Tratamiento de la enfermedad hipertensiva del embarazo

TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
DEL EMBARAZO
DRA. MARCELA CATALINA FANDIÑO VARGAS
RESIDENTE DE 3 AÑO DE MEDICINA INTERNA

INTRODUCCION
• El tratamiento de la preeclampsia requiere de la integración de un
equipo interdisciplinario en cada unidad hospitalaria que debe incluir
las vías de referencia intrahospitalaria o interhospitalaria, para iniciar
un diagnóstico precoz, el tratamiento de la presión arterial, la
profilaxis de eclampsia, la resolución del embarazo y los cuidados en
el puerperio.
American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
National Institute for Clinical Excellence. Hypertension in pregnancy: The management of hypertensive disorders during pregnancy (clinical guideline 107).2010
Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención. Secretaría de Salud, 16/03/2017.

OJO!
• Ameritan hospitalización urgente, la presencia de
hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio
derecho, náusea y vómito , aun cuando no se demuestre
de manera inmediata proteinuria!!!!

• El inicio temprano de preeclampsia en embarazos de menos de 32
semanas esta asociado con una significativa morbilidad materna en
los primeros 14 días del diagnostico, condicionando el termino del
embarazo en las primeras 72 hr.

MANEJO DE LIQUIDOS
• El uso de líquidos intravenosos para incrementar el volúmen
plasmático o como manejo de la oliguria (15ml/hr en 6 horas) en
paciente con preeclampsia con datos de severidad y función renal
conservada con creatinina sérica estable no es recomendado
• En caso de oliguria peristente ni la dopamina ni la furosemida no
deben ser utilizadas.

• La administración de líquidos intravenosos puede ser como terapia de
mantenimiento o para reemplazo de volumen intravascular perdido.
• el mantenimiento se inicia lentamente las primeras 24 horas y debe
ser calculada junto con el volúmen urinario combinado con las
pérdidas insensibles.

EN PREECLAMPSIA SIN DATOS DE SEVERIDAD
• La primera consideración en el manejo es la seguridad de la madre y
el feto.
• La segunda es determinar la maduración del producto.
• Establecido el Dx, el manejo subsecuente depende del resultado de la
evaluación materna y fetal, la edad gestacional, presencia de
actividad uterina o ruptura de membranas.

• En pacientes con preeclampsia sin comorbilidad la terapia
antihipertensiva se recomienda para mantener presión diastólica
entre 80 y 105 mm Hg, y sistólica entre 130 a 155 mm
Hg (meta terapéutica)

• El tratamiento antihipertensivo en mujeres con preeclampsia no
modifica la historia natural de la enfermedad sin embargo, disminuye
la incidencia de hipertensión severa; por lo que las pacientes deben
ser tratadas individualizando cada caso.

En pacientes con daño orgánico, como enfermedad renal o
cardiovascular, se recomienda mantenerla:
TAS < 140 mmHg/ TAD < 90 mmHg
( para evitar la progresión de la enfermedad durante el embarazo,
además monitorizar con creatinina sérica, depuración de
creatinina, proteinuria, ecocardiograma o electrocardiograma)

PRESCRIPCIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS
• primera línea : metildopa sola o asociado a otros fármacos.
• Ó labetalol, debido a que también es un fármaco antihipertensivo
considerado como de primera línea. (SOLO SI SE TIENE DISPONIBLE)

- Efectos en puerperio : oliguria, anuria
- En el primer trimestre: anormalidades congénitas,
malformaciones cardiacas y del SNC
IECA y ARA
• Si se usan en el segundo y en el tercer trimestre, se han relacionado
con anormalidades fetales :
• Falla renal
• Oligohidramnios
• Hipoplasia pulmonar
• Restricción del crecimiento intrauterino

ANTIHIPERTENSIVOS CONTRAINDICADOS
El uso de inhibidores de la
enzima convertidora de
angiotensina y los
antagonistas de los
receptores de
angiotensina incrementan
el riesgo de
anormalidades congénitas
(renales) si son
administrados durante el
embarazo.
Los diuréticos tiazídicos
incrementan el riesgo de
toxicidad fetal
(nefrotoxicidad) y
complicaciones
neonatales.
El prazocín incrementa la
frecuencia de óbito.
El atenolol puede
asociarse a restricción de
crecimiento intrauterino,
en contraste con otros
bloqueadores beta.
Los inhibidores de la
enzima convertidora de
angiotensina y los
bloqueadores del
receptor de angiotensina
no son recomendados
utilizarlos durante el
embarazo.
El atenolol, el prazosín y
los diureticos no están
recomendados durante el
embarazo, ya que
incrementan el riesgo de
muerte fetal y bajo peso
para la edad gestacional.

