Milan_2.pptx

1. Principi di terapia antibiotica Otite media acuta Faringotonsillite Polmonite acquisita in comunità Infezione di cute e tessuti molli Osteomielite

2. Principi di terapia antibiotica 1 Definire il soggetto 2 Definire il distretto interessato 3 Definire i patogeni probabili 4 Definire l’antibiotico

3. Principi di terapia antibiotica Otite media acuta Faringotonsillite Polmonite acquisita in comunità Infezione di cute e tessuti molli Osteomielite Infezione delle vie urniarie Meningite

4. Otite Media Acuta BATTERICA 60-70%: S. PNEUMONIAE (25-50%) H. INFLUENZAE (15-30%) M. CATARRHALIS (3-20%) VIRALE 30-40% RSV PARAINFLUENZA INFLUENZA Rovers MM, Otitis media meta-analysis Pediatrics. 2004 Zhou F et al. Trends in acute otitis media-related health care utilization by privately insured young children in the United States, 1997-2004 Pediatrics. 2008 Schnabel et al, Burden of otitis media and pneumonia in children up to 6 years of age: results of the LISA birth cohort. 2009 Eur J Pediatr Plasschaert et al, Trends in doctor consultations, antibiotic prescription, and specialist referrals for otitis media in children: 1995-2003.Pediatrics 2006 Grijalva CG et al, Antibiotic prescription rates for acute respiratory tract infections in US ambulatory settings JAMA. 2009 Moro ML, et al. Why do paediatricians prescribe antibiotics? Results of an Italian regional project BMC Pediatr. 2009 Lieberthal et al, the diagnosis and management of acute otitis media. Pediatircs 2013

5. Rispetto ai tre batteri (M. catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae) comunemente isolati in corsi di OMA in età pediatrica, si è dimostrato che: M. Catarrhalis ha un tasso di eradicazione spontanea dell’80% H. Influenzae ha un tasso del 50% S. Pneumoniae ha un tasso di eradicazione del 10% S. pneumoniae oltre ad avere il tasso di eradicazione spontanea più basso, si può associare a complicanze gravi. Quindi, nel caso in cui la sintomatologia persista dopo il periodo di vigile attesa, che resta comunque il primo passo nella gestione delle OA, l’antibiotico scelto epiricamente deve essere efficace su pneumococco. Otite Media Acuta

6. QUANDO USARE LA VIGILE ATTESA Nella revisione 2019 delle Linee guida per la Gestione dell’ otite media acuta in età pediatrica sono stati modificati rispetto alla precedente versione i criteri per i quali applicare la vigile attesa per l’inizio della terapia antibiotica. La vigile attesa è la strategia che prevede di osservare l’andamento clinico del bambino con OMA durante le prime 48-72 ore, trattando esclusivamente i sintomi, senza intraprendere una terapia antibiotica Otite Media Acuta < effetti collaterali < diffusione di ceppi batterici resistenti < costi

7. QUANDO USARE LA VIGILE ATTESA Otite Media Acuta Nuove evidenze per bambini di età <24 mesi La percentuale di fallimento clinico (definito come la persistenza di segni di otite acuta alla valutazione otoscopica) era maggiore nel gruppo trattato con placebo sia alla visita al giorno 4 (23% contro 4% P<0.001) che al giorno 10-12 (51% contro 16 % P<0.001 NNT 2,9) inoltre il fallimento clinico era più frequente in quelli con bilateralità (60% contro 23%).

8. QUANDO USARE LA VIGILE ATTESA Otite Media Acuta Il fallimento si è verificato nel 18,6% dei casi trattati con antibiotico rispetto al 44,9% dei casi che avevano ricevuto il placebo. Nella valutazione clinica del terzo giorno il 13,7% dei bambini che aveva ricevuto l’amoxicillina+acido clavulanico si segnalava un fallimento clinico rispetto al 25,3% di quelli che aveva ricevuto il placebo.

9. QUANDO USARE LA VIGILE ATTESA Dati accorpati Otite Media Acuta

10. QUANDO USARE LA VIGILE ATTESA Raccomandazione Otite Media Acuta terapia antibiotica immediata in TUTTI i bambini di età <24 mesi

11. QUALE ANTIBIOTICO UTILIZZARE? Nella gestione dell’episodio acuto di OMA bisogna considerare che la resistenza dei patogeni respiratori in Italia è diversa da altri paesi e in particolare che: 1) la resistenza di S. pneumoniae alla penicillina è in aumento, pur se ancora relativamente contenuta (10- 25%), mentre elevata è la resistenza ai macrolidi 2) circa un quarto dei ceppi di H. influenzae è β-lattamasi produttore 3)circa l’80% dei ceppi di M. catarrhalis è β-lattamasi produttore Otite Media Acuta

12. Gli pneumococchi non producono beta-lattamasi. QUALE ANTIBIOTICO UTILIZZARE? Otite Media Acuta La resistenza di S. pneumoniae ai beta lattamici non è dovuta alla produzione di beta lattamasi, ma alla selezione di ceppi batterici con mutazioni delle proteine leganti la penicillina. L’aggiunta dell’acido clavulanico quindi non aumenta la probabilità di eradicare lo pneumococco.

13. Amoxicillin/Ampicillin

14. Amoxicillin+clavulanate

15. La farmacocinetica dice che secondo uno studio amoxicillina alla dose standard di 40-50 mg/kg/die in tre somministrazioni è sufficiente a raggiungere concentrazioni sopra la MIC90 per i tempi necessari sia in presenza di ceppi di S. pneumoniae sensibili che resistenti alla penicillina G QUALE ANTIBIOTICO UTILIZZARE? Otite Media Acuta Al contrario fra le cefalosporine orali nessuna raggiunge un tempo sopra MIC sufficiente.

16. “Roberto, il mio piccolo di 4 anni, è sempre stato bene a parte qualche raffreddore nel periodo invernale. Da tre giorni però dice che ha tanto mal di gola soprattutto quando deglutisce. Questa mattina inoltre ha T 38,5 C e rifiuta di mangiare per il dolore”

17. Alla valutazione clinica Roberto non presenta segni di compromissione sistemica, ne distress respiratorio. E’ caldo al termotatto, potete palpare linfonodi a livello cervicale bilateralmente. La sua gola è molto rossa con grandi tonsille con essudato ed eritema

18. Tornando a Roberto… Qual è il prossimo passo? - Roberto è febbrile e la mamma è preoccupata - Età 4 anni - Sintomi compatibili Positivo!! Puoi ragionevolmente pensare che Eugenio abbia una faringotonsillite streptococcica Puoi usare il Tampone faringeo rapido!! Decidete di trattare Roberto con Amoxicillina 50 mg/kg per 2 volte al giorno e… dopo due giorni la madre vi telefona..

19. Decidete di trattare Roberto con Amoxicillina 50 mg/kg per 2 volte al giorno e… dopo due giorni la madre vi telefona.. Il piccolo sta molto meglio, apiretico e ha ripreso a mangiare senza problemi

21. Pediatria d’urgenza TRATTARE IL DOLORE: Paracetamolo (15 mg/kg/dose ogni 4-6 ore al bisogno) Se il dolore persiste, Ibuprofene (10 mg/kg/dose ogni 6-8 ore al bisogno (bambini di età > 6 mesi) Algoritmo per la ges one della Faringotonsillite acuta Bambini di età > 60 gg Sospe a eziologia virale NO TERAPIA ANTIBIOTICA!! McIsaac Score Point Temperatura ≥38°C 1 Assenza di tosse 1 Adenopa a dolente laterocervicale anteriore 1 Tumefazione o essudato tonsillare 1 Età 3-14 anni 1 McIsaac score? (da 0 a 5) 0-2 3-4 5 Posi vo Nega vo TERAPIA ANTIBIOTICA L’eziologia virale e’ la piu comune (60-80%) usualmente associata a congiun vite, rinite, tosse e diarrea TERAPIA ANTIBIOTICA DI PRIMA LINEA: Amoxicillina 50 mg/kg/die in 2 dosi per 10 gg Alterna ve terapeu che se pz allergico alle penicilline: a) reazione non IgE mediata Cefalosporine di II generazione, ad esempio: Cefuroxime 20-30 mg/Kg/die, in 2 dosi per 5 gg Cefaclor 40-50 mg/ kg/die, in 2 dosi per 5 gg b) reazione IgE mediata o non noto: Considerare la possibilità di testare la resistenza ai macrolidi o effe uare un a ento follow-up Azitromicina 12 mg/Kg/die per 5 giorni Miglioramento dei sintomi dopo 48ore? CRITERI DI ESCLUSIONE: • Immunodeficienza • Terapia immunosoppressiva • Tonsillectomia Riferimen bibliografici: - Alan L et al, Prac ce Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngi s available at: h p://www.idsociety.org/ uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Pa ent_Care/PDF_Library/Strep.pdf - Regoli M et al, Update on the management of acute pharyngi s in children. Ital J Pediatr. 2011 Jan 31;37:10. doi: 10.1186/1824-7288-37-10. Review. - Farringite in età pediatrica. Guida rapida 2015. Available at h p://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/rappor -documen /oma- guida-rapida-2015 Test rapido (RAD) * STATO DI PORTATORE CRONICO Si raccomanda di sospe are lo stato di portatore cronico di piogene quando: • si manifes no frequen episodi di faringotonsillite con RAD posi vo (3 o più episodi in 12 mesi) • si o enga un RAD posi vo in fase di benessere del bambino • non si osservi una pronta risposta (dopo 48 ore) alla terapia an bio ca pur in presenza di clinica sugges va e RAD posi vo Si suggerisce di tra are il portatore cronico con faringodinia solo in caso di score di McIsaac pari a 4-5. COMPLETARE LA TERAPIA ANTIBIOTICA • Rivalutazione dal Pediatra di Famiglia e ribadire l’importanza della compliance alla terapia • Considerare lo stato di portatore* (possibile eziologia virale) SI NO

22. Eziologia virale Più comune (60-80%) !! Associata a: Congiuntivite Rinite Raucedine Tosse Diarrea Esantema Rhinovirus, adenovirus, EBV, Enterovirus, HSV, influenza virus, RSV, parainfluenzae virus, coronavirus, metapneumovirus Eziologia batterica S. pyogenes = Group A Strep (20-30%) •Gram positive cocci •Puo fare parte della normale flora faringea nei bambini •Diversi fattori di virulenza Altri batteri: (raro ma possibile!!) •Fusobacterium (adolescenti) •Neisseria •Corynebacteria Molti sintomi sono simili e non è semplice distinguerle solo sulla base della clinica Faringotonsillite

23. If you are entirely comfortable selecting which pharyngitis patients to treat 10 days with penicillin….perhaps you don’t understand the situation Stillerman and Bernstein, 1961 Singoli segni e/o sintomi non sono utili nel prevedere l’eziologia della faringotonsillite. Ebell JAMA 2000 Faringotonsillite

24. Score di McIsaac Riassumendo: Gli score clinici sono più affidabili rispetto ai singoli segni clinici nel prevedere l’eziologia, ma non sono sufficienti a garantire una diagnostica accurata. Score di McIsaac molto bassi (< o uguale a 1) Un punteggio basso (zero o 1) del sistema a punteggio di McIsaac può essere considerato valido, in situazioni di bassa prevalenza di malattia reumatica, per escludere un’infezione streptococcica e quindi non procedere ad ulteriori indagini o terapie Faringotonsillite

25. Rileva specifici antigeni di membrana dello streptococco di gruppo A La riuscita del test dipende dalla quantità di antigeni nel tempone. Per questo è importante strofinarelo dove è presente il pus Tampone faringeo rapido - test ad alta specificità (89-99%) ma sensibilità riportata variabile (55-99%) Faringotonsillite

26. Tampone faringeo rapido Il test rapido viene effettuato solo nel 63% dei bambini con faringite Antibiotici sono prescritti nel 53% dei bambini Differenza nella prescrizione di antibiotici tra bambini in cui è stato eseguito il test rapido e quelli non sottoposti a indagini microbiologiche Tanz et al, Diagnosis and treatment of group A streptococcal pharyngitis. Semin Pediatr Infect Dis 1995;6:69-78. Poses et al.The accuracy of experienced physicians’probability estimates for patients with sore throat: implications for decision making. JAMA 1985. Bisno AL et al, Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis. 2002 Shulman et al. Clinical pratice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the infectious Diseases Society of America Faringotonsillite

27. Trattamento antibiotico L’uso dell’antibiotico è stato studiato sotto diversi aspetti: risoluzione dei sintomi, trasmissione, prevenzione delle complicanze All’unanimità si conferma che la terapia anitbiotica riduce la durata dei sintomi (faringodinia e cefalea), tuttavia il beneficio della riduzione della durata della febbre risulta ancora incerto L’antibtiotico terapia inoltre può ridurre i casi di trasmissione orizzontale e prevenire prevenire i casi secondari Ruolo nel prevenire le complicanze suppurative associate come ascessi peritonsillari, otite media acuta, sinusiti e febbre reumatica Zwart et al, Panicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial el-Daher et al, Immediate vs delayed treatment of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin, Pediatric Infect Dis J 1991 Krober et al, Placebo-controlled double-blind ecaluation of clinical response to penicillin therapy Pichichero ME et al. Adverse and beneficial effects of immediate tretament of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis Nelson et al, The effect of penicillin therapy on the symptoms and signs of streptococcal pharyngitis, Pediatric Infect Dis 1984 Kikuta H et al, Efficacy of antibiotic prophylaxis for intrafmiliar trasmission of group A beta-hemolytic streptococci. Pediatr Infect Dis J 2007 Petersen et al, Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiraotry tract infections : retrospective cohort study with the UK General Practice research Database BMJ 2007 Faringotonsillite

28. Pediatria d’urgenza TRATTARE IL DOLORE: Paracetamolo (15 mg/kg/dose ogni 4-6 ore al bisogno) Se il dolore persiste, Ibuprofene (10 mg/kg/dose ogni 6-8 ore al bisogno (bambini di età > 6 mesi) Algoritmo per la ges one della Faringotonsillite acuta Bambini di età > 60 gg Sospe a eziologia virale NO TERAPIA ANTIBIOTICA!! McIsaac Score Point Temperatura ≥38°C 1 Assenza di tosse 1 Adenopa a dolente laterocervicale anteriore 1 Tumefazione o essudato tonsillare 1 Età 3-14 anni 1 McIsaac score? (da 0 a 5) 0-2 3-4 5 Posi vo Nega vo TERAPIA ANTIBIOTICA L’eziologia virale e’ la piu comune (60-80%) usualmente associata a congiun vite, rinite, tosse e diarrea TERAPIA ANTIBIOTICA DI PRIMA LINEA: Amoxicillina 50 mg/kg/die in 2 dosi per 10 gg Alterna ve terapeu che se pz allergico alle penicilline: a) reazione non IgE mediata Cefalosporine di II generazione, ad esempio: Cefuroxime 20-30 mg/Kg/die, in 2 dosi per 5 gg Cefaclor 40-50 mg/ kg/die, in 2 dosi per 5 gg b) reazione IgE mediata o non noto: Considerare la possibilità di testare la resistenza ai macrolidi o effe uare un a ento follow-up Azitromicina 12 mg/Kg/die per 5 giorni Miglioramento dei sintomi dopo 48ore? CRITERI DI ESCLUSIONE: • Immunodeficienza • Terapia immunosoppressiva • Tonsillectomia Riferimen bibliografici: - Alan L et al, Prac ce Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngi s available at: h p://www.idsociety.org/ uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Pa ent_Care/PDF_Library/Strep.pdf - Regoli M et al, Update on the management of acute pharyngi s in children. Ital J Pediatr. 2011 Jan 31;37:10. doi: 10.1186/1824-7288-37-10. Review. - Farringite in età pediatrica. Guida rapida 2015. Available at h p://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/rappor -documen /oma- guida-rapida-2015 Test rapido (RAD) * STATO DI PORTATORE CRONICO Si raccomanda di sospe are lo stato di portatore cronico di piogene quando: • si manifes no frequen episodi di faringotonsillite con RAD posi vo (3 o più episodi in 12 mesi) • si o enga un RAD posi vo in fase di benessere del bambino • non si osservi una pronta risposta (dopo 48 ore) alla terapia an bio ca pur in presenza di clinica sugges va e RAD posi vo Si suggerisce di tra are il portatore cronico con faringodinia solo in caso di score di McIsaac pari a 4-5. COMPLETARE LA TERAPIA ANTIBIOTICA • Rivalutazione dal Pediatra di Famiglia e ribadire l’importanza della compliance alla terapia • Considerare lo stato di portatore* (possibile eziologia virale) SI NO

29. CASO CLINICO In Pronto Soccorso Ciclo 3 aerosol con Salbutamolo ogni 20 min Persiste asimmetria all’auscultazione RX torace? Esami ematochimici ? Cosa fareste? Esame Obiettivo all’ingresso FR 65 atti/min, SatO2 94% in aria ambiente, TC 38.5 C Buone condizioni generali, polidispnoico con lieve riduzione ingresso aereo in paracardiaca destra e sibili espiratori diffusi. Restante EO nella norma. Terapia antibiotica e dimissione

30. Esami ematochimici: GB 18.530/mmc (N 15.200/mmc), PTLs 334.000/mmc, PCR 78 mg/L, elettroliti e funzionalità renale nella norma, IgM rapide per Mycoplasma negative CASO CLINICO RX torace: «Un po’ meno espanso il campo polmonare di destra con strutture addensate in regione ilare. Cuore nei limiti. Non falde pleuriche».

31. Quale terapia? Amoxicillina 90 mg/kg/die :3 per os Claritromicina 15 mg/kg/die:2 per os Cefpodoxima 10 mg/kg/die:2 per os Amoxicillina/ac. Clavulanico 50 mg/kg/die:3 per os Ceftriaxone 75-100 mg/kg/die ev CASO CLINICO

32. CASO CLINICO • Amoxicillina 90 mg/kg/die in 3 somministrazioni • Aerosol con salbutamolo + sf 3vv/die • Controllo dal Curante nelle successive 48 h A domicilio…

33. CASO CLINICO Linda, età 9 anni Anamnesi patologica remota: Bambina di base allergica ad inalanti (polvere, fiori, muffe, animali), affetta da asma bronchiale, in terapia di base con Fluspiral 50 attualmente 2 puff 1 volta al giorno, Zirtec 15 gtt x 1 volta/die. Anamnesi patologica prossima: Insorgenza di febbre da 3 giorni (TC max 40,4°C) associata a polipnea e dolore alla spalla sinistra per cui la ragazzina veniva condotta in PS.

34. CASO CLINICO Esame obiettivo all'ingresso: Parametri vitali: PA min/max 64/118 mm/Hg, FC 120, TMP 38.4 °C, SatO2 95. Discrete condizioni generali. SatO2 94-95% in aa. Tosse catarrale, che si accentua in posizione supina. Respiro superficiale e rapido, FR 40-50 apm, rientramenti sottocostali. Al torace ingresso aereo asimmetrico, abolito ai campi medio e basale sinistro posteriormente, migliore l'ingresso aereo anteriormente. Qualche rantolo incostante al campo medio polmonare destro. Qualche sibilo incostante a livell della base destra. Restante obiettività nei limiti di norma.

