góc đúng (trùng với trục của
dòng chảy) nhưng góc Doppler sai (> 600 ).

4. 4
Bạn có định hướng được dòng chảy?
Dòng chảy hướng về đầu dò được mã hóa màu đỏ;
ngược lại, chạy xa đầu dò được mã hóa màu xanh !

5. Bạn có định hướng được dòng chảy?

6. 17/03/2016 6
John S. Pellerito et al. Introduction to Vascular
Ultrasonography. 5th Edition, 2005 and 6th Edition, 2012.
“The angle α is the angle between ultrasound
beam and direction of blood flow”.
“The angle θ is the Doppler angle, which is the
angle between the direction of motion and the
beam axis, looking toward the transducer”.
W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases, 2nd
Edition, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011.
Vậy định nghĩa nào là đúng cho góc Doppler?

7. John S. Pellerito et al. Introduction to Vascular Ultrasonography. 6th Edition, 2012.
Ali F. AbuRhama et al. Noninvasive Peripheral Arterial Diagnosis. 3rd Edition. 2013.
Góc Doppler (α, ɵ) là góc hợp bởi hướng của dòng chảy và hướng của chùm tia khảo sát
Doppler trở về. Góc Doppler có giá trị từ 00 đến 1800 (phát biểu của tôi – Dr.Trọng)
“The angle θ is the Doppler angle, which is the angle between the
direction of motion and the beam axis, looking toward the transducer”.
Vận tốc dòng chảy có trị số dương khi góc Doppler < 900.
Vận tốc dòng chảy có trị số âm khi góc Dopper > 900.
Khi góc Doppler < 90°, tần số sóng phản hồi trở về cao hơn tần số
sóng phát đi, ta có được hiệu ứng Doppler dương. Tương tự, nếu
góc Doppler > 90°, tần số sóng phản hồi trở về thấp hơn tần số
sóng phát đi, ta có được hiệu ứng Doppler âm.

8.  Cos α hoặc θ thay đổi nhanh khi góc này > 600 do vậy
để ước tính vận tốc dòng chảy cho chính xác, quy ước
chung là góc Doppler phải ≤ 600 .
8W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases, 2nd Edition, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011.

9. + +

10. Dòng chảy hướng về đầu dò được mã hóa màu đỏ;
ngược lại, chạy xa đầu dò được mã hóa màu xanh !
Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát
Doppler trở về một góc Doppler < 900;
Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm
tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 900! (phát biểu của tôi – Dr.Trọng)

11. Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo
sát Doppler trở về một góc Doppler < 900;
Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm
tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 900!

12. Trị số Doppler xung (PSV, EDV…) chỉ có giá trị
khi và chỉ khi góc Doppler ≤ 600 với thanh điều
chỉnh góc trùng với trục của dòng chảy.

13.  Siêu âm Doppler: chùm tia phát ra vuông góc với mặt đầu dò,
thì cũng có nghĩa là vuông góc với dòng chảy, hiệu ứng
Doppler về mặt lý thuyết bằng 0.
17/03/2016 13
+
Cạnh bên hộp màu chính là trục của chùm tia siêu âm khảo
sát Doppler màu.

14.  Với đầu dò linear, ta có thể điều chỉnh độ nghiêng - “lái” - chùm
tia siêu âm khi khảo sát Doppler (angle steer), thay vì đi vuông góc
với mặt đầu dò như siêu âm 2D thì chùm tia khảo sát Doppler đi
xiên (trong khi chùm tia siêu âm 2D vẫn đi vuông góc với mặt đầu
dò). Cho đến nay góc “lái” thường tối đa là 200 với Doppler màu,
300 với Doppler xung.
17/03/2016 14

15. John S. Pellerito et al. Introduction to Vascular
Ultrasonography. 6th Edition, 2012.
Đầu dò đặt nghiêng trên sơ đồ bên trái cho dễ hiểu.
Trên thực tế, tia siêu âm Doppler được lái nghiêng để tạo một góc Doppler (bên phải).
William E. Brant et al. Fundamentals of Diagnostic Radiology.
4th Edition, 2012

16. 17/03/2016 16
Thực chất việc lái hộp màu chính là điều chỉnh độ nghiêng của chùm tia
siêu âm khảo sát Doppler, thay vì đi vuông góc với mặt đầu dò, chùm tia
khảo sát Doppler sẽ đi xiên qua bên phải hoặc bên trái.
+

17. 17/03/2016
Dòng chảy hướng về đầu dò được mã hóa màu đỏ;
ngược lại, chạy xa đầu dò được mã hóa màu xanh !
Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo
sát Doppler trở về một góc Doppler < 900;
Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm
tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 900!

