1. HISTORIA CLINICA
PEDIATRICA
Dr. Heberto G. Mejía M.
Médico Pediatra
Hospital Militar Escuela Dr.A.D.B.

2. Semiología
Definición:
Es la disciplina que permite buscar
• Los síntomas
• Signos físicos e
• Índices de laboratorio
de un sujeto e interpretarlos integradamente
para concluir “salud o enfermedad”
“ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO”

3. Semiología
Comprende:
 La anamnesis:
(Raíces griegas ANA, que significa de nuevo,
repetición; y MNESIS que significa memoria)
Consiste en rememorar lo sucedido y hacer historia de
ello para poder orientar el diagnostico.
 El examen físico.

4. GUIA PARA LA ELABORACION DE LA
HISTORIA CLINICA
1) Enumerar síntomas principales en orden cronológico y
señalar tiempo de evolución.
2) Descripción: por separado describir cada uno de los
síntomas, con la evolución de sus características desde
el inicio hasta el momento actual.
3) Resumir globalmente la evolución en su conjunto desde el
inicio hasta el momento actual.
4) Señalar exámenes complementarios realizados y
tratamiento recibidos.
5) Precisar diagnósticos que se hayan elaborado antes del
ingreso actual.

5. Semiología
Interrogatorio:
AL interrogar sobre la enfermedad de un
paciente debemos referirnos a:
 Su comienzo; qué, Cuando, cuanto y como
 La evolución de todos los síntomas y
 Al final el examen físico.
 El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemos
el examen físico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio.

6. Semiología
Datos generales:
Define al paciente:
 Lo ubica en el grupo etáreo correspondiente,
 Grado de desarrollo escolar
 Raza a que pertenece
 Lugar donde reside
 Aspectos culturales o grupales (religión)
 El examen físico inicia con la observación del niño.

7. Semiología
Antecedentes familiares no patológicos :
En los primeros años de la vida corresponde a
los datos generales maternos:
 Nombre
 Edad
 Ocupación
 Hábitos
 Antecedentes obstétricos
 Grupo sanguíneo y Rh que nos puedan orientar
sobre el origen del paciente a examinar.
 El examen físico inicia con la observación del niño.

8. Semiología
Antecedentes familiares patológicos :
Nos proveerán información de:
 Enfermedades crónicas y/o
 Hereditarias
Que pueden predisponer la presencia o no
de patologías específicas en el niño a
examinar.
 El examen físico inicia con la observación del niño.

9. Semiología
Antecedentes Pre y Post natales:
Información Básica sobre:
 Los aspectos gestacionales y del momento del
nacimiento
 APGAR
 Datos antropométricos
 La edad gestacional por examen físico calculada
al nacer.
 Aspectos nutricios:
 Lactancia materna o
 Formulas que incidan en el desarrollo del niño.
 Alimentación complementaria
 Edad de incorporación a la dieta familiar
 Características de la alimentación
Estos últimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del niño.

10. Semiología
Antecedentes Pre y Post natales:
Información Básica sobre:
 Aspectos del desarrollo psicomotor:
 Sonríe
 Sostiene la cabeza
 Agarra objetos
 Se sienta
 Gatea
 Camina, etc.
Estos últimos determinados por el desarrollo céfalo caudal del niño.

11. Semiología
Antecedentes Pre y Post natales:
El hábitat donde se desarrolla este niño
De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de
enfermedades; ejemplo:
 Parasitosis
 Agentes tóxicos del medio
 Vectores que prevalecen, etc..
Inmunizaciones
Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades
inmunnoprevenibles del niño examinado

12. Semiología
Antecedentes Pre y Post natales:
Antecedentes personales patológicos
Nos da a conocer el perfil patológico del niño examinado
 Se debe tener en consideración al iniciar el
abordaje de la patología actual.

13. Semiología
Historia de la enfermedad actual
Hay que proceder en orden,
con preguntas simples y claras;
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Cuánto?
¿Cómo?
Debe de guiarnos el principio de la “línea del
tiempo” de la enfermedad.
Esta historia debe ser cronológica, exhaustiva,
lógica, ordenada y completa.
• En la toma de datos para la historia clínica hay una
primera fase general informativa

14. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Comprende los siguientes procedimientos:
 Inspección: facies, aptitud, marcha, piel, etc.
 Palpación: varía según el órgano que se va a
explorar.
 Percusión: es indispensable
 Auscultación: puede ser difícil en las edad
pediátrica.
• El orden en que debe de practicarse el examen físico
es variable según los diferentes grupos de edad
• También se debe de considerar la etapa del
crecimiento y desarrollo del niño

15. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Al registrar la anamnesis hay que:
Poner atención a la madre y
Observar simultáneamente al niño
Responderse preguntas sencillas como:
• ¿Qué aspecto tiene?
• ¿llora?
• ¿duerme?
• ¿la posición que adopta?
• ¿habla?
• ¿se relaciona?
Esto nos permite calificar la urgencia de la situación y
determinar la gravedad del niño
• El examen físico inicia con la observación del niño.

16. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Síntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el
Estado del Niño
 Alteración de la  Quejido respiratorio y
conciencia aleteo nasal
 Actividad espontánea  Palidez alba o terrosa,
disminuida cianosis
 Desnutrición severa  Signos de deshidratación
 Succión pobre  Hipertermia o hipotermia
• El examen físico inicia con la observación del niño.

17. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
El Cráneo
El crecimiento normal de la cabeza refleja el
desarrollo del sistema nervioso central
Se debe de tener en cuenta:
 Tamaño  Fontanelas
 Forma  Suturas
 Circunferencia  Cuero cabelludo y
cefálica  Cabello
 Simetría
•la apreciación física de este crecimiento representa una valiosa ayuda

18. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
La cara
Ojos Nariz
 Globos oculares,  Septum
 Hundimiento,  Forma
 Tono ocultar,  Secreción característica
 Hipertelorismo.  Serosa
 Parpados  Mucosa
 Ptosis  Mucopurulenta
 Edema  Sanguinolenta,
 Distribución del etc.
pelo y cejas
 Distancia entre la
nariz y la boca

19. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
La cara
Oídos Boca
 Pabellones  Labios: color, aspecto.
 Forma  Mucosa bucofaríngea: color,
 Implantación humedad, aspecto, encías,
 Conducto auditivo externo dientes, paladar y velo,
 Secreción liquida visible
 Lengua: tamaño, color,
 pus
humedad, simetría
 LCR
 Amígdalas: hipertrofia,
inflamación y exudados .
 sangre
 cerumen mas
liquido.
• Es inconcebible un examen físico en pediatría sin una otoscopia

20. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
La cara
Cuello Columna vertebral
 Tono  Postura
 Movilidad  Curvatura
 Ganglios linfáticos  Quistes movilidad
 Esternocleidomastoideo  Hacer una inspección y
 Tiroides  Palpación cuidadosa en
 Posición de la traquea el recién nacido. .
 Auscultación
• En el examen de cara observar simetría fundamentalmente

21. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
El Tórax
Observación
 Deformidad, simetría  Amplitud
 Retracción  Fases
 Esternal  Palpación;
 Nódulo mamario
 Subcostal y
 Enfisema Subcutáneo
 Costal
 Frémito
 Tipo de respiración:  Expansión
 Costal  Percusión
 Abdominal y  Resonancia
 Mixto.  Vibraciones vocales
 Frecuencia  Roces tirajes, etc..
• En el examen del tórax observar simetría

22. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
El Tórax
Auscultación
a) Murmullo vesicular: b) Ruido laringo traqueal:
 Condensación con bronquios
Es mas intenso soplante en permeables: ruidos consonantes:
el niño menor.  broncofonía
 soplo tubario o
 Aumentado: acidosis,
 soplo tubopleural.
fiebre, ejercicio,
 Bronquio obstruido:
 Disminuido: asma,  atelectasia
bronquiolítis.  Interposición de aire o líquidos
Disminución o abolición del ruido
•En el examen del tórax observar
laringotraqueal.

23. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO El Tórax
 Sibilancias:
Auscultación  silbido espiratorio,
c) Ruidos agregados  puede ser seco o acompañarse de
 Respiración ruda: burbujas finas o medianas.
 Aumento del RLT que se hace  Crepitos:
áspero (proceso laringeo o  Ruido que hace un mechón de pelo
traqueobronquial). seco al frotarlo entre los dedos.
 Roncos:
 Se auscultan al final de inspiración
 Son secos.
 Sonido bronquial inspiratório
 Otros ruidos son:
 “seco”
 Broncofonía y
 áspero, agregado a un RLT
 Soplo tubario,
rudo (secresion bronquial
adherente).
 Soplo tubopleural,
 Soplo pleurítico y
 Frotes

24. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Cardiovascular
Observacion Auscultación
• Región precordial  Frecuencia,
 Prominencia
 Ritmo,
 Carácter de los ruidos
 Pulsaciones
 Soplos,
 Fremitos  Localización,
 Choque de la punta  Intensidad e
 Irradiación,
 Variaciones con los
cambios de posición,
 Efecto del ejercicio

25. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Palpación Cardiovascular
 Pulso braquial o radial
 Frecuencia
 Ritmo
 Tensión.
 Pulso femoral
 Presión arterial, método
palpario auscultatorio y/o por
rubor,
 Vasos del cuello, etc.

26. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Abdomen
Inspección Auscultación
Observamos:  Evaluar los ruidos hidroaereos:
 Forma  Frecuencia,
 Peristaltismo visible,  Intensidad,
 Movimientos  Tonalidad.
respiratorios,
 Ombligo.
Debe de hacerse con el niño tranquilo, en decúbito dorsal, sobre una superficie firme.

27. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Abdomen
 Riñones:
Palpación  Tamaño
 Superficie
 Pared abdominal:
 Sensibilidad
 Tonicidad
 Sensibilidad
 Vejiga.
 Masas, etc.
 Hígado y bazo: Percusión
 Limites (en cms),  Ayuda a establecer el límite
 Consistencia,
superior del hígado,
 Superficie,
 La matidez del bazo
 Sensibilidad,
 Bordes.
 La presencia de ascitis,
 Matidez desplazable, etc. .
Debe de recorrerse el abdomen con la
mano seca y caliente

28. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
 En la ingle:  Escroto:
 Pulsos femorales
 Buscar ganglios y
 hernias
 Hernias  Testículo
 Conducto inguinal. .  Forma
 EL Pene
 Forma,
 Tamaño
 Tamaño,
 Ubicación
 Orificio del meato,  hidrocele
 Secresion,
 Hipospadias,
La evaluación del niño debe
 Epispadias,
realizarse completamente desnudo
 Prepucio adherente
uretral

29. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
 Genitales Femeninos  Ano:
 Labios mayores y  fisuras
menores,  prolapso
 Vulva,  erupción
 Vagina con el himen,  imperforación
 Clítoris,
 Meato urinario,
 Secresion.
La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo

30. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Extremidades
Ganglios
 Conformación, Deformidad
Debe realizarse en:  Tonalidad
 Las cadenas ganglionares,  Sensibilidad, Dolor
 Axila e  Articulaciones
 Ingle, etc.  Movilidad
 Volumen
 Nódulo.
 Deformidad de manos y pies,
 Dedos supernumerarios,
 Cianosis distal, etc.
La evaluación de las extremidades puede requerir deambulación

31. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Piel
 Forma de aparición
Se debe describir:  La distribución
 La coloración,  Las características de cada
 Textura, turgencia, lesión y del conjunto.
 Humedad,
 Petequias
 Equimosis
 Presencia de edema y/o
 Excoriación
escleredema,
 Cicatriz
 Lesiones exantemáticas u  Circulación colateral.
 Otro tipo de erupciones  Pelos
 Uñas
El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural

32. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
 Ubicación en el tiempo
Neurología  Ubicación en el Espacio y
 Valorar el estado de  Condiciones que lo rodean
consciencia el estado actualmente.
emocional.  Exploración de las funciones
 Estimación del nivel de relacionadas con el
conciencia y funciones aprendizaje de acuerdo a la
superiores a través de: edad.
 La rapidez y calidad de  Hay que evaluar:
respuesta, frente a estímulos  El sistema motor
 Visuales – auditivos,  Es sistema sensitivo
 Táctiles,  Pares craneanos
 Ordenes verbales y  Sistema cerebeloso
 Escritos escolares.
 Impresión de su capacidad de
orientación

33. Semiología
Al registrar la anamnesis:
Poner atención a la madre
Observar simultáneamente
al niño
Responderse preguntas :
• ¿Qué aspecto tiene?
• ¿llora?
• ¿duerme?
• ¿la posición que adopta?
• ¿habla?
• ¿se relaciona?
Esto nos permite calificar la
urgencia de la situación y
determinar la gravedad del
niño
Antecedentes familiares
patológicos :
Nos proveerán información de:
Enfermedades crónicas y/o
Hereditarias

34. Semiología
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes Pre y Post natales:
 Los aspectos gestacionales y
del momento del nacimiento
 APGAR
 Datos antropométricos
 La edad gestacional por
examen físico
 Aspectos nutricios:
 Lactancia materna o
Formulas.
 Alimentación
complementaria
 Edad de incorporación a la
dieta familiar
 Características de la
alimentación
Aspectos del desarrollo
psicomotor:
Inmunizaciones

35. Semiología
Historia de la
enfermedad actual
Hay que proceder en orden,
con preguntas simples y claras:
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Cuánto?
¿Cómo?
Debe de guiarnos el principio
de la “línea del tiempo”
de la enfermedad.
La historia debe ser:
 Cronológica
 Exhaustiva
 Lógica
 Ordenada
 Completa.

36. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Síntomas y Signos que nos
pueden ayudar a determinar el
Estado del Niño
 Quejido respiratorio y
aleteo nasal
 Palidez alba o terrosa,
cianosis
 Signos de deshidratación
 Hipertermia o hipotermia
 Alteración de la conciencia
 Actividad espontánea
disminuida
 Desnutrición severa
 Succión pobre

37. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Conclusiones
 Plantear sus hipótesis  Participación de los padres:
 Diagnosticas de certeza  Variabilidad:
 Probabilidad o posibilidad Diferencias entre un prematuro y un
 Estos diagnósticos hay que adolescente.
formularlos de  Aspectos éticos y afectivos:
 Forma explicita y Se dan por la interacción medico-
madre y niño:
 Sencilla
 Afecto
 Estableciendo
 Respeto
 El órgano o sistema  Paciencia y tranquilidad
comprometido
 Cooperación.
 El tipo de daño
 El síndrome o enfermedad y
 El agente etiológico.

38. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO