Modelo de relatório para resgate de emergência

1. REGISTRO DE SIMULADO DE
EMERGÊNCIA
NNNººº :::
PPPááágggiiinnnaaa::: 111 dddeee 666
Responsável Técnico: Código de Treinamento:
Público- alvo: SESMT Palavras-chave: Simulado, Emergência
Referência:
Cenário do simulado
Local do simulado UGB
Data do simulado Hora prevista
1- Início do simulado
1.1 - Horário do início
1.2 - Descrição sumária do simulado
1.3 - Atitude do denunciante Calmo Nervoso Outra
Comentários
Acesso ao meio de comunicação Ruim Regular Bom
1.4 - Recebimento da denúncia
Atitude do atendente
Calmo Nervoso Outra
Comentários
Atendente anotou
Local de ocorrência do simulado Sim Não NA
Existência de vítimas Sim Não NA
Tipo de emergência Sim Não NA
Nome do denunciante Sim Não NA
Danos ambientais Sim Não NA
Comentários
2 - Desencadeamento das ações

2. REGISTRO DE SIMULADO DE
EMERGÊNCIA
NNNººº :::
PPPááágggiiinnnaaa::: 222 dddeee 666
2.1 - Acionamentos
Horário
Telefone de emergência Sim Não NA
Área de Segurança Sim Não NA
Medicina Sim Não NA
Meio ambiente Sim Não NA
Segurança Empresarial Sim Não NA
2.2 - Chegada ao local Horário
Bombeiros, Brigadistas e Socorristas Sim Não NA
Medicina/Ambulância Sim Não NA
Meio ambiente Sim Não NA
Segurança Empresarial Sim Não NA
Segurança do Trabalho Sim Não NA
Supervisor e/ou responsável pela área Sim Não NA
Comentários
2.3 - Recursos iniciais
Humanos Suficiente Insuficientes NA
Materiais Suficiente Insuficientes NA
Comentários
3 - Desempenho
3.1 - Bombeiro e Brigadistas
Comando Fraco Regular Bom
Comentários
Distribuição das equipes Fraco Regular Bom
Comentários

3. REGISTRO DE SIMULADO DE
EMERGÊNCIA
NNNººº :::
PPPááágggiiinnnaaa::: 333 dddeee 666
Priorização das ações equipes Fraco Regular Bom
Comentários
Equipes
Liberação Fraco Regular Bom
Chegada Organizada Confusa NA
Produto identificado Sim Não NA
Distribuição de tarefas Organizada Confusa NA
Técnica de combate Fraco Regular Bom NA
Posicionamento Fraco Regular Bom NA
Comentários
3.3 - Medicina e Socorristas
Chegada Organizada Confusa NA
Remoção da vítima Sim Não NA
Socorro médico Organizada Confusa NA
Comentários
3.4 - Meio Ambiente
O responsável considerou possibilidade de poluição para Comentários
Solo Sim Não NA
Recursos hídricos Sim Não NA
Atmosfera Sim Não NA
Fauna Sim Não NA
Flora Sim Não NA
3.5 - Segurança Empresarial Comentários
Organizou a movimentação de pessoal Sim Não NA

4. REGISTRO DE SIMULADO DE
EMERGÊNCIA
NNNººº :::
PPPááágggiiinnnaaa::: 444 dddeee 666
Disponibilizou recursos quando solicitada Sim Não NA
Quais
3.6 – Equipe de apoio Comentários
Área liberada pelo Meio Ambiente e/ou
Segurança
Sim Não NA
Resíduos destinados corretamente Sim Não NA
Alimentação disponível Sim Não NA
Transporte terrestre disponível Sim Não NA
Caminhão vácuo Sim Não NA
Retro-escavadeira e/ou pá mecânica Sim Não NA
Transporte para resíduos Sim Não NA
Comentários
4 - Avaliação da eficácia do plano de emergência
4.1 - Recursos humanos necessários definidos nos planos de emergência
Ruim Regular Bom
Comentários
4.2 – Adequação do plano de emergência à realidade da situação de emergência
Ruim Regular Bom
Comentários
4.4 – Telefones de contato do plano estão atualizados?
Sim Não NA
Comentários

5. REGISTRO DE SIMULADO DE
EMERGÊNCIA
NNNººº :::
PPPááágggiiinnnaaa::: 555 dddeee 666
5 - Segurança no simulado
5.1 - Utilização de EPI adequado?
Sim Não NA
Comentários
5.2 - Isolamento de área foi adequado?
Sim Não
Comentários
6 - Participantes
Participantes Área Função no simulado/avaliação
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Participantes Área Função no simulado/avaliação

6. REGISTRO DE SIMULADO DE
EMERGÊNCIA
NNNººº :::
PPPááágggiiinnnaaa::: 666 dddeee 666
14.
15.
16.
17.
18.
19.
7 - Opinião dos avaliadores
7.1 - Pontos fracos
7.2 - Pontos fortes
7.3 - Número do registro no sistema de gerenciamento de não-conformidades
7.4 – Observação(ões)
8. Plano de ação para bloqueio da(s) causa(s)

7. REGISTRO DE SIMULADO DE
EMERGÊNCIA
NNNººº :::
PPPááágggiiinnnaaa::: 777 dddeee 666
nº Causas Ações de bloqueio Quem Quando
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Emitente
Nome Matrícula Assinatura