35. CASO CLINICO Esami ematochimici: GB 15.460/mmc (N 13.960/mmc), PTLs 317.000/mmc, PCR 284 mg/L, elettroliti e funzionalità renale nella norma, IgM rapide per Mycoplasma negative RX torace: « Campo polmonare destro, normoespanso e normotrasparente. Addensamento parenchimale al terzo inferiore del campo polmonare sinistro con verosimile componente pleurica. Ombra cardiaca nei limiti. Emidiaframma destro libero».

36. Quale terapia? Ceftriaxone e Cindamicina Claritromicina Cefpodoxima e claritromicina Ceftriaxone e vancomicina Ceftriaxone CASO CLINICO

37. CASO CLINICO Iniziata terapia con Ceftriaxone associato a Clindamicina 3° giornata Rapido e stabile sfebbramento e miglioramento delle condizioni generali. Emocoltura: negativa Tampone nasale: negativo 7° giornata Dimissione dopo 7 giorni di terapia IV con ceftriaxone e clindamicina Quale terapia?

38. Quale terapia alla dimissione? Ceftriaxone e Claritromicina Cefpodoxima e claritromicina Ceftriaxone CASO CLINICO Amoxicillina-clavulanato ad alte dosi 7° giornata Dimissione in Amoxicillina-clavulanato 80-90 mg/kg/die in 3 dosi

40. Beta-lattamici: antibiotici di prima linea

41. Amoxicillina/Ampicillina Amoxicillina+clavulanato Beta-lattamici: antibiotici di prima linea

42. Amoxicillina S. pneumoniae non sviluppa la resistenza attraverso la produzione dell'enzima β- lattamasi, ma attraverso l'alterazione dei target della parete cellulare (proteine leganti la penicillina) [Craig et al., 1996]. Così, nel contesto di S. pneumoniae resistenti, l’elevata concentrazione nel sito di infezione è necessaria per saturare le proteine leganti la penicillina e superare la resistenza [Rosenblut et al., 2006]. Beta-lattamici: antibiotici di prima linea

43. Beta-lattamici: antibiotici di prima linea Epidemiologia

44. In Italia in ambito pediatrico: - S. pneumoniae è resistente alla penicillina in <10% dei casi Beta-lattamici: antibiotici di prima linea Amoxicillina

45. Amoxicillina/Ampicillina Amoxicillina+clavulanato Beta-lattamici: antibiotici di prima linea Epidemiologia

46. L'efficacia dei beta-lattamici è tempo dipendente Un periodo più lungo aumenta la percentuale di eradicazione solo marginalmente [Craig et al., 1996]. Per l'eradicazione del 80-85% dei batteri, è necessario che la concentrazione plasmatica dei beta-lattamici ecceda la MIC90 per il 50% del tempo tra due somministrazioni consecutive Beta-lattamici: antibiotici di prima linea Amoxicillina

47. L'efficacia dei beta-lattamici è tempo dipendente Dose di beta-lattamici è l'altro fattore chiave per l'eradicazione degli agenti patogeni. Attraverso le diverse linee guida, la dose giornaliera di amoxicillina raccomandata è di 90 mg/kg/die [Berti et al 2013.; Bradley et al., 2011]. Beta-lattamici: antibiotici di prima linea Amoxicillina

48. CAP trattamento di prima linea

49. Infatti, studi di farmacocinetica e farmacodinamica hanno dimostrato che nessuna delle cefalosporine orali disponibili è in grado di superare la MIC dello pneumococco per più del 50% del tempo tra le due somministrazioni [Craig et al., 1996] Non esistono linee guida che raccomandino cefalosporine orali come terapia di prima linea Beta-lattamici: antibiotici di prima linea

50. L'unica cefalosporina che si è dimostrata superiore alla penicillina nell’eradicazione S. pneumoniae, anche se resistente, è ceftriaxone. Ceftriaxone o cefotaxime in dosi standard sono suggeriti da tutte le linee guida come alternativa in caso di fallimento del trattamento di prima linea, condizioni cliniche gravi o non i bambini completamente vaccinati. Beta-lattamici: antibiotici di prima linea

51. Amoxicillina/Ampicillina Amoxicillina+clavulanato Ceftriaxone / Cefpodoxime Beta-lattamici: antibiotici di prima linea

52. Stessi patogeni, stesso trattamento: linee guida internazionali Negli ultimi 10 anni si è lavorato molto per identificare il miglior trattamento della polmonite acquisita in comunità in età pediatrica

53. Paesi differenti, stesso trattamento? Una revisione della letteratura mondiale pubblicata dal 2010 comprende 38 studi riguardanti prescrizioni antibiotiche in 50 paesi [Dona’, Luise, Da Dalt, Giaquinto, 2017]

54. • Studio retrospettivo di 2 anni sui bambini ospedalizzati per CAP in 6 centri degli Stati Uniti, ha dimostrato che gli antibiotici più utilizzati sono stati cefalosporine di terza generazione (73%), e solo l'1% dei pazienti ha ricevuto amoxicillina/ampicillina. [Iroh Tam et al., 2015]. La corretta applicazione delle linee guida non si limita ad aree specifiche, ma può essere variabile anche all'interno dello stesso paese • Studio retrospettivo in un ospedale degli Stati Uniti, con la stessa popolazione in un periodo di 15 mesi ha avuto un risultato opposto, segnalando che 63,6% del CAP pediatrica sono stati trattati con aminopenicilline, e solo il 16,8% con cefalosporine di terza generazione [Thomson et al., 2016]. USA Paesi differenti, stesso trattamento?

55. • Studio osservazionale prospettico con pazienti ricoverati fino a 12 anni, ha riportato un uso pari allo 0% di penicilline come singola terapia nei casi di polmonite. La terapia per lo più utilizzata (54% dei casi) è stata la combinazione di amoxicillina / acido clavulanico [Choudhury et al., • Studio prospettico condotto nel 2012. La terapia più diffusa era amoxicillina + acido clavulanico (43,8%), con cefalosporine di generazione come classe più prescritta (ceftriaxone 36,2%, cefotaxime 21%). Penicillina in singola terapia rappresentava l'1% delle prescrizioni [Moinuddin et al., 2012]. In India tassi più bassi di prescrizione su aminopenicilline come singola terapia. [Choudhury et al.] INDIA Paesi differenti, stesso trattamento?

56. • Studio multicentrico – sondaggio sulla terapia delle infezioni respiratorie ha dimostrato come cefalosporine e le penicilline (il più delle volte in combinazione con gli inibitori delle B- lattamasi) sono stati impropriamente prescritte nel 36,1% e 43,7% dei casi, rispettivamente [Ceyhan et al. 2010] • Maltezou et al. ha dimostrato attraverso un questionario standardizzato come l’adesione alle linee guida dei pediatri di libera scelta in Grecia sia solo del 30,6% [Maltezou et al., 2014]. GRECIA Paesi differenti, stesso trattamento?

57. Le cefalosporine la classe più prescritta Etiopia [Feleke et al., 2013] Arabia Saudita [Alakhali et al., 2014] Nepal [Thapaliya et al, 2015] Serbia [Zec et al, 2016] Sudan [Salih et al, 2014] Italia [De Luca et al, 2016] Paesi differenti, stesso trattamento?

58. Le penicilline la classe più prescritta 15 su 38!!!!! Brasile [da Fonseca Lima et al., 2016] Guyana [Sharma et al. 2016] Mongolia [Dorj et al., 2013] Nigeria [Fadare et al., 2015] Uganda [Awor et al., 2015] Tanzania [Gwimile et al., 2012] 91% dei bambini con CAP trattati con amoxicillina Paesi differenti, stesso trattamento?

59. A causa della elevata prevalenza di ceppi di S. pneumoniae resistenti, i macrolidi NON sono raccomandati venire terapia empirica per CAP. Il loro utilizzo è consigliato solamente quando si sospetta l’eziologia da batterio atipico, e va limitato data l’alta percentuale di risoluzione spontanea [Bradley et al 2011 .; Harris et al., 2011]. Per la polmonite complicata (polmonite con versamento o polmonite necrotizzante), la terapia antimicrobica deve essere ampliata per coprire gli agenti patogeni meno comuni ma molto aggressivi come Streptococcus pyogenes e S. aureus (MSSA/MRSA). [Bradley et al 2011 .; Harris et al., 2011]. Macrolidi

60. Macrolidi

61. Macrolidi

62. Macrolidi

63. Macrolidi

64. Macrolidi

65. Macrolidi

66. Che cerchiate o meno la diagnosi eziologica, non utilizzate i macrolidi di routine, ma solo in maniera mirata (clinica e/o eziologia)!!! Macrolidi

67. Macrolidi

68. Macrolidi

69. Macrolidi

70. QUALE TERAPIA PER M. PNEUMONIAE?

71. Macrolidi

72. Long-term, low-dose azithromycin is associated with downregulation of genes regulating antigen presentation, interferon and T-cell responses, and numerous inflammatory pathways in the airways and blood of neutrophilic COPD patients. Macrolidi

73. Nessuna evidenza per somministrare in acuto i macrolidi routinariamente Macrolidi

74. CAP trattamento di prima linea First-Line Therapy Allergia ai β-lattamici Durata della terapia/Commenti CAP non complicata Amoxicillina 90 mg/kg/die, diviso 8 ore; max: 1g/dose O Ampicillina 300 mg/kg/die divisa ogni 6 ore; max: 2g/dose Clindamicina (PO) 30 mg/kg/die diviso ogni 8 ore; max: 1.8 g/day O Levofloxacina (PO) ≥ 6 mesi and < 5 anni: 20 mg/kg/day, diviso ogni 12 ore ≥ 5 anni: 10 mg/kg/day, una volta al giorno; max: 500 mg Durata: 7-10 giorni Target pathogen: S. pneumoniae Alte dose di amoxicillina attiva verso la maggior parte di S. pneumoniae Clindamicina attiva verso il ~ 90% di S. pneumoniae; Levofloxacina attiva verso > 95% of S. pneumoniae; Le cefalosporine orali sono inferiori ad alte dosi di amoxicillina; Azitromicina o claritromicina sconsigliati come terpia empirica

