1. F-10-08
03.08.19
1
1 de 1
13
EDAD
14
ÁREA
DIA AÑO DIA MES
DIA MES AÑO
26 9 19
26 9 19
Siendo las 13:40 horas del 24.09.19 en el Area Chancado Secundario, Procesos Tintaya, el trabajador David Pucho Cutipa DNI 46620474 y el trabajador Jorge Gutierrez Llamoca DNI
48674822 despues de Almorzar continuaron con el Plan de limpieza en el circuito de las Fajas 4 y 9 a distancia de sepración de 30 mts aprox uno del otro.
El trabajador David, observa paralización del polín de retorno en faja 04 por lo que decide ingresar el jalador metalico en la parte media (area no autorizada para labores), atrapandose la
herramienta entre la faja y el polín, al activarse la faja se produce un corte lateral de la faja de 20 mts aprox , el trajador activa el cordón "PULLCORD" ( Parada de emergencia).
1.-Parada de Seguridad con todo el personal de IMSISA EIRL, Difusión del incidente, Acciones Correctivas a Implementar.
2.-Retiro del personal involucrado de la empresa ( definitivo)
N° REGISTRO: 2019-01
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1
RAZON SOCIAL O DENOMINACION
SOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
provincia)
4
TIPO DE
ACTIVIDAD
ECONÓMICA
5
N° DE TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
20490706756 BARRIO EL PROGRESO 28 DE JULIO S/N MANTENIMIENTO 30
DATOS DEL TRABAJADOR (A):
Completar solo en caso que el incidente afecte a trabajador (es):
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6
RAZON SOCIAL O DENOMINACION
SOCIAL
7
RUC
8
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
provincia)
9
TIPO DE
ACTIVIDAD
Solo completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización
IMSISA EIRL
10
N° DE TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
__________ _______ __________________________
19
TIPO DE
CONTRATO
__________ ____________
11
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
12
DNI/CE
Nombre: Juan Ccollque Quispe Cargo: Supervisor Operaciones Fecha: 25.09.19 Firma:
22 MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
N° POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
DETALLAR EL TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXIILIOS (DE
SER EL CASO)
2.- Actualizar y difundir la Matriz IPERC
Fecha: 25.09.19 Firma:
31 MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y
PREVENIR LA RECURRENCIA
RESPONSABLE
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución
propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)
32 RESPONSABLES DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Elber Paredes Quispe Cargo: Gerente General
1.- Actualizar y difundir el PETS de codigo IM-LIPST-PET-002 Supervisor Operaciones
30.- ACCIONES INMEDIATAS
28 DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
25 26 27
24 INCIDENTE N.A23 INCIDENTE PELIGROSO
Supervisor Operaciones
29 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSA QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Imcumplimiento del PETS de Código IM-LIPST-PET-002 limpieza industrial rutinaria de chancado I,II,III, molienda y flotación, el cual establece "El personal por ningún motivo deberá de
exponerse a las máquinas o equipos en movimiento, sin antes no haber realizado el aislamiento y bloqueo de equipos previa coordinación con el jefe de área , de igual manera; mientas los
equipos estén en movimiento, se tiene prohibido el retiro de guardas".
Efectuar tarea no autorizada ( limpieza al interior de faja, polea)
MES HORA AÑO
N.A
N.A
PAGINA
CODIGO
FECHA
VERSION
REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE CON DAÑO A LA PROPIEDAD
N.A
(X)
20
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
21
N° HORAS TRABAJADAS EN LA
JORNADA LABORAL (Antes del suceso)
INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
15
PUESTO DE
TRABAJO
16
ANTIGÜEDAD EN EL
EMPLEO
17
SEXO
F/M
18
TURNO
D/T/N
