I disturbi del sonno. Dott. Mauro Zanocchi

1. Lo studio più lungo:
264 ore senza dormire
Randy Gardner,
1965
Secondo giorno:
Sonnolenza
Difficoltà di accomodazione visiva (occhi pesanti e stanchi)
Terzo giorno:
Cambiamenti d’umore, disturbi di coordinazione
Disturbi del linguaggio (in particolare nella ripetizione di scioglilingua)
Quarto giorno:
Irritabile non cooperante
Disturbi di memoria
Difficoltà di concentrazione
“Sogni ad occhi aperti”
Giorni successivi
Progressivo peggioramento del linguaggio, flusso del pensiero frammentato
Peggioramento disturbi visivi
Ore del mattino particolarmente difficili per tutti gli 11 giorni in corrispondenza
dell’aumento della sonnolenza

2. Valutazione alla fine della privazione
IMPORTANTE DETERIORAMENTO :
DELL’ATTENZIONE
DEL LINGUAGGIO
E DELLA MEMORIA

3. PRIMA NOTTE DURATA DI SONNO 14 ORE E 45 MIN.
Disturbi precedentemente manifestati (memoria, linguaggio..)
erano scomparsi del tutto
Due notti successive dormì circa 6 ore in più del solito
Recupero globale 24% del sonno perso
NOTTI DI RECUPERO

4. NOTTI DI RECUPERO
Quantità di stadio 4 quasi 5 volte superiore al normale
Sonno REM più di tre volte superiore ai valori di base
Solo una piccola parte di stadio 1 e 2 venne recuperata

5. CONCLUSIONI
 Effetti negativi limitati alle sfere cognitive e al comportamento
 Diminuzione della temperatura corporea
 Ritmo circadiano della sonnolenza molto evidente
 Nelle successive notti di recupero solo alcuni tipi specifici di
sonno venivano recuperati
In particolare la maggior parte di sonno ad onde lente e la circa
la metà di sonno REM

6. I DISTURBI DEL SONNOI DISTURBI DEL SONNO
Riferimenti all’anzianoRiferimenti all’anziano
più del 50% degli ultrasessantacinquenni
circa i due terzi degli anziani istituzionalizzati.
Influenzano la qualità di vita delle persone anziane
Impatto sul livello di autonomia
Aumentano l’istituzionalizzazione e di mortalità
Aspetto essenziale della valutazione multidimensionale
dell'anziano

7. MODELLO DELLA MACROSTRUTTURA DEL SONNO
(Borbely, 1982)
Ritmo circadiano
controllato dall’orologio biologico interno
Un orologio biologico è presente in tutti i viventi
Il ritmo circadiano organizza il ciclo sonno-veglia nelle 24 h

8. Melatonina
• Ghiandola pineale
– pinealociti e cellule gliali
• cellule fotorecettive
primordiali
– tratto retino-ipotalamico
(n. soprachiasmatico)
ganglio cervicale
superiore → neuroni
noradrenergici pineale
( 1-adrenocettori →
cAMP → melatonina)↑
Controllo della sintesi della
melatonina da parte della luce
(Arendt J., 1995)

9. MODELLO DELLA MACROSTRUTTURA DEL SONNO
(Borbely, 1982)
Ritmo omeostatico
determinato dalla durata della veglia precedente
E’ la propensione all’addormentamento
Ha andamento non lineare che dalle 7 alle 23 sale lentamente
e dalle 23 alle 7 scende velocemente

10. MODELLO DELLA MACROSTRUTTURA DEL SONNO
(Borbely, 1982)
Ritmo ultradiano
Descrive l’alternarsi delle fasi REM e non-Rem
Si osserva una progressiva diminuzione dell’intensità dei
cicli non-REM e il corrispondente aumento dei cicli REM

11. Fisiologia del sonnoFisiologia del sonno
polisonnografia
La polisonnografia (PSG)
elettroencefalogramma (EEG)
elettrooculogramma (EOG), per la valutazione dei movimenti oculari
elettromiogramma (EMG) per l’esame dell’attività dei muscoli (solitamente quelli della
mandibola)
Elettrocardiogramma
pressione arteriosa
frequenza cardiaca e respiratoria
saturazione arteriosa d’ossigeno

12. Esempi ritmi EEGEsempi ritmi EEG
Occhi chiusi
Occhi aperti
Dominante nel neonato Fase 1 N REM
Sonno non REM

13. Le fasi del sonnoLe fasi del sonno
Susseguirsi di cicli della durata di 70-90 minuti
Fasi non REM (Rapid Eyes Movements) profondità crescente
progressivo rallentamento del tracciato EEG (fasi da 1 a 4)
culminano, salvo risvegli intercorrenti, in una fase REM

14. GliGli stadi NONREMstadi NONREM
stadio 1 (fase di addormentamento) (5%)
periodo di transizione
destrutturazione del ritmo alfa che progressivamente si riduce
compare attività theta
i muscoli si rilassano
movimenti oculari lenti di rotazione
stadio 2 (50%)
onde di tipo theta, della frequenza di 3-6 Hz e di bassa ampiezza,
interrotte da fusi o spindles di frequenza maggiore (14-15 Hz)
e da complessi K
stadi 3 e 4 non REM, o sonno profondo (25%)
rallentamento del tracciato all’EEG
onde delta di grande ampiezza (frequenza di 0,5-3 Hz)
i fusi sono assenti
importante per la funzione ristorativa del sonno
prima parte della notte più rappresentate le fasi più lente (3 e 4)
seconda metà si riducono, o possono anche non comparire
incremento percentuale delle fasi 1 e 2 e soprattutto della fase
REM
Nel sonno non REM la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca
e respiratoria
diminuiscono
Beta
Alfa

15. sonno REM
sonno REM o desincronizzato (20% del sonno totale durata circa 15 min)
EEG simile allo stadio 1
rapidi movimenti oculari nistagmiformi
inibizione completa del tono muscolare (appiattimento del tracciato EMG)
Irregolarità della pressione arteriosa
irregolarità del battito cardiaco
della frequenza respiratoria
comparsa dell’attività onirica.

16. La microstruttura del sonnoLa microstruttura del sonno
Ciascun CAP (Cyclic Alternating Pattern) è costituito da una fase A (di arousal) e da
una fase B di riapprofondimento del sonno. Aspetto K perché siamo in fase 2.
Indice CAP = (Tempo totale CAP / Tempo Totale Sonno) x 100
40 sec

17. CAP rate nelle varie fasi della vita
Geriatrics Medicine 2000

18. Sonno normale (ipnogramma)Sonno normale (ipnogramma)

19. Sonno NormaleSonno Normale
Bisogno di sonno medio 8.3 ore
Latenza normale di sonno: 10 minuti
Normale struttura del sonno
– 5% stadio 1 NREM
– 50% stadio 2 NREM
– 15-25% stadi 3 e 4 NREM
– 25% REM
Più sonnellini all’inizio e fine della vita

20. Il ritmo sonno veglia dipendeIl ritmo sonno veglia dipende
dall’attività di due centri nervosidall’attività di due centri nervosi
neurotrasmettitori: colinergici, serotoninergici,neurotrasmettitori: colinergici, serotoninergici,
nerodrenergicinerodrenergici

21. Centri nervosi /Centri nervosi /
sonno non REM - REMsonno non REM - REM
fenomeno attivo (centri ipnogeni)
sonno non REM
i nuclei caudati del tronco (bulbo-pontini)
i nuclei intralaminari del talamo
la regione preottica
sonno REM
nucleus reticularis pontis caudalis
nucleus reticularis pontis oralis
locus coeruleus

22. Durata giornaliera del sonno inDurata giornaliera del sonno in
funzione dell’etàfunzione dell’età

23. Il sonno nelle diverse etàIl sonno nelle diverse età
in azzurro fasi di sonno non REM ed in nero quelle REM. Notare come nell’anziano vi
sia un aumento delle fasi 1 e 2 ed una riduzione di quelle 3 e 4. Il sonno REM è
percentualmente ben rappresentato nell’anziano, anche se, in assoluto, appare
diminuito rispetto alle altre età (da Kales A, Kales JD. N Engl J Med, 1974).