75. Polmonite complicata L’empiema e la polmonite necrotizzante Polmonite necrotizzante Raccolta anomala di pus nello spazio pleurico Necrosi parenchimale rapidamente progressiva con distorsione dell’architettura polmonare, distruzione di tessuto e formazione di cavitazioni intraparenchimali CONSIDERAZIONI EZIOLOGICHE S. pneumoniae, Staphylococco aureus (MSSA e MRSA), Streptococco gruppo A Empiema 11° gg 4 mesi dopo versamento cavitazioni necrosi Alta morbidità in acuto, buona prognosi a lungo termine Rx torace/TC torace di follow-up a distanza di mesi (6 di media) pressochè completa restitutio ad integrum (pochi casi di pneumatocele residuo Prove di funzionalità respiratoria generalmente nella norma a distanza di mesi (pochi dati) Sawicky GS et al, Eur Resp J, 2008

76. MRSA descritto per la prima volta negli anni 60 come una possibile causa di infezioni nosocomiali Inizialmente questo tipo di infezione era stata riscontrata in persone con una significativa storia di esposizione all’ambiente ospedaliero Il primo report di infezione da MRSA in un bambino precedentemente sano negli anni 80 MRSA emerge come causa di infezione di comunità negli anni 1990 (CA-MRSA). La resistenza è dovuta ad una alterazione del gene mecA e C che codificano per una PBP (penicillin binding-protein) con scarsa affinità per i beta-lattamici Polmonite complicata L’empiema e la polmonite necrotizzante

77. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: Epidemiology and Clinical Consequences of an Emerging Epidemic Michael Z. David* and Robert S. Daum Staphyloccocus aureus MSSA MRSA Polmonite complicata L’empiema e la polmonite necrotizzante

78. Module 1: Key antibiotics/antibiotic groups: What do they do? CEFALOSPORINE

79. Clindamicina Vancomicina V S Polmonite complicata L’empiema e la polmonite necrotizzante

80. Clindamicina •Dispnea moderata-severa • SatO2 90-92% in aria ambiente • Alterazione stato di coscienza •Disidratazione, vomito, incapacità di assumere farmaci e liquidi per OS • Necessità di osservazione clinica continua •Età < 6 mesi C A P M O D E R A T A ASSOCIATA A V E R S A M E N T O Polmonite complicata L’empiema e la polmonite necrotizzante

81. First-Line Therapy Allergia ai β- lattamici Durata della terapia/Commenti CAP complicata Clindamicina (IV) 40 mg/kg/die diviso ogni 8 ore; max: 1.8 g/day *ASSOCIATA* Ceftriaxone 100 mg/kg/die ogni 24 ore; max: 2g/dose Clindamicina (IV) 40 mg/kg/die diviso ogni 8 ore; max: 1.8 g/day *ASSOCIATA* Levofloxacina (IV) ≥ 6 mesi and < 5 anni: 20 mg/kg/day, diviso ogni 12 ore ≥ 5 anni: 10 mg/kg/day, una volta al giorno; max: 500 mg Durata: 7-10 giorni dal drenaggio e sono drenaggio possibile 7-10 giorni dal primo giorno di sfebbramento Target pathogen: S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes (Group A Strep), S. aureus Clindamicina attiva verso il ~ 90% di S. pneumoniae e 85 % CA-MRSA Levofloxacina attiva verso > 95% of S. pneumoniae; Polmonite complicata L’empiema e la polmonite necrotizzante

82. Vancomicina C A P S E V E R A •Insufficienza respiratoria •Ipossiemia (Sat.O2<90%) nonostante O2 (alti flussi FiO2 60% o 100% in maschera) •Necessità di CPAP •Necessità di ventilazione artificiale con supporto meccanico •Segni sistemici di inadeguata perfusione CON O SENZA V E R S A M E N T O Polmonite complicata L’empiema e la polmonite necrotizzante

83. First-Line Therapy Allergia ai β-lattamici Durata della terapia/Commenti Polmonite Severa Vancomicina 15 mg/kg/dose (max 500 mg), ogni 6 ore *ASSOCIATA* Ceftriaxone 100 mg/kg/die ogni 24 ore; max: 2g/dose Vancomicina 15 mg/kg/dose (max 500 mg), ogni 6 ore *ASSOCIATA* Levofloxacina (IV) ≥ 6 mesi and < 5 anni: 20 mg/kg/day, diviso ogni 12 ore ≥ 5 anni: 10 mg/kg/day, una volta al giorno; max: 500 mg Durata: 7-10 giorni dal drenaggio e sono drenaggio possibile 7 giorni dal primo giorno di sfebbramento Target pathogen: S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes (Group A Strep), S. aureus Vancomicina per sospette CA- MRSA in infezioni severe o life- threatening conditions Polmonite complicata L’empiema e la polmonite necrotizzante

84. Caratteristiche farmacocinetiche dei glicopeptidi Teicoplanina Vancomicina Via somministrazione EV - IM EV Velocità somministr. bolo 10 mg/min Vdss (L/kg) 0.3 - 1.5 0.4 - 1.0 Via di eliminazione renale renale 9 Cl (ml/h/kg) 60 Posologia 400 mg OD-BID 500mg QID Legame p.p. (%) > 90 30 - 50 t1/2(h) 29 - 168 4 - 8

85. Concentrazione antibiotico (µg/mL) Tempo (multipli dell’ emivita di eliminazione) 0 1 2 3 4 5 6 2 0 1 0 0 Concentrazioni di Stato Stazionario •Proporzionali a dose / intervallo di dosaggio •Proporzionali a biodisponibilità / clearance Fluttuazioni Proporzionali a intervallo di dosaggio / emivita di eliminazione Stato stazionario •Raggiunto dopo circa 4 emivite di eliminazione

86. Fluttuazioni Proporzionali a intervallo di dosaggio / emivita di eliminazione Stato stazionario •Raggiunto dopo circa 4 emivite di eliminazione 0 1 2 3 4 5 6 Concentrazione antibiotico (µg/mL) Tempo (multipli dell’ emivita di eliminazione) 2 1 0 Concentrazioni di Stato Stazionario •Proporzionali a dose / intervallo di dosaggio •Proporzionali a biodisponibilità / clearance Dose da carico Dosi di mantenimento LD = Vd x Cdesiderata

87. Jacopo 2 anni

88. Jacopo 2 anni

89. Jacopo 2 anni

90. Jacopo 2 anni

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96. Jacopo 2 anni

97. Jacopo 2 anni

98. Jacopo 2 anni

100. IDSA guidelines, 2014 Infezione della cute e dei tessuti molli

101. NON PURULENT SSTIs: MANAGEMENT NECROTIZING INFECTION/CELLULITE/ERISIPELA FORMA LIEVE no s/s sistemici no complicanze suppurative no comorbdità/immunodef. FORMA MODERATA s/s sistemici fallimento terapia orale a 24 h FORMA SEVERA fallimento terapia orale 24 h con rapido peggioramento del quadro, SIRS/SCHOK, immunodef. L’emocoltura è indicata nelle forme moderate/severe di cellulite/erisipela e nelle forme necrotizzanti. L’esame colturale (tampone/coltura da drenaggio) è indicato nelle forme severe. NO ACCERTAMENTI TERAPIA ORALE DIMISSIONE EMOCROMO, PCR, RUP EMOCOLTURA CONSULENZA CHIRURGICA RICOVERO Infezione della cute e dei tessuti molli

102. NON PURULENT SSTIs: TERAPIA NECROTIZING INFECTION/CELLULITE/ERISIPELA FORMA LIEVE no s/s sistemici no complicanze suppurative no comorbdità/immunodef. FORMA MODERATA s/s sistemici fallimento terapia orale a 24 h FORMA SEVERA Forme NECROTIZZANTI, SIRS/SCHOK, immunodef. AMOX.-A. CLAV. ev 150 mg/kg/die in 3 vv OXACILLINA ev 100-150 mg/kg/die in 4 vv CEFAZOLINA ev 50 mg/kg/die in 3 vv SOSPETTO MRSA CLINDAMICINA ev 25-40 mg/kg/die in 3 vv IN CASO DI: ferita, frattura, corpo estraneo, comorbidità, immunosoppressione considerare copertura per Gram-/anaerobi CEFALEXINA po 25/50 mg/kg/die in 3 vv AMOX.-A. CLAV. po 50 mg/kg/die in 2vv INT. CHIR. URGENTE (esame coturale) + VANCOMICINA ev 40 mg/kg/die in 4 vv + PIPERACILLINA/TAZOBACTAM ev 65-75 mg/kg/dose di piperac. ogni 6 h TERAPIA MIRATA in base ESAME COLTURALE Infezione della cute e dei tessuti molli

103. NON PURULENT SSTIs: TERAPIA CELLULITE/ERISIPELA LA DURATA DELLA TERAPIA RACCOMANDATA PER CELLULITE/ERISIPELA E’ DI 5 GIORNI, DA PROLUNGARE SE MANCATA RISOLUZIONE CLINICA IDSA guidelines, 2014 Ibrahim LF, Pediatr Infect Dis J 2016 UGUALE EFFICACIA DI CICLO DI 5-6 GIORNI RISPETTO A 10 GIORNI Infezione della cute e dei tessuti molli

