metodologia diagnostica

1. METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
HISTORIA CLÍNICA Y ESTUDIOS
AUXILIARES
Dr. José Santiago Méndez Zea

2. DEFINICIÓN DE HISTORIA CLINICA
Documento fundamental en el que se
plasma la relación medico-paciente, a
manera de narración ordenada, detallada,
concisa, completa de los acontecimientos
psicofisicosociales que expresa la
manifestación libre y voluntaria por parte
del paciente y de la exploración física
permitiendo emitir un diagnostico de
salud o enfermedad.

3. Historia
clínica
Documento
Médico
Documento
legal
Documento
Humano
Documento
Científico

4. ESTRUCTURA
1.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO
2.- EXPLORACION FISICA

5. ANAMNESIS
1. Ficha de identificación
Francisco González Ruiz 88 años masc. Blanca
Mexicana casado ninguna
Sta. Ma. Jal. Morelia mich. Constituyentes #123
Col. Obrera Gpe. Martinez
Católica 13 de agosto 2011 13 de agosto 2011

6. Tabaquismo positivo del padre; antecedentes de hipertensión, DMII, nefropatías,
endocrinas, cardiopatías además de mentales, interrogadas y negadas..
ECV hace 3 años; tabaquismo crónico intenso.
Enfermedades infecciosas, alérgicas, transfusionales e
intervenciones quirúrgicas interrogadas y negadas.
diarios 1/3 1/ 3
Urbana, los servicios intradomicialiarios 20/ 1/20
Negado negados balanceada
negados 2do.primaria incompleto
Negadas Ninguno Ninguno

7. 3.-Padecimiento actual
Inicio el padecimiento actual con polaquiuria, urgencia, disuria y micción por
rebosamiento, desde hace 3 meses, elevándose de intensidad con el paso del
tiempo. Se exacerba la sintomatología con la ingesta de líquidos, y la posición de
sedentacion, y sin remisión. A lo anterior se le agregó fiebre no cuantificada hace 15
días , escalofríos y diaforesis de predominio nocturno. La cual no cedió con
antipiréticos, no especificados.
Al momento solo persiste la disuria .

8. 4.- Síntomas generales
Presenta signos generales de astenia, anorexia, fiebre de 15 días
de evolución de predominio nocturno, la cual no disminuye con
antipirético no especificado.

9. 5.- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Halitosis, boca seca, pirosis.
Interrogados y negados.
Disnea, tos seca.
Polaquiuria, disuria, urgencia, micción por
rebosamiento. La orina es escasa, fétida,
amarilla fuerte, aspecto turbio. Restos
interrogados y negados.

10. Función sexual normal, ausencia de sangrado genial. Resto interrogados y
negados.
Pálido y asténico; hemorragias, adenopatías y esplenomegalia, ausentes.
Interrogados , y explorados negados.
Artralgias y mialgias, resto interrogados y negados.
Alteración del sueño vigilia. Resto interrogados y negados.
Hipoacusia a expensas de la edad. Así como disminución de agudeza visual.
Interrogados y negados.

11. 6.- Diagnósticos y Terapéutica anterior.
Infección de vías urinarias.
Ceftriaxona, dosis no especificada por 7 días.
Antipirético no especificado.

12. EXPLORACION FISICA
1.- Signos vitales
78 por min 65
110/74
16 por min.
38.5 °C

13. 2.-Exploración general.
Edad aparente que concuerda con la cronológica, consciente, tranquilo, cooperador, orientado
en sus tres esferas, posición libremente escogida, sin facies característica, con buen estado de
coloración de mucosas y tegumentos además de leve deshidratación oral.

14. 3.-Exploración regional.
Normocefalo, implantación normal del cabello, de
cantidad escasa, Frente amplia, manchas
hipocrómicas, pupilas isocóricas normoreflécticas,
cavidad oral con leve deshidratacion.
Cilíndrico, tráquea central, móvil, sin
adenomegalias, ni ingurgitación venosa yugular.
En tonel, manchas acrómicas, vibraciones vocales
presentes a la palpación, a la percusión claro
pulmonar, estertores basales; área precordial sin
compromiso.
Blando, depresible, doloroso a la palpación
profunda en fosas iliacas, con resistencia
muscular voluntaria, perístasis presente, sin datos
de irritación peritoneal.
Integras, Sin alteraciones presentes. Simetricas,
pulsos presentes y llenado capilar de 3´seg.
Sin alteraciones.

