Clase 1 de 2 de cáncer de mama para estudiantes de medicina por el doctor José Julián Acevedo (Heme/oncol de Boston University).

1. Cáncer de
mama
Jose Julian Acevedo
Fellow hematología/oncología
Boston University Medical Center
Universidad CES
Febrero 5 2021

2. Objetivos
• Describir el estado actual del enfoque, pruebas diagnósticas y tratamiento
del cáncer de mama con información básica y relevante para estudiantes
de medicina.
• Reconocer las diferentes modalidades en el tratamiento del cancer de
mama.
• Comprender y afianzar principios generales de la oncología aplicados al
cáncer de mama.
• Despertar interés en el área de la oncología clínica.

3. Recomendaciones
• NCCN
• Systemic Therapy for Estrogen Receptor–Positive, HER2-Negative
Breast Cancer. Harold Burstein NEJM 12/2020.
• The emperor of all maladies. Siddhartha Mukherjee
• The death of cancer. Vincent DeVita.

4. Temas
• Epidemiología
• Historia
• Factores de riesgo
• Patología
• Subtipos
• Genética
• Presentación clínica
• Investigación diagnóstica
• Estadificación
• Principios generales del
tratamiento
• Seguimiento
• Secuelas

5. Epidemiología
• Segundo cáncer más común en el
mundo.
• Cáncer más común en mujeres.
• EEUU 280.000 casos/año
43.0000 muertes
• Colombia 13.000 casos/año
3.700 muertes
• 1 de cada 8 mujeres.
• Más común en mujeres > 50 años
• 1% en hombres (2000 casos al año)

6. BOTH SEXES • 18 million cases
• 9.6 million deaths
• Incidence 2nd
• Mortality 5th
GLOBOCAN 2018

7. FEMALES
• 8.6 million new cases
• 4.2 million deaths
• Incidence 1st
• Mortality 1st
GLOBOCAN 2018

10. Epidemiología
• Edad mediana 62 años (55 – 74)
• 20% es diagnosticado en mujeres < 50.
• Cáncer de mama es el 50% de todos los
cánceres en mujeres menores de 50 años.
• En mujeres jóvenes:
- Más agresivo.
- Peor pronóstico
- Extrapolamos datos de mujeres
postmenopáusicas.
- Biología del tumor es diferente.
1) Bardia et al. Targeted Therapy for Premenopausal Women with HR+, HER2 Advanced Breast Cancer: Focus on Special Considerations and
Latest Advances. Clinical cancer Research. Nov 2018. 2) SEER database.

11. Incidencia / Mortalidad
• Incidencia disminuye desde 1999
• Pico de cánceres diagnosticados por tamización.
• Disminución de terapia de reemplazo hormonal.
• Mortalidad disminuye desde 1970s
• Mejor tamización.
• Mejores tratamientos.

12. Incidencia /Mortalidad

13. Historia
• William Halsted
- Mastectomía radical 1982
En en bloc removal of the breast,
muscles of the chest wall,
and contents of the axilla
• Bernard Fisher
- NSABP-04 1982
- Radical vs total mastectomy
• Cirugía preservadora de mama

14. Historia
• Quimioterapia 1960s
• Transplante de médula ósea – 1980s - 1990s
• Tamoxifen 1978
• Anastrozole 1996
• Her2 (trastuzumab) – 1998
Desescalamiento
Terapia dirigida

16. Factores de riesgo
• Historia de ca de mama
• Historia de DCIS
• Bx con hyperplasia atípica
• Aumento densidad mamaria
• Radiación torácica
• Historia familiar
- 1 familiar de 1er grado RR 2.5
- 2 familiares de 1er grado RR 3.5
• Genética (BRCA1, BRCA2, p53, STK11,
CDH1, PALB2, PTEN).
• Edad > 50 – 60
• Sexo femenino 100:1
• Obesidad postmenopáusica BMI > 30
• Alcohol
• Menarca temprana (< 12)
• Menopausia tardía (> 55)
• Primer embarazo tardío > 30 - 35
• Nuliparidad
• No lactancia materna
• Terapia hormonal

