Reconstrucción de extremidades inferiores

“¿Como Disminuir las
Complicaciones en la Cirugía de
Reconstrucción de Extremidades
Inferiores?”
Dra. Marilú Sylvester Frías
Cirujano Plástico y Reconstructivo
domingo 30 de noviembre de 14

Objetivo de la Reconstrucción en EEII
n Restaurar y mantener la funcionalidad óptima de
la extremidad
n Esqueleto estable
n Capaz de soportar el peso
n Cobertura de tejidos blandos estable
Ong YS, Levin LS. Lower limb salvage in trauma. Plast Reconstr Surg 2010;125(2):582–588

Como Disminuir las Complicaciones
n Definir conducta:
n Amputar v/s reconstruir
n Descartar emergencia
n Momento de la reconstrucción
n Elección del colgajo

Amputar v/s Reconstruir
n Amputación primaria
n Lesiones Gustilo IIIB -IIIC alcanzan el 40%
n Costos a 2 años similares entre reconstrucción y
amputación
Microsurgical Advances in Extremity Salvage. Milomir Ninkovic. Clin Plastic Surg 39 (2012) 491–505

n Baja sensibilidad de los índices para
sostener predictores de amputación
n Alta especificidad para decir cual no se
amputará
A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores Bosse, Michael J. Journal of Bone and
Joint Surgery; Jan 2001; 83, 1; ProQuest Central pg. 3

n Única indicación absoluta de amputación primaria
n Injuria vascular irreparable
n Pérdida de sensibilidad plantar ya no es una
indicación absoluta
n Lesiones sitémicas asociadas
n Psicología del paciente no compatible con
procesos de reconstrucción
High-Energy Foot and AnkleTrauma: Principles for Formulating an Individualized Care PlanIvan S.Tarkin. Foot Ankle Clin N Am
13 (2008) 705–723
The insensate foot following severe lower extremity trauma: an indication for amputation? Bosse MJ. J Bone Joint Surg Am. 2005
Dec;87(12):2601-8.

Descartar Emergencia: Sd Compartimental
n Falla en liberar
compartimiento posterior
n Puente cutáneo anterior muy
angosto-> necrosis
Reconstruction of the Foot After Leg or Foot Compartment Syndrome Mark D. Perry. Crit Care Nurs Clin N Am 24 (2012) 311–322

Descartar Emergencia: Sd Compartimental
Compartment Syndrome and Lower- Limb Fasciotomies in the Combat Environment. Kevin L. Kirk. Foot Ankle Clin N Am 15 (2010) 41–61

Momento de la Reconstrucción
n 5-7 días post trauma
n Menor tasa de infecciones, falla de colgajo
n Menor osteomielitis y mejor consolidación
Byrd. Management of open tibial fractures. Orthopaedics 6:993, 1983
n Primeras 72 hrs. v/s cobertura entre 3 meses y
12 años
n 0.75% v/s 9,5% de falla de colgajo
n 1.5% v/s 6% de infección
n 7 v/s 29 meses consolidación ósea
Godina M: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Clin Plast Surg 1986;13:619-620

Momento de la Reconstrucción

VAC
n Promueve vascularización y granulación
n Reduce marcadores de inflamación (CD68,
macrófagos, citoquinas IL-1b y TNFa
n Reduce edema intersticial, formación y número
de células apoptóticas
n Disminuye concentración de bacterias
Negative pressure wound therapy reduces the ischaemia/reperfusion-associated inflammatory response in free muscle
flaps*S.U. Eisenhardt. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, 640e649

Elección del Colgajo
n Tamaño del defecto/ Estructuras comprometidas
n Mecanismo del trauma/ Energía del trauma
n Estado basal del paciente
n Tipo de colgajo
n Muscular/ fasciocutáneo /compuesto
n Local/regional - Libre
n Axial - Perforante / Pediculado - Propellet

¿Colgajo Muscular o Fasciocutáneo?

