4. ANESTESIA RAQUÍDEA
A pesar de las similitudes, hay diferencias fisiológicas y
farmacológicas.
Raquídea
Masa de mdto
(volumen)
pequeña carente
de efecto
sistémico.
Epidural
Masa de
anestésico
grande con
riesgo de efecto
sistémico.
6. INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
Sépsis en sitio distinto al de
punción. (corioamnionitis o
infección de extremidades
inferiores)
Enfermedad cardíaca: niveles
sensoriales por encima de T6 es
una contraindicación relativa
para anestesia espinal.
Estenosis aórtica.
8. ANATOMÍA
Tamaño de las raíces nerviosas tienen una gran
variabilidad interindividual.
Raíces dorsales (sensitivas) > raíces anteriores
(motoras).
Volumen del LCR solo guarda relación con el peso.
Responsable del 80% de la variabilidad de la
altura del bloqueo y de la regresión del bloqueo
motor y sensitivo.
El Vol del LCR disminuye con el aumento de la
presión intra-abdominal.
9. ANATOMÍA
Piamadre: Muy vascularizada.
Aracnoides: Avascular, responsable del
90% de la resistencia a la migración
farmacológica.
Duramadre: Extensión de Duramadre
craneal. Va desde agujero magno
hasta S2 (filum terminal)
MENINGES
15. EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
Bloqueo adrenérgico α1 y β. FC y TA
Simpatectomía depende altura del bloqueo.
2 a 6 dermatomas por encima del nivel sensitivo (raquídea)
Misma altura con epidural.
Ptes sanos normovolemicos: RVS 15 – 18%
Ancianos Cardiopatas: RVS 25% y GC 10%
Ptes coronarios RVS 33%
(La precarga depende de la posición del paciente durante la anestesia
espinal)
16. EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
Factores de Riesgo para Hipotensión
(Si una paciente normovolémica se coloca con las piernas
elevadas por encima del corazón, no debería haber cambios
significativos en el gasto cardíaco después de la anestesia
espinal.) 20 grados
Hipovolemia
Hipertensión
perioperatoria
Altura del
Bloqueo
> 40 años
Obesidad
Consumo
alcohol
crónico
Procedimiento
urgencia
17. EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
FC puede descender por bloqueo alto.
Fibras Cardioaceleradoras: T1 a T4.
Bloqueos más altos de T4
Normotensos: TAM 32%. FSCE no cambia.
Hipertensos: TAM 50%. FSCE 19%.
FSCO: similar a la TAM.
Manejo con simpaticomiméticos. (Efedrina – Fenilefrina)
Replanteamiento de la Cocarga.
18. EFECTOS FISIOLÓGICOS
RESPIRATORIO
Vt: sin cambios.
Poco descenso de la Capacidad Vital: VRE por parálisis de la
musculatura abdominal. (Frénico – Diafragma)
Hipoperfusión de los centros respiratorios en el tronco del
encéfalo. (Frénico – Diafragma)
Precaución en ptes con discapacidad respiratoria por parálisis
de músc. respiratorios.
Pocas consecuencias clínicas.
Paro respiratorio poco frecuente.
19. EFECTOS FISIOLÓGICOS
GASTROINTESTINAL
Hiperperistaltismo secundario a una actividad
parasimpática (vagal) sin oposición. (Atropina T5)
Náuseas y vómito se relacionan hasta 20% de los ptes
Bloqueos > T5, hipotensión, opiáceos, antecedente.
Ph de la mucosa gástrica es mayor en la analgesia
peridural que endovenosa.
20. EFECTOS FISIOLÓGICOS
GASTROINTESTINAL
El flujo sanguíneo hepático se correlaciona con el
flujo sanguíneo arterial.
• No hay autorregulación del flujo sanguíneo hepático.
Cuando el flujo sanguíneo arterial disminuye, lo mismo
ocurre con el flujo sanguíneo hepático.
La PA debe ser controlada durante la anestesia para
mantener la perfusión hepática.
