Vias Sensoriais e Síndromes Sensitivas. Aula de Neurologia

1. Grandes Vias
Aferentes e
Alterações Sensitivas
LUÍS FELIPE RAGAZZI QUIRINO CAVALCANTE
R1 NEUROLOGIA FAMEMA

2. Estímulo da periferia para SNC.
Receptores Periféricos  VIA AFERENTE  Centros nervosos Supressegmentares.
1. RECEPTOR: Terminação nervosa sensível ao estímulo que caracteriza a via.
2. TRAJETO PERIFÉRICO: Nervo espinhal ou craniano e um gânglio sensitivo anexo a
estes nervos.
3. TRAJETO CENTRAL: Fibras que se agrupam formando feixes.
4. ÁREA DE PROJEÇÃO CENTRAL: Córtex cerebral (consciente, distingue os diversos
tipos de sensibilidade), Córtex cerebelar (inconsciente, integração motora).

3. 3. NEURÔNIO III: Tálamo, origina um axônio que chega ao córtex (exceção
olfatória)
2. NEURÔNIO II: Coluna posterior da medula ou núcleos nervos cranianos.
Geralmente cruzam plano mediano logo após a origem
1. NEURÔNIO I: Localiza-se fora do SNC, em um gânglio sensitivo. Prolongamento
periférico liga-se ao receptor, enquanto o central penetra o SNC atrás da raiz
dorsal ou por um nervo craniano
Cadeias neuronais

4. Dor e Temperatura
•Terminações Nervosas
Livres
Receptores da dor
•Neoespinotalâmica
•Paleoespinotalâmica
VIAS:
dividem-se
filogeneticamente:

5. Neoespinotalâmica
 Via clássica – Dor aguda – Pontada – Contra lateral
 Trato espinotalâmico lateral
Neurônio I: Gânglio espinhal. Prolongamento periférico liga-se ao
receptor, o central coluna posterior, onde faz sinapse com neurônio II
Neurônio II: CRUZAM plano medial. Ascendem via trato
ESPINOTALÂMICO LATERAL. Na altura da ponte unem se com o
ESPINOTALÂMICO ANTERIOR para formar o LEMNISCO ESPINHAL,
que termina no tálamo, fazendo sinapse com neurônio III
Neurônio III: Tálamo – Núcleo ventral posterolateral. Axônios
conectam ao córtex (área somestésica) passando pela cápsula
interna e coroa radiada.

9. Paleoespinotalâmica
 Maior número de neurônios – Dor crônica – Queimação –
Componente afetivo
Neurônio I: Gânglios espinhais e penetram na medula pelo corno
posterior
Neurônio II: Axônios dirigem-se ao funículo lateral do MESMO
LADO e DO LADO OPOSTO e ascendem via trato
espinoreticular. Ascende junto ao espinotalâmico lateral e
termina fazendo sinapse em vários níveis da Formação reticular
Neurônio III: Formação reticular, dá origem a fibras reticulo
talâmicas que terminam nos núcleos do grupo medial do
tálamo (neurônio IV), principalmente os intralaminares. Esses
projetam-se para diversas partes do córtex

11.  Exame neurológico:
 Palito de madeira com ponta, por exemplo. Ponta deve ser fina a
ponto de causar leve dor, porém não pode causar sangramento
 Evitar utilizar roda de Wartenberg
 Atenção a normas de biossegurança
 Paciente de olhos fechados
 Comparação de uma região com a outra
 Hipoalgesia  Normal
 Normal  Hiperalgesia

12.  Temperatura
 Tubos de ensaio quente ou frio ou materiais com condutividade
térmica diferente
 Frio 5-10 C, quente 40-45 C
 Tempo de latência é maior que outras sensibilidades
 Em geral há igual acometimento da SENSIBILIDADE TÉRMICA e ÁLGICA,
não sendo necessário testar as duas

13. Pressão e Tato Protopático
 Receptores: Corpúsculos de Ruffini e Meissner. Também as
ramificações ao redor dos folículos pilosos
Neurônio I: Gânglio espinhal, prolongamento periférico se liga ao
receptor.
Neurônio II: Coluna posterior da medula. Axônios cruzam o
plano mediano na comissura branca, atingem o funículo
anterior do lado oposto, ascendem formando o TRATO
ESPINOTALÂMICO ANTERIOR. Na altura da ponte, une-se ao
espinotalâmico lateral, formando o lemnisco espinhal.
Neurônio III: Núcleo ventral posterolateral do tálamo. Axônios
fazem conexão com o córtex.

