1. CASO CLÍNICO 12

2. HISTORIA CLINICA (RESUMEN)
ANAMNESIS:
• FILIACIÓN:
NOMBRE: J.M. M G.
EDAD: 8 años
SEXO: Femenino OCUPACIÓN: Estudiante
LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima
• ANTECEDENTES:
PERSONALES – PATOLOGICOS:
Desarrollo psicomotor dentro de lo normal.
Niega alergias.
Inmunizaciones completas.
FAMILIARES:
Padre con Brucellosis hace aprox. 1 año con tratamiento completo.
Hermano con TBC pulmonar desde hace 5 meses, en tratamiento.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Normal
Sed: Normal Orina: Normal Deposiciones: Algunos
episodios de diarrea ocasionales.
Peso: Disminuido (3Kg en seis meses)
Sueño: Incrementado.

3. • ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes
FORMA DE INICIO: Insidioso
CURSO: Progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
• Dolor lumbar
• Aumento de volumen lumbar
• Dificultad para la marcha
RELATO:
• Refiere la madre que hace aprox. 1 mes la paciente se queja de
episodios de dolor lumbar que ella asoció a episodio de infección
urinaria que fue tratada.
• Luego los dolores se han hecho más intensos y nota debilidad en las
piernas con dificultad para la marcha.
• Hace aprox. 10 días la madre nota casualmente que la niña
presenta aumento de volumen progresivo de región lumbar,
dolorosa al deambular y en decúbito, y mayor dificultad para la
marcha por lo que acude a consulta.

4. EXAMEN FISICO:
• PA 120/70 FC 82 FR 18
T 36.8 *C
Sat.O2
99%.
• Aparente regular estado general, normosómica, leve palidez.
• Tórax: RC Rítmicos, no soplos. Pulmones: MV pasa bien en
AHT, no agregados.
• Abdomen: RHA(+). Blando, depresible. No doloroso a la
palpación. No masas palpables, no VMG.
• Región lumbar: A nivel de L4 se aprecia tumoración de aprox.
10 cm de diámetro, no móvil, dolorosa a la palpación, de
ubicación central hacia la izquierda.
• Genitales externos: sin alteraciones.
• Neurológico: Paciente conectada a su entorno, Glasgow 15,
respuesta coherente.
• Miembros inferiores con musculatura de trofismo
conservado, fuerza muscular con disminución moderada,
tono disminuido levemente. No impresiona predominio ni
proximal ni distal.

6. • LABORATORIO:
Hemograma:Hb13. Hto43%. Leucocitos 7000 (Ab 0%)
Plaq. 260.000
Bioquímica: Cr 0.32
Urea 32
Glicemia 24mg/dl
Electrolitos (Sodio, potasio, cloro y calcio) en valores
normales.
• IMÁGENES:
Se realizó Rx simple donde se observaba la vértebra
aplanada; TAC, RMN donde aparecía lesión osteolítica
que tomaba cuerpo vertebral de L4 y L5 con cavidades
de tamaño variable separadas por tabiques y que
desplazan hacia afuera la cortical dando idea de
expansión.