Embolia polmonare. Dott. Mauro Zanocchi

1. CASO CLINICO
Anamnesi sociale
Signor C.A. 87 anni
Scolarita’ 3a media; sposato, un figlio vivente.
Domicilio: vive al proprio domicilio con la moglie
ed una badante.
Stato funzionale e cognitivo premorboso:
Parziale dipendenza fisica (letto-poltrona con
aiuto), in assenza di compromissione cognitiva.

2. Ipertensione arteriosa
Encefalopatia multiinfartuale
Parkinsonismo
Disturbo del cammino in esiti di intervento di
protesi d’anca sx (2004)
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Gastrite erosiva anamnestica
Insufficienza renale cronica lieve
Adeno Ca prostatico
IVU recidivanti
Depressione dell’umore anamnestica
Anamnesi patologia remota

3. Il paziente è in terapia con i seguenti farmaci:
Vasoretic 1 cp Ore 8
Teraprost 1 cp Ore 20
Control 1 mg 1 cp Ore 20
Anamnesi farmacologica

4. In data 21/06 il paziente afferisce al PS per
insorgenza improvvisa di dispnea a carattere
rapidamente ingravescente, dolore in ipocondrio dx
irradiato al torace.
Negli ultimi giorni riferiti astenia ed algie articolari
epicrisi

5. Condizioni generali del paziente:
scadute, facies ipomimica, ipotrofia muscolare
Parametri vitali
PA 160/90; Tc 38°C; Fc94 bpm; FR 24 atti/m
Esame obiettivo
Cute e mucose ipoidratate, al cuore toni ritmici, circa
100/m.
Al torace MV ridotto; addome trattabile, dolorabile in
epigastrio
Esame neurologico: rigidità e troclea ai 4 arti.
Valutazione clinica

6. ECG: Ritmo sinusale, Fc94 bpm, BAV 1°, alterazioni diffuse
ed aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare
RX TORACE: Non lesioni pleuro parenchimali con carattere
di attivita’.

7. Esami di laboratorio
Emocromo Formula leucocitaria
WBC (5-10) 12.0 10^3/mmc Neutrofili(40-70) 72 %
RBC (4.2-5.4) 4.1 10^3/mmc Linfociti (19-44) 15 %
HCT (37.0-47.0) 39 % Monociti(2-8) 8 %
HGB (12.0-16.0) 13.0 g/dl Eosinofili(0-4) 2 %
MCV (82.0-97.0) 93 FI Basofili(0-1) 0 %
plt (130-450) 268 10^3/mmc PT(70-120) 112 %
Na (136-150) 142 mmol/l PTT(26-36) 29 Sec
K (3.5-5.0) 4.8 mmol/l INR 0.9
Troponina I (<0.1) 0.05Ng/ml D-Dimero(< 0,500) 0,777 microg/ml
Creatinina (<1.1) 1.3 mg/dl
Esame urine: leucociti ++ Batteri ++
Esami ematochimici urgenti

8. •EGA(aa):
PH 7.46 (7.35-7.45) PO2 70 (80-100) PCO2 35 (35-45)

9. •Orientamento diagnostico all’ingresso:
•Embolia polmonare
•Sepsi (Tc, Gb, Fr) da flogosi delle basse vie
respiratorie
•Infezione delle basse vie urinarie

10. •TAC Torace spirale con mezzo di contrasto :
Trombo-emboli sub-occludenti del tratto ilare delle
arterie polmonari con estensione alle diramazioni
lobari media,lingulare ed inferiore dei due lati.
Cuore globoso con calcificazioni coronariche.
EMBOLIA POLMONARE

11. EPIDEMIOLOGIA
65000 casi in italia
Da 30 a 100 nuovi casi per 100000 abitanti in italia
600.0000 casi/anno negli stati uniti
sempre negli stati uniti 50000 morti /anno
Diagnosi non formulata mortalita’ del 20 – 30 %
Nel caso che la diagnosi sia stata formulata la mortalità scende al 10%
Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è rimasta alta e
costante negli ultimi 40 anni
La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi
alla base vi e’ il tromboembolismo venoso
30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica

13. (from Anderson et al. Arch Intern Med 1991)
Età e
TVP

14. CAUSE DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSACAUSE DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA**
A) VASCOLARI 97% (95% MOSER 1992)A) VASCOLARI 97% (95% MOSER 1992)
B) EXTRAVASCOLARI 3% (5% MOSER 1992)B) EXTRAVASCOLARI 3% (5% MOSER 1992)
- T.V.P. arti inferiori (nella maggioranza dei casi),- T.V.P. arti inferiori (nella maggioranza dei casi),
vene superficiali prostatiche, uterine, renali, etc.vene superficiali prostatiche, uterine, renali, etc.
- Trombi grosse vene intratoraciche e cuore dx (I.V. dx)- Trombi grosse vene intratoraciche e cuore dx (I.V. dx)
- Emboli- Emboli
- solidi: settici, parassitari (schistosoma),- solidi: settici, parassitari (schistosoma),
neoplastici, aggregati di cellule ematiche, talco, parti di catetereneoplastici, aggregati di cellule ematiche, talco, parti di catetere
- liquidi: liquido amniotico, grasso (fratture ossee, ustioni gravi,- liquidi: liquido amniotico, grasso (fratture ossee, ustioni gravi,
pancreatiti acute, artroplastiche, mezzi di contrasto oleosipancreatiti acute, artroplastiche, mezzi di contrasto oleosi
iodati (linfografia)iodati (linfografia)
- gassosi: aria, azoto (malattia dei cassoni)- gassosi: aria, azoto (malattia dei cassoni)
EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARE
Moser KM. Am Rev Resp Dis 1992. * Sinonimo: Malattia venosa trombo-embolicaMoser KM. Am Rev Resp Dis 1992. * Sinonimo: Malattia venosa trombo-embolica
Casistica rilevata nell’ U.O. di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Terapia dell’Insufficienza Respiratoria - Prof. M. Caputi A.O.” S.Casistica rilevata nell’ U.O. di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Terapia dell’Insufficienza Respiratoria - Prof. M. Caputi A.O.” S.
Sebastiano” di Caserta