• Ningún estudio ha demostrado de forma concluyente la
superioridad de la anestesia regional o general en
pacientes con enfermedad hepática.
21. EFECTOS FISIOLÓGICOS
RENAL
Retraso de Egreso Hospitalario.
Evitar administración excesiva cristaloides.
La función renal tiene una adecuada reserva fisiológica.
Los descensos del Flujo Sanguíneo Renal tiene repercusión
fisiológica escasa.
• El flujo Sanguíneo renal es autoregulado. TAM 50 mmHg
Bloqueos Neuroaxiales Retención
Urinaria.
25. TÉCNICA
POSICIÓN
El paciente debe recibir algún sedante, pero no
demasiado, para estar cómodo durante el
procedimiento.
El paciente debe ser capaz de cooperar antes,
durante y después de la administración de la
anestesia espinal.
26. TÉCNICA
PROYECCIÓN Y PUNCIÓN
Minimizar lordosis lumbar para acceder al
espacio SS.
L2-L3, L3-L4, L4-L5.
La piel se debe limpiar con una solución estéril
de limpieza, y el área debe ser cubierto de
manera estéril.
Habón cutáneo.
Bisel paralelo a las fibras durales long.
Anestesia local. opcional.
27. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
Se palpa el espacio
deseado.
La aguja se coloca con
un ángulo craneal leve
de 10 a 15 grados.
Avanza los tejidos y
ligamentos hasta llegar
al SS. (Duramadre)
28. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
Retiro del mandril para evidenciar salida del LCR.
Las agujas espinales de pequeño calibre (26-29), esto
generalmente toma 5-10 segundos.
Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida un giro de
90 grados puede ser útil.
Contacto con Hueso: tenga en cuenta la profundidad de
la aguja, y colocar la aguja más craneal.
29. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
Nuevo contacto Hueso: Evalúe profundidad.
> profundo al previo (apófisis espinosa inf) más cefálico.
< profundo al previo (apófisis espinosa sup) más caudal.
Igual profundidad. (lámina vertebral) Fuera de la línea media.
Hacer pequeños cambios en el ángulo de dirección cuando se
reinserta la aguja.
Pequeños cambios en la superficie puede conducir a grandes cambios
en la dirección cuando la aguja llega a las meninges.
30. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
Si la punta de la aguja se encuentra con una raíz nerviosa, el
paciente puede sentir una parestesia.
Retirar mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo más probable
es una raíz nerviosa cola de caballo
Si no hay flujo de LCR, probablemente la aguja está en
contacto con una raíz del nervio espinal del espacio epidural.
La aguja debe ser removida y redirigir hacia el lado opuesto de
la parestesia.
Luego de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2
ml/seg.
0,5 ml/seg
31. TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA
Sospecha de un ligamento interespinoso muy
calcificado o dificultad para flexionar la columna
vertebral.
El paciente puede estar en cualquier posición:
sentado, lateral, prono.
Identificar el nivel correcto para la colocación de la
anestesia espinal. Palpar la apófisis espinosa.
La aguja debe insertarse 1 cm lateral a este punto y se
dirige hacia el centro del espacio.
Otro método consiste en insertar la aguja 1 cm lateral
y 1 cm inferior a la apófisis espinosa superior.
33. TÉCNICA
APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)
Dirigido en forma paramediana al espacio L5-
S1.
Punción 1 cm caudal y 1 cm medial de las
espinas iliacas posterosuperiores.
Dirección cefálica y medial.
Primera resistencia que se pasa es el ligamente
amarillo.
35. FARMACOLOGÍA
La elección de un anestésico local se basa en la
potencia del agente, el inicio y duración de la
anestesia y los efectos secundarios de la droga.
La farmacocinética de los AL en el SS incluye la
absorción y la eliminación.
Absorción
1. La concentración de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo
2. El área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR.
3. Contenido en lípidos del tejido nervioso.
4. Flujo sanguíneo del tejido nervioso.
36. FARMACOLOGÍA
La médula espinal tiene dos mecanismos
para la captación de los anestésicos
locales.