104. PURULENT SSTIs: MANAGEMENT ASCESSO FORMA LIEVE no s/s sistemici no comorbdità/immunodef. FORMA MODERATA s/s sistemici FORMA SEVERA fallimento tp orale + incisione/drenaggio, SIRS/SCHOK, immunodef. ECOGRAFIA + CONSULENZA CHIRURGICA INCISIONE/DRENAGGIO TERAPIA ANTIBIOTICA DIMISSIONE EMOCROMO, PCR, RUP ESAME COLTURALE TERAPIA ANTIBIOTICA DIMISSIONE/RICOVERO EMOCROMO, PCR, RUP, COAGULAZIONE, EMOCOLTURA ESAME COLTURALE TERAPIA ANTIBIOTICA RICOVERO Infezione della cute e dei tessuti molli

105. FORMA LIEVE no s/s sistemici no ricorrenza no comorbdità/immunodef. INCISIONE/DRENAGGIO NO ANTIBIOTICO LINEE GUIDA IDSA 2014 PURULENT SSTIs: TERAPIA Infezione della cute e dei tessuti molli

106. 2014 → 2018 minor rischio di secondo intervento, minor rischio di ricorrenza, minor rischio di infezione nei famigliari Talan DA, 2016 Infezione della cute e dei tessuti molli

107. Cure rate a 10 gg dopo I&D sovrapponibile tra TMP-SMX e CLINDAMICINA Ricorrenze meno frequenti con clindamicina, ma eventi avversi più frequenti con clindamicina Daums RS , 2017 Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine Nessuna differenza in efficacia ed effetti avversi sia in cellulite che ascessi Miller LG, 2015 Infezione della cute e dei tessuti molli

108. MSSA/MRSA QUANDO SOSPETTARE PVL? Età pediatrica Infezione comunitaria Infezioni cutanee ricorrenti nel sgg/fam Osteomielite multifocale Polmonite necrotizzante Infezioni invasive gravi Necessità di intervento chirurgico Sensibilità a clindamicina e rifampicina Staphylococcus aureus produttore di leucocidina di Panton Valentine Infezione della cute e dei tessuti molli

109. PURULENT SSTIs: TERAPIA ASCESSO FORMA LIEVE no s/s sistemici no comorbdità/immunodef. FORMA MODERATA s/s sistemici FORMA SEVERA fallimento tp orale + incisione/drenaggio, SIRS/SCHOK, immunodef. INCISIONE/DRENAGGIO CEFALEXINA po 25/50 mg/kg/die in 3 vv per 7/10 gg AMOXI.-A. CLAVULANICO po 50 mg/kg/die in 2vv per 7/10 gg SOSPETTO MRSA CLINDAMICINA po 25-30 mg/kg/die in 4 vv x 7/10 gg SMX-TMP po 8-12 mg/kg (TMP) in 2 vv x 7/10 gg FARMACI ATTIVI VS MRSA VANCOMICINA ev 40 mg/kg in 4 vv LINEZOLID/DAPTOMICINA/ TELAVANCINA/CEFTAROLINA TERAPIA MIRATA in base ESAME COLTURALE AMOX.-A. CLAV. ev 150 mg/kg/die in 3 vv OXACILLINA ev 100-150 mg/kg/die in 4 vv CEFAZOLINA ev 50 mg/kg/die in 3 vv SOSPETTO MRSA CLINDAMICINA ev 25-40 mg/kg/die in 3 vv Infezione della cute e dei tessuti molli

111. Osteomielite Infezione localizzata all’osso Origine: -ematogena (più frequente) -inoculazione diretta (traumatica o chirurgica) -estensione da foci di infezione contigui (cellulite, artrite settica ) Incidenza 8:100.000 bambini all’anno(paesi sviluppati) Colpisce soprattutto i bambini più piccoli 50% <5 anni 25% <2 anni (poco comune < 4 mesi senza fattori di rischio) M:F=2:1 N Engl. J Med. 2014 Jan 23;370(4):352-60. Acute osteomyelitis in children. Peltola H., Pääkkönen M. EPIDEMIOLOGIA

112. 75% casi coinvolte le ossa lunghe: (AAII>AASS) in particolare femore e tibia  Lesioni isolate nella maggior parte dei casi, talvolta multifocali (7% bambini, 22% neonati) Classificazione: Acuta: < 2 settimane Subacuta: 2 settimane - 3 mesi Cronica: > 3mesi Osteomielite EPIDEMIOLOGIA

113. Patogeni 50%dei casi non vengono isolati patogeni FREQUENTI Staphilococcus aureus: più comune, MRSA associato a infezioni più severe Streptococchi (pyogenes, agalactiae, pneumoniae) Kingella Kingae: patogeno comune tratto respiratorio  <4 aa  colpisce ossa non lunghe: vertebre, sterno  difficile da coltivare RARI: - Salmonella: paesi in via di sviluppo e pz con a.falciforme - Haemophilus influentiae tipo B: ora più rara grazie a vaccinazioni - Bartonella Henselae: pz con malattia da graffio di gatto (ossa pelviche e vertebre) -Mycobacterium tuberculosis : in corso di TBC -Funghi : parte di malattia sistemica disseminata Osteomielite

114. Patogeni Up to date. Dec 2015.Hematogenous osteomyelitis in children: epidemiology, pathogenesis and microbiology Osteomielite

115. 1) QUALE ANTIBIOTICO TERAPIA EMPIRICA - ETA’ - QUADRO CLINICO - EPIDEMIOLOGIA Osteomielite

116. TERAPIA EMPIRICA 1-3 mesi S Aureus, bacilli gram –, Strepto gruppo B Cefalosporina III gen. (Cefotaxime) + Oxacillina/ Vancomicina Vancomicina: - PICU >1 settimana(>MRSA) - infezione sospetta o accertata o colonizzazione materna da S. Aureus Osteomielite

117. TERAPIA EMPIRICA >3 mesi S Aureus, S.Pneumoniae, S.beta emolitico di gruppo A Oxacillina o Cefazolina <10% S. Aureus MRSA Vancomicina o Clindamicina >10% S Aureus MRSA COSTO MOLTO Più ECONOMICO rispetto agli altri antibiotici Vancomicina → infezioni “life treating” Clindamicina → infezioni localizzate, no segni di sepsi Se mancata risposta: Linezolid o Daptomicina Osteomielite

118. TERAPIA EMPIRICA >3 mesi NON VACCINATI o immunizzazione incompleta per H. Influenzae Ceftriaxone o Cefotaxime + Oxacillina Osteomielite

119. N Engl. J Med. 2014 Jan 23;370(4):352-60. Acute osteomyelitis in children. Peltola H., Pääkkönen M. Osteomielite

120. Colture e Antibiogramma Organismo identificato nel 50% dei bambini con sospetta osteomielite TERAPIA MIRATA Eseguire sempre 2 emocolture Osteomielite

121. Risposta alla terapia Miglioramento clinico entro 3-4 giorni: Risoluzione della febbre Riduzione del dolore e eritema ↓ in GB e PCR PCR Ripetere ogni 48 ore fino alla riduzione 50% Incremento dopo il IV gg di terapia può essere associata a un decorso complicato Osteomielite

122. Se mancata risposta considera: • Complicanze: ascesso, tromboembolismo • Terapia inefficace (patogeno resistente o inusuale, dose non adeguata, infez. polimicrobica) • Consulenza infettivologica • Altra diagnosi Osteomielite

123. Tre trials non hanno dimostrato modifiche degli outcomes con durata terapia ev < una settimana nelle forme non complicate 131 pz immunocompetenti di età>3 mesi (nessun caso MRSA), durata terapia ev 2/4 gg seguita da terapia per os In attesa di trials per MRSA 2) DURATA DELLA TERAPIA N Engl. J Med. 2014 Jan 23;370(4):352-60. Acute osteomyelitis in children. Peltola H., Pääkkönen M. Osteomielite

124. 5-7 giorni • Forme non complicate • Apiressia >48 h, normalizzazione GB, PCR ↓50%, no dolore/iperemia • Età >1 mese, Immunocompetente Durata della terapia Osteomielite

125. • organismo isolato: MIRATA • organismo non isolato: spettro simile all’ab parenterale che ha determinato risposta clinica TERAPIA ORALE CEFAZOLINA ev→CEFALEXINA 100-150 mg/kg/die in 4 somministrazioni CLINDAMICINA →CLINDAMICINA 40 mg/kg/die in 3 Somministrazioni Durata totale:4 settimane (aumenta in base alla clinica e agli indici di flogosi) Osteomielite

126.  Controllo clinico settimanale  Esami: - indici di flogosi (VES, PCR) -monitoraggio effetti avversi terapia antibiotica (pancitopenia, funzionalità renale, transaminasi, sintomi di sospetto per infezione da Clostridium Difficile)  Radiografia a 6 mesi Eventuale follow up ortopedico in casi selezionati (In alcuni centri follow-up ortopedico per 12 mesi per valutare Growth Of Long Bones) Follow up Up to date. Dec 2015. Hematogenous osteomyelitis in children:management Osteomielite

128. IVU in bambino a BASSO RISCHIO terapia orale per 10 giorni Nel LATTANTE/BAMBINO (3 mesi – 3 anni) Terapia per OS Dose Durata Amoxicillina – Clavulanato 50 mg/kg/die di amoxicillina in 3 dosi 10 giorni Cefixime 8 mg/kg per 2/die il 1° gg, poi per 1/die 10 giorni Ceftibutene 9 mg/kg per 2/die il 1° gg, poi per 1/die 10 giorni Montini G et al. BMJ 2007 LG italiane Acta Pediatrica 2011

