manejo de lesiones

1. LESIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A LA
DEPENDENCIA
• LIC. MAYRA LARA
• Lic. En Enfermería.
• Esp. Perinatología.
• Cuidado en el manejo de paciente crítico Neonatal- Adulto.

3. Generalidades de la piel

4. ESTRUCTURA
GENERAL DE LA PIEL
• La piel es un órgano
indispensable para la vida
animal.
• Consta de tres capas bien
diferenciadas: epidermis, dermis
e hipodermis, cada una de las
cuales desempeñan una serie de
funciones, interrelacionándose
entre sí.

5. ESTRUCTURA
GENERAL DE LA PIEL
• La piel no es uniforme en toda
su superficie, existiendo
variaciones topográficas
debidas a sus diferentes
funciones.

6. CAPAS DE LA
PIEL.

7. EPIDERMIS
• Es la capa más superficial y en
contacto con el exterior.
• Epitelio poli estratificado,
compuesta por queratinocitos que
se forman por división celular en
una capa basal germinativa.
• Desde ahí van ascendiendo
formando varias capas bien
definidas. Su diferenciación es
progresiva mediante
queratinización, hasta constituir
una capa externa totalmente
queratinizada llamada capa
córnea.

8. EPIDERMIS
• En la epidermis existen otras poblaciones
celulares, como son los melanocitos, que
inyectan el pigmento formado por ellos a
los queratinocitos; las células de
Langerhans, que tienen funciones
inmunológicas, y las células de Merkel,
de función sensorial poco conocida (Fig.
5). Este epitelio carece de vasos y
nervios, y se ve perforado por los anejos,
unos glandulares (glándulas sebáceas y
sudoríparas ecrinas y apocrinas) y otros
queratinizados (pelos y uñas).

9. Células de la epidermis

11. DERMIS
• Estrato conjuntivo 20 a 30 veces mayor
que la capa EPIDERMICA, que alberga
en su interior los plexos
vasculonerviosos y sirve de sostén a la
epidermis y a sus anejos.
• Está formada por un componente
fibroso, que incluye fibras de colágeno
(principal estructura de la dermis) y
fibras elásticas.

12. HIPODERMIS
• Panículo adiposo o tejido celular
subcutáneo, que, aparte de contener
algunos elementos vasculonerviosos, es
un perfecto aislante térmico y sirve de
protección frente a los traumatismos a
los órganos internos. Ya debajo, existe
una fascia fibrosa profunda, que se
considera el límite cutáneo.

13. FUNCIONES DE LA PIEL
• La piel es un órgano que presenta una
amplia variedad de funciones,
incluyendo.
• Protectora
• Termorreguladora
• Sensitiva
• Secretora
• Inmunológica
• Producción de vitamina D
• Excretora.

15. LESIONES CUTANEAS
RELACIONADAS A LA
DEPENDENCIA.

16. INTRODUCCION
Se generan como resultado de la condición
propia del ser humano, cuando este pierde de
forma permanente o transitoria su autonomía
y capacidad para realizar acciones de
autocuidado, así como las actividades básicas
de la vida diaria.
Se presentan en pacientes críticos o crónicos
en postración, en los cuales actúan agentes
etiológicos inherentes a la persona, al cuidado
de la piel, así como al uso de dispositivos
médico-sanitarios fundamentales para el
manejo de la situación de salud.

18. ANTECEDENTES
• A nivel internacional, existen diferentes organismos,
como el estadounidense NPUAP (National Pressure
Ulcer Advisory Panel) y el europeo EPUAP (European
Pressure Ulcer Advisory Panel) que han generado
documentos y lineamientos argumentados de la
conceptualización, prevención, clasificación y manejo
de lesiones por presión (LPP).
• En 2014, García Fernández et al. propusieron un modelo
teórico en el que sugerían la existencia de diferentes
tipos de lesiones, explicaban su mecanismo de
producción y desvirtuaban la presión como único
agente causal; así mismo, afirmaban que la
dependencia física es el común denominador de estas
lesiones en la piel. Al referirse a la multicausalidad
incluían, además de la presión, la cizalla y su
combinación, la humedad, el roce y la fricción.

