Características clínicas y manejo de rinosinusitis fúngica

1. 
Rinosinusitis fúngica
Lesly Jiménez García R2 ORL y CCC

2. Introducción
 Hongos, reconocidos como agentes etiológicos en diversos estados de
enfermedad de nariz y senos paranasales
 Compleja interacción entre el huésped y el patógeno

3. Micología básica
 Hongos, organismos eucariotas ubicuos en el ambiente
 Entre 20000 y 1.5 millones de especies
 Pocas docenas de especies son responsables de 90% de las
infecciones en humanos
 Levaduras o mohos
Mohos Hifas Micelios
Multicelulares Ramificaciones
de extensiones tubulares (2-
10μm de diámetro)

4. Micología básica
Levaduras
Unicelulares, 3-
5μm de diámetro
Reproducción
asexual
Pseudohifas (fallo
en la separación
de los brotes)
Esporas
Solución evolutiva
a los problemas de
sobrevivencia
Inhalación ruta
más común de
inicio de RSF
Características
del hongo
Interacción
huésped-
patógeno
Sistema
inmune del
huésped

5. Clasificación de la rinosinusitis fúngica
 Clasificación puede basarse en las manifestaciones clínicas,
radiológicas e histológicas de la relación huésped-patógeno
Rinosinusitis fúngica (RSF)
Invasiva
Rinosinusitis
fúngica
invasiva aguda
(RFIA)
Rinosinusitis
fúngica
invasiva
crónica (RFIC)
Rinosinusitis
fúngica
invasiva
granulomatosa
(RFIG)
No invasiva
Colonización
fúngica
localizada
Bola de hongos
Rinosinusitis
fúngica alérgica

6. Rinosinusitis fúngica invasiva
 La proliferación de procedimientos de trasplantes de órganos y la gran
prevalencia de DM han llevado al incremento de la incidencia
Zigomicosis Mucormicosis
Aspergilosis
invasiva
Mucorales
Subfilum
Mucoromicotina

7. Rinosinusitis fúngica invasiva
 Elementos fúngicos que invaden el tejido sinonasal del huésped
 Dx depende de evidencia histopatológica: hifas en la mucosa sinusal,
submucosa, vasos sanguíneos o hueso
 Inmunocompetencia del huésped y la progresión de la enfermedad
permiten la clasificación de la invasión en 3 formas: RFIA, RFIC y RFIG
 RFIA y RFIG: pacientes con algún grado de inmunocompromiso
 RFIC: pacientes inmunocompetentes

8. Rinosinusitis fúngica invasiva

9. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
Compromiso de la
función inmune
 Defectos de la función o número de neutrófilos: malignidades
hematológicas, anemia aplásica, hemocromatosis, DM
insulinodependiente, SIDA, trasplante de órganos, inmunosupresión
iatrogénica por esteroides o quimioterápicos.
Rinorrea Cefalea
Congestión
nasal
Dolor facial
Fiebre (50-
90%)

10. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 Extensión extrasinusal por erosión directa a través del hueso,
diseminación perineural o extensión perivascular a través de vasos
comunicantes en el hueso

11. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 Indicadores de invasión vascular y neural:
 Necrosis de la mucosa nasal y/o del paladar
 Regiones anestésicas de la cara
 Proptosis
 Déficit de nervios craneales
 Oftalmoplejia, disminución de la visión
 Cambios en el estado mental
 Los cambios en la mucosa son los hallazgos más consistentes y
deben investigarse con endoscopia y toma de biopsia

12. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda

13. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 Los cambios en la mucosa son los hallazgos más consistentes y deben
investigarse con endoscopia y toma de biopsia
 Mucosa pálida que no sangra o provoca reacciones dolorosas es indicativo
de isquemia y angioinvasión fúngica incipiente
TC Endoscopia Biopsia

14. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 La biopsia de áreas de necrosis es menos probable que provea un
diagnóstico histopatológico
 Biopsia de bordes de mucosa con anormalidades
 Cornete medio (62%, sensibilidad de 75% y especificidad de 100%
en cortes congelados)
 Septum nasal (24%)
 Otras áreas con mucosa edematosa
 Cultivo gold standard para identificar el hongo
 30-50% permanecen negativos

15. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 RADIOLOGIA
 No hay hallazgos patognomónicos
 TC: Cambios consistentes con enfermedad sinusal, define anatomia
 Base para cirugía y comparaciones futuras
 Erosión ósea
 Involucro de tejidos blandos
 RM: grado de involucro orbitario y/o diseminación intracraneal

16. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 RADIOLOGIA
 Datos indicativos de enfermedad avanzada e irreversible:
 Erosión ósea
 Engrosamiento de tejidos blandos faciales
 Involucro extrasinusal
 La infiltración de tejidos blandos con pérdida de los planos de
grasa anterior y posterior del seno maxilar es considerado
indicador temprano de RFIA.

17. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 RADIOLOGIA
 Edema sinonasal severo sin
evidencia de erosión ósea
(hallazgo temprano)
 Engrosamiento unilateral
severo de la mucosa nasal
(no específico)

18. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 PATOLOGIA
 Inusuales: Candida, Bipolaris, Cunninghamella, Conidiobolus,
Scytalidium, Fusarium y Exserohilum
Aspergillus
Subfilum
Mucoromycotina:
Mucor, Rhizomucor,
Absidia
Invasión fúngica
de la submucosa
Manifestaciones
clínicas
Resultado de
propagación de
angio y
neuroinvasión
Trombosis,
infarto, necrosis

19. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 TRATAMIENTO
 Medidas preventivas y un alto índice de sospecha es el primer paso
en el manejo de la población en riesgo
 Disminución de la exposición ambiental al hongo
 Administración de antifúngicos profilácticos en pacientes de alto riego
debe ser usado con precaución
 Profilaxis en pacientes con historia de enfermedad fúngica invasiva
que requerirán terapia inmunosupresora

20. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 TRATAMIENTO
 Profilaxis secundaria con Anfotericina B desoxicolato (ABD): reducción
en la tasa de recurrencia
 Antifúngicos menos tóxicos: Pozaconazol
 Tx RFIA más exitosa con terapia multimodal agresiva en estadios
tempranos
Médico Quirúrgico
Revertir
inmunocompromiso

21. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 TRATAMIENTO
 Antifúngicos sistémicos inmediatos mientras se instituye Tx de
cetoacidosis diabética o restauración de neutropenia
 En pacientes trasplantados o con malignidades hematológicas una
cuenta absoluta de neutrófilos sobre 1000mm3 se asocia con inicio de
la enfermedad y supervivencia reducida
 Transfusión de células blancas y administración de factor estimulante
de colonias de granulocitos- macrófagos

22. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 TRATAMIENTO: Antifúngicos
Anfotericina BD, de
elección
Dosis:1mg/Kg/ día
Actividad fungicida vs
amplio espectro de
hongos
Múltiples efectos
adversos
Síntomas relacionados
con la infusión
Fiebre, escalofrio,
cefalea, náusea,
vómito, tromboflebitis,
hiperK
Largo plazo:
mielosupresión,
ototoxicidad,
nefrotoxicidad (80%)
Formulaciones
lípidicas, menor
toxicidad
Dosis: 5-7.5mg/Kg/ día

23. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 TRATAMIENTO: Antifúngicos
 Azoles de amplio espectro: Voriconazol y posaconazol terapia para
enfermedad aguda y como profilaxis de infecciones fúngicas invasivas
recurrentes en población inmunocomprometida
 Menos efectos adversos
 Eficacia vs Aspergillus, Pseudoallescheria boydii
 Voriconazol:
6mg/kg IV
bid
4mg/kg bid
por 7 días
200mg VO
bid
EA: Alteraciones
visuales y reacciones en
la piel, anormalidades
de la función hepática

24. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 TRATAMIENTO
 Otras terapias: equinocandinas, estatinas, agentes quelantes de
hierro, tranfusiones de granulocitos, factor estimulante de colonias de
granulocitos-macrófagos, oxígeno hiperbárico
 Antifungicos intranasales
 Irrigaciones nasales
 Nebulizaciones
 Apósitos quirúrgicos con anfotericina B

25. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Interrumpe la progresión de la enfermedad, facilita en Tx antifúngico
efectivo
 Biopsia
 Desbridamiento
 Establecer vía de drenaje del seno
 Monitorización postquirúrgica de sitios afectados

26. Rinosinusitis fúngica invasiva aguda
 PRONÓSTICO
Mortalidad 50-80%,
series recientes 18%
Extensión
anatómica
Involucro
intracraneal y/o
intraorbitario pobre
pronóstico
Función inmune del
huésped mayor
predictor de
supervivencia
Mortalidad Mucor
29%
Aspergillus 11%
Mortalidad DM 40%
Malignidades
hematológicas 11%

27. Rinosinusitis fúngica invasiva crónica
 Algunas sinusutis fúngica invasivas progresan con el tiempo
Rinosinusitis
fúngica invasiva
crónica (RFIC)
Rinosinusitis
fúngica invasiva
granulomatosa
(RFIG)
Pronóstico
relativamente
favorable

28. Rinosinusitis fúngica invasiva crónica
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
 RFI crónica indolente, forma lentamente progresiva, curso > 4 semanas
 Síntomas no específicos de RSC de larga duración, refractarios a Tx
antibiótico: dolor facial, cefalea, congestión nasal, rastros de sangre
unilaterales
 Síntomas oculares (extensión, enfermedad agresiva): cambios de la visión,
proptosis, síndrome de ápex orbitario
 Deformidad facial, convulsiones, estado mental alterado
 Pacientes inmunocompetentes, diabéticos

29. Rinosinusitis fúngica invasiva crónica
 DIAGNÓSTICO
Interrogatorio y
exploración física
Endoscopia nasal:
pólipos nasales,
moco espeso
Sin escaras o
necrosis
Biopsia: invasión
submucosa con
elementos
fúngicos
Estudios de
imagen

30. Rinosinusitis fúngica invasiva crónica
 DIAGNÓSTICO
TC: no hay
hallazgos
patognomónicos
Involucro
unilateral de senos
paranasales
Opacificación
homogénea
Erosión ósea
limitada a sitios de
extensión
extraseno
RM: Si hay déficits
neurológicos u
oftalmológicos

31. Rinosinusitis fúngica invasiva crónica
 PATOLOGÍA
RFIC: Aspergillus
fumigatus + común
Elementos
fúngicos
invadiendo mucosa
nasal
Angioinvasión
ocasional
Raro: infarto de
tejido circundante
Poliposis nasal

32. Rinosinusitis fúngica invasiva crónica
 TRATAMIENTO
Quirúrgico: biopsia y
debridamiento
Remover todo el tejido
involucrado y mantener
las barreras de drenaje
naturales
Terapia antifúngica,
duración individualizada
La cirugía sola puede
ser exitosa pero se
prefiere terapia
combinada
Seguimiento a largo
plazo, TC, endoscopia,
biopsia
Recurrencias
asintomáticas, tx
temprano para prevenir
complicaciones

33. Rinosinusitis fúngica invasiva
granulomatosa
 Granuloma de aspergilosis paranasal primario, condición rara
 Predilección geográfica: Norte de África, India, Pakistán, Arabia
Saudita
 Síntomas, presentación, hallazgos y estudios de imagen similares a
RFIC
 En inmunocompetentes y diabéticos
Aspergillus flavus

34. Rinosinusitis fúngica invasiva
granulomatosa
 Remodelamiento de base de cráneo y esqueleto maxilofacial

35. Rinosinusitis fúngica invasiva
granulomatosa

36. Rinosinusitis fúngica invasiva
granulomatosa
 PATOLOGÍA
 Invasión de tejido con pocas
hifas e infiltrado inflamatorio
variable
 Respuesta granulomatosa con
fibrosis extensa, hifas, células
gigantes multinucleadas y
granulomas no caseificantes