24. Il sonno nell’anzianoIl sonno nell’anziano
latenza del sonno (tempo trascorso fra spegnimento luce e l’addormentamento)
maggiore o simile a quella osservata nell’adulto
numero e durata risvegli notturni
Aumentano (disagio fisico)
periodo trascorso a letto
si allunga, per lo più (compenso dei periodi di veglia notturna)
tempo totale, efficienza del sonno (tempo trascorso a letto / tempo di sonno effettivo)
possono ridursi (caduta pressioni sociali e motivazioni a trascorrere la giornata in modo attivo)
soglia di risveglio
si abbassa (risvegliato da stimoli di intensità minore,più rapido passaggio dal sonno alla veglia)
il sonno tende ad essere leggero, frammentato e di durata variabile, con aumento della sonnolenza
diurna
Le fasi 1 e 2 presentano una durata maggiore, mentre quelle 3 e 4 si riducono
La percentuale di sonno REM non cambia (la durata del suo primo periodo mostra un incremento con
l’età)

25. ALTERAZIONE DEL RITMO SONNO-VEGLIA
COME SI MANIFESTA
Il sonno diventa più leggero, meno riposante e frammentato.
Il malato tende a rimanere sveglio di notte e a dormire di giorno.
Quando resta sveglio durante la notte spesso si alza, si lava, si veste e può chiedere di uscire oppure può iniziare a fare
qualcosa, talvolta invece rimane a letto, parla, chiama persone, e mette in disordine la biancheria del letto.
Perché si manifesta
Talvolta la loro comparsa è dovuta a disturbi o malattie organiche o ancore può dipendere dall’assunzione i alcuni farmaci, o
ad ambienti inadatti alle capacità funzionali del malato.
Questi disturbi compaiono infine quando si aggiungono alterazioni organiche dei centri del sistema nervoso che regolano il
normale ritmo sonno – veglia.
COSA FARE
1. Verificare che non ci siano cause organiche (dolori articolari, addominali, ecc.) o sia dovuto all’uso di farmaci.
2. Verificare che non sia dovuto a: necessità di andare in bagno, a fame, sete o freddo;
3. Scoraggiare il sonno durante il giorno.
4. Far fare delle lunghe passeggiate al paziente o stimolarlo a svolgere una attività fisica diurna che sia di gradimento e che lo
stanchi.
5. Eliminare cause che possono disturbare il sonno: una illuminazione discreta degli ambienti può favorire il sonno perché
riduce la paura del buio che questi malati sviluppano come diretta conseguenza della riduzione della capacità di orientarsi
negli ambienti.
6. Mettere il paziente a suo agio al momento di andare a letto verificando che la temperatura ambientale sia adeguata .
Per le cadute dal letto è utile, ad esempio, disporre dei materassi intorno al letto. Ciò inoltre consente di evitare di
aumentarne l’agitazione se il malato dimostra insofferenza nei confronti delle protezioni laterali (spondine). Può essere
risolutivo far dormire il malato su un divano o su un letto che sia distante dal pavimento di pochi centimetri.
7. E’ infine sconsigliabile voler tenere il malato a letto se non lo si riesce a convincere; può essere invece utile proporgli
attività che lo occupino piacevolmente come se fosse giorno.

27. J Nutr Health Aging. 2010 Mar;14(3):212-7.
Sleep disorders in aging and dementia.
Derambure P, Pasquier F, Monaca C.
Abstract
This paper reviews the characteristics of sleep disorders found in people at a greater risk of dementia: the elderly
adult, patients with mild cognitive impairment (MCI) and those with neurodegenerative diseases.
The frequency of sleep architecture modifications and circadian rhythm sleep disturbances increases with age.
Although around 40% of older adults complain of poor sleep, true sleep disorders are far less prevalent in healthy
older adults and are frequently associated with comorbidities.
The sleep disorders observed in Alzheimer's disease (AD) patients are often similar to (but more intense than) those
found in non-demented elderly people.
Poor sleep results in an increased risk of significant morbidities and even mortality in demented patients and
constitutes a major source of stress for caregivers.
The prevalence of primary sleep disorders such as rapid eye movement (REM) sleep behavior disorders (RBDs),
restless legs syndrome (RLS), periodic limb movements (PLMs) and sleep-disordered breathing increases with age.
There are no published data on RLS and PLMs in demented persons but RBDs and sleep apnea syndrome have been
studied more extensively.
In fact, RBDs are suggestive of Lewy body dementia (LBD) and are predictive for neurodegeneration in Parkinson's
disease.
Obstructive sleep apnea (OSA) shares common risk factors with AD and may even be an integral part of the
pathological process in AD.
In MCI patients, the hypotheses in which sleep disorders may represent early predictive factors for progression to
dementia and MCI is symptomatic of a non-diagnosed sleep disorder remain to be elucidated.
Guidelines for drug and non-drug treatments of sleep disorders in the elderly and in demented patients are also
considered in this review. In healthy but frail elderly people and in early-stage AD patients, sleep should be more
thoroughly characterized (notably by using standardized interviews and polysomnographic recording).

28. SLEEP DISTURBANCES IN OLDER ADULTS WITH DEMENTIA

29. classificazione dei disordini delclassificazione dei disordini del
sonno primari secondo il DSM-Vsonno primari secondo il DSM-V
 Dissonie (disturbi della quantità e qualità del sonno che
vengono distinti in insonnie e ipersonnie)
 Parasonnie (eventi di ordine medico scatenati dal sonno,
come: sonnambulismo, bruxismo che non compromettono
necessariamente la qualità e quantità del sonno)
 Disturbi del ritmo circadiano sonno - veglia
 Disturbi del sonno associati a patologie mediche o
psichiatriche
DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - 4th edition)
ICSD (International Classification of Sleep Disorders)

30. Insonnia - DefinizioneInsonnia - Definizione
Sensazione di sonno insufficiente,
disturbato, o poco ristoratore.
Inadeguato a mantenere le comuni
attività quotidiane.

