CES2019-01: Neutropenia febril (Carlos Alberto Betancur)
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Este documento trata sobre las emergencias oncológicas, que son la principal causa de hospitalización y tienen alta mortalidad. Requiere un enfoque agresivo para realizar diagnósticos tempranos y tratamientos oportunos, lo cual puede disminuir la mortalidad. Presenta varios casos clínicos de pacientes con neoplasias hematológicas que desarrollaron infecciones como neumonía, colitis neutropénica y neumonitis por Pneumocystis jiroveci durante su tratamiento.
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- 1. Carlos Alberto Betancur Jiménez Medicina Interna Profesor titular Universidad CES Astorga-Soma 2019
- 2. Emergencia oncológica Alta mortalidad Principal causa de hospitalización Agresividad diagnóstica Requiere tratamiento temprano
- 4. neutrof
- 9. Taxanes: Docetaxel Paclitaxel Topoisomerase inhibitors Etoposide Irinotecan Teniposide Topotecan Molecularly targeted agents Cabozantinib Cetuximab Erlotinib Everolimus Lenvatinib Palbociclib Panitumumab Regorafenib Sorafenib Sunitinib Temsirolimus
- 22. Quimioterapia Fiebre con 38.3 grados o mas Fiebre mayor de 38.0 grados que persista por mas de una hora. + Recuento absoluto de neutrofilos menor de 500/ mm3 Recuento de leucocitos menor de 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de neutrófilos bajará a menos de 500. (neutropenia profunda menos de 100)
- 23. Comorbilidades Leucemia mieloide aguda Quimioterapia (HyperCVAD, Ida FLAG, 7+3) Antibioticoterapia previa Hospitalización previa Neutropenia previa Neutropenia prolongada S.R.I.S. Hipotensión
- 24. Sin 2.6% Una 10.3% Dos 21% tres 38.6% mas 50.6% Kuderer NM et al., Cancer, 2006
- 25. Mayor Riesgo con: Anthracyclines at doses ≥90 mg/m2 Cisplatin at doses ≥100 mg/m2 Ifosfamide at doses ≥9 g/m2 Cyclophosphamide at doses ≥1 g/m2 Etoposide at doses ≥500 mg/m2 Cytarabine at doses ≥1 g/m2 High dose density Anthracycline + taxane, and cyclophosphamide or gemcitabine, for breast cancer
- 29. Acute leukemia/MDs 85.0 to 95.0 High-grade lymphoma 35.0 to 71.0 Soft tissue sarcoma 27.0 NHL/myeloma 26.0 Germ cell carcinoma 23.0 Hodgkin lymphoma 15.0 Ovarian carcinoma 12.0 Lung cancers 10.0 Colorectal cancers 5.5 Head and neck carcinoma 4.6 Breast cancer 4.4 Prostate cancer 1.0 Coque séptico sepsis severa 59% vs 24% neo hematológica vs T solidos
- 31. Gram Positive Cocci and Bacilli Gram Negative Cocci and Bacilli Anaerobic Cocci and Bacilli Staphylococcus aureus Escherichia coli Bacteroides spp Staphylococcus epidermidis Klebsiella spp Clostridium spp Streptococcus spp Pseudomonas aeruginosa Fusobacterium spp Streptococcus viridans Enterobacter spp Peptococcus Streptococcus pneumoniae Acinetobacter spp Peptostreptococcus spp Streptococcus pyogenes Enterobacter spp E. faecalis/faecium Proteus spp Listeria monocytogenes Stenotrophomonas maltophilia UpToDate
- 34. Etiologia (%) E . coli 36.9 Kleibsella sp. 16.9 Pseudomona aeruginosa 4.6 Otrosbacilos gramnegativos 13.8 S. aureus 6.1 Otros Staphylococcusspp. 4.6 Otros cocosgrampositivos 4.6 Mycotic 9,2 Legionellapneumophilla 3
