Nutrición en cirugía ERAS

Lorena Pinzón, Facultad de Medicina, Universid
de Panamá
Nutrición en Cirugía
ERAS

Introducción
 El ayuno perioperatorio induce una situación de resistencia a la insulina, disfunción mitocondrial
y estrés metabólico, entre otros, y por lo general prolongamos este ayuno en el postoperatorio,
todo ello conlleva al desarrollo de desnutrición asociada con mayor morbimortalidad, estancias
prolongadas y una recuperación lenta y en ocasiones muy estresante para el paciente, sin dejar
de lado los altos costos que genera esta atención. 1
 El protocolo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) también conocido como optimización
multimodal o cirugía fast track, que consiste en la combinación de estrategias perioperatorias
basadas en la evidencia que trabajan en forma conjunta y sinérgica para una pronta
recuperación del paciente posterior a la cirugía. 2

Importancia de la desnutrición en el paciente
quirúrgico
La desnutrición afecta de forma notoria a la evolución del proceso quirúrgico con una repercusión
desfavorable sobre el aparato gastrointestinal, los sistemas endocrinológico e inmunitario y la
función cardiorrespiratoria; retarda la cicatrización de las heridas, lo que implica un aumento de la
morbimortalidad y estancias hospitalarias más alargadas, con el consiguiente incremento del gasto
de asistencia hospitalaria.

La prevalencia de la desnutrición en pacientes quirúrgicos oscila entre el 30 y el 54%. 5
Guia de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico, Dr. Homameb, Dr. Hermandez. Madrid, España

Consecuencias de la desnutrición
Perdida de peso
por disminución de
masa magra y
proteínas viscerales
Pérdida de masa
cardiaca
Cambios en la
función renal por
hipofuncionalidad
cardiaca
Infecciones
respiratorias son
frecuentes
Descenso de
producción de IgA
Activacion del eje
reinia-
angiotensina –
aldosterona .
Qudedan
inhibidcos gonadas
Ulceras por presión
mas frecuentes y
heridas tardan en
cicatrizar
Desnutrición puede
dar origen a
depresión,
trastornos
cognitivos, entre
otros

ERAS/ACERTO
 El protocolo ERAS/ACERTO, es un programa multimodal diseñado para minimizar la disfunción de
órganos en el post operatorio y devolver al paciente a la normalidad lo más rápido posible. 4
 Mantener el control metabólico y la homeostasis son elementos claves en la rehabilitación del
paciente.
 Los principios de este protocolo están destinados a atenuar la respuesta de estrés postquirúrgico para
mejorar la evolución postoperatoria y, de esta forma, disminuir la estancia hospitalaria sin aumentar la
morbi-mortalidad, incluso en pacientes con elevada comorbilidad.4
 A nivel de Latinoamérica, el Dr. José Eduardo Aguilar Nascimento inicia en el año 2005 el proyecto
ACERTO (acelerando la recuperación total posoperatoria) en el Departamento de Clínica Quirúrgica
del Hospital Universitario Julio Müller en Brasil. Tal como lo describen sus autores, el proyecto ACERTO
es ante todo, un programa educativo. De esta manera, surgieron los programas de rehabilitación
multimodal (RHMM).4
Aplicación del protocolo eras/acerto en pacientes sometidos a cirugía electiva del tracto gastrointestinal, Laura Mendoza-sirit.

La filosofía principal del protocolo ERAS es reducir el estrés metabólico causado por el trauma
quirúrgico y al mismo tiempo apoyar la recuperación temprana del paciente
Una nueva propuesta de la medicina perioperatoria. El protocolo ERAS Dr. Raúl Carrillo-Esper, Dra. Isis Espinoza de los Monteros-Estrada, Dr. Augusto Pérez-Calatayud.