15. Eziologia: origine del trombo
• TROMBOSI VENOSA PROFONDA
la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal
distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in
particolare delle vene femorali ed iliache e dalle
vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini)
nel 10-20% dei casi l’origine è il distretto della
vena cava superiore
le cavità cardiache destre raramente costituiscono
la sede di origine

16. Patogenesi del tromboembolismo venoso: triade di virchow (1856):
Stasi venosa, Ipercoagulacilità, Danno endoteliale
• Trombi venosi insorgono in zone di basso flusso
• Tasche valvolari delle vene profonde del polpaccio
• Avascolari: con stasi, ipossiemia ed espressione fattore tessutale
ed attivazione della coagulazione
I trombi che si formano in zone di rallentato flusso sono
Composti da globuli rossi inglobati in rete di fibrina:
Trombi rossi

18. Trombofilia acquisita
• Età
• Neoplasie/S. Mieloproliferative/Chemioterapia
• Chirurgia maggiore e ortopedica
• Immobilità prolungata /ingessature
• Pillola / Gravidanza e puerperio
• Obesità
• Sindrome nefrosica
• Ac. Antifosfolipidi

19. Trombofilia ereditaria
Tendenza al tromboembolismo venoso
geneticamente determinata. Le manifestazioni
cliniche delle anomalie dominanti o di
combinazioni di difetti meno gravi possono
essere: Tvp giovanili, o ricorrenti o familiari.
Le forme meno gravi possono essere svelate
solo con esami appropriati.
Lane DA et al, Thromb Haemost 1996;76:651-662.

20. Quando sospettare una
trombofilia ereditaria?
• Pazienti con TVP < 45 anni
• TVP idiopatica o dopo stimoli banali
• TVP ricorrente senza neoplasie
• TVP in sedi non comuni
• Storia familiare di TVP
• Associazione trombosi/perdita fetale
• Necrosi cutanea da dicumarolici
• Porpora fulminante neonatale
Linee Guida SISET 2000

21. Possibili meccanismi di trombofilia
ereditaria
• Perdita di inibizione
• Aumento di funzione
• Altri meccanismi (endotelio?)

22. Trombofilia ereditaria
Difetto Incidenza RR Rischio
annuo di TVP
ATIII 0.02%- 0.07 5 1-2%
PC 0.2-0.4% 6 1-2%
PS 0.02% 1.7 1-2%
FV Leiden 3-8 % 7-80 0.2-0.7%
PT 20210A 2% 2-3 0.1%
Fattore VIII 10% 5 -
Hcy 5% 2-3 -
V de Stefano, Haematologica 2002; Colman, Hirsh, Marder, Clowes, George:
Hemostasis and Thrombosis, Lippincott 2001.

23. Gli inibitori fisiologici
Fibrina
IX → IXa + VIII
VIIa +Tissue Factor
Protrombina → Trombina
XI → XIa
X → Xa +
V
TFPI
(inibitore della via estriseca
Tissue factor patway inhibitor
AT III
PC,PS

24. Antitrombina III
E' l'inibitore fisiologico della coagulazione da più tempo conosciuto.
E' di sintesi epatica e inibisce l'azione di tutti i fattori della coagulazione attivati,
eccetto il V e l'VIII.
Ha una particolare affinità per la trombina ed è detta anche il "cofattore" dell'eparina,
nel senso che l'azione anticoagulante dell'eparina è mediata dall' antitrombina III.
I soggetti con difetto congenito di antitrombina III sviluppano frequentemente episodi
di trombosi venosa e, con minore incidenza, arteriosa (infarto miocardico), anche in
assenza di situazioni a rischio identificate in età giovanile.
Vi sono almeno 79 mutazioni puntiformi
L’eterozigosi interessa lo 0,07 % della popolazione, L’anomalia diventa clinicamente
evidente quando l’AT III è inferiore al 70 % del valore normale
La forma in omozigosi è rarissima.
Le cause del difetto acquisito di antitrombina III sono molteplici; la più frequente è
l'epatopatia, che comporta sia un difetto di sintesi proteica sia un aumentato consumo
sostenuto da una coagulazione intravascolare disseminata (DIC) cronica di variabile
entità. Infatti, in corso di DIC si riscontrano ridotti livelli di antitrombina III per un
aumentato catabolismo che interessa anche buona parte dei fattori della cooagulazione.
Un'altra condizione che si associa a una riduzione dei livelli circolanti di antitrombina
III è la sepsi da microorganismi Gram-positivi o negativi

26. Resistenza alla proteina C attivata
è dovuta ad una mutazione puntiforme del
gene che codifica per il fattore V di Leiden;
è presente nel 3-8 % dei soggetti di razza
caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di
recidiva embolica)

28. Caratteristiche del Fattore V
Arg 506
Proteina C attivata
Gln 506
G 1691
guanina
A 1691
adenina
Fattore V Leiden

29. Possibili meccanismi di trombofilia
ereditaria
• Perdita di inibizione
• Aumento di funzione
• Altri meccanismi (endotelio?)