16.  Exame neurológico: Tato
 Fiapo algodão, pano, ponta dedos, estesiômetro
 Avaliar dois pontos
 Evitar fazer pressão
 Evitar área pilosa

17. Propriocepção Consciente, Tato
Epicrítico e Sensibilidade Vibratória
 Tato: Ruffini e Meissner e ramificações dos axônios em torno dos
folículos pilosos.
 Propriocepção consciente: Fusos neuromusculares e órgãos
neurotendinoso
 Vibratória: corpúsculos de Vater Paccini

18. Neurônios I: Gânglios espinhais. Penetra na medula
pela divisão medial da raiz posterior da medula.
Ascende via fascículos Grácil e Cuneiforme,
terminando no bulbo, fazendo a sinapse com o
Neurônio II
Neurônios II: Núcleos Grácil e Cuneiforme do
bulbo. Os axônios cruzam plano mediano para
formar o lemnisco medial. Termina no tálamo
fazendo sinapse com neurônio III
Neurônio III: Núcleo ventral posterolateral do
tálamo cujo axônio constitue radiações para
córtex. Torna-se consciente apenas a nível
cortical

22.  Exame Neurológico:
 Toque firme sobre a pele ou por compressão de estruturas profundas
(massas musculares, tendões e nervos)
 Paciente deve localizar o estímulo
 Teste simultâneo da dor profunda
 Tabes dorsalis: perda da dor profunda é um sinal clássico
 Abadie: tendão do calcâneo
 Biernacki: nervo ulnar
 Pitres: testículos

23.  Movimento e posição
 Movimenta-se rapidamente um membro do paciente, com olhos
fechados
 Se houver alterações no hálux, por exemplo, articulações como
tornozelos, carpo, joelhos deverão ser avaliados. Se acometidas, são
acompanhadas de ataxia sensorial e outras anormalidades
neurológicas
 Piora expressiva com olhos fechados
 Sinal de Romberg

24.  Vibração
 Uso de diapasão 128 Hz
 Distal-proximal
 Proeminências ósseas
 Perda da sensibilidade do hálux com o passar da idade
 Membros inferiores sem alterações, dificilmente haverá nos superiores

25. Propriocepção Inconsciente
 Receptores: Fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos
 Levam impulso proprioceptivo até o cerebelo
Neurônio I: Gânglios espinhais. Faz
sinapse com o neurônio II na coluna
posterior
Neurônio II: Núcleo torácico(coluna
posterior): axônios que se dirigem
para o funículo lateral do mesmo
lado, ascendem para formar o trato
espinocerebelar posteriror. Penetra
pelo pedúnculo cerebelar inferior
Neurônio II: Base da coluna posterior
e substância cinzenta intermédia:
axônios que cruzam para o funículo
lateral do lado oposto, ascendo
formando o trato espinocerebelar
anterior. Penetra pelo pedúnculo
cerebelar superior

27. Sensibilidade Visceral
 Receptor: terminação nervosa livre e corpúsculo de Vater Paccini
na cápsula de alguns órgãos.
 Geralmente percorrem os nervos simpáticos, com exceção da
sensibilidade pélvica, inervada pela parte parassimpática sacral
 Ascendem maioria pelo funículo posterior e minoria trato
espinotalâmico
 Varias vias e redundâncias, a localização da dor não é precisa
 Convergência das sensações somáticas e viscerais na mesma
população neuronal = dor relatada
 Não é avaliada de maneira satisfatória no exame clínico de rotina

