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Urgencias Urologicas

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Urgencias Urologicas

  1. 1.  Urgencias Urológicas no traumáticas:1. Cólico renoureteral2. Hematuria macroscópica3. Retención urinaria aguda4. Torsión testicular5. Priapismo6. Gangrena de fournier
  2. 2.  Urgencias Urológicas traumáticas:1. Trauma renal2. Trauma ureteral3. Trauma de vejiga4. Trauma uretral5. Trauma genital
  3. 3.  Síndrome doloroso paroxístico que se produce por alteraciones del flujo urinario que ocasionan aumento de presión y distensión de la vía urinaria
  4. 4. ETIOLOGIA 90% litiasis IntrínsecaIntrínseca renal: ureteral: tumoreslitiasis, pielonefritis, del urotelio, pionefrosis, malformaciones tumores malignos congénitas, o benignos estenosis ureterales, reflujo VU.
  5. 5. EXTRÍNSECAS Procesos benignos del Lesiones aparato Enfermedad del vasculares: reproductor tracto aneurismas femenino: gastrointestinal: aortoiliacos, embarazo intra o apendicitis,malformaciones extrauterino, diverticulitisarteriovenosas masas utero- ovaricas.
  6. 6. Estimulo a Aumenta ContracciObstrucci terminaci Espasmo la presión ón del m. ón de la ones muscular intralumin liso para vía nerviosas con al del evacuar urinaria, localizada producción sistema la de acidoparcial o s en la colector y obstrucció lacticocompleta lamina dilatación n. propia.
  7. 7. › Inicio súbito › Unilateral › Intenso referido a un flanco Localiza: › Fosa lumbar › Angulo costovertebral › Margen inferior 12° costilla 9
  8. 8.  Paciente: › Agitación › Buscando una posición antiálgica imposible de encontrar › Sujetándose la fosa renal 10
  9. 9. IMAGENOLOGIA• RADIOGRAFIA • ECOGRAFIA S:45-68 S: 94% E: 60-77% E: 90% S: 98% S: 64-87% E: 100% E: 92-94%• UROTAC • UROGRAFIA EXCRETORA
  10. 10. 13
  11. 11.  Las condiciones que complican el cólico nefrítico y que determinan la necesidad de un tto urgente son la infección del tracto urinario superior y el deterioro de la función renal Tratar la litiasis 14
  12. 12.  Es la presencia de sangre en la orina durante la micción, que puede proceder de cualquier nivel anatómico de la vía urinaria, desde el glomérulo hasta el esfínter urinario externo. Conceptos:- uretrorragia- "pseudohematurias"
  13. 13. a.- Glomerular: Traumatismos cerrados oGlomerulonefritis aguda abiertos del riñón.Nefritis lúpicaHematuria por ejercicios c.- Vesical: intensos. NeoplasiaSicklemia Litiasisb.- Renal InfecciónEnfermedad renal Poliquística TraumatismoAdenocarcinoma renal o Hipernefroma. d.- Prostáticas.Infección renal Hiperplasia benigna de laLitiasis próstataMalformaciones vasculares Adenocarcinoma prostático.Carcinoma de la pelvis, cálices y uréter
  14. 14.  Si es intensa se realiza sondaje y lavado continuo Si es masiva estabilidad hemodinámica, recurrir a cistoscopio rígido para evacuación coágulos y lavado vesical, más coagulación. Si es leve, sin coágulos: ambulatoria.
  15. 15.  Es la imposibilidad de vaciamiento voluntario del contenido vesical por vía uretral, que aparece de forma aguda.
  16. 16.  Obstrucción anatómica-Crecimiento prostático-Tumores vesicales-Tumores pélvicos-Litiasis-Estenosis uretral Obstrucción funcional-Vejiga neurógena-Toxicidad por drogas-Dolor (retención nociceptiva)
  17. 17.  Intenso dolor suprapúbico e imposibilidad de evacuar la vejiga. Expresa inquietud y desesperación.A la exploración física:masa firme adyacente a la sínfisis del pubis, que produce matidez a la percusión (globo vesical)
  18. 18.  El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Tratar la causa
  19. 19.  VACIAMIENTO VESICALHematuria "ex vacuo“Se debe a la descompresión vesical brusca después de una distensión severa y mantenida (caída brusca de la presión intravesical) Se evita evacuando 200-250 cc cada 15-30 minutos.