17. Tratamiento multidisciplinario
Oncología.
Cirugía oncológica / mastología.
Oncología de radiación.
Radiología.
Patología.
Enfermera oncológica
Fertilidad.
Psicología.
Genética

18. Patología
• Carcinomas
• IDC (Carcinoma ductal infiltrante) 80 – 90%
• ILC (Carcinoma lobulillar infiltrante) 5- 15%
• Mucinoso
• Medular
• Papilar
• Metaplásico
• Adenoide quístico
• Inflamatorio
• Tubular
• Sarcomas.
• Linfomas.
• DCIS (Carcinoma ductal in-situ)
• LCIS

20. Patología
• Grado histológico
Score:
Nottingham
Scarf-Bloom Richardson

21. Patología
Ki67
Marcador de proliferación celular
Inmunohistoquímica
Gran variabilidad intratumoral e
interobservador.
Bajo: < 10%
Intermedio: 10 - 20%
Alto: > 20%

22. Receptores Hormonales
• Pronósticos y predictivos
• Inmunohistoquímica
• ER (Receptores de estrógenos)
• Negativo < 1%
• Positivo ≥ 10%
• Débil 1 – 10%
• PR (Receptores de progesterona)
• Negativo < 1%
• Positivo ≥ 10%
• Débil 1 – 10%

23. HER2
• Proteína de membrana.
• HER (Human Epidermic Receptor)
• También llamado ERBB2, Her2/neu.
• Superfamilia de los receptores HER
- HER1 (EGFR)
- HER3
- HER4.
• Pronóstico y predictivo.

24. Algoritmo HER2
• Expresión
(Inmunohistoquímica)
- Positivo 3+
- Indeterminado 2+
- Negativo 0, 1+
• Amplificación (FISH)
- Ratio
- Copy number

27. Resumen ….
• Patología: Invasivo: Ductal? Lobular? otro
In situ (DCIS, LCIS)
Otros (sarcomas, linfomas).
• Grado 1: Bajo
2: Intermedio
3: Alto
ER / PR: Negativo < 1%
Positivo ≥ 10%
Débil 1 – 10%
• HER2 (+ o -)
Inmunohistoquímica / FISH
• Ki67 Bajo < 10%
Intermedio 10 – 20%
Alto > 20%

28. Caso clínico
• Paciente de 57 años sin antecentes importantes, se realiza
mamografía de tamización que mostró una masa de 2 cm en el seno
derecho. Se realiza biosia que muestra un carcinoma ductal invasor,
grado 1, RE 95%, RP 95%, HER2 2+ (FISH negativo), ki67 10%.

29. Subtipos: Clasificación patológica
Subtipo Receptor
estrógeno
Receptor
progesterona
HER2 Grade Ki67 %
Luminal A +++ +++ - 1 < 10% 50% HR+
70%
Luminal B +++ - - 1/2 10 – 20% 10%
+/+++ +/+++ - 2/3 > 20% 10%
HER2 Variable Variable + 2/3 Variable 15% HER2
15%
Triple
negativo
- - - 2/3 Variable 15% TN
15%
HER2+ se define como IHQ 3+ o FISH positivo.

31. Subtipos: Clasificación molecular
• Expresión genómica
Perou. Molecular portraits of human breast tumors. Nature, 2000.
Sotiriou, Gene-Expression Signatures in Breast Cancer. NEJM 2009.
La clasificación patológica (IHQ/FISH) no coincide 100% con
la clasificación molecular (expression genómica).

32. Resumen …
• Patología: Invasivo: Ductal? Lobular? otro
In situ (DCIS, LCIS)
Otros (sarcomas, linfomas).
• Grado 1: Bajo
2: Intermedio
3: Alto
• ER / PR: Negativo < 1%
Positivo ≥ 10%
Débil 1 – 10%
• HER2 (+ o -)
Inmunohistoquímica / FISH
• Ki67 Bajo < 10%
Intermedio 10 – 20%
Alto > 20%
Subtipos Frecuencia
Homornal
positivo
Luminal A
Luminal B
70%
HER2 positivo 15%
Triple negativo 15%