CONTROL Y VIGILANCIA
• mediciones diarias de presión arterial en domicilio
• solicitar exámenes de laboratorio cada 10-15 días, para identificar la
progresión de la enfermedad.

Manejo ante parto
• Al momento del Diagnostico contar con laboratoriales completos que
incluya determinación de proteinuria en 24hrs o relación
proteína/creatinina e interrogar presencia de síntomas de severidad.
• Evaluación fetal: USG para determinar peso fetal e ILA, además de PSS
o PBF en caso de PSS no reactiva

HIPERTENSION GESTACIONAL SIN SEVERIDAD
• Mujeres con hipertensión gestacional sin datos de severidad con TA <
160/110 no se recomienda uso de antihipertensivos
• Reposo en cama: revisión Cochrane sugiere que no deber ser una
recomendación rutinaria. Por el contrario, esta asociado con eventos
de tromboembolismo.
• En caso de sospecha de RCIU realizar USG Doppler de A. umbilical

EN MUJERES SIN DATOS DE SEVERIDAD CON
EMBARAZO PRETÉRMINO:
• USG c/3 sem para determinar crecimiento fetal y semanal para
determinar ILA
• PSS semanal en hipertensión gestacional y 2/sem en caso de
preeclampsia sin datos de severidad. PSS no reactiva amerita PBF

PREECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD
• El nacimiento del feto en pacientes con preeclampsia es la única
intervención ha resultado ser eficaz para iniciar la resolución de
este trastorno hipertensivo.
• Toda paciente con preeclampsia severa independientemente de la
edad gestacional debe considerarse el nacimiento en breve.

MANEJO EN EMBARAZO <34 SEMANAS
• El uso de corticoides prenatales reduce incidencia de SDR, muerte neonatal y
hemorragia intraventricular
• Se recomienda su uso en paciente con menos de 34 semanas y que pueden
recibir manejo expectante
• Pacientes con datos de severidad y embarazo previo a la viabilidad fetal se
recomienda resolución del embarazo una vez estabilizada la paciente

• El tratamiento antihipertensivo durante el embarazo en mujeres con
preeclampsia con datos de severidad, se recomienda iniciar en
todos los casos debido a la elevada mortalidad y morbilidad
asociadas al descontrol severo de la presión arterial.

• Se recomienda al hospitalizar a la paciente con embarazo y
preeclampsia con datos de severidad e iniciar el tratamiento
antihipertensivo con
• - Nifedipina en cápsulas de acción corta
• y/o
• - Hidralazina parenteral intravenosa(IV)
• y/o
• - Labetalol intravenoso(IV)en caso de contar con él.

• La meta terapéutica en la preeclampsia con datos de severidad
consiste en mantener la tensión arterial sistólica entre 130
a 155 mm Hg y la diastólica entre 80 y 105 mm Hg.

ALTERNATIVAS
• Como alternativas en caso de no contar con los fármacos de primer
línea intravenosos (Hidralazina, nifedipina, labetalol esta indicado el
uso oral de metildopa, clonidina o en casos refractarios severos
nitroprusiato de sodio, ante casos severos con fines evitar las
complicaciones.

PREVENCION DE ECLAMPSIA
•El Sulfato de magnesio está recomendado como
primera línea para prevención de eclampsia en
preeclampsia con datos de severidad, preferentemente
a otro anticonvulsivante.

ZUSPAN
• El esquema de Zuspan (4 gramos de sulfato de magnesio
intravenoso par 30 minutos seguido de 1 gramo por hora) en
mujeres con embarazo y preeclampsia con datos de severidad, evita
la progresión a eclampsia en 1 de cada 50 pacientes y en mujeres con
preeclampsia sin datos de severidad las previene 1 de cada 100.

SIBAI
• Dosis de carga de 6 g durante 30 minutos, seguido de una dosis de
mantenimiento de 2 g / hora Por lo menos 24 horas después de la
última convulsión .
• Si el paciente tiene Hipertensión La terapia debe ser administrada
Para estabilizar la presión arterial a un nivel de 150/100 mm Hg.
• Si la condición no mejora descartar la presencia de Otra enfermedad
cerebral.

• El esquema recomendado de sulfato de magnesio en preeclampsia
severa es el propuesto por el Collaborative Eclampsia Trial:
• Dosis inicial de 4 g IV en 5 min seguido de infusión de 1 g/ hora y
mantener por 24 horas.
• La recurrencia de convulsión puede ser tratada con una nueva dosis
de 2 a 4 g en 5 min IV.