21. LESIONES POR
PRESION

22. DEFINICIONES
• Úlceras por presión y cizalla como
una lesión localizada en la piel y/o
tejido subyacente por lo general
sobre una prominencia ósea, como
resultado de la presión, o la presión
en combinación con las fuerzas de
cizalla.
• En ocasiones también pueden
aparecer sobre tejidos blandos
sometidos a presión externa por
diferentes materiales o dispositivos
clínicos, los cuales se utilizan para
fines diagnósticos y terapéuticos,
como sondas, cánulas y catéteres
vesicales.

25. Etiopatogenia LPP
• Las UPP tienen su causa en la presión que de
manera mantenida se ejerce entre dos planos
duros, uno el hueso del individuo y otro el
dispositivo o superficie externa a él sobre la que
apoye (colchón, sillón, dispositivos clínicos, etc.).
• El daño resultante, dependiente directamente
del nivel de presión y del tiempo que
permanezca el sujeto expuesto a la misma.

27. Localizaciones
más
frecuentes

29. Las lesiones conocidas
como MARSI (Medical
Adhesive Related Skin
Injuries)
• Lesiones cutáneas
relacionadas con adhesivos
médicos, se producen por
la fuerza de tensión con
que se sitúa el dispositivo,
las arrugas en la piel
debajo de este, la técnica
al retirarlo o la reacción
propia del epitelio a los
componentes del
producto.

30. Localizaciones
especiales
• Estas UPP se deben a la
presión ejercida por los
diferentes dispositivos
empleados con fines
diagnósticos o
terapéuticos, habituales en
la práctica asistencial.
• FOSAS NASALES

31. Orejas: por el uso de
sistemas de oxigenoterapia

32. Boca: por los tubos
orotraqueales, sondas.

33. • Cara y
cuello: por
sistemas de
ventilación
mecánica y
Sistemas de
sujecion.

36. Diferenciación
de la clínica de
las lesiones por
presión.

38. LESIONES CUTANEAS
ASOCIADAS A LA
HUMEDAD

39. Las lesiones identificadas
como LESCAH.
• “La lesión localizada en la piel (no
suele afectar a tejidos subyacentes)
que se presenta como una inflamación
(eritema) y/o erosión de la misma,
causada por la exposición prolongada
(continua o casi continua) a diversas
fuentes de humedad con potencial
irritativo para la piel (por ejemplo:
orina, heces, exudados de heridas,
efluentes de estomas o fístulas, sudor,
saliva o moco)
(García et al, 2014).

40. el Grupo
Consultivo
Nacional
Americano de
Úlceras por
Presión (NPUAP)
establece seis
tipos diferentes
de lesiones
cutáneas
asociadas a la
humedad
1. Dermatitis asociada a la incontinencia (DAI).
2. Dermatitis intertriginosa o por transpiración.
3. Dermatitis perilesional asociada al exudado.
4. Dermatitis cutánea asociada al exudado.
5. Dermatitis periestomal.
6. Dermatitis por saliva o mucosidad.

44. Etiopatogenia
La humedad se constituye como agente etiológico principal en las LESCAH. Pero las
investigaciones indican que la humedad por sí sola no es suficiente para producir daño,
sino que participan otros factores adicionales para su producción.
Una exposición continua o casi continua a líquidos corporales, unido a la capacidad
irritante de los mismos, propicia una modificación tanto en la estructura como en las
funciones de la piel lo que hace que se torne más vulnerable.
Al alterar la barrera protectora de la piel de la persona, la vuelve más frágil
aumentando así la probabilidad de ruptura.

45. Proceso inflamatorio
(dermatitis): tiende a
cronificarse, esto se
traduce en un
aumento de la
permeabilidad
cutánea,
produciendo
enrojecimiento,
degradación del
tejido, exudación,
costras, picor y dolor.
• Alcalinización
cutánea: en la piel el
pH se mantiene entre
5.4 y 5.9, niveles que
favorece el
mantenimiento del
manto ácido.
Alteración de la capa
dermolipídica: el
exceso de humedad
aumenta el
coeficiente de
fricción, favoreciendo
que la piel se agriete.
Fuerzas externas: la
menor tolerancia a
los tejidos provoca
que presiones
mantenidas, aunque
no sean elevadas,
generen un proceso
isquémico local que
termine en necrosis,
y lo mismo sucede
con las fuerzas de
fricción y cizalla.

