2. Historia ….
El término fractura de pilón tibial fue acuñado por
Étienne Destot en 1911 y se debe al estudio sobre la
descripción radiológica de las fracturas del pie.
El inicio de la cirugía de las fracturas del pilón tibial
se encuentra hacia finales de la décadade1960 con
los estudios de Rüedi y Allgöwer.
• Hasta ese momento, el tratamiento era esencialmente
ortopédico.
• Osteosíntesis con placa a cielo abierto
5. Epidemiologia
• El 1% de todas las fracturas
• 3-9% de las Fractura de tibia
• Hombres 25- 40 años
• 3-6% de las Fractura de baja energía son abiertas
• 12-56% de las Fractura de alta energía son abiertas
• 5-8 % Sx compartimental y lesión vascular
Fractura pilón tibial
6. Tercio distal de la tibia
Tiene características y rasgos de mal pronóstico:
Pobre cobertura músculo-
cutánea (30 % < que el 1/3
proximal)
Fractura abiertas
Disminución de la
vascularización
Demora en la consolidación ósea,
cicatrización de las partes blandas,
dehiscencia de las heridas y
desarrollo de infecciones.
7. El extremo distal de la tibia esta formado
por:
• Metáfisis
• Epifisis
Su limite proximal se sitúa a unos 8 cm por
encima de la interlínea articular tibioastragalina
• A este nivel, la gruesa cortical anterior de la diáfisis
tibial se adelgaza progresivamente, debido a su cambio
de dirección en sentido medial y lateral.
• Esta zona de transición constituye la metáfisis, cuyo
contenido de hueso esponjoso aumenta en dirección
distal y el espesor cortical disminuye
Anatomía…..
Pilón tibial
9. Cara lateral, contiene el tubérculo de Tillaux-Chaput y
tubérculo posterior (área azulada)
• Lig. tibioperoneos anterior y posterior.
Anatomía…..
•
10. • Cara posterior: es convexa y termina el maléolo posterior / Destot (área violeta).
Anatomía…..
11. Articulación: Diartrosis – Troclear
Su Disposición = Estabilidad para cargar peso y movilidad a flexión
plantar
La Superficie articular cóncava en plano AP. Convexa en el LAT
siento mas ancha en el anterior para hacer congruencia con el
astrágalo
Anatomía…..
13. Componentes osteoligamentarios …
Maléolo Lateral: Membrana Interósea , Tibioperoneo ( Interoseo y Sindesmotico)
L. Tibioperoneo anteroinferior (AITFL)
L. Tibioperoneo posteroinferior superficial (PITFL)
L. Tibioperoneo inferotransverso (ITL)
L. Interoseo (IOL)
Maléolo Medial: L. Deltoideo
Superficial:
L. Escafoideotibial
L. Tibiocalcaneo
L. Tibioastragalino superficial
Profundos:
Tibioastragalino Anterior P.
Tibioastragalino Posterior P.
18. Fractura INTRAARTICULAR DE TIBIA
Fractura de la plataforma tibial
Fractura de la cara articular
inferior de la tibia
Fractura de pilón
Fractura distales de la tibia por
estallido
Fractura de epífisis distal
de tibia que incluye trazo
articular en el área de carga
del tobillo. Cambell
Fractura intraarticular de la
epífisis inferior de la tibia
que involucra la carilla
articular de la tibia. OMS
Fractura por sobrecarga
axial de la plataforma tibial.
Rowood
24. Rüedi – Allgöwer:
Ovadia IV y V: extensión a metáf. y diáfisis.
Tipo I:
No desplazada,
No conminuta
Tipo II.
Desplazada,
No conminuta
Tipo III:
Desplazada,
Conminuta
Fractura intraarticular
28. Cuadro clínico…
Dolor intenso
Deformidad importante
Flictenas, edema o equimosis
Crepito óseo al movilizar con limitación
functional
¿heridas abiertas? Inspección detallada de
extensión y contaminación
Asociado o no a retardo de llenado capilar
Asociado o no a síndrome compartimental
Directamente
proporcional a la
energía liberada en el
traumatismo
29. Diagnóstico…
• Estado biológico del esqueleto
• Nivel de fractura
• Anatomía del rasgo: único, múltiple,
conminuto, dirección y forma
• Compromiso del peroné
Radiografía
simple:
AP
Lateral
Mortaja
34. Demora de la exploración mediante TC:
Requiere
FE
temporal
TC después de esta
etapa
Ob; situación
actualizada: efecto
de la ligamentotaxis
y fragmentos
articulares
No requiere
FE
temporal
TC se efectúa al
ingreso del paciente
para que la
planificación y la
estrategia quirúrgico
se puedan definir
con rapidez
tratamiento
de la
fractura
37. Fractura abiertas de tibia distal
Manejo de
emergencias:
AB +
Desbridamiento
y lavado de
heridas.