PROFILAXIS
• Todas las mujeres durante el embarazo, el parto, cesárea y posparto
con preeclampsia con datos de severidad se sugiere reciban sulfato
de magnesio como profilaxis de eclampsia.
• No se recomienda diazepam, o coctel lítico, como alternativa al
sulfato de magnesio.

• Cuando el sulfato de magnesio no se encuentre disponible, se puede
considerar como una alternativa el uso de fenitoína
• Presencia de cefalea, alteración del estado mental, visión borrosa,
escotoma, clonus y dolor en cuadrante superior derecho del
abdomen pueden orientar al desarrollo de convulsiones, por lo que se
sugiere considerar el inicio del sulfato de Mg intra parto o post parto

• Mujeres con preeclampsia con TA < 160/110 sin sintomatología se
sugiere no administrar sulfato de magnesio para prevenir eclampsia

HOSPITALIZACIÓN Y RESOLUCIÓN EN CASO DE:
37 SDG o
mas
Sospecha de
DPPNI
34 semanas o
mas y alguno
de los
siguientes
criterios:
• TDP o Ruptura de
membranas
• Peso fetal estimado por USG
< percentil 5
• Oligohidramnios (ILA <5cc)
• PBF 6/10 o menos

MOMENTO DE LA RESOLUCIÓN DEL
EMBARAZO???
Manejo expectante:
se asocia con riesgo
de desarrollar
hipertensión severa,
eclampsia, HELLP,
DPPNI, RCIU y
muerte fetal.
Resolución
inmediata: se asocia
incremento en
admisión de
neonatos a UCIN,
complicaciones
respiratorias
neonatales e
incremento en
muerte neonatal
Prolongar el embarazo (37
sem) en ausencia de
pruebas de bienestar fetal
anormales o datos de
severidad

MANEJO EXPECTANTE
Monitorización materna: Monitorización fetal
PSS diaria
PBF 2/sem
En sospecha de RCIU:
determinar crecimiento
fetal y Doppler de arteria
umbilical c/2 sem
Signos vitales, síntomas de
severidad y volúmenes
urinarios al menos c/8hrs
Precia de contracciones,
ruptura de membranas o
STV c/8hrs
Exámenes de laboratorio
diarios

El objetivo principal del estudio fue determinar si el manejo
expectante de la preeclampsia severa antes de la semana
34 debería ponerse en práctica en países en desarrollo,
No demostró diferencia alguna en la mortalidad y morbilidad
perinatal con un manejo expectante, a pesar de ganar 8 días
más de gestación.
Además, en este estudio no hubo muertes maternas
con el manejo expectante.
no se encontró una disminución de la morbilidad neonatal en
las pacientes con manejo expectante; más bien, un
incremento en los casos de desprendimiento prematuro de
placenta y de pequeños para edad gestacional.
MEXPRE Latin (Manejo Expectante de la
Preeclampsia Severa en países de Latinoamérica)

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
Indicaciones maternas: Indicaciones fetales
RCIU severo
Oligohidramnios (20cc)
PBF 4/10 en 2 ocasiones en 6 hrs
Flujo diastólico reverso en art. Umbilical
Desaceleraciones variables o tardías en el RCTG
Muerte fetal
Hipertensión severa persistente
Síntomas persistentes de preeclampsia severa
Falla renal progresiva
Persistencia de trombocitopenia o Sx HELLP
Edema pulmonar
Eclampsia
Sospecha de DPPNI

Manejo conservador vs Manejo
activo ???
Embarazo
>34
semanas
Embarazo
< 27
semanas
Embarazo
28 a 33
semanas
LA INTERRUPCION DEL
EMBARAZO ES SIEMPRE ES LA
MEJOR TERAPIA PARA LA MADRE
PERO…PARA EL FETO PUEDE SER
LA PEOR CONDUCTA

SINDROME DE HELLP
Combinación de sulfato de Mg, con control de la hipertensión y uso de
esteroides reducen la morbilidad
El manejo expectante en la paciente con síndrome de HELLP tiene un
riesgo incrementado de muerte materna en un 6.3%.
Ojo: SI EXISTE HELLP Y SE PRESENTA UNA ECLAMPSIA: LA MUERTE ESTA
DANDO VUELTAS!!

MANEJO HELLP
Control de la presión arterial sistólica con antihipertensivo
Terapia con corticocorticoesteroides
Inicio de sulfato de magnesio
En estudios, se ha propuesto el protocolo Mississippi en el manejo del Síndrome de Hellp, el cual posee 3 componentes:
El uso de corticoesteroides como tratamiento específico para tratar el síndrome HELLP no está recomendado.