Estrategias del protocolo ERAS

Preoperatorio
Preoperatorio Asesoramiento pre-admisión Proporcionar información verbal y escrita
al paciente describiendo lo que se va a
realizar durante todo el ingreso y
estancia hospitalarios, resolviendo dudas
y haciéndole partícipe del proceso.
La educación disminuye la ansiedad del
paciente.
Carga de líquidos y carbohidratos Un ayuno preoperatorio breve junto a la
ingesta preoperatoria de carbohidratos
reduce la respuesta catabólica,
disminuyendo la resistencia a la insulina
Evitar ayunos prolongados Se recomienda un ayuno a sólidos de seis
horas antes de la intervención quirúrgica
y un ayuno a líquidos hasta dos horas
antes de la inducción anestésica. El
ayuno preoperatorio breve de dos horas
es seguro, ya que no aumenta la
broncoaspiración y además mejora el
bienestar del paciente al disminuir la
sensación de sed.
Evitar preparación intestinal Preparación mecánica intestinal se
consideraba un método efectivo para
prevenir la dehiscencia de la anastomosis
y la infección de herida quirúrgica.
Profilaxis antimicrobiana Antibiótica intravenosa que consiste en
una dosis única de antibióticos,
cubriendo microorganismos aerobios y
anaerobios, administrada previa a la
incisión quirúrgica
Tromboprofilaxis Todos los pacientes deben recibir
profilaxis de trombosis venosa profunda
con heparina de bajo peso molecular,
debido a su facilidad de uso y al bajo
riesgo de complicaciones hemorrágicas
No usar premedicación No se recomienda el uso de medicación
preoperatoria con ansiolíticos ni
analgésicos
Una nueva propuesta de la medicina perioperatoria. El protocolo ERAS Dr. Raúl Carrillo-Esper, Dra. Isis Espinoza de los Monteros-Estrada, Dr. Augusto Pérez-Calatayud

Perioperatorio
Perioperatorio Anestesia, analgesia
epidural, anestésicos de
acción corta
La analgesia epidural ha demostrado que
directamente atenúa la respuesta de
estrés postoperatorio, disminuye el dolor
dando como consecuencia una mejora de
la función pulmonar por no presentar
restricción durante la respiración por el
dolor, y promueve el retorno de la función
intestinal bloqueando la actividad
simpática y consecuentemente,
reduciendo el íleo.
Mantener normotermia Durante la intervención quirúrgica, la
colocación de una manta térmica y la
administración de líquidos intravenosos a
temperatura controlada (mayor a 37 °C)
reducen las infecciones de herida, las
complicaciones cardíacas en pacientes con
factores de riesgo cardiovasculares y la
hemorragia, y consecuentemente, la
necesidad de transfusiones
Evitar sobrecarga hídrica El uso no racional de líquidos intravenosos
favorece la sobrecarga hídrica y por lo
tanto el incremento del peso corporal,
fuga de agua al tercer espacio y edema
tisular, eventos que se asocian a una
mayor morbimortalidad y
consecuentemente a una mayor estancia
hospitalaria
Tipo de incisión Se recomienda realizar incisiones
transversas u oblicuas, debido a que
reducen el dolor y los problemas
respiratorios
Evitar el uso de drenajes La colocación de drenajes dentro de la
cavidad abdominal tradicionalmente
colocados para evacuar restos hemáticos o
colecciones postoperatorias no previenen
morbilidad postoperatoria. Además,
pueden causar molestia al paciente y
retrasar la movilización precoz.

Postoperatorio
Postoperatorio Retiro temprano de sondas
y catéteres
Se recomienda el retiro temprano del catéter
peridural y posteriormente de la sonda vesical
con el objetivo de evitar la retención urinaria. El
retardo en el retiro de la sonda vesical se asocia
a un aumento de infecciones de orina alargando
la estancia hospitalaria
Analgesia y anestesia
epidural
La analgesia epidural se mantiene durante 48
horas y posteriormente se retira el catéter. El uso
de opiáceos se asocia a retraso en el retorno de
la función intestinal normal, por lo que se reserva
el uso de éstos como analgesia de rescate
Evitar uso de sonda
nasogástrica
Hay evidencia de que el uso rutinario de sonda
nasogástrica retrasa la recuperación de la
función intestinal, incrementa el riesgo de
complicaciones pulmonares y prolonga la
estancia hospitalaria, sin evitar los vómitos, la
distensión abdominal ni las dehiscencias de
anastomosis.
Reinicio temprano de la
dieta
Iniciar la dieta a las cuatro horas de la
intervención quirúrgica. También se han
comprobado que la ingesta precoz es segura,
disminuye las complicaciones postoperatorias y
reduce la estancia hospitalaria. Además, la
tolerancia a la dieta parece un mejor indicador
de recuperación de la función intestinal normal
que la presencia del peristaltismo. Incluso
periodos cortos de inmovilización en el
postoperatorio pueden causar morbilidad.
Movilización temprana La inmovilización desencadena una cascada de
eventos como es el aumento en la resistencia a
la insulina, disminuye la fuerza muscular,
empeora la función respiratoria disminuyendo la
oxigenación de los tejidos e incluso aumenta el
riesgo de tromboembolismo. Se aconseja dos
horas fuera de la cama el mismo día de la cirugía,
y seis horas los días sucesivos. Por lo que es
recomendable continuar la estimulación de los
pacientes para la movilización.