1. Difusión del LCR a la piamadre y a la ME, que
es un proceso lento. Sólo la parte más
superficial de la médula espinal se ve afectada
por la difusión de los anestésicos locales.
37. FARMACOLOGÍA
2. Captación AL en los espacios de Virchow-Robin, que son las áreas de
la piamadre que rodean los vasos sanguíneos que penetran en el SNC.
Los espacios de Virchow-Robin se comunican con las hendiduras
perineuronales que rodean los cuerpos de las células nerviosas en la
médula espinal y penetran en zonas más profundas de la médula
espinal.
38. FARMACOLOGÍA
El flujo sanguíneo determina la velocidad de
eliminación de los anestésicos locales del tejido
de la ME.
Eliminación del AL en el SS es por absorción
vascular en el espacio epidural y el SS. Los AL
viajan a través de la duramadre en ambas
direcciones.
41. MEDICAMENTOS
LIDOCAINA
El inicio de la anestesia se produce en 3 a
5 minutos con una duración de 1 a 1,5 h.
Una desventaja de la lidocaína ha sido la
asociación con síntomas neurológicos
transitorios (SNT)
SNT se presenta en aproximadamente el
14% de los pacientes que reciben anestesia
espinal con lidocaína.
42. MEDICAMENTOS
BUPIVACAINA
Es una alternativa viable a la lidocaína
para la anestesia espinal con muy poca
incidencia de SNT.
El inicio de la anestesia se produce en 8
minutos con una duración de 210 a 240
min.
Ha sustituido lidocaína como el más
utilizado en anestesia espinal en los
Estados Unidos.
43. MEDICAMENTOS
TETRACAINA
Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una duración
de 210 a 240 minutos al igual que la bupivacaína.
SNT se produce en menor frecuencia que con la lidocaína.
Mepivacaína: incidencia de SNT muy variable, con tasas
del 0% al 30%.
Ropivacaína introducida en 1996. Menos potente que la
bupivacaína.
44. ADITIVOS PARA LOS AL
VASOCONSTRICTORES
ADRENALINA
FENILEFRINA
INTENSIFICAN Y PROLONGAN
LA ANESTESIA
VASOCONSTRICCIÓN
LIMITA LA REABSORCIÓN
SISTÉMICA DEL AL
PROLONGA DURACIÓN ACCIÓN.
MAYOR TIEMPO DE CONTACTO
CON LAS FIBRAS NERVIOSAS.
SINDROME
DE CAUDA
EQUINA??
45. ADITIVOS PARA LOS AL
EPINEFRINA
AMP 1 mg/ 1 ml (1:1000)
Do a añadir 0,1 – 0,5 mg (0,1 – 0,5 ml)
Adición de 0,1 ml a 10 ml de AL (1:100.000)
Adición de 0,1 ml a 20 ml de AL (1:200.000)
46. ADITIVOS PARA LOS AL
OPIOIDES
Se encuentran los 3 tipos de receptores en
el asta dorsal de la ME: (mu, Kappa,
delta).
Fentanilo, sufentanilo, meperidina y la
morfina se han utilizado por vía intratecal.
Los efectos secundarios que se pueden ver
incluyen náusea, prurito, vómitos,
depresión respiratoria, ileo, retención
urinaria.
47. ADITIVOS PARA LOS AL
AGONISTAS ALFA 2 ADRENERGICOS (CLONIDINA)
Mejorar el alivio del dolor y prolongar bloqueo
sensitivo y bloqueo motor.
Se piensa que el bloqueo sensorial esta mediado
por mecanismos presinápticos y postsinápticos.
Induce hiperpolarización en el asta ventral de la
ME y facilita la acción de los anestésicos locales,
prolongando así el bloqueo del motor cuando se
usa como aditivo.
Efectos secundarios incluyen hipotensión,
bradicardia y sedación.
