1. PSIQUIATRIA I
ESQUIZOFRENIA
Dr. Alejandro Aguila Z.
Médico Psiquiatra.
2. INTRODUCCION
Las Psicosis constituyen un quiebre absoluto en la
vivencia, del manejo de la realidad y del juicio frente
a los fenómenos que se padecen.
A nivel popular la Esquizofrenia ha servido para
identificar la Locura.
Pese a los adelantos y conocimiento los pacientes
con esquizofrenia aún sufren estigmatización y
alienación social.
3. INTRODUCCION
Expresión concomitante de un amplio rango de síntomas
y signos que indican alteraciones en los procesos
cognitivos, emocionales, perceptuales y motores (Lewis &
Lieberman, 2000).
Heterogeneidad en características clínicas, severidad y
curso; por tanto, gran dificultad para explorar la
neurobiología subyacente.
La información actual indica que factores genéticos,
ambientales e influencias del neurodesarrollo,
contribuirían al proceso y desarrollo de la esquizofrenia.
4. EPIDEMIOLOGIA
PREVALENCIA = 1% POBLACION GENERAL.
MAYOR PREVALENCIA EN URBANO QUE EN RURAL.
MAYOR CONCENTRACION EN GRUPOS SOCIOECONOMICOS
BAJOS.
RELACION HOMBRE:MUJER = 1:1
EN LOS HOMBRES SUELE SER MAS PRECOZ Y MAS GRAVE.
5. Esquizofrenia: trastorno complejo determinado tanto
por genes como por factores ambientales
Estudios de familia, concordancia y
de adopción. Estudios de genética
molecular
Factores
genéticos Alteraciones
de la función
Influencias del Circuitos
neurodesarrollo cerebrales Esquizofreni
a
Alteraciones
Factores de la
ambientales estructura:
Arquitectura,
Estacionalidad del tamaño,
nacimiento, Complicaciones neuropilo,
obstétricas, otros Factores volúmenes, etc.
de riesgo causales
Se desconoce los detalles precisos de como se combinan estos
factores y como se traducen en alteraciones de la
estructura y/o de la función
7. CLINICA
Es una enfermedad que generalmente ataca a jóvenes entre
15 a 35 años, siendo muy poco común el presentarse por
primera vez en mayores de 50 y en menores de 10 años.
Tiene un curso habitualmente crónico caracterizado por
varios episodios psicóticos agudos de semanas o meses de
duración y estados inter-episódicos.
Dichos estados inter-episódicos con baja o nada de
sintomatología psicótica productiva, pero con diversas
incapacidades psicológicas, sociales y funcionales.
8. CLINICA
Otra característica de la esquizofrenia es su estatuto
PROCESAL en el sentido que desde el primer EPISODIO o
BROTE psicótico la personalidad y biografía del sujeto sufre
una quiebre en mayor o menor medida.
Esta QUIEBRE VITAL supone una ruptura de los
mecanismos psíquicos normales, con la aparición de nuevas
leyes que son incomprensibles para el observador común y
constituyen su DEFECTO en la relación con la realidad y
medio.
En general las manifestaciones de la esquizofrenia presentan
un sello de extrañeza absurda e incongruencia en la conducta
a lo cual se suele otorgar el termino de BIZARRO.
9. CLINICA
El inicio PRODROMICO del cuadro o TREMA suele ser
insidioso caracterizado por sintomatología depresiva y
ansiosa perpleja en la cual se vivencia con extrañeza y
progresiva sensación de transposición.
El TREMA suele durar meses y su clínica puede
tornarse cada vez más incomprensible, pudiendo
tornarse con periodos de angustia/éxtasis, mania, humor
paranoideo, retraimiento, conducta errática e incluso
suicida.
Este periodo culmina con la aparici{on del delirio y
fenómenos productivos positivos que inauguran el brote
psicótico.
11. DEMENCIA PRECOZ / KRAEPELIN
Gran variabilidad de los síntomas
Debilitamiento de la voluntad, lo que altera la
actividad mental y el impulso al trabajo.
Pérdida de la unidad interna de las actividades
del intelecto, de las emociones y de la voluntad,
en sí mismas y entre unas y otras
13. ESQUIZOFRENIA / BLEULER
SINTOMAS FUNDAMENTALES:
Perturbación de la Asociación
Trastorno de la Afectividad (discordancia afectiva)
Ambivalencia
Autismo
SINTOMAS ACCESORIOS:
Ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones del
lenguaje y la escritura, síntomas somáticos y
catatónicos y síndromes agudos (estados maníacos,
depresivos, ansiosos, confusionales, etc.)