  20. 20.  Es el arrollamiento del cordón espermático A causa de una rotación excesiva del epidídimo y del testículo Se produce obstrucción del flujo arterial y venoso al teste.
  21. 21.  El tratamiento debe iniciarse 4-6 horas de inicio del cuadro. › Puede ocurrir infarto y atrofia del teste. 50 % de los casos ocurren durante el sueño. Suele afectar a ambos testículos con igual frecuencia.
  22. 22.  Tipos de torsión – Anatómico. › Torsión extravaginal.  Casi exclusiva del recién nacido.  Torsiona todo el contenido escrotal. › Torsión intravaginal.  Adolescencia.  Torsiona sólo el testículo dentro de la túnica vaginal. Incidencia bimodal.
  23. 23.  Inicio súbito y severo de dolor testicular. Nausea y vómito. Exploración física: › Hemiescroto enrojecido y edematoso. › Signo de Gouverneur: testículo ascendido y horizontalizado. › Signo de Prehn: La elevación del testículo hacia el canal inguinal incrementa el dolor
  24. 24.  USG Color Doppler (anatomía intraescrotal y su vascularización) No invasiva.Sensibilidad del 80-90%.Especificidad se acerca al 100%.Ausencia de flujo arterial Centelleo Escrotal: Angiografía isotópica (Tc99m)
  25. 25.  Causas de escroto agudo Orquiepididimitis :Dolor escrotal intenso gradualSignos de inflamaciónFiebre y síntomas urinariosSigno de Prehn positivo
  26. 26.  Cirugía preferiblemente antes de 4 – 6 horas del inicio del cuadro. No se recomienda la destorsión manual.
  27. 27. Erección peneana de mas de 4 horas deduración que se inicia en ausencia de unestimulo sexual o se mantiene después decesar la actividad sexual.
  28. 28. Flujo Mecanismo Frecuencia Clasificación Sanguíneo Fisiopatológico Relativa Obstrucción Alta flujo de Bajo Veno-oclusivo salida de los (isquémico) cuerpos cavernososPriapismo Laceración arterial con Arterial Alto (No isquémico) creación de una fístula arterio- Baja lacunar.
  29. 29. Relajación anormal del Veno-oclusion Estasis sanguínea musculo liso cavernoso CLÍNICA:daño irreversible ereccionesen las primera 24- dolorosas, Acidosis e 48h. cuerpos hipercapnia cavernososFibrosis que lleva local con rígidos y el a disfunción isquemia tisular esponjoso y eréctil glande relajados.
  30. 30. Aflujoincontrolado de Sobrepasa la Erecciónsangre hacia los capacidad de prolongada cuerpos drenaje venoso cavernosos Lesión de la Las erecciones No hay estasis ni arteria son parciales y isquemia tisular cavernosa. no dolorosas.
  31. 31.  Objetivos › Prevenir o evitar al máximo la fibrosis de los cuerpos cavernosos. › Todos los casos ameritan evaluación urológica de urgencias. › Casos de resolución espontánea: evaluación con prontitud en Cext.
  32. 32. Priapismo Veno-oclusivo Arterial Aumentar el flujo de Disminuir el salida de los cuerpos flujo de cavernosos para entrada aumentar el flujo de entrada y la oxigenación.Propósito Drenaje, Arteriografía con Vasoconstrictores embolismo de intracavitario, arteria lacerada.Método Fístulas
  33. 33. Shunt de Fistula de Shunt glande a cuerpo safeno cuerpo cavernoso cavernosocavernoso a cuerpo esponjoso
  34. 34. Fascitis necrosante rápidamente progresiva de la zona genital, perineal y perianal, producida por microorganismos aerobios y anaerobios que actúan sinérgicamente.
  35. 35.  Se deben identificar dentro de la historia clínica inicial condiciones favorecedoras del desarrollo de la infección tales como:-diabetes -HIV-alcoholismo -cáncer-uso de drogas intravenosas-inmunosupresión
  36. 36.  Etiología polimicrobiana y en promedio se aislan cuatro microorganismos diferentes, aeróbios o anaerobios AEROBIOS GRAMNEGATIVOS Escherichia Coli Pseudomonas Aeruginosa Proteus Mirabilis Klebsiella Pneumoniae COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS Enterococos Estafilococo Aureus Estafilococo Epidermidis BACTERIAS ANAÉROBICAS Bacteroides Fragilis Bacteroides Melaninogenicus Estreptococos Clostridios
  37. 37.  Pródromo variable de pocas horas a varios días-toma del estado general -fiebre,-edema -celulitis-dolor de la zona genital o rectal-áreas de necrosis y crepitación-olor fétido característico.