Estudio
o Tipo de estudio: se realizó un estudio de tipo descriptivo,
comparativo, longitudinal, prospectivo con los pacientes
que se sometieron a cirugía electiva en el Servicio de
Cirugía General del Complejo Hospitalario “Dr. José
Ignacio Baldó” durante el tiempo del estudio.
o Muestra: Estuvo conformada por 35 pacientes, divididos
en dos grupos: un grupo estudio al cual se le aplicó el
protocolo ERAS, constituido por 16 pacientes, y un grupo
control manejado de manera tradicional durante el pre y
postoperatorio, constituido por 19 pacientes; el muestreo
fue intencional y no probabilístico.
Protocolo ERAS en pacientes sometidos a cirugía electiva ERAS protocol in patients undergoing elective surgery Yoslyn D Chalhoub Buccé,Madelein A Álvarez
Colmenares,Jesús Velázquez Gutiérrez.

Protocolo ERAS en pacientes sometidos a cirugía electiva ERAS protocol in patients undergoing elective surgery Yoslyn D Chalhoub Buccé,Madelein A Álvarez Colmenares,Jesús Velázquez Gutiérrez.

Protocolo ERAS en pacientes sometidos a cirugía electiva ERAS protocol in patients undergoing elective surgery Yoslyn D Chalhoub Buccé,Madelein A Álvarez Colmenares,Jesús Velázquez
Gutiérrez.

 Todos los pacientes del estudio presentaron un estado nutricional satisfactorio tipo A al momento de su
ingreso al estudio, de acuerdo a la VGS, puesto que la desnutrición fue considerada criterio de exclusión.
 Los pacientes que reciban ayuno precoz no tienen riesgo de broncoaspiración. Con el protocolo ERAS no se
presentan complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía electiva.
 Se evidencia menos dolor postoperatorio con la aplicación de estrategias del protocolo ERAS.
 El inicio de dieta a las cuatro horas del postoperatorio inmediato, en pacientes sometidos a cirugía electiva, no
condiciona efectos adversos como náuseas y vómitos.
 El empleo del protocolo ERAS en pacientes sometidos a cirugía electiva disminuye la resistencia a la insulina y
promueve una pronta recuperación del paciente y menos complicaciones postoperatorias.
 Los pacientes a los cuales se les aplica el protocolo ERAS refieren confort caracterizado por disminución del
hambre, sed y ansiedad antes de la cirugía.
 Los pacientes del protocolo ERAS tuvieron una estancia hospitalaria más corta que el grupo control. Los
resultados demostraron que los pacientes bajo el protocolo ERAS se recuperaron más rápido, lo que favoreció
su egreso más temprano que el grupo control.
 La deambulación asistida se realizó en el grupo estudio de manera precoz ya que referían poco dolor y
deseos de deambulación
Conclusiones del estudio
Protocolo ERAS en pacientes sometidos a cirugía electiva ERAS protocol in patients undergoing elective surgery Yoslyn D Chalhoub Buccé,Madelein A Álvarez Colmenares,Jesús Velázquez Gutiérrez

Importancia de la farmaconutrición en
el perioperatorio
La farmaconutrición se define como el soporte nutricional que, además de suministrar la cobertura de los
requerimientos nutricionales, modula la respuesta inflamatoria y mejora los mecanismos de defensa y la
capacidad de recuperación de los pacientes. 5
Los objetivos de la farmaconutrición son los siguientes:
1. Aportar los requerimientos metabólicos y nutricionales.
2. Modular la respuesta inflamatoria.
3.Mejorar los mecanismos de defensa.
4. Contribuir a la recuperación global del paciente