47. Características
clinicas
Las lesiones cutáneas asociadas a la humedad suelen
presentarse como una inflamación en la piel, ya sea sola o con
presencia de erosiones y/o infecciones cutáneas secundarias.
A veces no son detectadas hasta que no aparece una inflación
significativa, o se acompañan de maceración o erosión de la piel
en zonas expuestas a humedad.
Estas lesiones son superficiales, ajenas a la presencia de
prominencias óseas.
La erosión de la piel se presenta con bordes difusos e irregulares,
frecuentemente con forma de espejo, acompañadas de eritema
importante y solución de continuidad de la piel.
Estas lesiones por humedad suelen ir acompañadas
frecuentemente de otros síntomas como ardor, prurito,
hormigueo y dolor.

48. Clasificación-Categorización:
• Categoría I: Eritema sin pérdida
de la integridad cutánea.
Piel íntegra con enrojecimiento,
que puede ser no blanqueable, de
un área localizada, generalmente
sometida a humedad.
A su vez, y en función del eritema
puede clasificarse como:
1A. Leve-Moderado (piel rosada).
1B. Intenso (piel rosa oscuro o
rojo).
Las lesiones por humedad de esta categoría pueden confundirse con
frecuencia con las lesiones por presión o por fricción.

49. • Categoría II: Eritema con pérdida de la
integridad cutánea. Pérdida parcial del
espesor de la dermis que se presenta
como una lesión abierta poco profunda
con un lecho de la herida rojo-rosado.
Los bordes de la piel perilesional suelen
estar macerados presentando un color
blanco-amarillento.
• A su vez y en función del grado de
erosión o denudación puede clasificarse
como:
• 2A. Leve-Moderado (erosión menor al
50% del total del eritema).
• 2B. Intenso (erosión del 50% o más del
tamaño del eritema).

51. LESIONES POR FRICCION

52. Lesiones por
roce o fricción
• La lesión localizada en la piel
provocada por las fuerzas
derivadas del roce-fricción entre
la piel del paciente y otra
superficie paralela que, en
contacto con él, se mueven
ambas en sentido contrario.

53. Etiopatogenia
• Estas lesiones son originadas por fuerzas de rozamiento o fricción.
• Estas fuerzas son producidas entre dos planos, que se mueven en la
misma dirección pero en sentido contrario, de modo que una de ellas
se opone al movimiento de la otra.
• En este contexto entendemos como uno de los planos la piel del
paciente y el otro plano sería la superficie en la que este esté apoyado
(sábanas, cama, sillón, dispositivos clínicos,...).
• El coeficiente de fricción es el protagonista en la producción de estas
lesiones.

54. Coeficiente de fricción
• Unidad de medida de la cantidad de fricción existente entre dos
superficies.
• La fuerza de rozamiento máxima que puede existir entre dos cuerpos en
contacto.
Condicionantes del coeficiente de fricción:
• Naturaleza del material de las superficies que fricciona: cuanto más
ásperos mayor coeficiente de fricción.
• Humedad de la piel (o del tejido en contacto con la misma): aumenta el
coeficiente de fricción al producirse una “adhesión” de la piel.
• Humedad ambiental: aumenta la humedad de la piel, induce sudoración,
consecuentemente aumenta el coeficiente de fricción.

56. Localizaciones más
frecuentes
• Son lesiones que pueden aparecer en
cualquier zona sometida a fricción, al
margen de que haya o no prominencia
ósea.
• Las más frecuentes son espalda
(escápula) glúteos, sacro, maléolos y
talones.
• Al realizar la higiene de forma
inadecuada, frotando con intensidad.
• Roces producidos por los pañales.
• Con el uso de sujeciones físicas.