129. Ammenti A1, Cataldi L, Chimenz R, et all. Febrile urinary tract infections in young children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Acta Paediatr. 2012 May IVU in bambino ad ALTO RISCHIO - ILL APPEARING - scarsa compliance alla terapia orale/ vomito Nel LATTANTE/BAMBINO (3 mesi – 3 anni) Terapia parenterale, seguita dopo 2-4 giorni da terapia per via orale per un totale di 10-14 giorni (valutare in base a risp iniziale a tp)

130. Nel LATTANTE/BAMBINO (3 mesi – 3 anni) Terapia IV Dose Durata Amoxicillina – Clavulanato 75 -100 mg/kg/die di amoxicillina in 4 dosi con infusione ev in 30 min 2 - 4 giorni Ceftriaxone 50 – 75 mg/kg una volta al giorno 2 – 4 giorni Ampicillina - Sulbactam 100mg/kg/die di ampicillina in 4 dosi con infusione ev in 30 min 2 – 4 giorni Cefotaxime 150 mg/kg/die in 3 – 4 dosi 2 – 4 giorni Aminoglicosidi Una volta al giorno 2 – 4 giorni LG italiane Acta Pediatrica 2011 Nei pz che non riescono ad assumere tp per os Nei pz ILL APPEARING

131. LATTANTE/BAMBINO (3 mesi – 3 anni) con CISTITE/ INFEZIONE DELLE BASSE VIE URINARIE • Terapia con antibiotici orali per 3 giorni • Amoxicillina-clavulanato, Trimethoprim, Nitrofurantoina, Cefalosporina • Rivalutazione medica se la sintomatologia persiste dopo 24–48 hours. E…. nel bambino < 3 mesi???

132. Ampicillina: 50 mg/kg/dose ogni 6 – 8h Netilmicina: 4 mg/kg/dose ogni 24h Gentamicina: 4 mg/kg/dose ogni 24h Nel NEONATO Terapia IV Durata UTI/Sepsi late onset (comunità) Ampicillina + Gentamicina/Netilmicina 3 giorni Nel BAMBINO tra 1 e 3 mesi : terapia ev come nei bambini > 3 mesi Seguita da terapia orale < 3 mesi tp AB iniziale sempre EV Indipendentemente dal rischio

133. Articolo Autori Anno di pubblicazi one studio Popolazione intervention Outcome primario Results “Trends in intravenous antibiotic duration for urinary tract infections in young infants” Lewis-de los Angeles W et al. 2017 Pediatrics Retro 3973 Infants < 60 gg with UTI 1234 long duration IV antibiotic (> 4 gg) 2739 short duration IV antibiotic (≤ 3) Readmission within 30 days for a UTI infants receiving long IV treatment decreased from 50% in 2005 to 19% in 2015. Readmission for a UTI was associated with younger age and female sex but not duration of IV antibiotic therapy “Length of Intravenous Antibiotic Therapy and Treatment Failure in Infants With Urinary Tract Infections” Brady PW et al. 2010 Pediatrics Retro 12 333 infants < 6m hospitalized with UTIs 5414 short therapy ≤ 3 d 6919 long therapy > 4 d Rehospitaliza tion within 15 and 30 days after discharge Treatment failure is uncommon and is not associated with the duration of intravenous antibiotic treatment. The duration of IV therapy is not assocated with increase risk of renal scarring Sintesi principali studi su durata tp AB ev

134. Tp AB ev per 3 gg (short course IV tp), seguita da tp orale per un totale di 10 gg, va considerata anche per pazienti con 1° episodio di IVU, < 3 m di vita • Se buona risposta clinica • Se emo negativa a 72 h • Se liquor negativo (quando eseguita rachi) Perché NON associata a: • Aumento della probabilità di ri-ospedalizzazione a 30 gg • Aumento della probabilità di sviluppare scars renali Short course IV therapy

136. EZIOLOGIA NEL NEONATO Early onset (< 7 giorni) Trasmissione verticale Streptococco Gruppo B (> 40%), Escherichia coli (30%), Listeria monocytogenes Late onset (> 7 giorni) Acquisita in comunità o nosocomiale Streptococco Gruppo B, S. aureus, E. coli, Stafilococchi coagulasi-negativi, Klebsiella sp., Enterococcus sp., Enterobacter sp., Pseudomonas Meningite

137. EZIOLOGIA IN LATTANTI E BAMBINI • 1 m - <3 m: Streptococco Gruppo B 39 % Bacilli gram negativi 32 % Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae 14 % Neisseria meningitidis 12 % • ≥3 m - <3 aa: S. pneumoniae 45 % N. meningitidis 34 % Streptococco Gruppo B 11 % Bacilli gram negativi 9 % • ≥3 aa - <10 aa: S. pneumoniae 47 % N. meningitidis 32 % • ≥10 aa - <19 aa: N. meningitidis 55 % Nigrovic LE et al., Acad Emerg Med, 2008 Prima dell’introduzione del vaccino anti-Hib (1988) 70% meningiti in bambini < 5 anni dovute a Haemophilus influenzae tipo b.

138. Thigpen MC et al. N Engl J Med 2011 Meningite

139. PROBLEMA CLINICO TRATTAMENTO Instabilità cardiorespiratoria ABCDE, O2, ventilazione, fluidi, supporto emodinamico Infiammazione Terapia steroidea Infezione Terapia antibiotica Ipoglicemia Soluzione glucosata Coagulopatia PFC Convulsioni Terapia antiepilettica OBIETTIVI TERAPEUTICI Meningite

140. TERAPIA ANTIBIOTICA Quando? • Non ritardare la terapia antibiotica empirica: aumento mortalità - SUBITO dopo PL se sospetto clinico meningite elevato - SUBITO dopo emocoltura (prima di TC) se PL controindicata Meningite

141. TERAPIA ANTIBIOTICA Quando? • Pretrattamento antibiotico - NON altera la cellularità del liquor - Può alterare esame batterioscopico del liquor e liquorcoltura, MA patogeni diversi dal meningococco possono essere identificati fino a ore dopo la somministrazione di antibiotico Meningite

142. Somministrazione di antibiotico prima di PL: • Normalizzazione glicorrachia e protidorrachia con il passare delle h - Negativizzazione chimico-fisico • Uguale numero GB e N - Persistenza positività citologico Nigrovic, Pediatrics, 2008 Meningite

143. Kanegaye et al., Pediatrics, 2001 Time after antibiotics (hrs) • Il tempo minimo necessario per la sterilizzazione del CSF varia in base al tipo di organismo: – N. meningitidis: 15 min – S. pneumoniae: 4 h – Streptococco gruppo B: 8 h Il pretrattamento inficia la diagnosi? Meningite

144. La ricerca antigeni batterici aumenta di poco la sensibilità diagnostica in caso di liquorcoltura negativa, indipendentemente dal pretrattamento antibiotico Nigrovic, The Pediatric Infectious Disease Journal, 2004 Tarafdar, CID, 2001 Il pretrattamento inficia la diagnosi? Meningite

145. • La PCR è usata per amplificate gli acidi nucleici di N. meningitidis, S. pneumoniae, Hib, S. agalactiae (GBS) e Listeria monocytogenes • La sensibilità e la specificità dei diversi test è dell’ordine del 90-98% • La PCR può essere usata quando il paziente ha già ricevuto terapia antibiotica: utile soprattutto per organismi a rapida risposta, come il meningococco Il pretrattamento inficia la diagnosi? Meningite

146. TERAPIA ANTIBIOTICA Quale? • Agenti battericidi - Scarsa immunità umorale nel liquor - Outcome povero con agenti batteriostatici (es. clindamicina) • Agenti che penetrano la BEE - Maggior parte farmaci raggiungono concentrazioni picco nel liquor pari a 10-20% concentrazioni picco nel siero - Terapia endovenosa - Molecole piccole e lipofiliche entrano più facilmente - Infiammazione BEE facilita penetrazione, che quindi si riduce nel corso della terapia • Terapia antibiotica empirica ad ampio spettro - Da continuare fino a esito liquorcoltura - Batterioscopia utile per AGGIUNGERE antibiotici in caso di organismi inusuali, non toglierli, ma è passibile di errori di interpretazione • Terapia antibiotica specifica - Con esito antibiogramma Meningite

147. TERAPIA ANTIBIOTICA Quale? Sáez-Llorens, Lancet, 2003 Meningite

148. Diverse linee guida… LG Anno Età Terapia antibiotica empirica 2004 <1 m Ampicillina + cefotaxime o Ampicillina + gentamicina >1 m Cefalosporina di 3° generazione + Vancomicina 2010 <3 m Ampicillina/amoxicillina + cefotaxime >3 m Ceftriaxone 2012 <2 m Benzilpenicillina + cefotaxime >2 m Ceftriaxone PR/PSP/007 2013 <1 m Ampicillina + Aminoglicoside ± Vancomicina (se prec NICU o rischio infezione stafilo) o Ampicillina + Cefalosporina di 3° generazione (cefotaxime) ± Vancomicina (se prec NICU o rischio infezione stafilo) 1-3 m Ampicillina + Cefalosporina di 3° generazione (cefotaxime, ceftriaxone) >3 m Cefalosporina di 3° generazione (cefotaxime, ceftriaxone)