30. Trombofilia ereditaria
Difetto Incidenza RR Rischio
annuo di TEV
ATIII 0.02% 5 1-2%
PC 0.2-0.4% 6 1-2%
PS 0.02% (?) 1.7 1-2%
FV Leiden 4-7 % 7-80 0.2-0.7%
PT 20210A 2% 2-3 0.1%
Fattore VIII 10% 5 -
Hcy 5% 2-3 -
V de Stefano, Haematologica 2002; Colman, Hirsh, Marder, Clowes, George:
Hemostasis and Thrombosis, Lippincott 2001.

31. Mutazione del gene della
Protrombina G 20210A
Protrombina
G 20210 A 20210
↑↑
In 30% dei soggetti con FV Leiden c’è
anche mutazione 20210A

32. Possibili meccanismi di trombofilia
ereditaria
• Perdita di inibizione
• Aumento di funzione
• Altri meccanismi (endotelio?)

33. Trombofilia ereditaria
Difetto Incidenza RR Rischio
annuo di TEV
ATIII 0.02% 5 1-2%
PC 0.2-0.4% 6 1-2%
PS 0.02% (?) 1.7 1-2%
FV Leiden 4-7 % 7-80 0.2-0.7%
PT 20210A 2% 2-3 0.1%
Fattore VIII 10% 5 -
Hcy 5% 2-3 -
V de Stefano, Haematologica 2002; Colman, Hirsh, Marder, Clowes, George:

34. Iperomocisteinemia (Hcy)
• 5-10% di popolazione generale
• Componente ereditaria (mutazioni di MTHFR)
ed acquisita (ciclo dei folati)
• TEV (OR=2), ma anche arterioso
• Disfunzione endoteliale

36. IPEROMOCISTEINEMIA
I livelli di omocisteinemia sono aumentati di dieci o più
volte nella deficienza omozigote della cistationina b-
sintetasi
Questi pazienti sono a rischio elevato di trombosi arteriosa
e tromboembolismo venoso.
L'iperomocisteinemia è anche fortemente correlata con la
trombosi aterosclerotica (compresa la malattia arteriosa
coronarica
Casi di moderata gravità si verificano nel deficit
eterozigote della cistatione b-sintasi e in altre anomalie del
metabolismo dei folati, compreso il deficit della
metiltetraidrofolato deidrogenasi.
I livelli di omocisteina possono normalizzarsi tramite
l'integrazione dietetica di folato e, se necessario,
piridossina, ma questo non si è dimostrato che riduca il
rischio di trombosi

37. • per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6
con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XIIcon danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII
e X con liberazione di trombina; produzione die X con liberazione di trombina; produzione di
sostanze procoagulanti dalle cellule tumoralisostanze procoagulanti dalle cellule tumorali
• per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) eper CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e
fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio difattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di
trombositrombosi
• CVCCVC
TEP E NEOPLASIA

38. TEP / FISIOPATOLOGIA (1)
Ostruzione arteriosa
Aree di diminuita perfusione e ridotta ventilazione
Alterazione degli scambi gassosi
Dismissione di sostanze irritanti
Iperventilazione polmonare
Aumnto delle resistenze polmonari
Riduzione della compliance polmonare
Aumento del postcarico ventricolare dx
In base all’entita:
1) TEP massiva occlusione > 50% del circolo polmonare
2) TEP non massiva con occlusione < 50%
Aumento della pressione polmonare
TEP massiva aumento della pressione arteriosa polmonare
TEP non massiva piccoli incrementi per vasocostrizione ipossica
Pazienti con associata cardiopatia o broncopneumopatia quadro emodinamico peggiore
Ventricolo dx dilatazione e scompenso:
Aumento pressioni atrio e ventricolo, la dilatazione del ventricolo dx porta a spostamento e inversione sistolica del setto
interventricolare verso il ventricolo sx
Ventricolo sx:
Il “setto paradosso” porta a ipotensione sistolica riduzione della portata e del volume telediastolico per modificazioni della
distensibilità ventricolare

39. TEP / FISIOPATOLOGIA (2)
Riflesso di vasocostrizione polmonare
Causato dalle sostanze irritanti, aumenta la P. arteriosa polmonare sistolica
Aumento dello spazio morto alveolare
Alveoli che continuano ad essere ventilati e non vascolarizzati
Riflesso di brocospasmo
Sostanze neuroumorali (serotonina e trombossano) e il calo della tensione di CO2 danno broncospasmo
Il risultato finale è il calo della ventilazione alveolare
Breve tentativo di compenso determinato dalla CO2 proveniente dagli alveoli adiacenti normoperfusi e dai circoli
collaterali bronchiali che raggiunge gli alveoli ipoperfusi
Questi compensi non sono sufficienti e si ha la comparsa di ipossiemia e iperventilazione
Il paziente incrementa la frequenza respiratoria e la profondita del respiro
L’ipossiemia respiratoria che ne consegue può essere mascherata inizialmente dalla iperventilazione compensatoria
L’iperventilazione porta a ipocapnia arteriosa ed alcalosi respiratoria
Il fattore surfactante subisce un calo regionale nelle prime ore successivamente deplezione con atelectasie ed edema
Infarto polmonare se l’occlusione avviene in un’arteria polmonare secondaria
Questo è più frequente nei pazienti con pneumopatie in cui i circoli arteriosi collaterali bronchiali sino compromessi