- 35. Etiología Betancur CA 2012 HPTU 2013 INC HUSVP 2008 Chile 2014 N (%) (%) Bacilos gramnegativos 72.3 85 46.4 59 39.5 E. coli 36.9 43.4 24 21 Kleibsella sp. 16.9 17.3 9 5.2 Pseudomona aeruginosa 4.6 4.3 5 2.6 Otros bacilos gramnegativos 13.8 Cocos grampositivos 23 15 38.4 32 60.5 S. aureus 6.1 8.6 9 7.9 Otros Staphylococcus spp. 4.6 8 28.9 Streptococcus 7.7 Otros cocos grampositivos 4.6
- 36. 210 pacientes con LMA y neutropenia febril Pulmón 27% TGI 14% Piel y tej celular 7% Cateter 4% Hemocultivos 17% (Soma Astorga: 73 %) Clin Oncol 26. 2008
- 38. 2008 clin Onc INC SOMA Astorga gramnegativos 55% 46.4% 72.3% grampositivos 16% 38.4% 22% Hongos 12% 9% 9.2%
- 39. 11.802 Neoplasia hematológica 538 (infecc fúngica 4.6% (LMA 69%) Mohos 346 levaduras 192 (175 Candida) Mortalidad 39% Albicans 38% tropicalis 42%
- 40. Micosis Candida Aspergillus Mucor Pneumocitis j Criptococo
- 41. Historia clínica Examen físico Hemograma, hemocultivos, urocultivo, cultivo dirigido , pruebas hepáticas Ley de Sutton
- 42. Diagnostico de neoplasia Quimioterapia Ultimo ciclo uso Uso previo de antibiótico Episodio previo de neutropenia febril contacto con enfermos coomorbilidades
- 43. General Sitios de Inflamación Espacios periorificios orofaringe F de O estado consciencia dispositivos
- 44. Hemograma (diario) química Hemocultivos catéter y dos periféricos Urocultivo Directo y cultivo de secreciones
- 45. Imágenes Rx TACAR (sin contraste) TAC contrastado Lavado broncoalveolar Puncion y biopsia dirigida: por Ultrasonido t Tomografia o Toracoscopia Curr Opin Inf Dis 2011 24 309
- 46. Todo hemocultivo positivo seguido control biopsias C difficile Galactomanano LBA
- 47. Neumonía (cultivos esputo Ag urinario Strepto Coxiella (serología) Legionella (Ag urinario)
- 48. En candidiasis invasiva Sensibilidad 89.3% Especificidad 75% VPP 65,8% VPN 92.4% Infectio 2008 12 (S1)
- 49. TACAR Halo (nódulo denso rodeado de atenuacion en vidrio esmerilado 180 grados Galactomanan LBA Construcciones
- 50. Uso rápido en urgencias Previa toma de cultivos Bactericida a dosis altas. Idealmente en infusion. Pseudomona Inicio terapia tempranamente baja la mortalidad 70% Primeros 30 min 3% Primeros 60 min 18%
- 53. BLEE 179 pacientes choque septico y NF Blee 12% Hepatobiliar 17.4% Leucemia 13% Neutropenia profunda 73,9% Carbapenem Kim yv Int emerg Med 2019
- 54. Infección tejidos blandos Infección asociada catéter Sepsis severa SAMS SAMR
- 55. Hemocultivar via y dos periféricos Si crece el del catéter 120 min antes. Staphylococcus, bacilos Gram negativos, Candida Retiro: Siempre:Hongos (Candida), bacillus, micobaterias. S aureus, Sthenotropomna, Psudomona
- 56. Alto riesgo Neutropenia prolongada Fiebre persistente inf nueva respiratoria progresiva Edema periorbitario dolor sinusal Ulcera paladar (Mucor) Galactomanano subiendo Catéteres (Candida) Translocación (Candida) Construcción (Aspergilus)
- 57. Caspofungina (candida) Voriconazol (Aspergilus) Anfotericina Fluconazol En LMA riesgo mayor 20 que Linfoma
- 59. Cuanto tiempo Recuperación de la neutropenia Bacteriemia 10 días con siembras 14 días Cultivos negativos 5 días La fiebre tarda en caer