57. Clasificación y categorización
Categoría I: Eritema sin flictena.
• Piel intacta con enrojecimiento
no blanqueable de un área
localizada, generalmente una
zona sometida a fricción, donde
el eritema presenta formas
lineales, siguiendo los planos de
deslizamiento.
• En esta fase puede confundirse
con las úlceras por presión.

58. Categoría II: Presencia de flictena
Flictena (vesícula o ampolla en función del tamaño de la misma) que se
mantiene intacta, sin solución de continuidad y que está rellena de
suero o líquido claro, lo que indica sólo lesión a nivel de epidermis o de
la dermis superficial.
La piel que forma la flictena, por lo general, es fina y fácil de retirar.
En ocasiones puede haber contenido hemático por lesión de la dermis
profunda, aunque no se ven afectados los tejidos subyacentes.
En el caso de que el contenido sea hemático se pueden confundir con
las lesiones combinadas de presión (cizalla) - fricción.
En estos casos es una lesión que afecta a tejidos profundos y la piel
que recubre la misma suele ser mucho más dura por lo general.

59. Categoría III: Lesión con
pérdida de la integridad
cutánea.
• Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta
como una úlcera abierta, poco profunda, con un lecho
de la herida rojo-rosado (aunque también pueden existir
restos de hematoma o sangre coagulada).
• En esta categoría pueden presentarse confusiones con
otras lesiones, como las relacionadas con la humedad, la
presión o lesiones por adhesivos, excoriaciones o
laceraciones.

60. LESIONES MIXTAS O COMBINADAS

61. Lesiones mixtas y
combinadas
• En muchas ocasiones las lesiones
no se producen sólo por un
único factor causal sino que nos
encontramos mezcla de
dimensiones de riesgo lo que
pueden producir lesiones
combinadas y/o multicausales,
que tienen un abordaje mucho
más difícil y con una capacidad
de resolución mucho más
compleja.

62. .
• 1, Lesiones combinadas de humedad-
presión.
• 2. Lesiones combinadas de presión-fricción.
• 3. Lesiones combinadas de humedad-
fricción.
• 4. Lesiones multicausales en las que todos
los componentes (presión, cizalla, roce-
fricción y humedad) pueden interactuar de
manera conjunta para generar la lesión.

63. ejemplos

65. Categorización.
• Así como la identificación de estas lesiones mixtas
es difícil, no resulta menos complicada su
categorización. El GNEAUPP propone describirlas lo
más detalladamente posible haciendo hincapié en
el factor etiológico predominante, y clasificarlas
utilizando el tipo de lesión y su categoría.

66. ESCALAS DE VALORACION
• Según la literatura, las UPP son eventos adversos (EA) de carácter
evitable en un 95% o incluso hasta en un 98% de las ocasiones, el
hecho de que su prevalencia siga una línea ascendente, es claro
indicativo de que se está dando un fracaso en su prevención.
• Hacer una correcta valoración del riesgo que presenta una persona de
padecer este tipo de lesiones, se convierte en pieza clave para poder
prever y, en consecuencia, actuar en pro de la reducción de estas
cifras.

67. • Según las guías de práctica clínica (GPC), se recomienda hacer una
valoración del riesgo en el primer contacto de la persona con el
sistema sanitario en el contexto de ingreso, ya sea en hospital, centro
sociosanitario o atención domiciliaria.
• Así mismo se repetirá la valoración del riesgo de forma periódica y
cada vez que en las condiciones clínicas del individuo se produzcan
cambios que así lo requieran (cirugía mayor, infecciones graves,
politrauma, cambio de cuidador habitual,...).

72. Análisis
relacionado al
paciente
• Las lesiones descritas se consideran una
problemática subregistrada, permanente y silenciosa
de salud pública.
• Genera afectaciones para las personas en sus
dimensiones fisiológica, psíquica, familiar y social, ya
que suponen un franco deterioro de la calidad de
vida.
• La persona y su familia asumen elevados gastos
económicos y humanos, relacionados con
tratamientos, insumos, desplazamientos, estancias
hospitalarias , así como procesos prolongados de
recuperación y rehabilitación; en cuanto a la
dimensión social, se limita la adopción de roles y la
reintegración social, por complicaciones que
implican reingresos hospitalarios y manejos extensos
y dolorosos.