31. criteri diagnostici per l'Insonniacriteri diagnostici per l'Insonnia
Primaria secondo il DSM-VPrimaria secondo il DSM-V
a. Alterazione prevalente è la difficoltà ad iniziare o a mantenere il
sonno, o il sonno non ristoratore, per almeno 1 mese.
b. L'alterazione del sonno (o l'affaticabilità diurna associata)
causa disagio clinicamente significativo o menomazione del
funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
c. L'alterazione del sonno non si verifica esclusivamente durante
il decorso di Narcolessia, Disturbo del Sonno Correlato alla
Respirazione, Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno o di una
Parasonnia.
d. L'alterazione non si verifica esclusivamente durante il decorso
di un altro disturbo mentale (per esempio, Disturbo Depressivo
Maggiore, Disturbo d'ansia Generalizzato, Delirium).
e. L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiopatologici diretti di
una sostanza (per esempio, una sostanza di abuso, un farmaco) o
di una condizione medica generale.

32. Insonnia / ClassificazioneInsonnia / Classificazione in base alla duratain base alla durata
 Transitoria: alcuni giorni.
 A breve termine: meno di 4 settimane.
 Cronica: più di 4 settimane.

33. Insonnia / ClassificazioneInsonnia / Classificazione in base alin base al
periodo di comparsa nella notteperiodo di comparsa nella notte
 Iniziale: difficoltà all’addormentamento
(maggiore di 30 minuti)
 Centrale: risveglio prolungato o frequenti
risvegli nel corso della notte.
 Terminale: risveglio mattutino precoce.

34. Insonnia - PrevalenzaInsonnia - Prevalenza
Indagine su 5622 soggetti:
Insonnia cronica 10%
 Insonnia legata a cause psichiatriche 10,3%
 Insonnia primaria 1,3%
 Insonnia legata a cause mediche 0,5%
 Disturbi del ritmo circadiano 0,3%
 Uso di sostanze 0,2%
(Ohayon, 1997)

35. l’insonnia per l’anzianol’insonnia per l’anziano
Sensazione di sonno insufficiente, disturbato, o poco ristoratore
inadeguato a mantenere le comuni attività quotidiane.
“Insonnia” è un termine vago, spesso usato dal paziente per riportare una varietà
di sintomi legati ad un riposo insoddisfacente e non ristoratore,
indipendentemente dal numero di ore dormite
La persona anziana focalizza la propria attenzione ed identifica il proprio
benessere con l’efficienza delle situazioni fisiologiche
regolarità dell’alvo
qualità del sonno
Alimentazione
Il disturbo del sonno è un sintomo, non una malattia, va ricercata la causa

36. Caratteristiche insonnia nell’anzianoCaratteristiche insonnia nell’anziano
1/3 donne e 1/5 uomini impiegano oltre 30 minuti ad addormentarsi
l’oscillatore circadiano anticipa l’inizio e la fine del sonno
più frequente il sonnellino pomeridiano
disturbi della vigilanza diurna
riduzione mantenimento e profondità del sonno notturno
Problema legato alla polipatologia

37. Zanocchi M, Ponzetto M, Spada S, Risso R, Aimar T, Maero B, Giona E, Fabris F.Zanocchi M, Ponzetto M, Spada S, Risso R, Aimar T, Maero B, Giona E, Fabris F.
Dipartimento di Discipline Medico-Chirurgiche, Università degli Studi, Torino.Dipartimento di Discipline Medico-Chirurgiche, Università degli Studi, Torino.
Minerva Med. 1999 Nov-Dec;90(11-12):421-7Minerva Med. 1999 Nov-Dec;90(11-12):421-7
OBJECTIVES: The aim of the study was the assessment of prevalence and risk factors of
sleep disorders in the elderly. METHODS: The study sample consisted of a group of
institutionalized elderly, from two university affiliated community nursing homes in Turin.
The following subjects were excluded: a) those aged less than 65 years; b) had length of stay
less than thirty days; c) were not able to communicate because of severe aphasia or severe
hearing loss and d) had cognitive impairment based on the Short Portable Mental Status
Questionnaire (SPMSQ ) > 5. A total of 88 subjects (65-102 ys; 24 male and 64 female) have
been studied. Comorbidity was measured using the Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation scale (APACHE), disability using the index of Activity Daily Living (ADL),
depressive symptoms using the Geriatric Depression Scale (GDS); sleep quality was
determined using the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) and the subjective health by
the Self-Rated Health (SRH) was also evaluated. RESULTS: Using the PSQI questionnaire,
70 subjects (79.5%) were identified as "poor sleepers" (PSQI > 5). They complained of
difficulties in getting sleep (85.7%) and frequent awakening (75.7%). The most common
causes of sleep disturbances were nycturia (51.4%), cough (38.6%) and pain (32.9%).
Insomnia correlated with depressive symptoms, poor physical activity, number of
medications and bad self-rated health. CONCLUSION: Sleep disorders probably are due to
physical, psychological or ambient factors. The identification and correction of treatable
causes of insomnia are relevant for improving the quality of sleep and health in the elderly

38. disturbi del sonno dovuti adisturbi del sonno dovuti a
condizione medica generalecondizione medica generale
malattie gastrointestinali
bronchiti
asma,
malattie cardiovascolari
diabete
sindromi algiche
nicturia
cefalea

39. L’L’insonnia correlata a un altroinsonnia correlata a un altro
disturbo mentaledisturbo mentale
mancanza di sonno ritenuta temporalmente e patogeneticamente legata ad una
patologia psichiatrica (disturbi dell’umore e d’ansia)
complicato stabilire i precisi confini diagnostici tra le forme primarie e
psichiatriche di insonnia cronica (entrambe possono precedere o seguire l’altra)
in corso di momenti stressanti della vita, come divorzio o vedovanza, continue
sollecitazioni emotive o finanziarie, malattie generali croniche.

40. disturbo del sonno indottodisturbo del sonno indotto
da sostanzeda sostanze
eccessivo consumo di caffeina, nicotina o alcool
dipendenza di astinenza da farmaci sedativo-ipnotici
autosomministrazione di sostanze da banco

41. durata del sintomo insonnia / etiologiadurata del sintomo insonnia / etiologia
disturbo transitorio (pochi giorni)
fattori stressanti
malattie generali acute
eccessivo introito di caffeina, nicotina, alcool
Cronica (durata superiore a tre settimane)
malattie fisiche
psichiche (disturbi dell’umore, neurodegenerative)
ansia condizionata da incapacità ad addormentarsi
abitudini che destrutturano il sonno (giacere nel letto rimuginando)
abuso di alcool (causa eeffetto dell’insonnia cronica).

42. algoritmo per la diagnosialgoritmo per la diagnosi
differenzialedifferenziale
1. determinare i sintomi relativi al sonno
- insonnia
- eccessiva sonnolenza e/o comportamenti alterati durante il sonno
2. indagare se
- concomitanti condizioni o trattamenti di ordine medico
- consumo o abuso di sostanze
- disturbi psichiatrici
- russamento o obesità
- lavoro a turni o rapido cambiamento di fuso orario,
- eventi durante il sonno (attacchi di panico o incubi ricorrenti)
- condizionamento comportamentale (eccessiva preoccupazione di
non dormire) e/o atteggiamenti che destrutturano il sonno (giacere
nel letto rimuginando).