FE
Estabilización
del peroné
Cefalosporina de 2a generación
38. Yeso Temporal
Indicaciones
• Inmovilización temporal
• Fractura con inestabilidad leve a
moderada
• Se planea la fijación quirúrgica definitiva
• Como tratamiento inicial hasta que
disminuya la inflamación de los tejidos
blandos
• Para permitir el traslado del paciente
Contraindicaciones
• Fractura con compromiso severo de los
tejidos blandos
• Síndrome compartimental inminente
39. Ventajas
Reducción temporal e
inmovilización de la
fractura
Permite obtener más
imágenes (TAC) para
planificar el
tratamiento definitivo
Puede aplicarse
después del
desbridamiento de
una Fractura abierta
Yeso Temporal
42. Tracción temporal Indicaciones
• Fractura en cuña extrarticular,
Fractura tibia distal desplazadas e
inestables
• Daño de tej. Blandas grado I y II
Tscherne
• Estado general del paciente es
satisfactorio para mantener reposo
en cama
• Se espera condiciones médicas
mejoren lo suficiente para el
tratamiento quirúrgico
Contraindicaciones
• Fractura abiertas no tratadas o
síndrome compartimental
• No hay razón para retrasar la
cirugía definitiva
• Mejor estabilidad necesaria
Ventajas
• La tracción continua puede mejorar
la alineación
• Mejor estabilidad que el yeso.
• Posibilidad de estabilizar otras
lesiones ipsilaterales de las
extremidades inferiores
Desventajas
• Menos estable que la fijación
externa
• Requiere reposo en cama
• Riesgo de infección del trayecto del
alfiler
En situaciones sanitarias precarias, sin
posibilidad de traslado del paciente, o
con un acceso escaso a la cirugía o a un
cirujano experimentado y enfermedades
concurrentes, edad avanzada o factores
locales
43. • Se alinea la fractura y se mantiene la reducción
aplicando tracción de 3 a 5 kg
• Elevación de leve a moderada de la extremidad
• Posición de Trendelenburg proporciona contratracción y
evita que el paciente se deslice por la cama.
Se inserta un clavo de Steinmann de 4 mm o Kirschner
de 2 mm, con rosca central, de medial a lateral a través
de la tuberosidad del calcáneo.
Vital evitar el paquete neurovascular tibial posterior detrás
del maléolo medial.
44. Fijadores externos:
•
•
•
•
•
•
•
•
Es un dispositivo situado fuera de la piel que estabiliza los fragmentos del hueso por medio
de agujas, tornillos o clavos conectados a una o más barras o tubos longitudinales
Tipos
reducción «anatómica
con restauración eficaz de la longitud.
45. Ventajas
• Se puede obtener alineación
con mínima invasión en
Fractura articulares simples
• Mejor anclaje con agujas
finas que tornillos en hueso
esponjoso
• Deja libertad para movilidad
articular postoperatoria
• Permite la posibilidad de
combinar con tornillo de
compresión
Desventajas
• Riesgo de infección articular
• Anillos radioopacos pueden
obstaculizar el estudio
radiológico de la reduccion
Fijadores externos:
48. Se recomienda un ángulo de trayectoria
(respecto al plano sagital) de 20-60° para el
fragmento proximal y de 30-90° para el
fragmento distal.
Para la construcción del marco parcial
del pie se utilizan con mayor frecuencia
las siguientes tres opciones:
•un alfiler en el calcáneo (círculo verde)
y otro en el astrágalo (círculo marrón)
•dos alfileres en el calcáneo (círculo
verde y naranja)
•un alfiler en el calcáneo (círculo verde)
y otro en la cuña medial (círculo azul)
51. Clavo intramedular
Indicaciones
• Fractura extraarticular
inestable de longitud
suficiente para permitir un
bloqueo distal adecuado
• 43 A1-2/ y 43 C1-2
• Pérdida de reducción
después del tratamiento
conservador
• Fractura segmentarias
Contraindicaciones
• Segmento distal corto
• Incapacidad para reducir la
Fractura por medios indirectos.