73. Analisis
relacionado
al personal
de salud
• Repercuten en las dinámicas institucionales,
dado que conllevan el incremento en el uso
de insumos médico-quirúrgicos, recursos
estructurales, sobrecarga laboral para el
personal sanitario, elevados costos
económicos para los sistemas de salud por la
disminución en el giro cama y el
redireccionamiento de recursos para su
abordaje.

74. Estudios
internacionales: En
cuanto al
comportamiento
de la prevalencia
de las lesiones
cutáneas a nivel
internacional se
encuentra
pluralidad de
reportes.
• Noruega se realizó la
búsqueda exclusiva de LPP,
encontrando una prevalencia
de periodo del 14,9%, con
mayor frecuencia de
afectación en el sacro y en el
talón.
• En Estados Unidos y Canadá,
un estudio internacional de
prevalencia de LPP asociadas
a dispositivos médicos
evidenció una prevalencia
del 9,9% de pacientes que
presentaron LPP
• Un estudio reveló una
prevalencia del 10,8% en
LPP específicamente para
Australia.
• países como Reino Unido,
Bélgica, Suecia y Australia,
la prevalencia de UPP
adquiridas a nivel
hospitalario oscila
alrededor del 15%.

75. En el V Estudio Nacional de Prevalencia
de Lesiones por Presión y
otras lesiones cutáneas relacionadas
con la dependencia, realizado en
España en 2017, el cual se puede
considerar referente internacional, se
reportó una prevalencia global del 8,7%

76. En este sentido, la prevalencia
encontrada según el tipo de
lesión fue del 7% para LPP, del
1,4% para LESCAH, del 0,9%
para lesiones por fricción y del
1,5% para lesiones combinadas,
entre otras.
se presenta un discreto
predominio de prevalencia
aumentada en hombres; la
edad promedio de afectación
fue 74,7 años.

77. Respecto a la
zona
anatómica
• lugar de mayor prevalencia en
todas las lesiones cutáneas
analizadas fue el sacro-coxis,
seguido de los trocánteres e
isquiones.

78. Según la
categorización
• Las más frecuentes fueron: en las
LPP, las de grado II.
• En LESCAH, las IA
• En las relacionadas con la fricción,
la categoría I
• A las combinadas, la categoría más
frecuente fue la categoría 2.

79. ESTUDIOS LAS
AMERICAS
• En México, en un hospital
de tercer nivel, la
prevalencia de LPP fue
del 13,81%, coincidiendo
con mayor afectación en
la zona del talón y sacro,
principalmente en
personas con edad igual
o superior a 65 años.
• . En un municipio
brasileño se reportó una
prevalencia de LPP del
5%, y la edad promedio
de las personas afectadas
fue de 71,1 años
• Una investigación
colombiana incluyó once
departamentos y reportó
una prevalencia total de
lesiones de piel del 5,2%,
distribuida de la
siguiente manera: 43,1%
para LPP, 10,2% para DAI,
10,8% para MARSI, 5,5%
para desgarros cutáneos,
11,4 para lesiones por
pie diabético, 14,6%
úlceras en pierna de
origen venoso y 4,4%
úlcera en pierna de
origen arterial23.

80. LPP EN
ECUADOR
• La incidencia de ulceras por presión fue del 3,16%; el 34% se
presentó en pacientes con edades entre 61- 70 años, el 75% de
los pacientes del sexo masculino se vio afectado. El 83% de la
causa de ingreso fue médica. De acuerdo a la Escala Norton el
riesgo era alto en un 58% de los pacientes, al momento del
diagnóstico el 50% presentaba ulceras categoría II y la
localización anatómica más afectada fue la región sacra, con el
42%. (Triviño C 2019)
• Estudio reporta la prevalencia del 20% de LPP.
• Un 99% de las licenciadas tiene conocimientos claros sobre que son
las úlceras por presión mientras el 1% no saben exactamente que son
o que los ocasionan lo cual aunque sea una minoría puede ser el
causante de la presencia de úlceras por presión en las áreas de clínica
y cuidados intensivos. (Camacho E.2017)
• Las causas para el incumplimiento son: falta de tiempo 78,57%, falta
de personal 64,29%, falta de conocimiento 92,86%, falta de
implementos es manifestada 64,29%.(Bastidas O. 2015)