33. Caso clínico
• Paciente de 57 años sin antecentes importantes, se realiza mamografía de
tamización que mostró una masa de 2 cm en el seno derecho. Se realiza biosia
que muestra un carcinoma ductal invasor, grado 1, RE 95%, RP 95%, HER2 2+
(FISH negativo), ki67 8 %.
• Grado 1
• ER: ++++
• PR: +++
• HER2:
- IHQ 2+ (indeterminado)
- FISH: Negativo
• Ki67 bajo
Carcinoma ductal invasivo
hormonal positivo
Luminal A

34. Caso clínico
• Paciente de 57 años sin antecentes importantes, se realiza mamografía de
tamización que mostró una masa de 2 cm en el seno derecho.
• Se realiza biosia que muestra un carcinoma ductal invasor, grado 2, RE 40%, RP
0%, HER2 0+ (FISH negativo), ki67 30 %.
• Grado (intermedio)
• ER: ++
• PR: 0
• HER2:
- IHQ 0 (Negativo)
- FISH: Negativo
• Ki67 Alto
Carcinoma ductal invasivo
hormonal positivo
Luminal B

35. Cáncer hereditario
• 5 – 15% de los cánceres de mama son hereditarios.
Mutación
BRCA1
BRCA2
P53
PALB2
PTEN
CHECK2
ATM
Peleg Hasson S, Menes T, Sonnenblick A. Comparison of Patient Susceptibility Genes Across Breast Cancer:
Implications for Prognosis and Therapeutic Outcomes. Pharmgenomics Pers Med. 2020;13:227-238

36. Genetic syndromes
Hereditary
syndrome
Gene (location) Inheritance Breast cancer risk
by age 70
Population carrier
frequency
BRCA1 (17q)
BRCA2 (13q)
AD
High penetrance
65%
45%
1 in 860
1 in 740
Li Fraumeni TP53 (17p) AD
High penetrance
50 - 60 1 in 5000
Cowden’s PTEN (10q) AD
High penetrance
25 – 50% 1 in 250.000
Peutz-Jegers LKB1/STK11 (19p) AD
High penetrance
54% 1 in 25000 -
280000
Ataxia
telangiectasia
ATM (11q) Low penetrance 23% 1 in 100
CHECK2 CHECK2 (22q) Low penetrance 11% 1 in 90
Peleg Hasson S, Menes T, Sonnenblick A. Comparison of Patient Susceptibility Genes Across Breast Cancer:
Implications for Prognosis and Therapeutic Outcomes. Pharmgenomics Pers Med. 2020;13:227-238

37. Guías de consejeria genêtic

38. Prevención
• Mastectomia
• Chemoprevention

39. Tamización

40. Presentación clínica
• Masa (no dolorosa, irregular).
• Cambios en la piel
Eritema / descamación /
engrosamiento / úlcera
• Inversión del pezón.
• Secresión del pezón
• Edema (piel de naranja)
• Masa axillar o supraclavicular.

41. Examen físico

42. Enfoque diagnóstico
• Masa: Quistes
Fibroadenomas
Cáncer
• > 40 años: Mamografía
• < 40 años: Ecografía

43. Mamografía: BIRADS
Bi-RADS Interpretación Acción requerida
0 Ininterpretable Realizar imagen complementaria
1 Normal Tamización usual
2 Anormalidades no sospechosas Tamización usual
3 Riesgo de cáncer <3% Otra imagen, o repetir en intervalo menor (ej: 6 meses)
4a Riesgo de cáncer ≥3% y ≤10% Biopsia
4b Riesgo de cáncer >10% y ≤50% Biopsia
4c Riesgo de cáncer >50% y ≤95% Biopsia
5 Riesgo de cáncer >95% Biopsia
6 Cáncer ya conocido

44. Biopsia
• BACAF (Biposia/Aspiración con aguja fina)
- Sensibilidad 60 – 70% / Espeificidad > 90%
- Se usa más para aspirar quistes.
- Negativo no descarta cancer.
• TRUCUT (cilindro de tejido) – IDEAL
- Core needle biopsy.
- Sensibilidad 93% / Especificidad 100%
- Muestra más amplia para estudios adicionales.

45. Resumen: Enfoque
• Detección: Tamización.
Síntomas.
• Mamografia / Ecografia - BIRADS
• Biopsia (Ideal trucut) – Diagnóstico
• Referencia a mastología/oncología.