15. Por cuadro y exploración clínica, se trata de una posible hiperplasia prostática,
además de una infección de vías urinarias bajas. A descartar CA.de próstata.
Reservado a libre evolución.
Aun por corroborar con estudios de laboratorio y de imagen; para indicar la
consulta terapéutica.

16. TIPOS DE DIAGNÓSTICO:
• Diagnóstico diferencial. Conocimiento al
que se arriba después de la evaluación crítica
comparativa de sus manifestaciones más
comunes con las de otras enfermedades.
• Diagnóstico etiológico. Determina las causas
de la enfermedad; es esencial para el diagnóstico
de certeza de muchas enfermedades.

17. • Diagnóstico genérico. Determinar si el sujeto está o
no enfermo. Pueden plantearse problemas de
enjuiciamiento, pues hay que contar con una posible
simulación y con las neurosis e histerias, que constituyen
verdaderas enfermedades.
• Diagnóstico heroico. Cuando el diagnóstico se
convierte en una obsesión, en un absurdo, en una especie
de imposición mental y profesional, es decir, es un
diagnóstico extremo en el sentido de "por sí mismo", e
innecesario.

18. • Diagnóstico lesional, anatómico o
topográfico. Es la localización e identificación de
las lesiones en los diferentes órganos y tejidos.
• Diagnóstico nosológico. Es la determinación
específica de la enfermedad.
• Diagnóstico patogenético. Consigna los
mecanismos que producen la enfermedad por la
acción de las causas y la reacción orgánica.

19. • Diagnóstico presuntivo. Es aquel que el
profesional considera posible basándose en los
datos obtenidos en la anamnesis y el examen
físico.
• Diagnóstico sindromático y funcional. Los
síndromes son conjuntos de signos y síntomas
con un desarrollo común; p. ej., el síndrome
ictérico (piel amarilla, orinas encendidas, heces
decoloradas, etc.). Aunque en algunas ocasiones
no se puede avanzar más, permite un
diagnóstico patogenético parcial, pero que
posibilite un tratamiento funcional.

20. • Diagnóstico sintomático. Tiene por objeto
identificar la enfermedad mediante los síntomas.
Generalmente un síntoma aislado no da una
indicación precisa de la enfermedad, puesto que
puede ser propio de muchas de ellas.

21. • Diagnóstico clínico o individual. Es el total
emitido a partir del contraste de todos los
mencionados y de las condiciones personales del
enfermo. Todos estos factores determinan
cualitativa y cuantitativamente el cuadro clínico, de
manera que éste puede ser diferente aun cuando la
entidad morbosa sea la misma. A esto se refiere la
máxima «no hay enfermedades, sino enfermos».
• Diagnóstico de certeza. Es el diagnóstico
confirmado a través de la interpretación y análisis
de métodos complementarios.

22. ESTUDIOS AUXILIARES
• Análisis de laboratorio
• Métodos gráficos

23. • Hemograma (biometría hemática).
• Química sanguínea.
• Eritrosedimentación.
• Examen General de Orina.

24. • Electrocardiograma.
• Tele de tórax.
• Ultrasonido.

25. HERMOSO ES LO QUE VEMOS. MAS HERMOSO ES LO
QUE SABEMOS. PERO MUCHO MAS HERMOSO ES LO
QUE NO CONOCEMOS .
NIELS STEENSEN.

26. BIBLIOGRAFIA
• Argente Álvarez. Semiologìa médica. Panamerica. 2003.
Pág. 41-51.
• Antonio suros batllò. Semiologia medica y exploración
técnica. Elsevier masson. 8va edición. 2002. Pág. 2-62.
• Collazo Chao E. La historia clínica en los procesos
quirúrgicos. Aspectos bioéticos y fundamentos
deodontológicos. Cir esp. 2008; 84 (5):241-5.