  38. 38.  El síndrome séptico esta invariablemente presente cuando la enfermedad evoluciona sin que se establezca un manejo agresivo. Tasa de mortalidad de 80%
  39. 39.  Es una entidad de diagnóstico esencialmente clínico. La proctoscopia: permite definir la extensión de la infección, y planear el manejo quirúrgico en los casos de origen anorectal o que se hayan diseminado hasta esta región.
  40. 40.  La tomografía axial computada delimita la extensión de la infección y puede revelar el origen rectal o urogenital, de la misma. La resonancia magnética define los planos de las fascies involucradas y determina el punto de origen y extensión de la lesión.
  41. 41.  Estabilización del paciente metabólica y hemodinámicamente (líquidos y drogas vasoactivas) Antibióticos dando cubrimiento amplio a gérmenes aeróbios y anaerobios
  42. 42. Debridamiento amplio de la piel y tejido celular subcutáneo del área comprometida (la capa muscular y la fascia profunda no suelen estar comprometidas)
  43. 43. TRAUMA 10 a 15% en paciente GENITOURINARIO politraumatizadoCuándoconsideramos que Qué es importantehay compromiso conocer?genitourinario?
  44. 44.  Es el traumatismo más común de la vía urinaria Modo de lesión Cerrado • 80-85% de los casos • Accidentes automovilísticos, caídas, golpes, desaceleración brusca Abierto  Causado por proyectil de armas de fuego o armas punzocortantes  Asociado a compromiso de otras vísceras abdominales
  45. 45. › Manejo del Trauma renal cerrado  Generalmente no requiere intervención quirúrgica  Hidratación y reposo  Indicación de cirugía  Hemorragia persistente, extravasación urinaria, evidencia de pérdida del parénquima renal, traumatismo del pedículo renal  Tardías: hematoma infectado perirrenal, deformidades pieloureterales, hipertensión secundaria
  46. 46.  Tratamiento › Trauma Abierto  Quirúrgico
  47. 47.  Es el MENOS afectado por su pequeño calibre, movilidad y protección muscular y adiposa El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos.
  48. 48.  Etiología › Trauma externo  Cerrado  Desaceleración brusca que compromete la unión ureteropiélica  Abierto  Más común que el cerrado  Producida por proyectil de arma de fuego o por arma punzocortante
  49. 49.  Etiología › Trauma Quirúrgico 75%  Más común  Complicación de cirugía ginecológica, oncológica, vascular retroperitoneal, o manipulación endoscópica del uréter
  50. 50.  Diagnóstico › Pielograma endovenoso › CT abdomino-pélvico › Pielograma retrógrado La extravasación del medio de contraste radiológico es condición indispensable
  51. 51.  Tratamiento › Depende: lesiones asociadas, gravedad del daño ureteral, nivel comprometido, precocidad del diagnóstico › Precoces  Reparación inmediata › Tardías  Drenaje y tratamiento definitivo en un segundo tiempo
  52. 52.  Tratamiento › Según el nivel  Inferior: reimplante ureteral, movilización de la vejiga al psoas (vejiga psoica)  Medio: anastomosis uretero-ureteral con resección del segmento dañado y transposición al ureter sano  Alto: pielo-ureteroanastomosis o uretero-ureteral  Colocación de cateter doble J o Nefrostomía percutánea  Casos especiales: Nefrectomía inmediata, reemplazo ureteral con segmento intestinales o transplante renal
  53. 53.  Es un órgano extraperitoneal protegido por el anillo pelviano que si se fractura puede dañar la vejiga. Si se aplica una fuerza en sentido antero- posterior y la vejiga esta llena puede romperse en su punto más débil, que es la CÚPULA ( presión > 300 cm) Los traumatismos vesicales significativos son raros solo un 2% requieren cirugía. El 85% de los traumatizados vesicales,tienen rotura uretral posterior
  54. 54.  Clasificación CERRADO: 65-85% PENETRANTE: 15-35% › Extraperitoneal 75%  Fracturas pélvicas  Ruptura de la cara anterior baja, más frecuentemente › Intraperitoneal 25%  Golpe directo contuso en abdomen bajo con vejiga distendida
  55. 55. PENSAR EN TRAUMA VESICAL SI:• Hematuria macroscópica• Dolor abdominal difuso y dolor abdominal a la palpación• incapacidad de orinar,• equimosis en región suprapúbica• distensión abdominal.