48. ADITIVOS PARA LOS AL
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
Prevenienen la descomposición de la acetilcolina y
producen analgesia cuando se inyecta por vía
intratecal.
Los efectos antinociceptivos se deben a aumento de
la acetilcolina y la generación de óxido nítrico.
Los efectos secundarios: náuseas y vómitos,
bradicardia ansiedad, agitación, inquietud y
debilidad de extremidades inferiores. (no permiten
su uso generalizado.)
49. COMPLICACIONES
LESIÓN NEUROLÓGICA PERMANENTE
Tasa de complicación neurológica 0,03%.
Daño neurológico puede ocurrir después de la
introducción de agujas en la médula espinal o
los nervios, la isquemia de la médula espinal,
la contaminación bacteriana del espacio
subaracnoideo, o formación de hematoma.
No se sabe si la inyección del anestésico local
después de una parestesia provocada se
debería evitar.
50. COMPLICACIONES
SINDROME DE CAUDA EQUINA
Se asocia con el uso continuo de microcatéteres espinales.
El uso de lidocaína hiperbárica al 5% para la anestesia espinal
se asocia.
Administración de dosis repetidas de la solución de AL a través
de catéteres continuos espinales o anestesia espinales
múltiples.
Limitar la cantidad de AL en el SS, y si se requiere repetir Do
de anestesia espinal, el uso de un AL diferente también puede
ayudar a prevenir el síndrome de cauda equina.
Evitar uso conservantes.
51. COMPLICACIONES
ARACNOIDITIS
Puede ocurrir después de la inyección
intratecal de AL o de esteroides.
Causas: incluyen la infección, sangre en el
espacio intratecal, sustancias neurotóxicas,
las intervenciones quirúrgicas en la columna
vertebral, el trauma.
Anestesia raquídea: punción dural traumática,
anestésicos locales, detergentes, antisépticos
u otras sustancias que sin querer se inyectan
en el canal espinal.
52. COMPLICACIONES
HEMATOMA ESPINAL
Rara complicación después de la anestesia espinal.
Relacionado con el trauma o la terapia anticoagulante.
Factores de riesgo: la intensidad del efecto
anticoagulante, edad avanzada, el sexo femenino,
antecedentes de hemorragia gastrointestinal, el uso de
aspirina concomitante, y la duración de la terapia.
La mayoría de los hematomas espinales ocurren en el
espacio epidural.
Si aparecen síntomas neurológicos nuevos o hay
undesarrollo progresivo, se puede requerir cx
inmediata. (RM columna vert.)
53. COMPLICACIONES
MENINGITIS
Puede ser Bacteriana o aséptica.
Fuentes infección: Contaminación del equipo para el
procedimiento, de los mdtos, infección del pte, flora
oral del anestesiólogo.
Se sugiere envases de soluciones asépticas de ún solo
uso.
Aséptico: Contaminación química, detergentes.
Mdtos: AINES, algunos AB, agentes radiológicos.
Flora Oral: . Streptococcus salivarius, S. viridans,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis.
54. COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
Primera vez por el Dr. August Bier en 1898.
Incidencia de hasta un 25%. Restricción de
las actividades cotidianas.
Cefalea: elevación de la cabeza. o
mejora con decúbito supino.
Tracción sobre las raíces
nerviosas y las estructuras
intracraneales cuando el
paciente está de pie.
Pérdida de
LCR
55. COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
Dolor FSC
Diplopía, tinnitus, náuseas, vómito.
< Indicencia con edad y tipo agujas.
Tto conservador: líquidos, cafeína, reposo en cama, analgésicos y
sumatriptán.
1 a 6 semanas para que los síntomas se resuelvan
espontáneamente.
Pilar para tto invasico. Parche Hemático. (1 a 24 hrs)
Eficacia 64% Obstetricia. 95% ptes no embarazadas.
2do parche. Eficacia 90%.