28.  Espinotalâmico anterior = Tato grosseiro, pressão e dor profunda
 Espinotalâmico lateral = Temperatura e dor aguda
 Cuneiforme e Grácil = Vibração, propriocepção e tátil fino

29. Funções Sensoriais Cerebrais
Primárias:
Reconhecimento
Secundárias:
Interpretação
Avalia-se as funções primárias e depois as secundárias
Funções CORTICAIS
• Estereognosia
• Grafestesia
• Discriminação de dois pontos
• Atenção sensorial

30. Localização Sensorial – Síndromes
Sensitivas
 Nervo periférico/raiz nervosa/SNC
 Perda sensorial DISSOCIADA = quando uma ou outra alteração da
sensibilidade é diferente
 Nervo periférico, raiz espinal ou tálamo = fibras convergem =
alteração geral da sensibilidade

33.  Síndrome de Wallenberg
 Infarto bulbar lateral (PICA)
 Poupa tato leve (poupa lemnisco medial)
 Perca sensibilidade dolorosa e térmica abrange ipsilateral da face em
virtude do acometimento do trato espinal do V par, e metade
contralateral do corpo, por causa da lesão do espinotalâmico lateral

35.  Siringomielia
 Causa rara
 Evolução crônica
 Perca sensibilidade dolorosa e térmica (cruzam medial)
 Mantida tato leve (lateral)

36.  Isquemia da artéria espinal anterior
 Irriga 2/3 anteriores da medula
 Alteração sensitiva e motora
 Térmica e dolorosa são perdida
 Propriocepção, vibração, tato leve são mantidas

37.  Lesão da Coluna Dorsal
 Tabes dorsalis
 Sífilis terciária
 Perda da sensibilidade vibratória e proprioceptiva
 Marcha talonante
 Articulação de Charcot
 Tabetic crises: dor tipo cãibra abdome, laringe e outras vísceras

38.  Síndrome Brown Séquard
 Lesão traumática ou tumores
 Dissociação extrema das modalidades
 Perda sensibilidade térmica e dolorosa de um lado
 Perda tato, pressão, posição, vibração do outro

41.  Tumor em raiz sensitiva
 Neurofibroma
 Pode causar dor e perda sensitiva
 Não há perda motora
 Tumor da meninge ou do osso
 Compressão das fibras ascendentes e descendentes
 Hérnia de disco pode comprimir também
 Deve ser tratada precocemente

42.  Receptores sensoriais
 Geralmente decorrentes de outras patologias
 Raramente patologias primárias
 Dor e prurido por irritação cutânea, desnudamentos traumáticos,
calosidades

44.  Neuropatias periféricas focais
 Anormalidade corresponde a área de distribuição do nervo
 Todas as modalidades sensitivas são alteradas em graus variados
 Alodinia ou hiperpatia na área da perda

47.  Neuropatias periféricas generalizadas
 Vibratória geralmente é a primeira a alterar
 Sensitiva, motora ou sensório motora (maioria)
 Dependem do tamanho do nervo
 Segmentos distais – meia e luva
 Margens mal definidas
 Abolição de reflexos
 Aquileu  reflexos mais proximais

48.  Tátil e vibratória: fibras largas e grande mielinizadas
 Dor e temperatura: fibras finas e curtas mielinizadas e amielínicas
 Autonômico: fibras curtas mielinizadas

49. •Uremia
•Sjögren
•Deficiência B12
•Toxinas (piridoxina, cisplatina, metronidazol)
•DM (pseudotabes)
Fibras Grossas –
perda de reflexos,
quando grave,
alteração motora
•Amiloidose
•Neuropatia autônoma sensorial hereditária
•DM (pseudossiringomielia)
Fibras Finas – dor em
queimação, sem
alteração motora e
perda reflexos. Dor a
palpação