40. TEP / DIAGNOSI (1)
La sovrastima diagnostica varia dal 35% a 65%
La sottostima anche l’85%
Quindi importante una precoce e corretta diagnosi:
Valutare la sintomatologia (può essere più o meno sfumata)
Correlarla ai fattori di rischio
Esame clinico strumentale
Sindomi cliniche di TEP
Embolia non massiva non associata ad incremento della pressione polmonare:
Dispnea
Tachipnea
Dolore toracico di tipo pleuritico
Se il trombo non viene lisato possibili forme croniche di ipertensione polmonare talvolta anche per episodi ripetuti
Embolia polmonare massiva (Cuore Polmonare Acuto)
Interessato più del 60-75% del circolo polmonarew
Incremento della pressione polmonare
Alta possibilità di decesso
All’insorgenza spesso dispnea, dolore pleuritico,aritmie ipocinetiche associate a ipertono vagale rapidamente possono
associarsi altri sintomi come tachipnea, cianosi, tachicardia, sincope, ipotensione arteriosa, shock cardiogeno,
arresto cardiaco
Si hanno segni di scompenso ventricolare dx acuto con turgore giugulare, titmo di galoppo

43. Principali sintomi, segni e risultati strumetali degli studi
sull’embolia polmonare nel paziente anziano

44. TEP / DIAGNOSI (2)
Complicanze ed evoluzione della TEP
Infarto polmonare
Per occlusione di vasi distali il flusso delle piccole arterie periferiche può arrestarsi. Il broncospasmo contribuisce
ad arrestare il flusso di compenso proveniente dalle arterie bronchiali . Come conseguenza si ha un infarto
polmonare.
L’ esame obiettivo nell’infarto polmoare comprende sibili respiratori, versamento pleurico, sfregamenti pleurici, e
talvolta emottisi
I sintomi più frequenti sono comunque: tachipnea, tachicardia, dolore pleurico provocato dall’ingresso del sangue
proveniente dal circolo collaterale bronchiale
Ipertensione polmonare cronica
Per ripetute TEP si ha una progressiva insufficienza ventricolare dx e cuore polmonare. I sintomi sono dispnea
(correllata all’innalzamento della pressione arteriosa polmonare), cianosi, edema periferico, ascite.
La prognosi a distanza è sfavorevole

45. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (1)
Elettrocardiogramma
Anomalie del ritmo, alterazioni della morfologia del QRS, dell’onda P
Confronto con ECG precedenti solo nel 30-35%
Esami ematochimici
D-Dimero altamente sensibile ma poco specifico
Se negativo (valori< 500 µ/ml) esclude TEP al 90%
Valori >500 µ/ml sono compatibili con molte malattie sistemiche
Rx torace
Elevazione del diaframma e/o diminuita escursione di un emidiaframma
Zone atelettasiche
Versamenti pleurici
Dilatazione a carico di un vaso arterioso, in particolare del tratto discendente dell’arteria polmonare dx (Segno di
Palla)
Occlusione di una arteria lobare o segmentale con conseguente marcata riduzione del disegno vascolare nell’area
interessata (Segno di Westermark)
Addensamento periferico a forma di cuneo con base rivolta verso il diaframma (Segno di Hampton)
Emogasanalisi
Non si può escludere una TEP anche con valori normali di saturazione di O2
L’ipossia e l’ipocapnia non sono specifici
L’emogasanlisi è utile unicamente nella valutazione clinica del paziente e nella sua monitorizzazione

48. • Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi
• Amputazione dei rami polmonari principaliAmputazione dei rami polmonari principali
• Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)
• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendenteIngrandimento della arteria polmonare destra discendente
(segno di Palla)(segno di Palla)
Segno di PallaSegno di Palla Segno di WestermarkSegno di Westermark

49. Iperdiafania per occlusione arteria lobare segmentale
Infarto polmonare-----segno di Hampton + versamento pleurico.

50. D-DIMERO PLASMATICOD-DIMERO PLASMATICO
• Prodotto degradazione fibrina
• Utile solo per escludere EP se è normale
(metodo ELISA: sensibilità>90%)
• Valori > 500 ng/L
• Sensibilità 99%
• Specificità 10 - 40%
• presente in molte altre affezioni (necrosi,
infiammazioni, cancro)

51. • elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto,elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto,
scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONAREscompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONARE
• i livelli di troponina correlano con la dilatazione deli livelli di troponina correlano con la dilatazione del
ventricolo destroventricolo destro
• alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonarealti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare
complicata e a maggiore mortalitàcomplicata e a maggiore mortalità
Diagnosi: TroponinaDiagnosi: Troponina

52. n = 36
14 cTnI 16 ventricolo destro
Meyer et al. JACC 2000
10 (62.5%) Troponina I
un incremento dei valori di cTnI si associa a dilatazione
del ventricolo destro (p = 0,009)
i pazienti con cTnI mostravano difetti segmentari
più marcati alla scintigrafia ventilatoria/perfusionale
(p = 0,0002)
Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is
associated with right ventricular dysfunction

53. 0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
EP
no EP
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
cTnI +
cTnI -
% di pazienti con cTnI positiva % mortalità intraospedaliera dei pazienti con EP
Yalamanchili et al Am J Cardiol 2004
EP n = 197
EP no n = 594
Prevalence of Increased Cardiac Troponin I Levels in Patients With
and Without Acute Pulmonary Embolism and Relation of Increased
Cardiac Troponin I Levels With In Hospital Mortality in Patients With
Acute Pulmonary Embolism

54. prognosi direttamente proporzionale al picco di troponina
tempi di persistenza nel plasma generalmente
più brevi rispetto a pazienti con SCA tipica
cinetica spesso simile a quella riscontrabile
in corso di SCA (soprattutto casi caratterizzati da lieve
e fugace incremento di troponina)
problemi di diagnosi differenziale (soprattutto con
l’infarto del ventricolo destro)

55. • prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento del miocitaprodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento del miocita
• aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare destraaumenta nell’EP per disfunzione ventricolare destra
• alti livelli di peptide natriuretico cerebrale correlano con la gravità dell’ emboliaalti livelli di peptide natriuretico cerebrale correlano con la gravità dell’ embolia
polmonarepolmonare
Diagnosi: Peptide natriuretico cerebraleDiagnosi: Peptide natriuretico cerebrale

56. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (2)
Ecocardiografia
Potenzialmente è il mezzo diagnostico più completo per dirimere un sospetto clinico di TEP
Serve nella diagnosi precoce delle forme massive
Utile nel monitoraggio clinico-terapeutico
Segni indiretti
Dilatazione delle cavità dx. Il ventricolo dx diventa rotondeggiante e il ventricolo sx assume un aspetto a semiluna in
diastole.
Segno di luna a falce in cui la parte luminosa corrisponde al ventricolo sx la parte oscurata al ventricolo dx. In sistole
il ventricolo sx assume un aspetto a triangolo
Per l’azione contentiva del pericardio si ha una riduzione delle cavità di sx che risultano schiacciate con conseguente
alterata compliance ventricolare sx. Una eventuale comcomitante coreonaropatia può contribuire uleriormente a
peggiorare la funzione ventricolare
Il rapporto tra diametro telediastolico del ventricolo dx e del ventricolo sx diventa > 0,5
Si ha una inversione del setto interventricolare che diviene paradosso con suo spostamento in diastole verso il
ventricolo sx
Si ha una ipocinesia della parete libera del ventricolo dx. L’ipessimento sistolico della parete libera del ventricolo dx
è minore di 4-5 mm. Questa ipocinesia della parete libera del ventricolo dx a cui si associa una normocinesia
dell’apice è nota come segno di Mc Connel ed è uno dei segni più importanti
Dilatazione Dilatazione della vena cava inferiore con mancato collasso in inspiurazione
Dilatazione dei vasi polmonari
Insufficienza tricuspidale

57. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (3)
Ecocardiografia
Segni diretti
Masse trombotiche nelle cavità cardiache dx sono ovviamente più specifiche dell’aumento delle pressioni
Trombi si possono evidenziare nel 20 % dei casi (dipende dalla precocità dell’esame)
Morfologie e rischio emboiligeno
Trombi di tipo A: originano nel sistema venoso periferico, hanno sede prevalentemente in atrio dx a base di
impianto modesta, morfologia serpiginosa o a grappolo. Hanno mobilità elevata con morfologia mutevole durante il
circolo cardiaco, possono protrudre attraverso l’ostio tricuspidale in ventricolo, con movimento di va e vieni. Tempo
di permanenza in atrio breve prima di imboccare il circolo polmonare. Hanno rischio emboligeno elevato (Incidenza
di TEP 98%, mortalità 40%)
Trombi di tipo B: Originano in situ per la presenza di anomalie cardiache potenzialmente trombogene. Hanno sede
prevalentemente laterale in atrio dx, base di impioanto larga, morfologia globosa ed ecostruttura disomogenea a
margini ben distinti o digitiformi. Hanno scarsa mobilità o sono immobili. Rispetto ai trombi di tipo A tempo di
permanenza in atrio maggiore infatti hanno un rischio embolico basso ( Incidenza di TEP 40%, mortalità 4%)
Trombi di tipo C: Originano probabilmente nel sistema venoso e nella fase di intrappolamento modificano la loro
morfologia da serpiginosa a globosa. La sede è ovviamente nelle sezioni dx , la base di impianto medio-larga con
caratteristiche intermedie rispetto al tipo A e B.. La morfologia è simile altipo B. Hanno mobilità elevata e rischio
emboligeno medio (incidenza TEP 20%, mortalità 3-4%)
La diagnosi differenzuiale deve essere posta con mixoma atriale dx (molto simile ai trombi di tipo C), masse
neoplastiche, metastasi, vegetazioni endicarditiche

60. Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-2813
Emergency Diagnostic Workup for Suspected Pulmonary Embolism in a Patient with
Hypotension or Shock

61. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (4)
Ecocardio transesofageo
Si caratterizza per alta risoluzione e affidabilità, permette una diagnosi diretta di trombi nelle cavità atriali e/o
auricolari. Utilizzabile anche durante intervento di embolectomia. In tali casi se il trombo migra dall’atrio in
arteria polmonare la sonda dell’ECO può localizzarne la nuova sede.
L’indicazione è spesso posta dall’eco transtoracico quando evidenzia ipocinesia della parete libera del ventricolo dx
con normocinesia dell’apice (segno di Mc Connel); Setto parodosso ed appiattimento del setto interventricolare,
rapporto ventricolo dx / ventricolo sx > 0.5. Ipertensine polmonare acuta, rigurgito tricuspidale. Vena cava
inferiore > 20mm. Riscontro di dubbio trombo nelle cavità dx. Evidenza di trombo nelle cavità dx
L’esame ha una specificfità del 100% e una sensibilità del 76%
Da informazioni importanti sul trombo come le caratteristiche morfologiche, la base di impianto, l’eventuale
mobilità, il rischio emboligeno. Da utili informazioni sull’indirizzo terapeutico (farmacologico o chirurgico)
L’ecocardiogramma permette una stratificazione del rischio del paziente:
Il riscontro del segno di Mc Connel raddoppia la mortalità a 3 mesi
Una frazione di eiezione del ventricolo sx < al 40-45% aumenta la mortalità

62. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (5)
Ecodoppler venoso
Ricerca della fonte emboligena, esame non invasivo, permette la diretta visualizzazione del vaso venoso
evidenziando la sede della trombosi, la sua estensione e la morfologia. L’esame valuta il flusso sanguigno
all’interno del vaso e stima il rischio reale di TEP. Nel caso di sospetto clinico di TEP nell’84% si riscontra
positivo il Doppler. La mancata evidenza di TVP non esclude una TEP.
Il riscontro di TEP è un indice prognostico favorevole in quanto è indice di TEP meno massiva (non ha raggiunto
i polmoni)
Alcune evidenze che propongono esecuzione di Ecodoppler in tutti i pazienti a rischio di TEP che non hanno
effettuato una adeguata scoagulazione (fibrillazione atriale, cardiomiopatia dilatativa). Questi pazienti al termine
di un ricovero con allettamento potrebbero al momento della mobilizzazione rimuovere trombi dal bacino ed arti
inferiori provocando una TEP

63. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (6)
Flebografia bilaterale con contrasto
Analogo all’ecodoppler venoso per fornire informazioni su sede ed estensione della TVP. Esame invasivo, non da
sempre informazioni utili.
Vecchi studi con evidenza di TEP all’angiografia senza evidenza di TVP alla flebografia nel 28-30% dei casi.
Esame non più utilizzato

64. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (7)
Scintigrafia polmonare perfusoria
Sensibilità nei quadri di elevata probabilità clinica di TEP solo del 41% ma quando è positiva (alta probabilità)
individua un paziente con TEP nel 86% (valore predittivo)
Confrontandola con l’angiografia polmomare risulta avere una buona accuratezza diagnostica, una ridotta
sensibilità. Ma la sensibilita aumenta fino al 96% se il dato è combinato con la probabilità clinico - ecocardiografica.
La specificità aumenta utilizzando una scanning combinato ventilazione perfusione
La normalità dell’esame esclude la TEP
Il referto deve essere espresso in termini di probabilità (alta, bassa o indeterminata) e con scintigrafia altamente
positiva si ha diagnosi di TEP

66. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (8)
Angiografia polmonare con mezzo di contrasto
Test più specifico per la diagnosi di TEP sino a qualche hanno fa considerato il Gold Standard. Deve essere
incannulata la vena femorale e quindi è utile e consigliato effettuare prima un cateterismo cardiaco dx. Attenzione ad
eventuale insufficienza renale, allergie al mezzo di contrasto iodato
Controindicazioni: Pazienti con importante scompenso cardiaco, elevata pressione telediastolica polmonare (>30
mmHg). Attenzione alla tossicità polmonare indotta da amiodarone per possibile insorgenza di insufficienza
respiratoria
Le alterazioni che si possono rilevare con l’angiografia polmonare sono il difetto di riempimento intravascolare,
l’interruzione brisca del vaso arterioso (effetto ad albero potato) e la completa assenza di riempimento dei vasi
Si usa l’indice di Miller (0 = reperto normale 16 = occlusione deell’arteria polmonare)
La visualizzazione dei vasi polmonari può essere ottenuta anche con tecnica a sottrazione di immagine (DSA)
In questo caso il liquido di contrasto viene inserito in periferia (senza cateterizzazione) e si ha la visualizzazione
dell’albero polmonare sino a livello lobare (immagini poco affidabili a livello segmentale e tantomeno
sottosegmentale)
In conclusione la metodica presenta scarse complicanze, permette una corretta diagnosi, quantizza l’interessamento
embolico dell’albero polmonare.
Può essere chiesta quando vi è un elevato sospetto clinico-diagnostico anche se scintigrafia polmonare, ecodoppler
venoso ed ecocardiogramma sono normali

67. ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA
• Test invasivo, potenzialmente rischioso
• Gold standard
• Test di I livello nei pazienti emodinamicamente
instabili
• Test di conferma se altri NON DIAGNOSTICI in
caso di forte sospetto clinico
• SE 98%
• SPE 98%
• DI ELEZIONE SE VI E’ INDICAZIONE ALLA
TERAPIA TROMBOLITICA LOCOREGIONALE

68. TAC SPIRALETAC SPIRALE
• Più semplice, disponibile ed economica della scintigrafia
• Visualizzazione diretta trombi, segni indiretti
(dilatazione arteria polmonare, versam. pleurico)
• Evidenzia EP sia centrale, che lobare o segmentaria
• SE 55-90%;
• SPE 80-100%
• MONITORIZZARE LA TERAPIA TROMBOLITICA

70. Singola fila di detettori. Nella multistrato multiple file di detettori; 4 canali di registrazione dei dati.
Collimazione 4 x 2,5 mm rotazione 0,7 sec durata 7 sec. Durata tutto esame < 2 minuti

74. Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052
Contrast-Enhanced CT Angiograms Showing Acute Pulmonary Embolism

75. Alcune considerazioni nella diagnosi di embolia polmonare
nell’anziano

76. Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients withWells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with
suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Medsuspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med
2001;135:982001;135:98
Score di WellsScore di Wells
Segni clinici e sintomiSegni clinici e sintomi 3.03.0
Una diagnosi alternativa è meno probabileUna diagnosi alternativa è meno probabile 3.03.0
Frequenza cardiaca > 100Frequenza cardiaca > 100 1.51.5
Immobilizzazione o interventi chirurgiciImmobilizzazione o interventi chirurgici 1.51.5
Precedenti TVP/EPPrecedenti TVP/EP 1.51.5
EmottisiEmottisi 1.01.0
NeoplasieNeoplasie 1.01.0
The score has a maximum of 12.5 pointsThe score has a maximum of 12.5 points
Score < 4.0 are associated with < 8% PEScore < 4.0 are associated with < 8% PE
SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EPSCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP
SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EPSCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP
SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EPSCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EP