43. Sindrome dell’apnea morfeicaSindrome dell’apnea morfeica
l’apnea durante il sonno
interruzione del flusso aereo per almeno 10 secondi
se clinicamente importanti destrutturazione del sonno
La prevalenza varia a seconda della definizione clinica, del tipo di
valutazione del disturbo respiratorio del paziente
diagnosi cliniche
almeno cinque episodi per ogni ora di sonno
(questo Indice di Apnea (IA) viene spesso superato nelle persone
anziane in buono stato di salute)
questo criterio diagnostico è correlato in modo assai variabile con
l’ipersonnolenza diurna e con la prognosi a medio ed a lungo
termine

44. Definizione di OSAS
(Obstructive Sleep Apnea Sindrome)
Eccessiva sonnolenza diurna non imputabile ad altri
fattori e due o più dei seguenti sintomi:
• russamento rumoroso; senso di soffocamento/respiro ansimante, durante il
sonno
• risvegli notturni ricorrenti; sonno non ristoratore; ridotta capacità di
concentrazione
• presenza nel monitoraggio notturno di almeno cinque episodi di apnea – ipopnee
• microrisvegli (arousal) correlati allo sforzo respiratorio (RERAs = respiratori
effort-related arousals)
ASDA (American Sleep Disorders Association), ATS (American Thoracic Society), ERS (European Respiratory Society)

45. OSASOSAS
è caratterizzata:è caratterizzata:
• sul piano fisiopatologico da:
ripetuti episodi di ostruzione completa (apnee) o parziale (ipopnee) delle prime vie aeree,
durante il sonno, associati a cadute della ossiemia con conseguenti desaturazioni
ossiemoglobiniche arteriose
• sul piano clinico da:
sonnolenza diurna e/o alterazioni delle performances diurne e russamento notturno
L’essenza del problema è l’ostruzione delle vie aeree superiori prevalentementeL’essenza del problema è l’ostruzione delle vie aeree superiori prevalentemente
notturnanotturna ma per la diagnosi e indispensabile la sonnolenza diurnama per la diagnosi e indispensabile la sonnolenza diurna

46. AHI distribution by ageAHI distribution by age
(Cleveland Family(Cleveland Family
Study)Study)
0
20
40
60
80
Habitual
snoring
AHI >5 AHI >10 AHI >15
<25 yr
26-50 yr
>50 yr
Prevalence(%)
Strohl and Redline, AJRCCM 1996; 154: 279-289

47. PREVALENZA OSASPREVALENZA OSAS
Lavie (1983) M, F 14-67 anni 1-5,9 %
Telakivi et al (1987) M 41-50 anni 0,4-1,4 %
Gislason et al (1988) M 30-69 anni 0,7-1,9 %
Cirignotta et al (1989) M 30-69 anni 2,7%
Young et al (2009) M, F 30-69 anni 4% dei maschi
2% delle femmine

48. OSAS negli anzianiOSAS negli anziani
- Frequente (prevalenza 18-50 %)
- Correlazioni tra AHI / OSA / mortalitá
- Possibile effetto di farmaci
- Le apnee spesso causano altrazioni pressorie
- AHI correla con una ridotta funzione cognitiva
- OSA nell’anziano marker di comorbiditá
- Differente prognosi rispetto ad una popolazione di
mezza età?
Strohl and Redline, AJRCCM 1996; 154: 279-289

49. Sonno e Vie Aeree Superiori
Durante il sonno
1) diminuisce il tono dei muscoli delle prime vie
aeree, rendendo le pareti di tali strutture, ed in
particolare del faringe, più facilmente collassabili in
quanto privo di scheletro osteo-cartilagineo. La
riduzione del lume determina un incremento delle
resistenze al passaggio dell’aria la cui manifestazione
clinica è costituita dal russamento.
2) La posizione declive riduce l’efficacia
meccanica del sistema toraco-addominale con una
interferenza sugli scambi gassosi

50. Il FARINGE è l’unica porzione delle vie aeree superiori Il FARINGE è l’unica porzione delle vie aeree superiori
priva di strutture che ne impediscano il collassopriva di strutture che ne impediscano il collasso

51. Eventi RespiratoriEventi Respiratori
APNEEAPNEE: Assenza di flusso aereo oro-nasale per
almeno 10 secondi associata a desaturazione di O2 ≥
4%
IPOPNEEIPOPNEE: Riduzione del flusso aereo oro-nasale >
50% per almeno 10 secondi associata a desaturazione
di O2 ≥ 4%
RERA (respiratory effort-related arousals)

52. • Ostruttive:Ostruttive: (85%) da causa periferica(85%) da causa periferica
• Centrali:Centrali: (2-3%) da danni dei centri nervosi(2-3%) da danni dei centri nervosi
• Miste:Miste: (13%) apnea centrale(13%) apnea centrale  ostruttivaostruttiva
ApneeApnee

53. Apnee OstruttiveApnee Ostruttive
Eventi respiratori determinati da un disequilibrio tra il tono dei muscoli
delle prime vie aeree e la fase espiratoria della ventilazione. In assenza di
flusso aereo, sono presenti i movimenti toraco-addominali, accompagnati
da arousal all’EEG (microrisvegli)

54. APNEA OSTRUTTIVA NEL SONNO
EEG
EMG
Pressione
arteriosa
Flusso aereo
Torace
Addome
SaO2 %
10 s
EOG

55. Diagnosi di OSASDiagnosi di OSAS
Tradizionalmente si fa riferimento a:
Indice di Apnea/IpopneaIndice di Apnea/Ipopnea
(AHIAHI - Apnea/Hypopnea Index) che indica
il numero di eventi respiratoriil numero di eventi respiratori
apnoici o ipopnoici per ora di sonnoapnoici o ipopnoici per ora di sonno
normali borderline discreta media severa
AHI
significativo
Diagnosi di
OSAS
Indicazione a
CPAP
Indicazione
assoluta a
CPAP
00 55 1010 2020 3030

56. Fattori di rischio per OSASFattori di rischio per OSAS
Numerosi sono i fattori di rischio
che concorrono al suo sviluppo:
• RUSSAMENTO
• OBESITA’
• RIDUZIONE DEL CALIBRO delle Alte Vie Aeree
per ALTERAZIONI ANATOMICHE 1) ACQUISITE
2) GENETICHE
• FAMILIARITA’
• SESSO
• ETA’

57. Fattori di rischio:
RussamentoRussamento
E’ il tipico rumore indotto dalla vibrazione del palato E’ il tipico rumore indotto dalla vibrazione del palato
molle e dei pilastri posteriori delle fauci per riduzione molle e dei pilastri posteriori delle fauci per riduzione
del lume delle alte vie aeree secondario al rilassamento del lume delle alte vie aeree secondario al rilassamento
muscolare con incremento delle resistenze al flusso aereo muscolare con incremento delle resistenze al flusso aereo
 E’ più comune negli uomini (25%) che nelle donne (4%)
 La frequenza e l’intensità aumentano con l’età
e con il peso, fino a 60-65 anni. Dopo questa età il
fenomeno diventa infrequente

58. Fattori di rischio / russamento:Fattori di rischio / russamento:
alterazioni anatomiche acquisitealterazioni anatomiche acquisite
 Rinofaringe (70%)
- Deviazione del setto nasale
- Aumento dello spessore della mucosa
nasale (rinite vasomotoria e allergica)
- Ipertrofia dei turbinati
- Poliposi nasale
 Orofaringe (30%)
- Ipertrofia delle tonsille palatine
- Ipertrofia o flaccidità dell’ugola
- Scivolamento all’indietro della lingua
durante il sonno in posizione supina