81. REPERCUSIONES
LEGALES
• Se sabe que la mayoría de las LPP podrían
haber sido evitadas con la aplicación de un
adecuado protocolo de prevención.
• El hecho de que un paciente ingrese por una
patología determinada y deba prolongar su
estancia en el hospital debido a la aparición
de una lesión de este tipo lleva cada vez a
los familiares a denunciar la falta de
cuidados adecuados para prevenir las LPP.

82. RECOMENDACIONES

83. • Tener en cuenta que la
prevención no sólo se
debe realizar a nivel
hospitalario,
indispensable en el
propio domicilio del
paciente.
• Una vez se han
desarrollado estas
lesiones, es
necesario llevar a
cabo tratamientos
efectivos para no
se produzcan
complicaciones y
prevenir que
aparezcan nuevas
LPP.

84. Cuidados
específicos:
Piel
Examinar el estado de
piel, al menos una vez
al día.
En su fase mas
temprana consiste en
un eritema cutaneo que
no palidece en piel
intacta tras 30 minutos
de haber cesado la
presión.
Se debe actuar
inmediato para evitar
que progrese a estadios
mas avanzados.
•Piel limpia y seca.
•Utilizar jabones o
sustancias limpiadoras que
no agredan la piel evitando
la fricción cuando se realice
el secado.
•No se aconseja usar
alcoholes sobre la piel.
•Si se previene la aparición
LPP grado I, estamos
previniendo
complicaciones posteriores.

85. Cuidados
específicos:
manejo de la
presión
• Presión genera un proceso
isquemico en los tejidos
implicados, disminución del
aporte de oxígeno y
nutrientes a esa zona.
• Mejorar la movilidad del
paciente con cambios
posturales 2 – 3 horas
encamados.
• Paciente mover, cambios
cada 15 minutos.
• Evitar descansar sobre las
lesiones, en prominencias
oseas y evitar el errastre a
la hora de efectuar las
movilizaciones.

86. Consideraciones
sobre las
curaciones de las
LPP
• Tener en cuenta que las LPP están contaminadas
por bacterias, debe realizar un diagnostico
clínico: basado en inflamación, dolor, olor y
exudado.
• La infección LPP puede estar influenciado por
déficit nutricional.
• Evitar que se formen abscesos o que la lesión
cierre en falso.
• En zonas de alto riesgo para LPP, se pueden
utilizar sistemas de protección local ante la
presión, siempre que sean compatibles con
otras medidas de prevención, faciliyen la
inspección de la piel, que no dañe la piel cuando
se retire.

87. Soporte
nutricional
• Es importante una adecuada
nutrición para favorecer la
cicatrización de las LPP, incluso
para evitar su aparición.
• Los pacientes de desarrollan LPP
reúnen una serie de condiciones,
que dificultan una correcta
nutrición, como edad avanzada,
carencia de dientes, problemas
neurológicos, bajo sedación.
Suplementos nutricionales.

88. Posturas recomendadas en los cambios posturales:

90. • Higiene: usar jabones o soluciones limpiadoras con bajo potencial
irritativo en la higiene diaria, con pH cercano a la piel.
• Alcohol: NO se hará uso de soluciones que contengan alcohol, entre
ellas las colonias, ya que resecan la piel facilitando su rotura.
• Cambios posturales: no posicionar a las personas sobre zonas que aun
están enrojecidas por el efecto de la presión de la postura anterior,
este eritema indica que esta zona aun no se ha recuperado.
• Masajes: NO se masajeará sobre prominencias óseas, ya que los
masajes pueden producir rotura capilar o reacción inflamatoria, y
aumentar el daño en pieles ya dañadas o frágiles