¿Colgajo Muscular o Fasciocutáneo?
nColgajo muscular cubre mejor defecto
tridimensional
nSe atrofia en el tiempo
nDisección más lenta
nColgajo fasciocutáneo
nVarios tiempos de quirúrgicos
nFácil monitorización

¿Local/Regional o Libre?
n Local/ regional
n Defecto pequeño (<25 cm2)
n Tercio medio o superior
n Baja energía
n Evitar en trauma por atrición o aplastamiento
n Gastrocnemio o Sóleo
n Fasciocutáneos
Lower Limb Salvage in Trauma. Yee Siang. Plast. Reconstr. Surg. 125: 582, 2010

Colgajo Sural

Colgajo Sural
n Complicaciones Sural 5-59%
n Selección de pacientes: Pulso pedio palpable
n Indice tobillo/brazo normal (09 a 1.2)
n Base ancha
INCREASING THE SUCCESS OF REVERSE SURAL FLAP FROM PROXIMAL PART OF POSTERIOR CALF FOR TRAUMATIC FOOT
AND ANKLE RECONSTRUCTION: PATIENT SELECTION AND SURGICAL REFINEMENT JOHNLONG TSAI. Microsurgery
33:342–349, 2013.

Colgajo Sural
Delayed Reverse Sural Flap for Staged Reconstruction of the Foot and Lower Leg. Ulrich Kneser. . Plast. Reconstr. Surg. 116: 1910, 2005

Evitar compresión externa
External Fixators as an Adjunct to Wound Healing. Mark W. Clemens. Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 145–156

Colgajo Propeller
n Mayor seguridad vascular
n Asemejarse al colgajo libre sin microanastomosis
A REVIEW OF PROPELLER FLAPS FOR DISTAL LOWER EXTREMITY SOFT TISSUE RECONSTRUCTION: IS FLAP LOSS TOO HIGH?
JONAS A. NELSON, Microsurgery 33:578–586, 2013The Propeller Flap Concept. Tiew Chong Teo. Clin Plastic Surg 37 (2010) 615–626

Colgajo Propeller
n Pérdida de colgajo 5,5%
n Perdida parcial 11,6%
n 82,9% sin complicación
A REVIEW OF PROPELLER FLAPS FOR DISTAL LOWER EXTREMITY SOFT TISSUE RECONSTRUCTION: IS FLAP LOSS TOO HIGH?
n 66 colgajos
n 42% complicaciones
n 17% congestión venosa
n 11% necrosis superficial
n 64% no requirieron de otro tratamiento
JONAS A. NELSON,
Microsurgery 33:578–586, 2013
Are There Risk Factors for Complications of Perforator-based Propeller Flaps for Lower-extremity Reconstruction?Marco
Innocenti. Clin Orthop Relat Res (2014) 472:2276–2286

Colgajo Propeller
n Para defectos pequeños y medianos
n Perforante cerca del defecto y en el centro del
ancho del colgajo
n Perforante al menos de 1 mm de diámetro y al
30 mm de largo
n Liberar de ramas musculares por al menos 20
mm si el giro es de 180º
n Incrementar en 1 cm el largo del colgajo y 0,5 cm
al ancho del diseño (contractura del colgajo)
The Propeller Flap Concept. Tiew Chong Teo. Clin Plastic Surg 37 (2010) 615–626
A REVIEW OF PROPELLER FLAPS FOR DISTAL LOWER EXTREMITY SOFT TISSUE RECONSTRUCTION: IS FLAP LOSS
TOO HIGH? JONAS A. NELSON, Microsurgery 33:578–586, 2013

Colgajo Propeller
n Máximo dos territorios
n Aproximación subfascial
n Liberar la fascia que pudiera comprimirlo
n Esperar 10-15 min antes de rotarlo para que
ceda el espasmo, vasodilatadores tópicos
n Probar irrigación con clamp temporal atraumático
si hay duda en selección de la perforante
The Propeller Flap Concept. Tiew Chong Teo. Clin Plastic Surg 37 (2010) 615–626
A REVIEW OF PROPELLER FLAPS FOR DISTAL LOWER EXTREMITY SOFT TISSUE RECONSTRUCTION: IS FLAP LOSS TOO
HIGH? JONAS A. NELSON, Microsurgery 33:578–586, 2013

Colgajo Libre
n Reconstrucción tercio inferior
n Menor disponibilidad de cobertura local/
regional
n Problemas de vascularización-> diabéticos,
EAO, fumadores
n Trauma de alta energía
n Mecanismo de atrición o aplastamiento

Colgajo Libre
n Pollack
n Sin diferencia entre colgajo regional v/s libre
en fracturas tipo A o B
n Fracturas tipo C 44% regional v/s 23% libre
Pollack AN, McCarthy ML, Burgess AR. Short-term wound complications after application of flaps for coverage of traumatic soft tissue defects
about the tibia: The Lower Extremity Assessment Project (LEAP) Study Group. J Bone Joint Surg (Am.) 2000;82:1681–1691.