37. Rinosinusitis fúngica invasiva
granulomatosa
 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
 Altas tasas de recurrencia y menor tasa de supervivencia
 Cirugía agresiva para limpiar la enfermedad detectable y remover
tejido necrótico
 Quimioterapia antifúngica sistémica

38. Rinusinusitis fúngica no invasivas
 Infestación fúngica saprofítica
 Crecimiento visible de hongos en costras mucosas en la cavidad nasosinsal
sin hongos demostrables en cultivos
 Identificación en examinaciones endoscópicas o por mal olor nasal
 Tx: irrigaciones salinas diario, examen endoscópico y debridamiento hasta
resolver
 Estudios de imagen no añaden información
 Antifúngicos sistémicos no recomendados
Colonización fúngica localizada de la mucosa nasal o paranasal

39. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Bola de hongos
“Micetoma” Micosis extramucosa
Masa de hifas
fúngicas, llenan uno
o más senos
Ausencia de Invasión
de mucosa
Ausencia de reacción
granulomatosa
Mujeres mayores,
inmunocompetentes
Tx de endodoncia
No atopia

40. Rinusinusitis fúngica no invasivas
 Presentación clínica
 Asintomática
 Síntomas típicos de RSC, efecto de masa y obstrucción
 Involucro etmoidal o maxilar: dolor facial, obstrucción nasal, rinorrea
purulenta, cacosmia
 Involucro esfenoidal: cefalea del vértex, descarga retronasal
 Síntomas de duración prolongada, unilaterales, pobre respuesta a
terapia médica
 Endoscopia: cambios no específicos en la mucosa, pólipos 10%
Bola de hongos

41. Rinusinusitis fúngica no invasivas
 Radiología
 TC
Bola de hongos

42. Rinusinusitis fúngica no invasivas
 Radiologia
 Unilateral: 59% al 94% de los casos
 Menos de 10% involucra múltiples sitios
 Seno maxilar: 62-84.4%, microcalcificaciones
 Seno esfenoidal: 14.4 – 25%
 Seno etmoidal: raro, 0.6 – 4%
Bola de hongos

43. Rinusinusitis fúngica no invasivas
 Patología
Bola de hongos
Predominancia
femenina 1.87 a
2.91:1
Ausencia del
proceso patológico
en niños
Inhalación de
esporas
Secuestro en
pasaje
nasosinusal
Pobre
ventilación
favorece
germinación
Hongo evade
respuesta
inmune y evita
aclaramiento
Aspergillus flavus

44. Rinusinusitis fúngica no invasivas
 Patología
 Hifas fúngicas apretadas con centro
pálido y delgado, septadas, ramificadas
en ángulo agudo, más aparentes en la
periferia
 Infiltrado inflamatorio crónico leve a
moderado
Bola de hongos

45. Rinusinusitis fúngica no invasivas
 Patología
 Edad promedio: 49.4 -52.7 años
Bola de hongos
Endodoncia de
dientes maxilares
Óxido de zinc
Promueve
crecimiento de A.
Flavus y
disminuye
protección de
epitelio
respiratorio
Hipervascularidad
de tejidos blandos
y edema

46. Rinusinusitis fúngica no invasivas
 Tratamiento
 Extirpación quirúrgica completa con irrigación del seno afectado.
 Abordaje externo o vía endoscópica
 Trefinaciones para irrigación
 Las tasas de recurrencia de 3.7% a 6.8%
 No se recomienda terapia antifungica a menos que el paciente
presente comorbilidades con compromiso de la función inmune
Bola de hongos

47. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
Inflamación alérgica de la mucosa en ausencia de
invasión, versión de apergilosis broncopulmonar
alérgica
Componentes de las proteínas de los
hongos para provocar la inflamación
de la mucosa alérgica mediada por IgE
IgE
Predominio de
eosinófilos
Individuos
sensibilizados
Infiltración tisular
similar a etapas
alérgicas avanzadas

48. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica

49. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
 A menudo la presentación es sutil.
 Síntomas tipicos de RSC con poliposis nasal: congestión nasal
progresiva, obstrucción nasal, hiposmia/anosmia, descarga retronasal,
dolor o presión facial, rinorrea espesa
 Moco viscoso, oscuro, recurrencia, dismorfia facial (achatamiento
malar, proptosis, telecanto), poliposis nasal asimétrica
 Complicaciones: trombosis del seno cavernoso y pérdida visual

50. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 DIAGNÓSTICO
 Dhiwakar:
 TC hiperatenuación
 Poliposis nasal
 Títulos elevados de Ac IgE anti aspergillus
 Sensibilidad de 70% y especificidad de 100%

51. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 RADIOLOGÍA
 Mucina eosinofílica secuestrada

52. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 RADIOLOGÍA
 Áreas de atenuación en TC en lumen de seno paranasal
opacificado por mucina eosinofílica
 Acumulaciones de metales pesados (hierro, magnesio,
manganeso) y precipitación de sales de calcio
Proteínas
Agua

53. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 RADIOLOGÍA

54. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 RADIOLOGÍA

55. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 RADIOLOGÍA

56. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 PATOLOGÍA
 Macroscópicamente, la mucina alérgica es espesa y altamente viscosa, su color
de tono claro a marrón o verde oscuro
 Infiltrado celular inflamatorio mixto con abundancia de eosinófilos.
 Ausencia de invasión
 Histologia, ramificación de las hifas fúngicas no invasivas dentro de hojas de
eosinófilos y cristales de Leyden Charcot
 Hematoxilina y eosina tiñen y acentua la mucina
 Tinciones Grocott o Gomori metenamina plata, mas especificas

57. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 PATOLOGÍA
 CULTIVOS

58. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 TEORIAS Y CONTROVERSIAS
Individuos atópicos
sensibilizados a
hongos
Hipersensibilidad
tipo II y III a Ag
fúngicos
Edema de mucosa
Formación de
pólipos
Estasis de
secreciones
Obstrucción de
ostium sinusal
Infección bacteriana
Retención y
concentración de Ag
Colección de mucina
eosinofilica
Expansión y erosión
ósea

59. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 TEORIAS Y CONTROVERSIAS
 Intensa respuesta eosinofílica, inflamación y obstrucción
pueden ser atenuadas con inmunomodulación o terapia
quirúrgica
•Bipolaaris, Alternaria, Curvularia, Fusarium,
Exserohilum, Helminthosporium, DrechsleraDematiaciae
Aspergillus
species

60. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 TEORIAS Y CONTROVERSIAS
 Chrzanowski et al: presencia de proteína de 18 kD en mucina
alérgica, que puede representar un antígeno fúngico.
 Valores totales de IgE elevados a menudo a más de 1.000
UI/mL

61. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 DIAGNÓSTICO
Clínico Radiográfico Inmunológico Histopatológico
Criterios por Bent y Kuhn
1) Hipersensibilidad tipo I al hongo
2) Poliposis nasal
3) Hallazgos tomográficos característicos
4) Producción de mucina eosinofilica con hifas fúngicas no invasivas
5) Tinción fúngica positiva

62. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 TRATAMIENTO

63. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 TRATAMIENTO

64. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 TRATAMIENTO
 Qx: drenaje permanente y ventilación de senos afectados, extracción de
mucina, preservar mucosa
 Cirugía sinusal endoscópica piedra angular del tratamiento
 Reincidencia alta
 Esteroides preoperatorios: 0.5-1mg/Kg prednisona por día una semana antes
de la cirugía disminuye inflamación intranasal y volumen de pólipos nasales,
continuar en el postquirúrgico
 Antibióticos preoperatorios

65. Rinusinusitis fúngica no invasivas
Rinosinusitis fúngica alérgica
 TRATAMIENTO
 Irrigaciones salinas
 Inmunoterapia
 Antifungicos

66. Bibliografía
 Bailey, Byron J.; Johnson, Jonas T.; Newlands, Shawn D. Head &
Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition. Ed. Lippincott
Williams & Wilkins, 2014.
 Paul W. Flint, et al. Cummings: Otolaryngology: Head & Neck
Surgery, 4th ed. Ed. Elselvier Mosby, 2004.