59. Altri fattori di rischio / russamento
ETA’: > frequenza nei maschi di età superiore a
40/50 anni ed incremento di incidenza nel tempo nelle
donne (dopo menopausa)
FARMACI tranquillanti ed ipnotici
FUMO (ipertrofia tonsilla linguale)
ALCOOL (effetto miorilassante)

60. Fattori di rischio:
OBESITA’OBESITA’
E’ insieme al russamento, il più
importante fattore di rischio.
70-80% dei pazienti con OSAS ne
è affetta.
La distribuzione del grasso corporeo è
importante nel determinare la severità della
sindrome: l’ OSAS si correla con la
circonferenza del collo e con l’indice di
massa corporea (BMI)

61. Segni e sintomi dell’OSASSegni e sintomi dell’OSAS
Di notte: russamento rumoroso e irregolareDi notte: russamento rumoroso e irregolare
apnee riferite dal partnerapnee riferite dal partner
sonno agitato e frammentato da ripetuti risveglisonno agitato e frammentato da ripetuti risvegli
Al risveglio: secchezza fauciAl risveglio: secchezza fauci
stordimentostordimento
cefaleacefalea
Di giorno: sonnolenza con addormentamenti involontariDi giorno: sonnolenza con addormentamenti involontari
alterate prestazioni lavorativealterate prestazioni lavorative

62. Altri Segni dell’OSASAltri Segni dell’OSAS
 ↓Sleep Latency Time (tempo di latenza =
tempo impiegato per addormentarsi)
 Ipertensione arteriosa
 Ipertensione polmonare
 Aritmie (diurne e notturne)
 Policitemia (secondaria a riduzione di O2)
 Ridotta libido e impotenza sessuale

63. Dippers , Non Dippers,Dippers , Non Dippers,
Extreme dipper, ReverseExtreme dipper, Reverse
dippersdippers

64. DIPPERSDIPPERS NON-DIPPERSNON-DIPPERS
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
8080
9090
-30-30
-20-20
-10-10
%
% Arterial pressure decrease% Arterial pressure decrease AHIAHI SISnoring Index

65. 40
60
80
100
120
140
160
180
200
Veglia St.2 St.3-4 REM Veglia St.2 St.3-4 REM
sistolica diastolica
mmHg
Prima Dopo
TRACHEOSTOMIA
PRESSIONE ARTERIOSA SISTEMICA
Respiratory Medicine 2009

67. CONSEGUENZE OSASCONSEGUENZE OSAS
su:
 Architettura del sonno
 Sistema nervoso centrale
 Gas ematici
 Sistema cardiovascolare
 Disfunzioni sessuali
 Sistema endocrino:
↓ ormoni tiroidei, ormone della crescita, testosterone,
LH, aldosterone, cortisolo.
↑ catecolamine, NAP e TSH)

68. Mortalità in pazienti con OSASMortalità in pazienti con OSAS
In rapporto alla gravità della Sindrome:
maggiore negli obesiobesi e ipertesi
 Incidenti cardiovascolari: IMA (AHI>5:  20%),
Aritmie maggiori, EPA, Scompenso cardiaco congestizio
 Incidenti cerebrovascolari: Stroke
 Anestesia preoperatoria
o recupero post-operatorio
 Incidenti stradali per colpi di sonno
 Morte improvvisa nel sonno

69. Iter Diagnostico dell’OSASIter Diagnostico dell’OSAS
1- Raccolta dei dati anamnestici e identificazione dei
fattori di rischio
2 - Compilazione del questionario del sonno
3 - Esame obiettivo generale
4 - Valutazione del grado di sonnolenza diurna
(Epworth Sleepiness Scale)
5 - Visita ORL
Monitoraggio Saturimetrico notturno di screening

70. EPWORTH SLEEPINESS SCALE
Usi la seguente scala per scegliere il punteggio più adatto ad ogni situazione:
O = non mi addormento mai
1 = ho qualche probabilità di addormentarmi
2 = ho una discreta probabilità di addormentarmi
3 = ho un'alta probabilità di addormentarmi
Situazioni
a.Seduto mentre leggo |____|
b.Guardando la TV |____|
c.Seduto, inattivo in un luogo pubblico (a teatro, ad una conferenza) |____|
d.Passeggero in automobile, per un'ora senza sosta |____|
e.Sdraiato per riposare nel pomeriggio, quando ne ho l'occasione |____|
f.Seduto mentre parlo con qualcuno. |____|
g.Seduto tranquillamente dopo pranzo, senza avere bevuto alcoolici |____|
•
In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico |____|
SOMMA |____|

71. Polisonnografia CompletaPolisonnografia Completa
Canali:Canali:
 EEG, EOG, EMGEEG, EOG, EMG
 Flusso aereo oro-nasaleFlusso aereo oro-nasale
 Bande toraciche, addominaliBande toraciche, addominali
 SaOSaO22 %%
 Microfono per russamentoMicrofono per russamento
 Sensore di posizioneSensore di posizione
 ECGECG
 Movimenti gambe (dx,sx)Movimenti gambe (dx,sx)
 Pressione CPAPPressione CPAP
Richiede l’ospedalizzazione del pazienteRichiede l’ospedalizzazione del paziente

72. POLISONNOGRAFIA con numeroPOLISONNOGRAFIA con numero
ridotto di canaliridotto di canali

73. Continuous Positive Airways Pressure
(CPAP) nasale
Apparecchio che genera una pressione positiva
continua nelle vie aeree impedendone il collasso

75. Indicazioni per la nCPAPIndicazioni per la nCPAP:
Pazienti con AHI ≥ a 20
Pazienti con 5 < AHI < 20
se sintomatici o
con patologie associate
Non indicata per OSAS lieve

76. Ventilatore Bi-Level Nasale
Utilizza due livelli pressori:
- uno inspiratorio + elevato (IPAP)
- uno espiratorio + basso (EPAP)
•Permette di utilizzare pressioniPermette di utilizzare pressioni
inspiratorie superiori rispetto alla CPAPinspiratorie superiori rispetto alla CPAP
•Permette di utilizzare pressioniPermette di utilizzare pressioni
espiratorie inferiori rispetto alla CPAPespiratorie inferiori rispetto alla CPAP

77. Indicazioni al trattamento con Bi-LevelIndicazioni al trattamento con Bi-Level
Preferito dai pazienti Costo elevato
Insuccesso o scarsa compliance del paziente alla
CPAP
Necessità di raggiungere pressioni inspiratorie
elevate
(forme più gravi con elevato AHI)
Quadri misti di OSAS + BPCO

78. Sindrome delle gambe senza riposoSindrome delle gambe senza riposo
e movimenti periodici delle gambee movimenti periodici delle gambe
La sindrome delle gambe senza riposo (Restless Legs
Syndrome - RLS)
Disturbo sensitivo-motorio frequente
prevalenza nella popolazione generale tra l’1% e il 5%
Anche del 10-15% secondo alcuni autori senza una
predilezione di sesso