46. Visita inicial con oncología
• Revisar patología.
• Examen físico.
• Preguntar por síntomas como:
• Pérdida de peso
• Dolor óseo
• Dolor de espalda
• Dificultad para respirar
• Cefalea
• Fertilidad.
• Historia familiar
• Considerar exámenes de
laboratorio
• Hemograma, función renal,
pruebas hepaticas.
• Estrógeno, FSH si es necesario
para determiner estado de la
menopausia.
• Ecocardiografía si considera
tratamiento con antraciclinas o
anti-HER2.
• Considerar remisión a genética.

47. Defining menopause
• Prior bilateral oophorectomy.
• Age > 60 y/o.
• Age < 60 y/o and amennorrheic for 12 months in the absence of
chemotherapy, tamoxifen or OFS with FSH and estradiol in
postmenopausal range.
• If taking tamoxifen and age < 60, FSH and estradiol in
postmenopausal range.
NCCN guidelines
Estradiol FSH
Postmenopausal < 10 - 28 26 - 133

48. Estadificación
• TNM
- T: Tumor
- N: Nodes
- Metastasis
• Sitios communes:
- Hueso
- Pulmón
- Hígado
- Cerebro

49. T: Tumor

50. N: Nodes

51. M: Metastasis

52. Estadío
Estadio
I
Masa < 2 cm
Ausencia de ganglios axilares
II
Tumor T1-T3
1-3 ganglios axilares
III
Tumor compromete piel o
pared torácica
4 – 9 ganglios axilares
> 10 ganglios axilares
Ganglio supraclavicular
IV
Metástasis

54. Estudios de extensión
Con qué?
• TAC tórax/abdomen/pelvis con
gamagrafía ósea
• PET-CT
A quién?
• Estadío III
• Sospecha estadío 4 por
presencia de síntomas.
La gran mayoría de pacientes con estadíos I-II no necesitan estudios de extension.

55. Diagnóstico por estadío
Villareal-Garza et al. Locally advanced breast cancer in young women in Latin America. 22 Jan 2019

56. Factores pronósticos
• Tamaño tumoral
• Presencia de ganglios axilares
• Metastasis
• Grado
• ER/PR
• HER2
• Subtipo
• Respuesta patológica completa
• OncotypeDx.

57. Pronóstico
Estadío 5 yr overall
survival
Localizado 99%
Localmente
avanzado
86%
Metastásico 28%
American Cancer Society Howlander et al. Differences in Breast Cancer Survival by Molecular Subtypes
in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev June 1 2018

58. Intención del tratamiento
Curativo
Estadíos I, II, III
Cirugía
Terapia neoadyuvante
Terapia adyuvante
Paliativo
Estadío IV
No se hace cirugía.
Tratamiento sistémico
Terapia endocrina
Quimioterapia
Terapia dirigida
Inmunoterapia

59. Principios de tratamiento
• Modalidades
Modalidad
Cirugía Mama
Axilla
Cuadrantectomía / Lumpectomía
Ganglio Centinela / vaciamiento
Radioterapia
Terapia hormonal SERD
Inhibidores de aromatasa
Supresión ovariana
Tamoxifén
Anastrozol / letrozol / exemestano
Leuprolide / goserelina
Fulvestrant
Quimioterapia Antraciclinas
Taxanos (Paclitaxel / Docetaxel)
Agentes alquilantes
Antimetablitos
Doxorubicina
Paclitaxel / Docetaxel
Ciclofosfamida / carboplatino
Capecitabina
Terapia dirigida Anti-HER2
CDK4/6 inhibitors
Inhibidor de PIK3CA
PARP inhibitors
Trastuzumab / Pertuzumab
Palbociclib/Ribociclib/Abemaciclib
Alpelisib
Olaparib / Talazoparib
Antibody Drug Conjugates Anti-HER2
Anti-Trop2
TDM-1 / Trastuzumab deruxtecan
Sacituzumab govitecan
Inmunoterapia Inhibidores PDL1 Pembrolizumab / Atezolizumab