149. <1 MESE • Ampicillina 200-300 mg/kg/die ev in 3 dosi + • Cefotaxime 100-150 mg/kg/die ev in 2-3 dosi ± • Vancomicina 10-15 mg/kg/dose ogni 8-12 (<7g)/6-8(≥7g) ore (se PC>2 kg) o • Ampicillina 200-300 mg/kg/die ev in 3 dosi + • Amminoglicoside, gen. Gentamicina 5 mg/kg/dose ev ogni 24 ore (se PC>2 kg) ± • Vancomicina 10-15 mg/kg/dose ogni 8-12 (<7g)/6-8(≥7g) ore (se PC>2 kg) TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA • Flora genitale materna: GBS, E. coli, bacilli enterici, L. monocytogenes – Ampicillina: G+ (streptococchi, Listeria) e G- (E.coli e parte Enterobacteriacee) – Gentamicina: >>G- (Enterobacetriacee, Pseudomonas; possibile ruolo sinergico se Listeria) • Aumento G- resistenti ad ampicillina, soprattutto con introduzione PAI; Concentrazione amminoglicosidi CSF spesso poco superiore a MIC – Cefotaxime: G+ e G- (NON copre Listeria, Pseudomonas, Enterococco) • Aumento GBS resistenti ad ampicillina – ±Vancomicina in aree di maggior resistenza Meningite

150. • Cefotaxime 300 mg/kg/die (max 12 g/die) ev in 3-4 dosi o • Ceftriaxone 100 mg/kg/die (max 4 g/die) ev in 2 dosi ± • Vancomicina 60 mg/kg/die ev in 4 dosi >1 MESE • S. pneumoniae, N. meningitidis e Hib – Cefalosporine di 3° generazione: • Ampio spettro (G+ e G-) • Buona penetrazione della barriera emato-encefalica • Resistenza alle beta-lattamasi (Haemophilus, Neisseria e Streptococcus produttore di beta-lattamasi) • S. pneumoniae resistente (in alcune aree geografiche, es. USA) – Vancomicina TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Meningite

151. Vancomicina: sì o no? • Pneumococco: resistenza relativa a beta-lattamici • Legata a ridotta affinità per PBP • 95% dei casi: resistenza superabile con dosi maggiori di farmaco • In infezioni diverse dalla meningite • Meningite: relativamente scarsa penetrazione BEE beta-lattamici • Solo 80% pneumococchi pienamente suscettibili alle concentrazioni raggiungibili nel CSF • Fallimento terapeutico possibile con MIC=1 mcg/mL, molto probabile con MIC >2 mcg/mL • Vancomicina nella terapia antibiotica empirica se: - aree geografiche ad alta prevalenza di S. pneumoniae resistente (USA) - pazienti ospedalizzati o sottoposti a multipli cicli di antibiotico

152. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Indicazioni particolari INDICAZIONE TERAPIA Immunodeficienza Vancomicina + cefotaxime/ceftriaxone +/- amminoglicoside (se G- CSF) Difetto linfociti T Vancomicina + cefotaxime/ceftriaxone + ampicillina (>>Listeria) Tumore/Neutropenia Vancomicina + cefotaxime/ceftriaxone + amminoglicoside o Vancomicina + Meropenem + amminoglicoside (se rischio P. aeruginosa/ESBL) Intervento neurochirurgico Vancomicina (>>S.aureus) + cefotaxime/ceftriaxone +/- amminoglicoside (se G- CSF) Recente posizionamento derivazione liquorale Vancomicina + cefotaxime/ceftriaxone Trauma cranico penetrante Vancomicina + cefepime/ceftazidime/meropenem + amminoglicoside Liquorrea (oto/rino) Vancomicina + cefotaxime/ceftriaxone (>>S.pneumoniae) Difetti anatomici (difetti tubo neurale, anomalie urinarie, ecc.) Vancomicina + cefotaxime/ceftriaxone +/- amminoglicoside (se G- CSF) Meningite

153. E i portatori di shunt? Cleave et al., Arch Dis Child, 2016 <8 settimane da posizionamento: infezione shunt fino a prova contraria! Meningite

154. TERAPIA ANTIBIOTICA SPECIFICA PATOGENO ANTIBIOTICO INDICAZIONE DOSE Streptococco Gruppo B Benzilpenicillina Prima scelta Early onset: 250.000-450.000 U/kg/die ev in 3 dosi Late onset: 450.000-500.000 U/kg/die ev in 4 dosi Bastoncelli Gram negativi Cefotaxime o Ceftriaxone + Gentamicina Prima scelta 200-300 mg/kg/die ev (max 12 g/die) in 4 dosi 100 mg/kg/die ev (max 4 g/die) in 2 dosi 7,5 mg/kg/die ev in 3 dosi Meropenem Resistenti 120 mg/kg/die ev (max 6 g/die) in 3 dosi L. monocytogenes Ampicillina + Gentamicina Prima scelta 300 mg/kg/die ev (max 10-12 g/die) in 4-6 dosi 7,5 mg/kg/die ev in 3 dosi Trimetoprim- Sulfametossazolo Allergia a penicillina 10-12 mg/kg/die TMP – 50-60 mg/kg/die SMX in 4 dosi Meningite

155. PATOGENO ANTIBIOTICO INDICAZIONE DOSE Streptococco pneumoniae Benzilpenicillina Sensibile a penicillina 300.000 U/kg/die in 4-6 dosi Cefotaxime Non sensibile a penicillina (intermedio/resi stente), sensibile a cefotaxime e ceftriaxone 225-300 mg/kg/die ev (max 12 g/die) in 3 dosi Ceftriaxone 100 mg/kg/die ev (max 4 g/die) in 1-2 dosi Vancomicina Non sensibile a penicillina, cefotaxime e ceftriaxone 60 mg/kg/die ev (max 4 g/die) in 4 dosi N. meningitidis Benzilpenicillina Prima scelta 250.000-300.000 U/kg/die ev (max 24 mln U/die) in 4- 6 dosi Cefotaxime Alternativa 225-300 mg/kg/die ev (max 12 g/die) in 3-4 dosi Ceftriaxone Alternativa 100 mg/kg/die ev (max 4 g/die) in 1-2 dosi Cloramfenicolo Anafilassi da penicillina 75-100 mg/kg/die ev (max 2-4 g/die) in 4 dosi TERAPIA ANTIBIOTICA SPECIFICA Meningite

156. PATOGENO ANTIBIOTICO INDICAZIONE DOSE H. influenzae tipo b Cefotaxime Prima scelta 200 mg/kg/die ev (max 12 g/die) in 3-4 dosi Ceftriaxone Prima scelta 100 mg/kg/die ev (max 4 g/die) in 1-2 dosi Ampicillina Alternativa 300-400 mg/kg/die ev (max 10-12 g/die) in 4-6 dosi Cloramfenicolo Anafilassi da penicillina 100 mg/kg/die ev (max 2-4 g/die) in 4 dosi S. aureus Nafcillina Prima scelta 150-200 mg/kg/die ev (max 12 g/die) in 4 dosi Oxacillina Prima scelta 150-200 mg/kg/die ev (max 12 g/die) in 4 dosi Vancomicina MRSA 60 mg/kg/die ev (max 4 g/die) in 4 dosi Trimetoprim- Sulfametossazolo MRSA, alternativa 10-12 mg/kg/die TMP + 50-60 mg/kg/die SMX in 4 dosi Linezolid MRSA, alternativa <12 anni: 30 mg/kg/die in 3 dosi ≥12 anni: 600 mg x 2/die (max 1200 mg/die) P. aeruginosa Ceftazidime Prima scelta 150 mg/kg/die ev (max 6 g/die) in 3 dosi TERAPIA ANTIBIOTICA SPECIFICA Meningite

157. TERAPIA ANTIBIOTICA Quanto? PATOGENO DURATA TERAPIA S. pneumoniae 10-14 giorni N. meningitidis 5-7 giorni H. influenzae tipo b (Hib) 7-10 giorni Streptococco Gruppo B 14-21 giorni L. monocytogenes 14-21 giorni S. aureus Almeno 2 settimane Bacilli Gram-negativi 3 settimane o almeno 2 settimane dalla prima liquorcoltura sterile (la più lunga) Meningite

158. TERAPIA ANTIBIOTICA Quanto? Molyneux et al., Lancet, 2011 PAESI IN VIA DI SVILUPPO Karageorgopoulos et al., Arch Dis Child, 2009 Meningite

159. TERAPIA ANTIBIOTICA Quando ripetere PL? • Mancato miglioramento clinico dopo 48 ore di terapia antibiotica • Neonati con andamento clinico sfavorevole • Febbre persistente/riemergente • Deterioramento condizioni cliniche • Nuovi clinical findings (soprattutto segni neurologici) • Indici di flogosi persistentemente elevati • Meningite da Gram negativi • Dopo 24-48 ore di terapia • Ogni 48 ore fino a documentata sterilizzazione CSF • Meningite da S. pneumoniae resistente a beta-lattamici (considerare) • Dopo 24-48 ore di terapia • Per documentare negatività batterioscopico e liquorcoltura Meningite

160. TERAPIA STEROIDEA Perché? • Fattori virulenza batterici  Risposta immunitaria ospite: • Citochine infiammatorie (IL-1. IL-6, TNF-α) in CSF • Metalloproteinasi matrice in CSF • Infiammazione  Danno BEE • Edema vasogenico, perdita autoregolazione cerebrovascolare, aumento ICP • Ischemia, danno citotossico, apoptosi neuronale • Studi su agenti antiinfiammatori (soprattutto desametasone) • OBIETTIVO: Ridurre mortalità e prevenire complicanze neurologiche (deficit neurologici focali, perdita udito) Meningite