79. Criteri per identificare laCriteri per identificare la Sindrome delle gambeSindrome delle gambe
senza ripososenza riposo
forte bisogno di muovere le gambe solitamente associato a
sensazioni spiacevoli
si manifestano o peggiorano quando la persona è a riposo
I sintomi sono alleviati dal movimento delle estremità
interessate
i sintomi peggiorano di sera e di notte,
ASDA (American Sleep Disorders Association)

80. Sindrome delle gambe senzaSindrome delle gambe senza riposoriposo
((Restless Legs Syndrome - RLSRestless Legs Syndrome - RLS) / forme cliniche) / forme cliniche
RLS idiopatica e sintomatica
il 50% dei pazienti familiarità
forma sintomatica (o secondaria)
in associazione ad insufficienza renale dal 15 al 40%
carenza di ferro o anemie sideropeniche
Anche sporadiche associazioni con
Ipotiroidismo
Ipertiroidismo
elevati livelli di paratormone
Porfiria
Amiloidosi
artrite reumatoide
diabete mellito
deficit di acido folico
Farmaci che possono peggiorare la RLS o indurla: agenti bloccanti i recettori dopaminergici
D2, litio, antiepilettici
L’assunzione di alcool aumenta i sintomi della RLS e la frequenza dei movimenti periodici
delle gambe PML (Periodic Leg Movements) in individui suscettibili

81. RLS e FerroRLS e Ferro
Il liquor di pazienti con RLS contiene meno ferritina rispetto ai soggetti normali,
nonostante normali livelli serici di ferritina e transferrina
Pazienti con RLS idiopatica hanno ridotte quantità di ferro nella substantia
nigrae e, in misura minore, nel putamen
Il ferro è necessario come cofattore della tirosina-idrossilasi, enzima coinvolto
nella sintesi della dopamina
Nella RLS, è stata documentata una alterazione del recettore per la transferrina,
con conseguente ridotta assunzione del ferro da parte del SNC
Il recettore dopaminergico D2 è una proteina che contiene Ferro

82. Sindrome delle gambe senzaSindrome delle gambe senza
riposo / etiologiariposo / etiologia
Sconosciuta
Ipotesi della disinibizione sonno-correlata di una via discendente
inibitoria
supportata dal manifestarsi di movimenti periodici delle gambe nelle
mielopatie e durante l’anestesia spinali
coinvolgimento dei sistemi di trasmissione dopaminergico, adrenergico
ed oppioide (miglioramento dei sintomi in risposta a sostanze che
agiscono a livello del sistema nervoso centrale)

83. Sindrome delle gambe senza riposo / criteriSindrome delle gambe senza riposo / criteri
1. desiderio di muovere gli arti, generalmente associato a parestesie
2. presenza di agitazione (irrequietezza) motoria
3. presenza o peggioramento dei sintomi esclusivamente a riposo con almeno
un parziale e temporaneo sollievo dato dal movimento
4. peggioramento dei sintomi la sera e la notte
Altri segni clinici
disturbi del sonno
movimenti periodici delle gambe (PML)
esame neurologico normale (così da escludere una forma secondaria di RLS)
evoluzione cronica e, in alcuni casi, una storia familiare positiva
formicolii
pizzicori
anche dolore
muovere con urgenza le estremità nel tentativo di trovare sollievo

84. I movimenti periodici delleI movimenti periodici delle
gambe (PML)gambe (PML)
PML movimenti regolari, uni o bilaterali, estensioni ripetute ed
involontarie degli alluci, spesso accompagnate a flessione delle caviglie,
delle ginocchia e delle anche
I PML si manifestano in circa l’80% dei pazienti con RLS
Entrambi i fenomeni aumentano alla sera e nelle ore notturne,
diminuzione nelle ultime ore del mattino
quasi il 90% dei soggetti con RLS
Insieme a disturbi nell’iniziare o nel mantenere il sonno ed eccessiva
sonnolenza diurna.

85. Disturbi del sonno correlati ad una condizioneDisturbi del sonno correlati ad una condizione
medica generalemedica generale
patologie polmonari ostruttive croniche
dispnea e aumento di escreato significativamente correlati ad una difficoltà nell’iniziare e
nel mantenere il sonno
I risvegli possono aumentare per l’elevata concentrazione arteriosa di anidride carbonica
La desaturazione di ossigeno peggiora tipicamente durante il sonno REM ed i periodi di
russamento
soggetti con dolori muscoloscheletrici mostrano un sonno più superficiale
Nei prostatici la nicturia può causare frequenti risvegli con difficoltà nel riaddormentarsi
ulcera peptica e reflusso gastroesofageo associati a aumentato rischio di insonnia severa.
sindrome del colon irritabile, insufficienza renale cronica, patologie epatiche importanti,
dermatiti, oltre che ad affezioni neurologiche e psichiatriche
Il trattamento delle problematiche mediche può, in alcuni casi, essere la causa primitiva delle
alterazioni del sonno
somministrazione di farmaci come i diuretici o i broncodilatatori simpaticomimetici
effetto dell’allettamento prolungato sulla qualità del sonno

86. Alterazioni del sonno associate a disturbi mentaliAlterazioni del sonno associate a disturbi mentali
Parkinson (70% disturbi del sonno)
difficoltà nell’addormentarsi
frammentazione del sonno notturno
sonnolenza diurna.
difficoltà a girarsi nel letto, dolori crampiformi alle gambe, incubi ed
allucinazioni visive, spasmi distonici, dolori alla schiena e frequente nicturia
Alzheimer (oltre 40% disturbi del sonno)
disturbi del sonno e del ciclo sonno-veglia sono comuni
Inizialmente durata aumentata con frequenti risvegli, diminuzione non-REM
In stadio avanzato riduzione della percentuale di attività fusale, di sonno ad
onde lente (3 e 4) e di sonno REM
il periodo notturno in cui il paziente rimane sveglio aumenta
frammentazione del ritmo sonno-veglia, frequenti sonnellini diurni (stadi 1 e 2)
Nelle fasi finali solo sonno non REM, non più fusi e rari
complessi K Sonno bifasico o monofasico

87. Alterazioni del sonnoAlterazioni del sonno
associate a disturbi mentaliassociate a disturbi mentali
I disordini psichiatrici sono associati ad alterazioni strutturali e biochimiche dei
sistemi neuronali coinvolti nella regolazione ipnica
I disturbi del sonno sono parte integrante dei criteri diagnostici principali di
numerose malattie psichiatriche
inoltre, i farmaci usati per il loro trattamento possono interferire con il ritmo
sonno/veglia
Durante gli episodi maniacali o ipomaniacali c’è spesso un senso di diminuita
necessità di riposo, senza ripercussioni sullo stato di veglia diurno

88. Alterazioni del sonno / depressione e ansiaAlterazioni del sonno / depressione e ansia
nei depressi:
diminuzione della continuità del sonno
prolungata latenza
aumento del tempo trascorso svegli durante la notte
precoce risveglio mattutino
riduzione dell’efficienza del sonno e della sua durata totale
diminuzione dei minuti totali della fase ad onde lente e della sua percentuale rispetto alle altre
più precoce comparsa del sonno REM (riduzione della latenza REM)
aumento della durata del primo periodo REM, dei minuti totali e della percentuale di tale periodo di sonno
più evidenti negli anziani
Nell’ ansia :
Ridotta continuità del sonno
ritardo di addormentamento
riduzione dell’efficacia e della durata totale
Durante gli episodi maniacali o ipomaniacali c’è spesso un senso di diminuita necessità di riposo, senza
ripercussioni sullo stato di veglia diurno