Presión LCR
Flujo
sanguíneo
cerebral FSC
56. COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
Complicaciones del Parche epidural:
Dolor de espalda (35%),
Dolor en cuello,
Dolor en extremidades inferiores,
Elevación de la temperatura transitoria,
Parálisis de pares craneales,
irritación de la raíz nerviosa,
Convulsiones,
Deterioro mental agudo,
Hematoma subdural,
Parestesias permanentes, y el síndrome de cauda equina.
57. COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
Tratamiento:
Cafeina 500 mg IV, 1 a 2 Do. 300 mg VO.
1 taza café 150 mg cafeina.
Vasoconstricción, estimula SNC.
Complicaciones: Convulsiones, FA.
Sumatriptan:
Agonista de la serotonina vasoconstricción
cerebral
Precaución en ptes con Enf. Coronaria, Ang,
Prinzmetal.
58. COMPLICACIONES
ANESTESIA ESPINAL ALTA
Puede producir insuficiencia
respiratoria por isquemia cerebral.
TENSIÓN ARTERIAL
GASTO
CARDIACO
ISQUEMIA
CENTRO
RESPIRATORIO
MEDULAR
59. COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR
Evento raro. Bradicardia siempre antecede el Paro Car.
Tto temprano de la bradicardia es efectivo para la
prevención.
(atropina, efedrina, adrenalina)
Situaciones implicadas:
Depresión respiratoria. (paros con Sat O2 > 95%)
Sedación excesiva.
Disminución de la precarga.
No guarda relación con otros valores antropométricos y el volumen es el responsable del 80% de la variabilidad de la altura del bloqueo y de la regresión del bloqueo motor y sensitivo.
El filum terminal, una extensión de la piamadre a partir del cono medular que en S2 se une con el periostio sobre el cóccix.
Un dermatoma es un área de piel inervada por fibras sensitivas de un nervio espinal.
cuando un paciente normovolémica se coloca con las piernas elevadas por encima del corazón, no debería haber cambios significativos en el gasto cardíaco después de la anestesia espinal.
500 – 1500. Efedrina medicamente de elección.
Más que descenso de la fx frénica o diafragmática. La disnea es generalmente debido a la incapacidad de sentir el movimiento de la pared torácica durante la respiración,
• La atropina es útil para tratar las náuseas después del bloqueo espinal alta.
Suele ser el elemento de la técnica intradural peor controlado debido a 2 factores: ayudante no comprende, ptes sedados incorrecta o escesiva.
Sedestación: para metameras lumbares bajas y sacras (cx perineales o urologicas, o obesidad o escoliosis). Mantener posicón 5 min.
Crestas Iliacas. L4-L5.
La posición de sentado se utiliza para la anestesia lumbar baja o sacra y en los casos cuando el paciente es obeso y no hay dificultad en encontrar la línea media en posición lateral.
• Al realizar un bloque de silla de montar, el paciente debe permanecer en posición sentada durante al menos 5 minutos después de una anestesia raquídea
2. Captación AL en los espacios de Virchow-Robin, que son las áreas de la piamadre que rodean los vasos sanguíneos que penetran en el SNC. Los espacios de Virchow-Robin se comunican con las hendiduras perineuronales que rodean los cuerpos de las células nerviosas en la médula espinal y penetran en zonas más profundas de la médula espinal.
Baricidad es igual a la densidad del AL dividido a la densidad del LCR a 37 grados centigrados.
Soluciones hipobaricas se hacen con adición de agua destilada.
presenta como dolor de espalda y las extremidades inferiores disestesias con radiación a las nalgas, los muslos y las extremidades inferiores después de la recuperación de la anestesia espinal.
FENILEFRINA ASOCIADO A SNT. ISQUEMIA DE LA ME POR LA ARTERIA ESPINAL ANTERIOR ??
No se ha visto efector motor con la administración sola.
Si se producen cambios mentales agudos o un parche de segunda muestra de sangre no produce alivio, una consulta de neurología se obtiene inmediatamente.
Si la presión arterial y el gasto cardíaco se recuperan rápidamente, la respiración espontánea puede volver casi de inmediato.