50.  Gânglios sensoriais de nervo espinal (GSNE) ou gânglios dos nervos
cranianos
 Processos autoimunes
 Início subagudo de DOR, parestesia e perda sensorial
 Afeta mais fibras grossas
 Força preservada, reflexos desaparecem
 Ataxia sensorial incapacitante
 LCR: aumento de nível proteico
 Causas: síndrome paraneoplásica (pequenas células pulmonares),
intoxicação piridoxina, Sjögren, linfoma, H. Zoster e tabes dorsalis

51.  Raiz nervosa
 Compressão nervosa
 Diminuição ou perda da sensibilidade + dor ou parestesia
 Distribuição dermátomos
 Dor aguda, intermitente, piora tosse, esforço ou movimento
 Superposição de dermátomos pode impossibilitar de esclarecer ao
certo a raiz nervosa

56.  Tálamo
 Estação terminal da sensibilidade grosseira e não crítica
 Lesões alteram lado oposto
 Geralmente associadas a perversões da sensibilidade: parestesia e
hiperparestesia, hiperpatia dolorosa e alodinia
•Diminuição ou elevação do limiar de todis os tipos de
sensibilidade do lado oposto, sem anestesia completa
•Latência para detecção pode ser elevada
•Alodinia ou hiperalgesia
•Anestesia dolorosa
•Associado, geralmente: hemiparesia, hemianopsia, menor
frequência, hemiataxia, coreoatetose e apatia
•Dor central = dor talâmica
Síndrome
de Dor
Talâmica =
Dejerine-
Roussy

57.  Radiações sensoriais no ramo posterior da cápsula interna
 Lado oposto
 Fibras sensoriais muito próximas  perda mais intensa que no córtex
 Dor rara

58.  Córtex parietal
 Raramente cursam com perda total da sensibilidade
 Aumento do limiar
 Mais expressiva em membros superiores que inferiores
 Mão e face mais intenso (homúnculo)
 Lesões pequenas podem simular lesões de nervos periféricos ou raízes
nervosas
 Causam distúrbios da sensibilidade discriminativa
• Estereognosia
• Grafestesia
• Discriminação de dois pontos
• Atenção sensorial
• Desatenção
• Autotopagnosia

59. Estereognosia:
Capacidade de
perceber, identificar
o formato, a
natureza de objetos
pelo tato
Astereognosia
• Atraso na identificação
• Diminuição dos movimentos de
exploração
• Comparação duas mãos
• Déficit unilateral

60. Grafestesia
Capacidade de
reconhecer
números, letras
traçados sobre a
pele
Agrafestesia
• Palma das mãos, ponta dos dedos
• Números distintos, fáceis de
identificar

61. Discriminação de
dois pontos
Capacidade de
identificar , com
olhos fechados, um
ou dois pontos após
estimulação cutânea
• Perda da capacidade de
discriminação com restante da
sensibilidade preservada pode ser o
sinal mais sutil de lesão do lobo
parietal oposto

62. Extinção,
desatenção ou
negligência
sensorial
Perda da
capacidade de
perceber dois
estímulos sensoriais
simultâneos
Autotopagnosia
Incapacidade de
identificar partes do
corpo, orientar ou
compreender a
relação entre as
partes
Agnosia do
hemicorpo: falta de
consciência da
metade do corpo

63. Anosognosia
Incapacidade
de
reconhecer a
doença
Síndrome de
Gerstmann
Giro angular
esquerdo
Agnosia
digital
Dissociação
direita-
esquerda
Acalculia
Agrafia

64.  Descargas espontâneas do córtex parietal causam parestesia
contra lateral que pode configurar uma crise epiléptica sensorial
focal ou uma aura sensorial que precede uma convulsão motora
 Raramente descargas espontâneas do córtex causam dor

65. Perda sensorial não orgânica
 Factícia
 Geralmente áreas de diminuição da sensibilidade
 Não acompanham distribuição anatômica
 Luva e meia cano curto
 Cruzar os braços: hesitação ao responder
 Limites muito bem definidos na linha mediana ou que ultrapassam
 Responde não com olhos fechados onde não está sentindo