89. Terapia
mantenimento dello stato funzionale del paziente
manipolazione dell’ambiente
Meglio preparazioni a emivita breve (benzodiazepine, triciclici) a bassi
dosaggi
l’igiene del sonno che comprende
regolarizzazione degli orari del risveglio e del riposo
l’eliminazione dei sonnellini diurni
l’aumento dell’esercizio fisico
l’evitare pasti abbondanti e liquidi
l’assunzione di alcool e caffeina prima di coricarsi
l’uso della camera da letto soltanto per dormire

90. Terapia: igiene del sonnoTerapia: igiene del sonno
 Andare a letto e alzarsi sempre alla stessa ora
 Effettuare attività fisica la mattina; mai in tarda serata
 Esporsi alla luce del sole durante la giornata, soprattutto nel
pomeriggio.
 Mantenere una temperatura ideale (18°C circa), un’oscurità
ottimale ed un’ atmosfera silenziosa nella stanza da letto.
 Utilizzare il letto soltanto per dormire o per l’attività sessuale.
 Non svolgere attività stimolanti prima di andare a letto.
 Se proprio non si riesce a dormire è meglio alzarsi dal letto ed
aspettare di sentirsi veramente assonnati prima di coricarsi
nuovo.
 Non assumere sostanze contenenti caffeina, né alcool e non
fumare la sera.

91.  Ipnotici
 Ansiolitici e antidepressivi
 Antistaminici
 Neurolettici
 Ipnotici naturali
Terapia: Farmaci

92. Scelta dei farmaci ipnoinducentiScelta dei farmaci ipnoinducenti
I farmaci ipnoinducenti devono essere utilizzati sulla base della
loro emivita plasmatica e della situazione clinica.
 per la difficoltà di addormentamento sono indicati farmaci
ad azione breve;
 nell’insonnia caratterizzata da frequenti risvegli notturni
quelli con durata d’azione intermedia;
 nell’insonnia con risveglio mattutino precoce quelli ad
azione intermedio-lunga.

93. • Insonnie transitorie e occasionali: assunzione
quotidiana per non piu’ di 3 settimane
1. restituzione di un sonno simile (ma non
uguale) a quello normale
2. evita l’instaurarsi di condizionamenti
negativi che potrebbero portare alla
cronicizzazione del problema.
• Insonnia cronica: assunzione per un mese ogni
sera o per 3-4 mesi in modo intermittente
(4 notti su 7)
Quando e come usare gli ipnotici

94. •Valeriana officinalis (circa 40 mg)
flavonoidi (drossipinoresinolo) aumenta attività GABA
•Passiflora incarnata (circa 500 mg)
flavonoidi sempre azione GABA
•Crataegus oxyacantha (200 mg)
flavonoidi sempre azione GABA
•Camomilla (estratto secco sino 8% di flavonoidi)
•Anthemis nobilis (olio per inalazione , transdermica)
•Altri…..
Ipnotici naturali (composti polifenolici)

95. Ipnotici e sedativiIpnotici e sedativi
Principio attivo Nome comm. Emivita(met.attivo*)
Brotizolam Lendormin 4-7
Estazolam Esilgan 10-30
Flunitrazepam Darkene, Roipnol, Valsera 15-30*
Flurazepam Dalmadorm, Felison, 40-100
Lorazepam Tavor 5-8
Lormetazepam Minias 9-15
Midazolam Ipnovel 2-3
N demetildiazepam MADAR notte 40-150
Niaprazina Nopron
Nitrazepam Mogadon 24-31
Temazepam Euipnos/Normison intermedia 8-15
Triazolam Halcion, Songar 2-5
Zolpidem Stilnox/Nottem 1,5-4
Zopiclone Imovane 3,5-6
Zaleplon Sonata 1-1,5
Buspirone Buspar 3 -7

96. Effetti farmacologiciEffetti farmacologici
 SNCSNC ::
- ansiolisi- ansiolisi
-- ipnosiipnosi
- amnesia anterograda- amnesia anterograda
- rilassamento muscolare- rilassamento muscolare
- attivit- attivitàà anticonvulsivanteanticonvulsivante
 EFFETTI sugli STADI DEL SONNOEFFETTI sugli STADI DEL SONNO
- diminuzione latenza- diminuzione latenza
- aumento della durata dello stadio 2 di sonno nREM- aumento della durata dello stadio 2 di sonno nREM
-- diminuzione tempo sonno REM, ma aumento numero REMdiminuzione tempo sonno REM, ma aumento numero REM
- diminuzione durata stadio 4 di sonno nREM- diminuzione durata stadio 4 di sonno nREM

97. Effetti farmacologiciEffetti farmacologici
 Sistema neuromuscolareSistema neuromuscolare ::
- effetto miorilassante (effetto centrale)- effetto miorilassante (effetto centrale)
- il diazepam ha un’azione a livello midollare- il diazepam ha un’azione a livello midollare
 Effetti anticonvulsivantiEffetti anticonvulsivanti ::
- inibizione dello sviluppo e propagazione di attività- inibizione dello sviluppo e propagazione di attività
epilettiforme nel SNCepilettiforme nel SNC
 Apparato cardiovascolareApparato cardiovascolare ::
- diminuzione pressione sanguigna- diminuzione pressione sanguigna
- aumento frequenza cardiaca- aumento frequenza cardiaca
 Apparato respiratorioApparato respiratorio ::
- depressione respiratoria in pazienti con patologie- depressione respiratoria in pazienti con patologie
polmonaripolmonari
- apnee ostruttive in pazienti che già ne soffrono- apnee ostruttive in pazienti che già ne soffrono
NB : non hanno effetti analgesiciNB : non hanno effetti analgesici

98. Effetti collaterali e tossiciEffetti collaterali e tossici
A dosi terapeuticheA dosi terapeutiche
 Eccessiva sedazioneEccessiva sedazione
 AsteniaAstenia
 Ridotte perrfomancesRidotte perrfomances
psicomotoriepsicomotorie
e cognitivee cognitive
 Effetti residui (Effetti residui (hangoverhangover))
 Amnesia anterogradaAmnesia anterograda
Negli anzianiNegli anziani
 Confusione mentaleConfusione mentale
 Turbe mnesicheTurbe mnesiche
 AtassiaAtassia
 VertiginiVertigini
 IpotensioneIpotensione
 Effetti paradossiEffetti paradossi
In gravidanzaIn gravidanza
 TeratogenesiTeratogenesi ??????
 Alterazioni dell’embriogenesiAlterazioni dell’embriogenesi
 Sindrome d’astinenza nel neonatoSindrome d’astinenza nel neonato
 Sintomatologia da sovradosaggioSintomatologia da sovradosaggio
nel neonatonel neonato
A dosi tossicheA dosi tossiche
 SedazioneSedazione
 Sonno con astenia muscolareSonno con astenia muscolare
 Ipotensione ortostaticaIpotensione ortostatica
 IpotermiaIpotermia
 Stato confusionaleStato confusionale
 Turbe del linguaggioTurbe del linguaggio
 Può essere letale l’associazionePuò essere letale l’associazione
con farmaci deprimenti del SNCcon farmaci deprimenti del SNC

99. Le benzodiazepine
si legano a tutti i recettori
gli ipnotici non BZD
Zopiclone (imovane)
Zolpidem (stilnox)
Zaleplon (sonata)
si legano selettivamente alla
subunità α.
Ipnoinducenti BZD e Non-BZD

100. •Sindrome d’astinenzaSindrome d’astinenza
•Dipendenza fisicaDipendenza fisica
•TolleranzaTolleranza
TriazolamTriazolam
LorazepamLorazepam
FlurazepamFlurazepam
BromazepamBromazepam
ZaleplonZaleplon
ZolpidemZolpidem
EffettoEffetto
ipnoticoipnotico
Ridotti effettiRidotti effetti
collateralicollaterali
Elevata selettività
per BZ1/ α1
INDUCONO
BZ ?????