  56. 56.  URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADAefectuada con inyección de contraste de 400 cc., es el GOLD STANDART. Alternativa: cistografía por TC Si hay uretrorragia, efectuar uretrografia retrógrada y urograma excretor para descartar otra lesión del árbol urinario En las roturas extraperitoneales con fracturas, en placa post miccional se observa la extravasación del medio de contraste al escroto.
  57. 57.  Tratamiento › Manejo del shock y la hemorragia › Extraperitoneal  Sonda uretral  Conservador  10 a 14 días con antibióticos. › Intraperitoneal  Reparación quirúrgica de la lesión
  58. 58. LESIÓN URETRA POSTERIOR La uretra posterior masculina se ve afectada en un 4-19% de las fracturas pélvicas El mayor riesgo de lesión uretral aparece cuando se combina una fractura de las cuatro ramas pubianas con la diástasis de la articulación sacroilíaca. Las lesiones pueden ir desde una lesión por elongación hasta la ruptura parcial o la ruptura completa.
  59. 59. LESION DE URETRA ANTERIORLas lesiones en la uretra anterior están causadas por Relaciones sexuales (con fractura de cuerpos cavernosos) Traumatismo durante la penetración Colocación de bandas constrictoras en el pene. IATROGENICAS
  60. 60. • TRAUMATISMO DE PELVIS• URETRORRAGIA: la cantidad no relacionada a gravedad• DISURIA o IMPOSIBILIDAD PARA ORINAR• DOLOR PENEANO O PERINEAL
  61. 61.  Evitar la instrumentación uretral hasta que se haya explorado la uretra mediante técnicas de imagen. Como método alternativo, en los pacientes que estén inestables se puede intentar introducir un catéter uretral, pero si hay algún problema se colocará un catéter suprapúbico y se realizará una uretrografía retrógrada más adelante.
  62. 62. URETROCISTOGRAFIA
  63. 63.  fractura de pene. dislocación testicular hematoma escrotal subcutáneo. Se produce ruptura testicular aproximadamente en el 50% de los traumatismos cerrados directos en el escroto.
  64. 64.  En presencia de macrohematuria y/o de microhematuria esnecesario realizar una uretrografía retrógrada. Los pacientes con fractura de pene refieren un crujido repentino o un ligero estallido con dolor localizado y detumescencia inmediata
  65. 65.  Hematoma subcutáneo sin ruptura albugínea ni cuerpo cavernoso REPOSO-HIELO Fractura de pene: intervención quirúrgica inmediata con sutura de la túnica albugínea. Traumatismo abierto de pene: se recomienda la exploración quirúrgica y desbridamiento conservador del tejido necrosado, acompañado en la mayoría de los casos por sutura primaria.
  66. 66.  Traumatismo cerrado con hematoma subcutáneo: tratamiento conservador. Hematocele de gran tamaño o ruptura testicular: exploración quirúrgica con escisión de los túbulos necrosados y sutura de la túnica albugínea. Dislocación traumática de los testículos: se pueden recolocar manualmente, pero se recomienda la orquidopexia secundaria. Traumatismos penetrantes en el escroto: exploración quirúrgica con desbridamiento conservador del tejido no viable Ruptura completa del cordón espermático: realineación sin vasovasostomía.
  67. 67.  Urología General, Smith Tanagho, E.A. · McAninch, J.W. 11ª edición traducida Temas de urología. Colectivo de autores. La Habana. Editorial Ciencias Medicas, 2008. Cólico renal (Revisión de la literatura y evidencia científica). Actas urológicas españolas, marzo 2006 Retención aguda de orina: tratamiento de urgencias. Articulo de formación continuada. Servicio de urología, Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Manual CTO de medicina y cirugía. 8va edición

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