PROTOCOLO DE MISSISSIPI

INDICACION DE CORTICOIDES EN HELLP

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO:
Mujeres con Síndrome de HELLP con feto previable, posterior a la estabilización
Mujeres con Síndrome de HELLP con 34 o mas SDG posterior a la estabilización
Mujeres con Síndrome de HELLP y embarazo con feto entre la viabilidad y antes
de las 34SDG se sugiere la resolución 24 a 48hrs post aplicación de esquema de
maduración pulmonar si la condición materna y fetal lo permite.

Recomendaciones anestésicas
• Mujeres con preeclampsia que requieren analgesia obstétrica o
anestesia para la resolución abdominal y con condiciones clínicas que
permitan la estabilización de la anestesia , se recomienda anestesia
neuroaxial
• No se recomienda el uso rutinario de monitorización hemodinámica
invasiva

Si presenta TAS < 160 mmHg y TAD <
105 mmHg , sin evidencia de daño
orgánico, no usar tratamiento
farmacológico.
Con TAD 105 mmHg
Mantener TAS <160 mmHg para no
comprometer la circulación uteroplac.
TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA
SOBREAGREGADA
• -Sus metas incluyen evitar las complicaciones agudas, minimizar los riesgos al feto
• En el tratamiento no farmacológico , se incluye el ejercicio moderado en mujeres sin
alteraciones obstétricas
• No se deben usar dietas con restricción de sodio menos de 100 mEq/d

PREVENCIÓN DE LA PREECLAMSPIA
SOBREAGREGADA
• Calcio
• ASA
SUPERVIVENCIA FETAL EN HIPERTENSIÓN CRÓNICA
• La incidencia de SGA en RN es de 8 – 15.5 %
• En hijos de mujeres con hipertensión crónica severa es de 40%
• Los fetos con RCIU tiene un alto riesgo de morbilidad perinatal
• Se sugiere el uso de ultrasonido Doppler para el screening de
RCIU.

MANEJO ANTEPARTO EN LA PREECLAMPSIA
SOBREAGREGADA
Si se diagnostica antes de las 37 sdg , hay un riesgo de parto
pretérmino
:. Deberían administrarse corticoesteroides antes de las 34
sdg para beneficio de la maduración pulmonar fetal

HIPERTENSIÓN Y PREECLAMPSIA POST PARTO
• Dificultad para determinar incidencia
• Mujeres con P-E o HASC+P-E sobre agregada disminuye TA en 48hrs posteriores a la resolución del
embarazo pero incrementa nuevamente 3-6 días post parto. Se sugiere monitorización a las 72hrs
post parto y entre 7 y 10 días del puerperio
• Educar acerca de signos y síntomas de alarma

CRITERIOS PARA EL MANEJO FARMACOLÓGICO DE
LA HIPERTENSIÓN POSTPARTO
• Cifras de hipertensión postparto severa.
• Cifras de hipertensión no severa con criterios de severidad.
• Hipertensión gestacional con cifras de presión arterial diastólica
mayores o iguales a 100 mmHg, 3 días después del parto y con
compromiso de órgano blanco.
• Mujeres con hipertensión crónica preexistente

ANTIHIPERTENSIVOS POSTPARTO
• Antihipertensivos en el post parto cuando la TA persiste >150/100
mmHg en 2 ocasiones entre 4 y 6 hrs
• Paciente que cursan el puerperio y presentan un evento de
hipertensión asociado a alteraciones visuales u otro dato de
severidad se sugiere administración parenteral de sulfato de Mg

MANEJO ANTIHIPERTENSIVO PUERPERIO

La tensión arterial es mayor que en el embarazo en las
primeras 2 semanas
Se continúa el tratamiento con antihipertensivos para mantener la
presión TAS < 160 mmHg y la TAD < 100 mmHg
Evitar el uso de AINE´S, sobretodo en caso de preeclampsia sobre
agregada , ya que ocasiona retención de Na. Y eleva la tensión
arterial.
Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en caso de
presentar los síntomas premonitorios
MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA EN EL
POSTPARTO

Tratamiento de la enfermedad hipertensiva del embarazo

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

Similaire à Tratamiento de la enfermedad hipertensiva del embarazo

Similaire à Tratamiento de la enfermedad hipertensiva del embarazo (20)

Plus de Marcela Catalina Fandiño Vargas

Plus de Marcela Catalina Fandiño Vargas (11)

Dernier

Dernier (20)

Tratamiento de la enfermedad hipertensiva del embarazo

Notes de l'éditeur