- 60. Cipro si resiste menor 10% TMS esteroide prolong linfopenia Fluconazol (candida, mucositis) Posaconaxol (mohos) Neutropenia prolongada LMA SMD Transplante Cel hematopoyeticas Enf injerto vs Huesped inmunosupresion Profilaxis secundaria
- 61. Inf. micótica invasiva de 8 baja a 2% Mortalidad de 22 baja a 16% (Vs itraconazol y fluconazol) Dx tardio aumenta mortalidad NEJM 2007 356 348
- 62. Estabilidad hemodinámica y respiratoria Vivir a menos de una hora Estar de acuerdo paciente y medico Tener acompañante Acceso transporte y teléfono Evaluación cada tercer día
- 63. Mujer 53 años Linfoma no Hodking tipo Burkitt II B HyperCVAD (ciclofosfamida, vincristina doxorubicina dexametasona)
- 64. AP: Neutropenia febril Bacteremia S. epidermidis (vancomicina) El 24 abril, fiebre, manejo antibiotico empirico sin mejoria el 2 mayo 2011 polipnea, expectoración hemopurlenta. Hb:8.8 Neutrófilos:70
- 65. Aspergilosis
- 67. Mujer de 27 años. Leucemia linfoblástica ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, metrotexate, citarabina (HiperCVAD) logrando remisión noviembre, en el día 12 postquimioterapia, con fiebre, dolor pleurítico base de hemitórax izquierdo, sin tos y con mucositis. recuento de neutrófilos de 250/mm3, meropenem vancomicina sin mejoria Ig M Mycoplasma negativo Ag urinario Legionella
- 68. Legionella
- 70. 70 autopsias de pacientes con neoplasias hematológicas, que murieron con neumonía. 22,9 % de ellos tenían como agente etiológico Legionella pneumophila Schurmann Blood 1988
- 71. Neumonía atípica 83 pacientes Medellín 2005-2006 Agente Porcentaje Mycoplasma pneumoniae 51.8% Chlamydophila pneumoniae 32.5% Coxiella burnetii 21.7 % Legionella pneumophila 7.23% Betancur CA Act Med Col 2006
- 72. Mujer de 16 años. Leucemia Mieloide Aguda Danorubicina citarabina Agosto 2012 NF por Proteus, Kleibsella, Candida, Neumonia S Sweet Fbro 2013 QTX , a los 7 dias neutros 12 fiebre, dolor abdominal diarrea Venia con caspofungina meropenem, vancomicina Toxina Clostridium dificcile, Galactomanann negativo TAC
- 75. 692 pacientes (1997 al 2001) 35 con colitis n. Todos dolor y diarrea;17% melenas; 25% vomito. Quimioterapia 7 x 3 Idarubicina con citarabina 37.1% Hydac lo anterior mas etopoxido. La mayoria que se llevaron a cirugia murieron. Mortalidad 37% (en la literatura mortal 50-100, en LatinoAmerica 61.1%) Cardona A Enf Inf Microb Clin 2004 22 462
- 76. Mujer 46 años Linfoma no Hodgkin mayo 2011 R-Chopp HIV al diagnostico. Abacavir,lamudivina efavirenz
- 77. Julio 2011 Fiebre, tos escasa. Manejo empírico pip-tazo vancomicina, no mejoría. Empeoramiento respiratorio y radiológico LBA: blastoconídias . Anfotericina B Retinitis sugestiva de CMV
- 78. Ciptococo
- 79. Criptococo
- 80. Hombre 19 años LLA septiembre 2012 R-HyperCVAD 22 dic 15 post QTX, fiebre tos seca dificultad respiratoria e hipoxemia DHL 375
- 81. P Jirovecci
- 82. P jirovecci
- 85. Emergencia medica Primer enfoque medico de urgencias Terapia temprana disminuye la mortalidad Agresividad diagnostica
Notes de l'éditeur
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