60. Secuencia de
tratamiento
cáncer de mama con
receptors hormonales
positivos
estadíos I - III
En casos seleccionados
se puede utilizar terapia
neoadjuvante
(quimioterapia o terapia
endocrina)

61. Caso clínico
• Paciente de 57 años sin antecentes importantes, se realiza
mamografía de tamización que mostró una masa de 2 cm en el seno
derecho. Se realiza biosia que muestra un carcinoma ductal invasor,
grado 1, RE 95%, RP 95%, HER2 2+ (FISH negativo), ki67 8 %.
• Cáncer de mama con receptors hormonales+
• Luminal A
• cT1 cN0 estadío I
Inicia con cirugía

62. Cirugía
Mastectomía
• Radical
• Radical modificada
• Simple
• Preservadora de pezón
Cirugía conservadora de mama
• Cuadrantectomía
• Lumpectomía

63. Cirugía: Manejo de la axila
Ganglio centinela
• Axila clínicamente negativa
Vaciamiento ganglionar axilar
Linfedema 10– 20%
• Axila clínicamente
positiva
• Ganglio centinela
> 2 ganglios

64. Caso clínico
• Paciente de 57 años sin antecentes importantes, se realiza
mamografía de tamización que mostró una masa de 1.8 cm en el seno
derecho. Se realiza biosia que muestra un carcinoma ductal invasor,
grado 2, RE 60%, RP 0%, HER2 0 (FISH negativo), ki67 30%.
Al examen físico y evaluación
radiológica no se evidencian ganglios
axilares patológicos
cT1 cN0
Estadio IA
Lumpectomía +
Ganglio centinela
Al examen físico se sienten 2 ganglios
axilares patológicos, biopsia muestra
compromiso por cancer de mama.
cT1 cN1
Estadio IIA
Lumpectomía +
Vaciamiento ganglionar

65. Reconstrucción

66. Radioterapia
Indicaciones
• Cirugía preservadora de mama
• Ganglio axillar positivo

67. Neoadyuvancia Adyuvancia
• Cualquier tratamiento que se
administra ANTES del
tratamiento principal (cirugía)
Más usado en HER2 y triple
negativo
• Cualquier tratamiento que se
administra DESPUES del
tratamiento principal (cirugía)
• En cancer de mama HR+
usualmente la quimioterapia se
da de forma adyuvante.
Quimioterapia neoadyuvante vs adyuvante no tiene diferencia en sobrevida general

68. Por qué dar quimioterapia neoadyuvante?
• Disminuir el tamaño del tumor
- Permite cirugía menos extensa.
- Convertir mastectomía a lumpectomía.
- Convertir vaciamiento en ganglio centinela.
• Información sobre respuesta patológica complete.
- Mejor pronóstico si tienen pCR.
- Ajustar tratamiento si no logra pCR (solo en HER2 y TN)
• Evaluación en tiempo real para determiner respuesta y quimiosensibilidad.
• Más tiempo para planear cirugía.
• Más tiempo para tener estudios genéticos.
Mejor resultado cosmético
Disminuye reconstrucción
Disminuye riesgo de
complicaciones quirurgicas
Menor riesgo de linfedema

69. pCR
Cortazar et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in
breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet 2014; 384: 164–72
Definición: ypT0/is ypN0
Ausencia de enfermedad INVASIVA en
la mama y la axila después de
tratamiento neoadyuvante.

70. No pCR
HER2+
TDM-1
Triple negative
Capecitabina
Masuda et al. Adjuvant Capecitabine for Breast Cancer
after Preoperative Chemotherapy. NEJM 2017.
KATHERINE trial. NEJM 2019

71. Secuencia de
tratamiento
cáncer de mama
HER2+
o
triple negativo
> 2 cm

72. Caso clínico
• Paciente de 40 años, sintió masa en el seno derecho hace 2 meses.
Mamografía y ecografía mostraron una masa de 4 cm en el seno
derecho sin ganglios axilares patológicos. Biopsia mostró un
carcinoma ductal invasivo grado III, ER 0, PR 0, HER2 0 (FISH
negativo), ki67 70%.
• cT2 cN0 Estadío IIA.
• Cáncer de mama triple negativo.
Inicia con quimioterapia
neoadjuvante