101. TolleranzaTolleranza
 L’uso prolungato (cronico) di BDZ comporta la comparsa di
tolleranza, che neccesita il frequente aumento del dosaggio
 Fenomeno particolarmente spiccato per gli effetti ipnotici e
anticonvulsivanti.
 La tolleranza agli effetti sedativi può risultare terapeuticamente
utile nel trattamento dei disturbi d’ansia
 Tolleranza farmacocinetica in situazioni come l’alcolismo cronico

102. DipendenzaDipendenza
• Il 15-44 % dei pazienti va incontro a disturbi d’astinenza
• La crisi d’astinenza spontanea ha un inizio lento e dura per alcuni giorni
• I sintomi sono più comuni:
iperattività del SNA
ansia
agitazione psicomotoria
nausea
cefalea
palpitazioni
tremori alle mani
• Meno comuni:
dolori muscolari
vomiti
più raramente convulsioni e sintomi psicotici
• La sospensione di BDZ ad emivita breve inducono crisi d’astinenza più severe

103. NON PRESCRIVE
(per rischio assuefazione)
NON SOSPENDE
(per rischio withdrawal)
PREVENZIONE verso i
farmaci neuropsicotropi
IPERVALUTAZIONE dei rischi
di assuefazione e dipendenza
EFFETTO NOCEBO

104. Melatonina
• Ghiandola pineale
– pinealociti e cellule gliali
• cellule fotorecettive
primordiali
– tratto retino-ipotalamico
(n. soprachiasmatico)
ganglio cervicale
superiore → neuroni
noradrenergici pineale
( 1-adrenocettori →
cAMP → melatonina)↑
Controllo della sintesi della
melatonina da parte della luce
(Arendt J., 1995)

105. Biosintesi melatonina

106. Ritmo circadiano
• Ritmo intrinseco
n. soprachiasmatico
– circa 25 ore
•Aumentata secrezione
notturna
– picco 2-4 a.m.
•Luce ↓ melatonina
– ↓ rilascio noradrenalina
– soglia 200-400 lux
•max 600 lux

107. Farmacocinetica
• Biodisponibile per os
– Picco 2-3 h
– Emivita 3-4 h
– 6-idrossilazione epatica
– Coniugazione ac.
glicuronico e sulfurico
– Escrezione urinaria

108. Effetti fisiologici
•Dose 1 - 3 mg
•Controllo ritmi circadiani
– inibizione n. soprachiasmatico
•Ipnoinducente
•inibizione cellule gonadotrope ipofisarie
– stimolazione secrezione prolattina
– effetti sulla steroidogenesi ovarica
ruolo nella pubertà
Ipotermia
•Disturbi affettivi stagionali

109. Usi terapeutici
Dimostrati Presunti
•Jet-lag
– Dose 5 mg
La sera prima di partire
All’arrivo prima di coricarsi
•Antinvecchiamento
– minore secrezione
nell’anziano
•Immunomodulazione
– aumento produzione citochine
•Antitumorale
– inibizione espressione recettori
-- estrogenici
– inibizione fattori di crescita
– immunomodulazione

110. Effetti sfavorevoli
• Sonnolenza
•Ipotermia
•Alterazioni asse gonadico
•Iperprolattinemia

111. Valdoxan
Agomelatina Tasimelteon
•Agonista ML1 e
ML2
•Metabolismo
CYP1A2
•Emivita 1-2.5 ore
•Dose 8 mg
– ↓ latenza sonno
•No abuso
•Potenziale
carcinogeno

112. Flumazenil (anexateFlumazenil (anexate fiale da 0,5 mg in 5ml e da 1mg in 10mlfiale da 0,5 mg in 5ml e da 1mg in 10ml))
• Imidazo-BDZ ha unImidazo-BDZ ha un
azione antagonista sulazione antagonista sul
complesso recettorialecomplesso recettoriale
GABA-BDZGABA-BDZ
•Attività intrinseca diAttività intrinseca di
scarsa rilevanza clinicascarsa rilevanza clinica
•Non interferisce conNon interferisce con
farmaci e sostanzefarmaci e sostanze
diversi dalle BDZdiversi dalle BDZ

113. Farmacocinetica del flumazenilFarmacocinetica del flumazenil
 Disponibile solo per somministrazione evDisponibile solo per somministrazione ev
 Distribuzione rapida (1-2 min)Distribuzione rapida (1-2 min)
 Metabolizzato quasi interamente a livello epaticoMetabolizzato quasi interamente a livello epatico
 Scarso legame alle proteine plasmaticheScarso legame alle proteine plasmatiche
 Emivita di un ora circa (la più bassa tra le BDZ usate nella praticaEmivita di un ora circa (la più bassa tra le BDZ usate nella pratica
anestesiologica)anestesiologica)
 Effetti clinici di 60 min. (max 2 ore)Effetti clinici di 60 min. (max 2 ore)

114. IndicazioniIndicazioni d’uso del flumazenild’uso del flumazenil
 Annullamento delle BDZAnnullamento delle BDZ::
0,1-0,2 mg ripetuti fino a 3 mg (fiale da 0,5 mg in 5ml e da 1mg in 10ml)0,1-0,2 mg ripetuti fino a 3 mg (fiale da 0,5 mg in 5ml e da 1mg in 10ml)
da iniettare in circa 15 secda iniettare in circa 15 sec
 La dose richiesta per annullare ciascuna BDZ dipende dalla BDZ residuaLa dose richiesta per annullare ciascuna BDZ dipende dalla BDZ residua
e dalla particolare BDZ. Per le BDZ più potenti sono richieste dosi piùe dalla particolare BDZ. Per le BDZ più potenti sono richieste dosi più
alte.alte.
 Il grado di annullamento dovrebbe essere titolato ripetendoIl grado di annullamento dovrebbe essere titolato ripetendo
somministrazioni di 0,2 mg ogni 1-2 min., finché si raggiunge il livellosomministrazioni di 0,2 mg ogni 1-2 min., finché si raggiunge il livello
desiderato di annullamento.desiderato di annullamento.
Effetti collaterali:Effetti collaterali:
Nausea e vomito, agitazione psicomotoria.Nausea e vomito, agitazione psicomotoria.
Più raramente convulsioni, ipotensione ed aritmia, attacchi di panicoPiù raramente convulsioni, ipotensione ed aritmia, attacchi di panico