77. Score di Wicky

78. Algoritmo per ep
nonmassiva
EP NON MASSIVA
CLINICAMENTE SOSPETTA
QUANTIFICAZIONE PROBABILITA (100%)'
D-DIMERO
PLASMATICO (100%)
<500 mcg/L >500 mcg/L
NESSUN TRATTAMENTO ecodoppler arti inferiori (64%)
NON TVP TVP (11%)
SCINTIGRAFIA POLMONARE (53%)
NORMALE
NESSUN TRATTAMENTO (8%)
NON PROBATIVA
ALTA PROBABILITA' CLINICA
ANGIOGRAFIA (11%)
NEGATIVA (8%) POSITIVA (3%)
ALTA PROBABILITA'
TRATTAMENTO (10%)
TRATTAMENTO
BASSA PROBABILITA'
CLINICA (24 %)

79. Pazienti < 65 anni in PS con
bassa o moderata Probabilità
Pazienti ricoverati o > 65 anni
o con alta Probabilità
didimero
< 500 ng > 500 ng
No EP Ecodoppler venoso arti inferiori
No TVP TVP Trattare
Angiotac torace
Angiotac multistrato Angiotac 1° generazione
No EP EP
Diagnosi
alternativa Trattare Negativa
Scintigrafia o angiografia
polmonare se persiste
sospetto
Algoritmo per la diagnosi di Embolia Polmonare

80. Possibile algoritmo diagnostico per embolia polmonare nel
paziente anziano
Righini et al. J Am Geriatr Soc. 2005

81. TEP / TERAPIA (1)
Eparina
Va iniziata nella fase di sospetto clinico di TEP, durante la fase ,diagnostica.
Accellera l’attività dell’antitrombina III, previene la deposizione di fibrina e promuove la fibrinolisi endogena.
Adeguati dosaggi e periodico aggiustamento per ottenere edeguata eparinizzazione.
Valutare le controindicazioni come emorragie in atto (GI, dell’apparato urinario, cerebrali), la presenza di
trombocitopenia.
Bolo iniziale di 5000 – 10000 unità seguito da infusione continua (circa 18 U/Kg /h o circa 1500 UI /h), PTT circa il
doppio del normale (60 – 80 sec)
Normogrammi:
PTT inferiore a 1,.5 auemto dell’infusione almeno del 25%
se il PTT supera di almeno di 3 volte il valore iniziale ridurre del 25%
Trombocitemia specie nei pazienti anziani in politerapia
La terapia con anticoagulanti
Sempre preceduta da eparinizzazione in quanto la terapia con anticoagulanti all’inizio riduce i livelli di proteina C
dando ipercoagulabilità
I pazienti instabili dal punto di vista emodinamico e che sono stati trattati con trombolisi + anticoagulanti hanno una
prognosi migliore di quelli che sono stati trattati solo con anticoagulanti
Eparine a basso peso molecolare
Gli studi che hanno confrontato l’eparina non frazionata con quella frazionata hanno dimostrato risultati
sovrapponibili per quanto riguarda mortalità, tromboembolia ricorrente e sanguinamenti maggiori

82. TEP / TERAPIA (3)
Anticoagulante dicumarolico
Profilassi delle recidive di embolia polmonare e di TVP
L’inizio della terapèia deve essere concomitante in modo tale che a dosaggio terapeutico siano passati almeno 5 giorni
di eparina (inibizione della proteina C da parte dell’anticoagulante)
Range ottimale di INR tra 2 e 3
Vanno meglio quelli che vengono seguiti da un centro
Terapia di 3 – 6 mesi se basso rischio
Se ad alto rischio anche a tempo indeterminato

84. Schema azione anticoagulanti
Fibrina
IX → IXa + VIII
VIIa +Tissue Factor
Protrombina → Trombina
XI → XIa
X → Xa +
V
Anticoagulanti orali
EBPM
Eparina standard
Antitrombina

85. Meccanismo d’azione dell’eparina
> 18
AT III Trombina (II)
Unità saccaridiche della molecola di eparina
Xa

86. Meccanismo d’azione delle eparine a
basso peso molecolare
> 18
Trombina (II)
Unità saccaridiche della molecola di eparina
Xa
< 13
AT III

87. Meccanismo d’azione degli
anticoagulanti orali
Fibrina
IX → IXa + VIII
VIIa +Tissue Factor
Protrombina → Trombina
XI → XIa
X → Xa +
V
Fattori Vit. K dipendenti

88. Tutti e due?
Giorno 1
Eparina a dosi terapeutiche+Coumadin 1 cp ore 16
Giorno 2
Eparina a dosi terapeutiche+Coumadin 1 cp ore 16
Controllo INR
Giorno 3
Eparina a dosi terapeutiche+Coumadin 1 cp ore 16
Controllo INR, eventuali modifiche della dose del Coumadin ma
proseguire comunque eparina per almeno altri 2 gg

89. TEP / TERAPIA (4)
Trombolitici
Ultimamente è divenuta più sicura, maneggevole e anche più economica
Indicata in caso di TEP massiva con:
Accertata instabilità emodinamica
Shock cardiogeno
Con incipiente instabilità emodinamica definita come pressione arteriosa normale ed interessamento emodinamico
ventricolare dx all’Ecocardiogramma
L a precoce trombolisi può diminuire l’interessamento emodinammico del ventricolo dx
La terapia può essere somministrata anche dopo 14 giorni dall’inizio della sintomatologia
Tre farmaci: Streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plsminogeno ricombinante (rt- PA)
L’rt-PA è più sicuro ed efficace degli altri trombolitici e non sembra avere proprietà antigeniche
Studi che confrontano la trombolisi + eparina con solo l’eparina (sono pazienti con normale pressione e disfunzione
ventricolare sx) vanno meglio quelli con trombolisi + eparina (riduzione della mortalità intraospedaliera e delle recidive di
TEP
Il rischio di emorragie auemte con l’età e con l’increnmento della massa corporea
Controindicazioni
Cerebropatie recenti
Interventi chirurgici o traumi
Elevata pressione arteriosa
Rischio di emorragie cerebrali attrrno all’1,9%
La via di somministrazione è quella periferica (quasi non più usata quella con catetere in arteria polmonare)
TEP con instabilità emodinamica in terapia inensiva
Assenza di instabilità emodinamica in reparto internistico

90. TERAPIA CON FIBRINOLITICI DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSATERAPIA CON FIBRINOLITICI DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA
EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARE
StreptochinaStreptochina
sisi
UrochinasUrochinas
ii
rt-PArt-PA
(recombinan(recombinan
t tissuet tissue
plasminogenplasminogen
activator)activator)
250.000 U.I./e.v. in 30’250.000 U.I./e.v. in 30’
100.000 U.I./h in100.000 U.I./h in
infusione in 12-24 hinfusione in 12-24 h
4.400 U.I./Kg e.v. in 10’4.400 U.I./Kg e.v. in 10’
4.400 U.I./Kg/h in 12-24 h4.400 U.I./Kg/h in 12-24 h
60-90 mg in 2 h (1060-90 mg in 2 h (10
mg e.v. il restante inmg e.v. il restante in
infusione) da ripetereinfusione) da ripetere
eventualmente ancheeventualmente anche
più voltepiù volte
– Costo minoreCosto minore
– Frequente ipotensioneFrequente ipotensione
– SensibilizzazioneSensibilizzazione
allergicaallergica
– EmorragieEmorragie
– Costo maggioreCosto maggiore
– Meno frequenteMeno frequente
sensibilizzazione allergicasensibilizzazione allergica
– Minore incidenza diMinore incidenza di
emorragieemorragie
– Attivo su emboli “vecchi”Attivo su emboli “vecchi”
(fino a 2 sett.)(fino a 2 sett.)
– Nessuna sensibilizzazioneNessuna sensibilizzazione
– Rare emorragieRare emorragie

92. Trattamento Chirurgico dell’Embolia Polmonare
• Embolectomia
Indicazione: EP Massiva con compromissione
cardiaca quando la thrombolisi ha fallito o è
controindicata.
(Necessaria esperienza specifica).
Ove possibile, estrazione dell’embolo attraverso
un catetere venoso può essere una alternativa
• Endoarterectomia Polmonare
Indicazione: PE ricorrenti con ipertensione polmonare secondaria

93. TEP / TERAPIA (2)
Filtri cavali
Posizionati in vena cava inferiore, per via percutanea, tramite inserzione attraverso la vena femorale sotto controllo
angiografico in anestesia locale.
Possono prevenire TEP maggiori in casi selezionati
Non vantaggi sull’evoluzione locale della trombosi venosa profonda prossimale con trombi flottanti, il processo
trombotico non viene bloccato
Possono formarsi trombi nel circolo collaterale con rischio di trombosi cavale massiva
Se è possibile il paziente dovrebbe essere posto sotto terapia antitrombotica

96. DOSE DI MANTENIMENTO SETTIMANALE DI WARFARIN
PREVISTA SULLA BASE DELL’INR AL QUINTO GIORNO
DOPO 4 GIORNI CONSECUTIVI DI TRATTAMENTO CON
5mg
INR WARF/SET
1.0 71
1.1 57
1.2 48
1.3 43
1.4 39
1.5 35
1.6 33
1.7 31
1.8 29
1.9 27
2.0 26
2.1 24
2.2 23
2.3 22
2.4 21
2.5 20
2.6 19

97. TEP / PREVENZIONE (1)
I fattori che favoriscono la malattia tromboembolica sono:
Stasi o flusso ematico ridotto
Condizioni di ipercoagulabilità (sistemica o locale)
Danno della parete vasale (danno endoteliale)
Profilassi nelle cardiomiopatie ed in pazienti con cateteri venosi centrali
Pazienti con ridotta funzione biventricolare utile terrapia anticoagulante e se controindicat terapia antiaggregante
Profilassi farmacologica delle TVP
A molteplici livelli:
Profilassi igienico-sanitarie per ridurre quanto più possibile i fattori di rischio (Obesità) e nell’effettuare una
mobilizzazione precoce
Profilassi meccanica con compressione graduata degli arti inferiori
Profilassi farmacologica
Eparine a basso peso molecolare (LMWH) sono in classe A per il trattamento di TVP nella fase di ottimizzazione
terapeutica della anticoagulazione con dicumarolico e per la profilassi dei pazienti ad alto rischio di TVP e TEP
Le LMWH rispetto all’eparina non frazionata presenta una prevalente inibizione del fattore Xa, una minore
attivaziione dell’antitrombina III (che agiscsce inattivando la trombina Iia)
Elevato rapporto di inibizione Xa / anti Iia (>1)
Modesta inbizione della funzione piastribnica
Non aumentata permeabilità microvascolare
Ottima biodisponibilità
Tempo di dimezzamento più lungo da 2 a 4 volte
Minore legame alle piastrine plasmatiche
Minore produzione di IgG antipiastrine
Maggior manegevolezza di impiego
Migliore compliance per il paziente