Colgajo Libre
n Elección del colgajo
n Requerimientos de la reconstrucción
n Déficit de volumen, tipos de tejidos
n Largo del pedículo necesario para anastomosis
en zona segura
n Friabilidad vasos, cicatriz perivascular-> mayor
trombosis en la vena
n Venas superficiales mayor tendencia al vasoespasmo
DELAYED MICROSURGICAL RECONSTRUCTION OF THE EXTREMITIES FOR COMPLEX SOFT-TISSUE INJURIES.
MICHELE RICCIO. Microsurgery 25:272 283, 2005
Lower Limb Salvage in Trauma. Yee Siang. Plast. Reconstr. Surg. 125: 582, 2010

Colgajo Libre
n Extremidad inferior pérdida colgajo libre
n 4-22%
Basheer MH, Wilson SM, Lewis H, Herbert K. Microvascular free tissue transfer in reconstruction of the lower limb. J Plast
Reconstr Aesthet Surg 2008;61(5):525–528. Perrot P, Bouffaut AL, Perret C, Connault J, Duteille F. Risk factors and
therapeutic strategy after failure of free flap coverage for lower- limb defects. J Reconstr Microsurg 2011;27(3):157–162.
Gooden MA, Gentile AT, Mills JL, Berman SS, Demas CP, Reinke KR, Hunter GC, Westerband A, Greenwald D. Free
tissue transfer to extend the limits of limb salvage for lower extremity tissue loss. Am J Surg 1997;174(6):644–648;
discussion 648–649. Khouri RK, Shaw WW. Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: A 10-
year experience with 304 consecutive cases. J Trauma 1989;29(8):1086–1094. Ducic I, Brown BJ, Rao SS. Lower
extremity free flap reconstruction outcomes using venous coupler. Microsurgery 2011;31(5):360–364. 62. Medina ND,
Fischer JP, Fosnot J, Serletti JM, Wu LC, KovachSJ III. Lower extremity free flap outcomes using an anastomotic ve-nous
coupler device. Ann Plast Surg 2013 Apr 3. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 23241773.. Christy MR, Lipschitz
A, Rodriguez E, Chopra K, Yuan N. Early postoperative outcomes associated with the anterolateral thigh flap in Gustilo
IIIB fractures of the lower extremity. Ann Plast Surg 2012 Aug 3. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 22868329.
Demirtas Y, Kelahmetoglu O, Cifci M, Tayfur V, Demir A, Guneren E. Comparison of free anterolateral thigh flaps and free
muscle-musculocutaneous flaps in soft tissue reconstruction of lower extremity. Microsurgery 2010;30(1):24–31.

Colgajo Libre
n Reexploración
n Axial 14%
n Perforante 22%
n Salvataje
n Axial 76,9%
n Perforante 53,3%
n Éxito
n Axial 95,5%
n Perforante; 89,4%
THE EFFECT OF LEARNING CURVE ON FLAP SELECTION, RE-EXPLORATION, AND SALVAGE RATES IN FREE FLAPS; A
RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 155 CASESAHMET DEMIR Microsurgery 00:000–000, 2013

Colgajo Libre
n Curva de aprendizaje después de los 60
colgajos
n Éxito: 72-91%--> 96-97%
n Reexploración 26%- -> 15%
THE EFFECT OF LEARNING CURVE ON FLAP SELECTION, RE-EXPLORATION, AND SALVAGE RATES IN FREE FLAPS; A
RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 155 CASESAHMET DEMIR. Microsurgery 00:000–000, 2013
n Comenzar con colgajos axiales
COMPARISON OF FREE ANTEROLATERAL THIGH FLAPS AND FREE MUSCLE-MUSCULOCUTANEOUS FLAPS IN
SOFT TISSUE RECONSTRUCTION OF LOWER EXTREMITY. YENER DEMIRTAS. Microsurgery 30:24–31, 2010

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