Ibamfic Asma seguimiento

1. Talleres de asma y EPOC para residentes y
jóvenes medicos de familia
Taller de ASMA
Seguimiento de la enfermedad
Miguel Román

2. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un
paciente asmático?
Criterios que utilizas para
tratar a un paciente
asmático inicialmente

3. Clasificación. Gravedad

4. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un
paciente asmático?
¿Y después?

5. Tratamiento de mantenimiento

6. Ajuste cíclico del tratamiento en función de
la evaluación periódica del control

7. © Global Initiative for Asthma
Stepwise management:
pharmacotherapy-new GINA 2019
* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
PREFERRED
CONTROLLER
to prevent exacerbations
and control symptoms
Other
controller options
Other
reliever option
PREFERRED
RELIEVER
STEP 2
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS),
or as-needed low dose ICS-formoterol *
STEP 3
Low dose
ICS-LABA
STEP 4
Medium dose
ICS-LABA
Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or
low dose ICS taken whenever SABA taken †
As-needed low dose ICS-formoterol *
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
Medium dose
ICS, or low dose
ICS+LTRA #
High dose
ICS, add-on
tiotropium, or
add-on LTRA #
Add low dose
OCS, but
consider
side-effects
As-needed low dose ICS-formoterol ‡
Adults & adolescents 12+ years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual patient needs
STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic
assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Patient satisfaction
Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals
Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma medications
1
STEP 1
As-needed
low dose
ICS-formoterol *
Low dose ICS
taken whenever
SABA is taken†
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted

8. Seguimiento del asmático
En grupos:
1. Define control del asma
2. ¿Crees que la mayoría de los asmáticos están
bien controlados?
3. ¿Como medimos el control del asma?
4. ¿Debemos hacer espirometrías repetidas en el
seguimieto del asma?
5. Actitud ante asma mal controlado

9. Seguimiento del asmático
En grupos de 3:
1. Define control del asma

10. ¿Qué es el control del asma?
Definición de la Global Initiative for Asthma (GINA), 2007
 Síntomas diurnos mínimos o ausentes
 No limitación de la actividad diaria
 No síntomas nocturnos o despertares
 No necesidad de medicación de rescate
 Función pulmonar normal (FEV1 or PEF)
 No exacerbaciones
www.ginasthma.org

11. Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.
Componentes del control

12. Seguimiento del asmático
2. Crees que la mayoría de los
asmáticos están bien
controlados

13. Grado de control GINA
20% BIEN CONTROLADOS
35% PARCIALMENTE
CONTROLADA
45% NO CONTROLADOS
20%
Estudio REALISE 2014
45%

14. 40% de asmáticos
utilizan salbutamol
más de dos veces
por semana

15. 44% Utilizó Corticoides orales
24% Visitaron Urgencias
12% Hospitalizados

16. Seguimiento del asmático
3. ¿Como medimos el control
del asma?

17.  Historial
 Revisión de la prescripción
 Cuestionarios
 Medidas objetivas
Seguimiento del asmático

18. Asthma Control Test –ACT-

19. Asthma Control Test –ACT-

20. Asthma Control Test –ACT-
Durante las últimas 4 semanas:
• ¿Cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus
actividades habituales?
• ¿Con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire?
• ¿Con que frecuencia le han despertado los síntomas?
• ¿Con qué frecuencia ha utilizado su inhalador de rescate?
• ¿Hasta que punto diría que su asma ha estado
controlado?

21. En grupos de 3:
4. ¿Debemos hacer
espirometrías repetidas en el
seguimiento del paciente con
asma?
Seguimiento del asmático

22. “Recomendación: Es
conveniente determinar el nivel
de control del asma mediante
visitas médicas regulares de
seguimiento que al menos
consten de una anamnesis
específica y completa, un
examen físico detallado y una
espirometría forzada.”
¿Cuando pedir un
espirometría en asma?

23. Asma mal controlada:
¿Qué deberíamos hacer?

24. Controlada
(todos los siguientes)
Parcialmente
Controlada (cualquier
medida en cualquier semana)
No
controlada
Síntomas en el día Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana
Tres o más
características de
asma parcialmente
controlado presentes
en alguna semana
Limitación de las actividades
diarias
Ninguna Alguna
Síntomas nocturnos /
despertares
Ninguno Alguno
Uso de medicación de rescate Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana
Función pulmonar (FEV1 o
peak-flow)
Normal < 80% de mejor marca personal
¿Está su asma controlada?
www.ginasthma.org

25. Confirmar el diagnóstico
 Si nuestra paciente no responde:
 Descartar otras enfermedades que pudieran simular un
asma mal controlado
 Distinto diagnóstico diferencial según la edad
 En este caso son muy importantes las
medidas objetivas de función pulmonar y
seguir el algoritmo diagnóstico del asma

26. Disfunción de Cuerdas Vocales
• Se caracteriza por episodios paroxísticos de disnea y ruidos
respiratorios, que frecuentemente se confunden con asma, debidos a
la obstrucción de la vía respiratoria extratorácica causada por una
aducción paradójica (en inspiración) de las cuerdas vocales.
• El diagnóstico de certeza se realiza al observar el movimiento
paradójico de las cuerdas vocales (incluso con pruebas de
provocación). Los signos típicos de la espirometría (interrupciones en
el asa inspiratoria y un incremento en el cociente flujo
espiratorio/inspiratorio forzado al 50% de la CV) y los cuestionarios
específicos validados, pueden facilitar el diagnóstico diferencial.
• El tratamiento se puede realizar:
• en fase aguda: Tranquilizar al paciente , respirar con resistencia inspiratoria (jadear,
fruncir los labios), inhalar Heliox.
• Preventivo: rehabilitación logofoniátrica, psicoterapia, agentes anticolinérgicos
inhalados, y la inyección intralaríngea de toxina botulínica o de lidocaína.

27. 27
¿Cómo medimos el cumplimiento?
¿Preguntando?

28. 28
¿Cómo medimos el cumplimiento?
¿Dispensación en RELE?

29. .
Regla del asma. ARC. Disponible en: http://www.sociedadgrap.com/assets/regla-del-asma-arc.pdf

30. Comprobar técnica inhalatoria

31. Descartar desencadenantes

32.  Rino-sinusitis crónica
 Reflujo gastro-esofágico
 Apnea del sueño
 Problemas cardiológicos
 Disfunción de cuerdas vocales
 Anemia
 Obesidad
 Depresión y ansiedad
Identificar co-morbilidades

33. Fármacos que agravan el asma
 Antibióticos: penicilinas y cefas, tetraciclinas,
eritro, sulfamidas
 Hierro-dextrano
 Carbamacepina
 Vacunas
 Extractos alergénicos (inmunoterapia)
 AINES
 Propelentes de inhaladores de cartucho
presurizado
 Beta-bloqueantes (orales y tópicos en colirio)
 Parasimpaticomiméticos
 Anticolinesterásicos: Tacrina y rivastigmina

34. Enfermedad Respiratoria Exacerbada
por Aspirina (EREA)
• Asociación: Asma grave+ rinosinusitis crónica con poliposis+ exacerbación de
ambas patologías con la toma de AINE.
• Edad adulta.
• Fisipatología: no totalmente conocida. Hiperproducción de LTC4, LTD4 y LTE4 o
cisteinil-leucotrienos (Cis-LT), por sobreexpresión de la LTC4 sintetasa. Puede
explicarse parcialmente por el polimorfismo genético del gen de la LTC4
sintetasa.
• Diagnóstico: clínico. Ante la duda, confirmación mediante provocación
controlada con aspirina.
• Tratamiento: los de las enfermedades de base. Evitación de AINE que inhiben la
COX-1 y desensibilización en casos seleccionados.

35. Posibilidades de actuación en asma mal
controlado sin causa identificada
 Reforzar educación del paciente
 Plan de acción escrito
 Cambios en la medicación
 ¿Derivar al paciente?
¿Qué hacer?

36. Información básica
• Es una enfermedad inflamatoria crónica,
variable, con fases de empeoramiento o crisis.
• No se puede curar, pero se puede controlar con
un tratamiento adecuado.
Reforzar educación

37. Educación.
Información y habilidades básicas

38. • El médico debería introducir los mensajes clave
en las primeras visitas.
• La enfermera debería dirigir al paciente y la
familia en su proceso educativo
• Todos los miembros del equipo deberían reforzar
estos mensajes en las visitas de seguimiento y
urgencias.
¿Quien debe realizar educación
en asma?

39. Tareas educativas por visitas

40. Plan de actuación escrito
 Su tratamiento habitual
 Como reconocer la falta de control
 Como incrementar la medicación en
caso de mal control
 Cuando acudir a urgencias
 Síntomas de riesgo inminente
Reforzar educación

42. Considerar derivación a neumología
 Dudas en el diagnóstico
 Test que no podemos realizar en atención
primaria (metacolina, prick test, rinoscopia)
 Estudio de asma ocupacional
 Tratamientos no disponibles
Pacientes que mantienen asma de difícil
control a pesar de haber realizado todos
los pasos anteriores