14. SINTOMAS DE PRIMER ORDEN /
SCHNEIDER
Sonorización del pensamiento.
Oír voces que dialogan entre sí.
Oír voces que comentan los propios actos.
Robo y otras influencias sobre el pensamiento.
Divulgación del pensamiento.
Percepciones delirantes.
Influencia corporal y todo lo vivido, hecho o influenciado por
otros en el sector del sentir, de las tendencias y de la
voluntad.
15. ESQUIZOFRENIA:
GRUPOS DE SINTOMAS FUNDAMENTALES
SÍNTOMAS POSITIVOS
SÍNTOMAS SÍNTOMAS ANÍMICOS
NEUROCOGNITIVOS
SÍNTOMAS NEGATIVOS
E.D.L
16. ESQUIZOFRENIA:
GRUPOS DE SINTOMAS FUNDAMENTALES
SINTOMAS POSITIVOS:
Delirio.
Alucinaciones.
Trastornos del curso formal del pensamiento.
Catatonía.
Conducta extravagante.
SINTOMAS NEGATIVOS:
Aplanamiento afectivo.
Alogia.
Abulia.
Apatía.
17. ESQUIZOFRENIA:
GRUPOS DE SINTOMAS FUNDAMENTALES
SINTOMAS ANIMICOS O AFECTIVOS:
Depresión.
Disforia.
Desesperanza.
Suicidio.
SINTOMAS COGNITIVOS:
Inatención,
Alteración en memoria de trabajo,
Disfunción ejecutiva y en planeación.
Trastorno de las relaciones interpersonales y sociales.
18. Historia Natural de la Esquizofrenia
Bueno
Función
Psicopatología
Premórbido Prodrómico Progresión Estable
Recaída
Pobre
10 20 30 40 50 60
Edad (años)
Data of J. A. Lieberman.
19. TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
1. PARANOIDE: Suele ser la más frecuente y menos grave.
Su característica clínica es ideas delirantes autorreferente
de persecución, perjuicio, de misión especial o
transformación corporal.
2. CATATONICA: Forma más grave en donde el sello clínico
es el trastorno de la psicomotricidad o serie catatónica
que va desde un polo inhibido a uno agitando, pudiendo
alternarse rápidamente. Existe el riesgo de raptos de
violencia hetero o autoagresivos.
Son características la Estereotipias, Manierismos,
Ambitendencias, y posturas mantenidas
antieconómicas de diferentes formas.
20. TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
3. DESORGANIZADA O HEBEFERENIA: Forma de
peor pronóstico y de inicio precoz caracterizado
por una conducta desorganizada constantemente
boba, lúdica inapropiada, pensamiento
disgregado y ocurrencial. En ocasiones
expresan una tendencia a la pseudofilosofia pero
con contenidos superficiales y asociados en forma
extraña.
4. SIMPLE: Forma insidiosa con paulatino y
progresivo empobrecimiento psíquico en donde
predomina la sintomatología negativa.
21. TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
5. INDIFERENCIADA: Cumple con síntomas
negativos y positivos de esquizofrenia pero no
guarda características que lo puedan identificar
específicamente. Suele ser una mezcla
indiferenciada de las características antes
descritas.
6. DEFECTUAL O RESIDUAL: Suele ser la
evolución final de la esquizofrenia con nada o
atenuada sintomatología positiva pero con
presencia de síntomas negativos.
22. TRATAMIENTO
GENERALIDADES:
El manejo hospitalizado, semi-hospitalizado o ambulatorio va a
depender de la gravedad del caso, la necesidad de estudio
clínico o de manejo agudo.
Lo habitual es que estas tres instancias se concatenen en forma
coordinada
PSICOFARMACOLOGICO:
ANTIPSICOTICOS TIPICOS Y ATIPICOS.
TRANQUILIZANTES.
ANTIDEPRESIVOS Y ESTABILIZADORES DEL ANIMO.
23. TRATAMIENTO
ELECTROCONVULSIVOTERAPIA (TEC):
Catatonía.
Sucidabilidad.
Refractariedad o contraindicación a esquema farmacoterapéutico.
Agitación psicomotora de difícil manejo.
PSICOSOCIAL:
Psicoeducación.
Psicoterapia.
Activación de redes de apoyo familiar y social.
Terapia ocupacional y rehabilitación laboral.