18. 18
Khi dòng chảy không song song với mặt đầu dò, ta cần phải lái hộp màu (điều chỉnh độ nghiêng
của chùm tia khảo sát Doppler màu) sao cho tạo một góc nhỏ nhất với trục của dòng chảy!
Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo
sát Doppler trở về một góc Doppler < 900;
Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm
tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 900!

19. 17/03/2016 19
Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo
sát Doppler trở về một góc Doppler < 900;
Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm
tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 900!

20. Góc Doppler < 900 sẽ cho ta phổ dương (trị số dương), góc Doppler > 900 sẽ cho ta phổ âm (trị số âm).
Lưu ý: Khi nhấn nút INVERT, phổ âm sẽ trở nên dương, nhưng trị số vẫn là âm (negative).
Góc Doppler từ 00 đến 1800 thế nhưng trị số thể trên màn hình máy siêu âm chỉ từ từ 00 đến 900, ta nhận biết
góc Doppler > 900 khi thu được phổ âm, trị số âm.

21. 21
 Doppler xung giúp ta đo đạc vận tốc của dòng chảy.
 Trị số Doppler xung chỉ có giá trị khi và chỉ khi thỏa
mãn cùng lúc hai điều kiện:
 Góc Doppler ≤ 600 .
 Thanh điều chỉnh góc (angle correct bar) biểu thị
cho trục của dòng chảy.

22. Thanh điều chỉnh góc được điều chỉnh sao cho trùng với trục của dòng chảy
(chứ không phải song song với thành mạch), trục này thấy rõ nhất bằng mode
Doppler màu. Sắc màu sáng do hiện tượng vượt ngưỡng khi dòng chảy qua chỗ
hẹp giúp ta nhận diện được trục của dòng chảy.
Angle correct bar
Angle correct bar
Heinrich Iro et al. Atlas of Head and Neck Ultrasound. 2013 Georg Thieme Verlag KG.

23. 17/03/2016 23
 Trong thực hành ta có hai trường phái để lấy góc Doppler xung:
 Góc Doppler nhỏ nhất có thể (≤ 600):
 Ưu điểm: Trị số vận tốc dòng chảy ước lượng ít sai số nhất.
 Nhược điểm: không so sánh được vận tốc dòng chảy của cùng một cấu
trúc giữa 2 bên với nhau, không so sánh được ở cùng một cấu trúc giữa
các bệnh nhân với nhau.
 Quan trọng nhất là tỷ số PSV giữa ICA và CCA sẽ ít giá trị (vì nếu
góc Doppler khác nhau, sai số sẽ không như nhau).
 Góc Doppler cố định 600.
 Ưu điểm: Có một chuẩn cố định về góc Doppler, độ sai số chấp nhận
và như nhau giữa các cấu trúc. Do vậy ta có thể so sánh vận tốc dòng
chảy hai bên, có thể so sánh cùng một cấu trúc giữa các bệnh nhân với
nhau.
 Quan trọng nhất là tỷ số PSV giữa ICA và CCA (ICA/CCA ratio) sẽ
có giá trị hơn (sai số như nhau với cùng một trị số góc Doppler).
* Trên một số máy siêu âm có nút chức năng Quick Angle, khi ta chọn
chức năng này, máy sẽ tự động chọn góc Doppler = 600.

24.  Trong khi chưa có sự đồng thuận, nếu ta chọn đo với góc
Doppler ≤ 600 thì việc ghi chú trị số góc Doppler tương ứng
với từng vị trí khảo sát là cần thiết và bắt buộc. Tuy nhiên, ở
những lần khảo sát kế tiếp của bệnh nhân, nếu muốn so sánh
thì ta phải lấy đúng số đo góc tương ứng với mỗi cấu trúc của
lần siêu âm trước đó !

25. 17/03/2016
Ở đầu dò convex ta không thể điều chỉnh được độ nghiêng của chùm tia
siêu âm (khảo sát 2D, Doppler màu cũng như Doppler xung): cả 3 loại
chùm tia khảo sát đều được phát vuông góc với mặt đầu dò.
Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo
sát Doppler trở về một góc Doppler < 900;
Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm
tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 900!

26. 26
Cách duy nhất để có được góc Doppler = 600 là ta phải sử dụng
Kỹ thuật gót – ngón chân như hình minh họa bên dưới.