Arginina Puede ser esencial en las situaciones hipermetabólicas y sépticas. Es
necesaria para la síntesis del colágeno en la cicatrización de las heridas.
Además, estimula la producción de óxido nítrico, que a su vez tiene acción
vasodilatadora, favorece la fagocitosis y mejora la respuesta
inmunológica.
Glutamina La glutamina es el combustible primario de las células de división rápidas
(como enterocitos y linfocitos) y sirve para regular la síntesis de las
proteínas. La fuente principal de glutamina en situación de estrés
procede del músculo. Los estudios clínicos han demostrado que la
glutamina reduce las complicaciones infecciosas y la traslocación
bacteriana, incrementa la eliminación de los gérmenes que han cruzado
la barrera intestinal, mejora la respuesta inmunitaria y el balance
nitrogenado y disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad.
Nucleótidos Los nucleótidos son necesarios para la síntesis de los ácidos nucleicos
(ADN, ARN). Son esenciales para mantener una función inmunológica
normal. Pueden reducir las complicaciones infecciosas y la estancia
hospitalaria
Ácidos grasos
omega-3
Se encuentran en abundancia en el aceite de pescado, intervienen en la
regulación de la inflamación y de la respuesta inmunológica. Además
mejoran el sistema inmunológico, al competir con el ácido araquidónico
(omega 6) en la cascada enzimática. Los ácidos grasos omega-3 incluidos
en las principales fórmulas conocidas para la farmaconutrición
desempeñan un papel antiinflamatorio.
Micronutrientes
con actividad
antioxidante
Son oligoelementos y vitaminas (selenio, cinc, vitaminas E y C, etc.). En
general realizan funciones enzimáticas, actuando en la regularización de
procesos metabólicos. El déficit puede producir alteraciones
inmunológicas y retraso en la cicatrización
Fibra dietética La fibra insoluble o no fermentable incrementa el bolo fecal y favorece el
tránsito intestinal. La fibra soluble o fermentable es fundamental para la
producción de ácidos grasos de cadena corta en la luz intestinal. La
asociación de ambas fibras contribuye a mantener la función del tubo
digestivo y de la barrera intestinal.

Indicaciones
Las recientes Guías de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN, 2006) presentan las
siguientes recomendaciones: 5
o Se recomienda el uso de nutrición enteral en el perioperatorio, preferentemente con sustratos
inmunomoduladores, independientemente del riesgo nutricional, en pacientes que van a ser sometidos a:
Cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello (laringectomía, faringectomía), Cirugía mayor por cáncer
gastrointestinal (esofagectomía, gastrectomía y duodenopancreatectomía), Después de trauma grave (A).
o Si es posible, iniciar el aporte de estas formulas inmunomoduladoras de 5 a 7 días antes de la cirugía y
continuar posoperatoriamente de 5 a 7 días después de la cirugía no complicada (C).
o Las fórmulas inmunomoduladoras son superiores a las formulas estándar en cirugía mayor por cáncer
gastrointestinal y cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello y en pacientes politraumatizados (A).
o Las formulas inmunomoduladoras también son superiores a las estándar en los pacientes con sepsis
moderada (APACHE II < 15) y síndrome de distrés respiratorio del adulto (ARDS) (B).
o Los pacientes de UCI que no toleran más de 700 ml al día de nutrición enteral, no deben recibir fórmulas
inmunomoduladoras (B)

Conclusión
 La desnutrición afecta de forma notoria a la evolución del proceso quirúrgico con notables
repercusiones.
 El protocolo ERAS/ACERTO, es un programa multimodal diseñado para minimizar la disfunción de
órganos en el post operatorio y devolver al paciente a la normalidad lo más rápido posible
 El protocolo ERAS tiene como objetivo la rápida recuperación del paciente, disminuir la estancia
hospitalaria sin aumentar la morbi-mortalidad.
 La farmaconutricion mejora los mecanismos de defensa y la capacidad de recuperación de los
pacientes.

Bibliografía
1. Nutrición en el perioperatorio, protocolo ERAS, Dra. Sandra Elizondo-Argueta, Internista-Intensivista. Jefe de Área Médica de
Proyectos Específi cos, División de Proyectos Especiales en Salud, Dirección de Prestaciones Médicas, Instituto Mexicano del Seguro
Social. http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2016/cmas161ba.pdf
2. Protocolo ERAS en pacientes sometidos a cirugía electiva ERAS protocol in patients undergoing elective surgery Yoslyn D Chalhoub
Buccé,Madelein A Álvarez Colmenares,Jesús Velázquez Gutiérrez. http://www.medigraphic.com/pdfs/felac/fl-2013/fl131c.pdf
3. Una nueva propuesta de la medicina perioperatoria. El protocolo ERAS Dr. Raúl Carrillo-Esper, Dra. Isis Espinoza de los Monteros-
Estrada, Dr. Augusto Pérez-Calatayud. http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2013/cmas131br.pdf
4. APLICACIÓN DEL PROTOCOLO ERAS/ACERTO EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA ELECTIVA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL,
laura mendoza-sirit. http://www.utmn.com.ve/pdf/ERAS_ACERTO_CHET_SVC_2015.pdf
5. Guia de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico, Dr. Homameb, Dr. Hermandez. Madrid, España.
http://www.aecirujanos.es/images/stories/recursos/publicaciones/publicados_aec/2015/guia_actuacion_soporte_nutricional.pdf

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