161. TERAPIA STEROIDEA Evidenze? Cochrane Databaseof SystematicReviews Corticosteroidsfor acute bacterial meningitis(Review) Brouwer MC, McIntyreP, Prasad K, van deBeek D Brouwer MC, McIntyreP, Prasad K, van deBeek D. Corticosteroidsfor acutebacterial meningitis. CochraneDatabaseof SystematicReviews 2015, Issue9. Art. No.: CD004405. DOI: 10.1002/14651858.CD004405.pub5. www.cochranelibrary.com Corticosteroidsfor acutebacterial meningitis (Review) Cochrane Databaseof SystematicReviews Corticosteroidsfor acute bacterial meningitis(Review) Brouwer MC, McIntyreP, Prasad K, van deBeek D Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015 Objectives To examinetheeffect of adjuvant corticosteroid therapy versusplacebo on mortality, hearing lossand neurological sequelaein people of all ageswith acutebacterial meningitis. Search methods Wesearched CENTRAL (2015, Issue1), MEDLINE (1966 to January week 4, 2015), EMBASE (1974 to February 2015), Web of Science(2010 to February 2015), CINAHL (2010 to February 2015) and LILACS(2010 to February 2015). Selection criteria Randomised controlled trials(RCTs) of corticosteroidsfor acutebacterial meningitis. Data collection and analysis Wescored RCTsfor methodological quality. Wecollected outcomesand adverseeffects. Weperformed subgroup analysesfor children and adults, causativeorganisms, low-incomeversushigh-incomecountries, timeof steroid administration and study quality. Main results Weincluded 25 studiesinvolving 4121 participants(2511 children and 1517 adults; 93 mixed population). Four studieswereof high quality with no risk of bias, 14 of medium quality and seven of low quality, indicating amoderaterisk of biasfor thetotal analysis. Ninestudieswereperformed in low-incomecountriesand 16 in high-incomecountries. Corticosteroidswereassociatedwithanon-significant reductioninmortality(17.8%versus19.9%;riskratio(RR) 0.90,95%confidence interval (CI)0.80to1.01,Pvalue=0.07).Asimilar non-significant reductioninmortalitywasobservedinadultsreceivingcorticosteroids 1 Corticosteroidsfor acute bacterial meningitis(Review) Copyright © 2016 The Cochrane Collaboration. Published by J ohn W iley & Sons, Ltd. (RR0.74, 95% CI 0.53 to 1.05, Pvalue=0.09). Corticosteroidswereassociated with lower ratesof severehearingloss(RR 0.67, 95% CI 0.51 to 0.88), any hearingloss(RR 0.74, 95% CI 0.63 to 0.87) and neurological sequelae(RR 0.83, 95% CI 0.69 to 1.00). Subgroup analysesfor causativeorganismsshowed that corticosteroidsreduced mortality in S tre ptococcuspne umoniae(S. pne umoniae ) meningitis(RR0.84, 95% CI 0.72to0.98), but not in Hae mophilusinflue nzae(H. influe nzae ) orNeis s e riame ningitidis(N. me ningitidis ) meningitis. Corticosteroidsreduced severehearinglossin children with H. influe nzaemeningitis(RR 0.34, 95% CI 0.20 to 0.59) but not in children with meningitisdueto non-Hae mophilusspecies. In high-incomecountries, corticosteroidsreduced severehearingloss(RR0.51, 95% CI 0.35 to0.73), any hearingloss(RR0.58, 95% CI 0.45 to 0.73) and short-term neurological sequelae(RR0.64, 95% CI 0.48 to0.85). Therewasno beneficial effect of corticosteroid therapy in low-incomecountries. Subgroup analysisfor study quality showed no effect of corticosteroidson severehearinglossin high-quality studies. Corticosteroid treatment wasassociated with an increasein recurrent fever (RR1.27, 95% CI 1.09 to1.47), but not with other adverse events. Meningite

162. TERAPIA STEROIDEA Evidenze? Cochrane Databaseof SystematicReviews Corticosteroidsfor acute bacterial meningitis(Review) Brouwer MC, McIntyreP, Prasad K, van deBeek D Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015 Cochrane Databaseof SystematicReviews Adjuvant corticosteroidsfor reducingdeath in neonatal bacterial meningitis(Review) Ogunlesi TA, OdigweCC, Oladapo OT Ogunlesi TA, Odigwe CC, Oladapo OT. Adjuvant corticosteroidsfor reducing death in neonatal bacterial meningitis. CochraneDatabaseof SystematicReviews 2015, Issue11. Art. No.: CD010435. DOI: 10.1002/14651858.CD010435.pub2. www.cochranelibrary.com Adjuvant corticosteroidsfor reducing death in neonatal bacterial meningitis (Review) Copyright © 2015The CochraneCollaboration. Published by John Wiley &Sons, Ltd. Main results Wefound two trialswith 132 participantsthat met our inclusion criteria. Oneof theincluded trialswasaquasi-randomised trial. Adjunctivecorticosteroidsreduced therisk of death (typical RR 0.46, 95% confidenceinterval (CI) 0.24 to 0.88; typical RD -0.19, 95% CI -0.33 to -0.04; NNTB = 6; two studies, 132 participants, very low-quality evidence) but did not haveasignificant effect on thenumber of infantswith sensorineural deafnessat twoyears(RR1.80, 95% CI 0.18 to 18.21; RD 0.04, 95% CI -0.12 to 0.21; one study, 38 participants, low-quality evidence). In onetrial, dexamethasonereduced thelikelihood of hearing lossat four to 10 weeks post discharge(RR 0.41, 95% CI 0.17 to 0.98; RD -0.25, 95% CI -0.48 to -0.01; onestudy, 59 participants, low-quality evidence). Datareported on theother outcomesof interest wereinsufficient. Authors ’ conclusions Very low-quality datafrom tworandomised controlled trialssuggest that somereduction in death and hearinglossmayresult from use of adjunctivesteroidsalongsidestandard antibiotic therapy for treatment of patientswith neonatal meningitis. Benefit isnot yet seen with regardstoreduction in neurological sequelae. Researcherswhowish toclarifythesefindingsmust conduct morerobustlydesigned trialswith greater numbersof participants, evaluatingmorerelevant outcomesand providingadequatefollow-up. P L A I N L A N G U A G E S U M M A R Y Main results Wefound two trialswith 132 participantsthat met our inclusion criteria. Oneof theincluded trialswasaquasi-randomised trial. Adjunctivecorticosteroidsreduced therisk of death (typical RR 0.46, 95% confidenceinterval (CI) 0.24 to 0.88; typical RD -0.19, 95% CI -0.33 to -0.04; NNTB = 6; two studies, 132 participants, very low-quality evidence) but did not haveasignificant effect on thenumber of infantswith sensorineural deafnessat two years(RR1.80, 95% CI 0.18 to 18.21; RD 0.04, 95% CI -0.12 to 0.21; one study, 38 participants, low-quality evidence). In onetrial, dexamethasonereduced thelikelihood of hearing lossat four to 10 weeks post discharge(RR 0.41, 95% CI 0.17 to 0.98; RD -0.25, 95% CI -0.48 to -0.01; onestudy, 59 participants, low-quality evidence). Datareported on theother outcomesof interest wereinsufficient. Authors ’ conclusions Very low-quality datafrom tworandomised controlled trialssuggest that somereduction in death and hearinglossmayresult from use of adjunctivesteroidsalongsidestandard antibiotic therapy for treatment of patientswith neonatal meningitis. Benefit isnot yet seen with regardstoreduction in neurological sequelae. Researcherswhowish toclarifythesefindingsmust conduct morerobustlydesigned trialswith greater numbersof participants, evaluating morerelevant outcomesand providingadequatefollow-up. P L A I N L A N G U A G E S U M M A R Y Us eof corticos teroidsfor treatment of thenewborn with bacterial meningitis Reviewquestion:Doesuseof adjuvant corticosteroidsin neonateswith bacterial meningitisreducetherisk of death and thepossibility of neurodevelopmental sequelae? Background: Neonatal meningitisisacommon causeof death and long-term disability among children everywhere, particularly in developing countries. In thisreview, weinvestigated thebenefitsand safety of adjunctivecorticosteroidsin thetreatment of neonatal NEONATO Scarse evidenze nel neonato… Meningite

163. TERAPIA STEROIDEA Linee Guida 1.4.38 Use local or national protocolsfor intubation. Corticosteroids Corticosteroids Bacterial meningitis 1.4.39 Do not use corticosteroidsin children younger than 3 monthswith suspected or conPrmed bacterial meningitis. 1.4.40 Give dexamethasone (0.15 mg/kgto amaximum dose of 10 mg,four timesdaily for 4 days)[12] for suspected or conPrmed bacterial meningitisassoon aspossible if lumbar puncture revealsany of the following: frankly purulent CSF CSFwhite blood cell count greater than 1000/microlitre raised CSFwhite blood cell count with protein concentration greater than 1 g/litre bacteriaon Gram stain. 1.4.41 If tuberculousmeningitisisin the differential diagnosis,refer to Tuberculosis (NICEclinical guideline 33) (replaced by Tuberculosis[NICEclinical guideline © NICE2010.All rightsreserved.Last updated February 2015 Page 29 of 50 2010 • Desametasone SÌ, MA in base a esame liquor e precocemente • Entro 4 h e comunque non oltre 12 h dall’inizio della terapia antibiotica Meningite

164. TERAPIA STEROIDEA Linee Guida 2004 The American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Infectious Diseases suggests that dexamethasone therapy may be beneficial in children with Hib meningitis if given before or at the same time as the first dose of antimicrobial therapy. The AAP Committee on Infectious Diseases suggests that dexamethasone therapy be considered for infants and children older than six weeks with pneumococcal meningitis after weighing the potential risks and benefits. • Desametasone SÌ se meningite da H. influenzae • S. pneumoniae o eziologia non nota: valutare il rapporto rischio/beneficio • Prima (10-20 min) o insieme a terapia antibiotica RED BOOK 2015 Meningite

165. TERAPIA STEROIDEA Quanto? Quando? • Desametasone – SÌ, 0,15 mg/kg/dose ogni 6 ore per 2-4 giorni – Avvio prima o insieme a terapia antibiotica – Non indicato oltre le 12 ore – Non sufficienti evidenze nel neonato Meningite

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