27. 17/03/2016 27

28. Khi mạch máu chạy song song dưới mặt da, để đạt
được góc Doppler = 600 là một thách thức vì nó
phải đồng thời thỏa mãn điều kiện: Thanh điều
chỉnh góc trùng với trục của dòng chảy.
Lỗi kỹ thuật hay mắc phải:
1. Chọn Quick angle để có góc Doppler = 600,
không điều chỉnh thanh điều chỉnh góc dù nó
không trùng với trục dòng chảy (sai).
2. Điều chỉnh thanh điều chỉnh góc cho trùng
với trục dòng chảy, lúc này góc Doppler vượt
quá 600(sai).

29.  Với đầu dò linear ta có hai phương pháp để lấy góc
Doppler xung = 600.
 Phương pháp thứ nhất: Kỹ thuật gót – ngón chân.
 Phương pháp thứ hai: Điều chỉnh riêng tia
Doppler xung (các đời máy thế hệ cũ không có
chức năng này!).

30. Heel - toe Technique: Khi mạch máu chạy
song song dưới mặt da, ta ép nhẹ một bên
của đầu dò, mô mềm phía dưới đầu dò bị
đè ép, mạch máu sẽ trở nên không song
song với mặt da, lúc đó ta sẽ lấy được góc
Doppler tốt để khảo sát dòng chảy.

31. 17/03/2016 31
Heel - toe Technique: Trong thực hành, ta làm theo các bước như sau:
1. Lấy lát cắt dọc mạch máu bằng siêu âm 2D.
2. Thêm mode Color Doppler để định hướng dòng chảy.
3. Thêm mode Pulse Doppler, chọn Quick angle (600).
4. Ép một bên đầu dò cho đến khi thấy thanh điều chỉnh góc trùng với trục của dòng chảy.

32. Điều chỉnh riêng tia khảo sát Doppler xung (fine steer): Trong thực hành, ta làm
theo các bước như sau:
1, 2, 3: như kỹ thuật gót – ngón chân. Lưu ý: chọn Quick angle (600).
4. Chỉnh fine steer cho đến khi thấy thanh điều chỉnh góc trùng với trục của dòng
chảy (mỗi nấc thay đổi 20).

33. 17/03/2016 33

34. Right steer, Left steer or Rectangle?

35. 17/03/2016 35

36. 17/03/2016 36

37. 17/03/2016 37
Head Foot
Retrograde flow
Head Foot
Việc lái hộp màu phải linh hoạt sao cho tạo một góc nhỏ nhất so với
trục của dòng chảy.
Cần phải đánh giá đúng hướng của dòng chảy, bởi vì trong một số
tình trạng bệnh lý, ta có thể thấy dòng chảy đảo ngược!

38. 38
Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa màu của
dòng chảy hướng về đầu dò;
Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa
màu của dòng chảy chạy xa đầu dò!
(với hai điều kiện bắt buộc kèm theo: dòng chảy
không song song với mặt đầu dò và hộp màu
phải lái đúng - tạo một góc nhỏ nhất với trục
dòng chảy).
Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler
trở về một góc Doppler < 900;
Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát
Doppler trở về một góc Doppler > 900!

39. Doppler màu: đúng kỹ thuật - đúng hướng dòng chảy.
Doppler xung: đúng kỹ thuật - nhiều thông tin định lượng dòng chảy.

40. 17/03/2016 40
REFERENCES
- John S. Pellerito et al. Introduction to Vascular Ultrasonography. 6th Edition, 2012.
- W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases, 2nd Edition, Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 2011.
- Heinrich Iro et al. Atlas of Head and Neck Ultrasound. 2013 Georg Thieme Verlag KG.
- C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound, 4nd Edition, 2011.
- D. Eugene Strandness. Duplex Scanning in Vascular Disorders, 3rd Edition, 2002.
- Abigail Thrush et al. Peripheral Vascular Ultrasound - How Why and When, 2nd Edition, 2005.
- Joseph F. Polak. Peripheral Vascular Sonography, 1992.
- Donald P. Ridway. Introduction to Vascular Scanning, 2004.
- Ali F. AbuRhama et al. Noninvasive Peripheral Arterial Diagnosis. 3rd Edition. 2013.
- M. A. Mansour et al. Vascular Diagnosis. 2005. Elservier
- K. Myers and A. Clough. Making Sense of Vascular Ultrasound, 2004.
- Paul L. Allan et al. Clinical Doppler Ultrasound, 2nd Edition, 2006.
- Peter Hoskins et al. Diagnostic Ultrasound - Physics and Equipment. 2nd Edition. Cambridge
University Press 2010.