Rehabilitación en habilidades sociales.
Rehabilitación de déficits cognitivo.
Colocación en hogar o residencia protegida.
Trabajo protegido.
24. AUGE ESQUIZOFRENIA - 2005
Guía de referencia para la atención bajo el
régimen de garantías explícitas, de personas
con un episodio psicótico sin diagnóstico
previo de esquizofrenia y para aquellas a
quienes se les diagnóstica esquizofrenia por
primera vez y mientras persista dicho
diagnóstico.
25. AUGE ESQUIZOFRENIA - 2005
OBJETIVOS
1. Favorecer la detección y tratamiento precoz de personas con
esquizofrenia.
2. Disminuir las complicaciones médicas y sociales de la esquizofrenia,
mediante el tratamiento oportuno, continuo y eficiente.
3. Contribuir al desarrollo de contextos sociales que favorezcan el
reconocimiento y respeto de los derechos de las personas con
esquizofrenia.
4. Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de
las intervenciones más costo efectivas para el tratamiento de personas
con esquizofrenia.
El objetivo es presentar la interrelación de estos tres factores y como éstos se manifiestan en alteraciones de la estructura y función, los cuales se pueden ir dando a lo largo de la vida de la persona vulnerable y en alguna etapa clave del desarrollo (pubertad y adolescencia) la enfermedad se terminaría expresando. El urbanismo se atribuye como factor causal de hasta 30% en poblaciones de riesgo. Persistencia anormal de experiencias psicóticas como la exposición a mayor estrés (mayor tráfico, ruidos., violencia, capital social disminuido y polución) durante el desarrollo y en periodos críticos (desde el nacimiento al inicio del tratorno psicóticos) llevaría a un fenómeno de sensibilización comportamental y neuroquímica. Adversidad social: discriminación, desconexión y aislamiento social. Raza negra tiene 3 veces mayor riesgo que raza blanca para sufrir esquizofrenia. También los eventos traumáticos tendrían mayor asociación con riesgo de esquizofrenia . Exposición a cannabis en la adolescencia o adultez temprana: puede ser un factor en mucho pero no en todos los casos. OR: 2.76 y severidad de la psicosis OR 24.17. El receptor endocanabinoide CB1 interactúa con dopamina FACTORES GENETICOS: Estudios de familia: 10 veces en hermanos o hijos; Menor riesgo en familiares de 2do o 3er grado pero aumenta si hay más de un familiar afectado; Riesgo a lo largo de la vida de esquizofrenia en familiares: 0.5% en controles y 4.8% en pacientes con esquizofrenia. Concordancia en monocigotos y dicigotos: 50 y 17% respectivamente. Estudios de adopción: mayor riesgo de esquizofrenia y trastornos del espectro se presentan en familiares biológicos de esquizofrénicos. Análisis de segregación: evalúan la evidencia de locus mayor único (un solo gen es responsable de toda la vulnerabilidad) versus umbral multifactorial (continuo de vulnerabilidad debido a la sumatoria de factores genéticos y ambientales). El segundo modelo parece ser más apropiado; sin embargo este modelo también parece ser insuficiente. Otros afronte es el análisis epistático: el locus de riesgo interactúa multiplicativamente con otros y la vulnerabilidad total de “n” genes es mayor que la simple sumatoria. Se ha reportado evidencia de mayor afectación en hermanos del mismo sexo (cromosoma X?) Anticipación y mutaciones dinámicas: repeticiones inestables de secuencias de trinucleótidos (TNR) se han identificado en otras enfermedades como cromosoma X frágil. Se ha evidenciado fenómeno de anticipación: la edad de inicio es menor y la severidad se incrementa con las generaciones. En algunos estudios de esquizofrenia se ha evidenciado el fenómeno de anticipación. Los modelos de linkage no han sido exitosos en esquizofrenia, a diferencia de los trastornos Mendelianos, debido a lo siguiente: 1) penetrancia completa (los individuos que heredan el alelo de la enfermedad y viven INFUENCIAS DE NEURODESARROLLO: Alteraciones en la proliferación y migración de neuronas; alteración en la reelina; alteraciones del proceso de poda dendrítica normal, etc. FACTORES AMBIENTALES: estacionalidad del nacimiento, complicaciones obstétricas, otros factores de riesgo causales (urbanismo, adversidad social y consumo de marihuana; se denominan así porque serían los factores que de alguna manera contribuirían a que la persona en riesgo genético para esquizofrenia, pase a presentar la enfermedad).