• Fractura abierta severamente
contaminada
• Reemplazo total de la articulación
de la rodilla ipsilateral asociado
• Los riesgos de la cirugía superan
los beneficios esperados debido al
estado general del paciente
Ventajas:
Sitio de fractura no expuesto
Mínimo insulto adicional a la
lesión de tejidos blandos
Puede permitir una carga de
peso más temprana
Desventajas
Puede ser difícil reducir la
Fractura.
Puede requerir técnicas
complementarias para una
estabilidad adecuada
Puede requerir un retraso para la
recuperación de los sitios de los
pines si se ha utilizado una FE
temporal antes del clavado IM
52. Técnica quirúrgico
1. Incisión en la piel
2. El ligamento
rotuliano por la mitad
o retraerse
3. Movilización de
la almohadilla
grasa
4. El punto de
entrada: 1o hacia
atrás, luego se redirige
al canal medular.
6. Apertura de la
corteza
Taladro o Punzón
Alambre guía
Determinar longitud y
diámetro
8. Escariado 9. Colocación de clavo
10. Bloqueo prxosimal
y distal
53. Funciones:
• Alineación axial de los fragmentos y la transmisión de cargas
COMPLICACIONES:
• Mayores tasas de mala alineación, retraso de consolidación y
dolor anterior de rodilla
54. OS con placa
Placa
mínimamente
invasiva.
MIPO
Función: Puenteo
del foco de fractura
Placas de compresión dinámica. DPC
Placas de compresión dinámica de
contacto limitado. LC DCP
Placas de reconstrucción
Placas de morfología anatómica
(premoldeadas)
Placas bloqueadas. LCP
Esta asocia una > incidencia
de complicaciones en partes
blandas,
Vs
55. OS con placa MIPO
43-A
Incisión longitudinal
sobre maléolo
interno
Disección roma de
plano subcutáneo
sobre cara medial
de tibia
Introducción de
placa
Incisión proximal en
cara medial de tibia
(extremo proximal
de placa)
Fijación de placa
con tornillos distales
y proximales al foco
de fractura
56. Se recomienda la elevación de la pierna 2 a 5 días del postoperatorio.
La fisioterapia con ejercicios activos asistidos se inicia inmediatamente después de la operación.
No es necesaria inmovilización.
57. Placa puente
Indicaciones:
• Fractura desplazada con
mínima lesión tej. blandos RC
• Segmento distal corto
• Después de la recuperación
adecuada de los tejidos
blandos después de la FE
provisional
Contraindicaciones:
Incapacidad para reducir la
Fractura por medios
indirectos.
Lesión grave de partes
blandas
Los riesgos de la cirugía
superan los beneficios
Ventajas:
Ofrece una fijación estable
Alteración mínima de los
tejidos blandos en el lugar
de la Fractura
Desventajas:
Puede ser difícil reducir
satisfactoriamente la Fractura.
Requiere precisión técnica
La placa subcutánea medial
puede amenazar la piel,
incluso con incisiones
pequeñas
58. Tratamiento para fracturas 43B
Requieren una reducción directa
• La cirugía a foco abierto es el tratamiento de
elección.
Sólo la exposición intraoperatoria de la articulación garantiza la
reducción anatómica.
Puede que se requiera la colocación de un fijador externo
temporal, así como dejar un intervalo previo a la cirugía de
varios días antes de plantear la etapa definitiva.
59. OS de la columna medial por vía anteromedial
Fractura de la columna medial
del pilón tibial
Permite acceder al maléolo
medial y a la articulación
tibioastragalina (2/3 mediales)
Los implantes utilizados son las
placas anatómicas metafisarias
mediales con tornillo de
estabilidad angular de 3,5/4,5/5,0
mm de acero o de titanio, placas
anteriores de 3,4 y 2,7 mm, así
como tornillos libres
60. El acceso quirúrgico se
curva en sentido
anterior, cruzando la
interlínea articular en su
1/3 medial
Se identifica nervio y
vena safeno, retináculo
de los extensores y la
vaina tendinosa del
músculo tibial anterior
La cápsula articular se
abre en sentido anterior
y se expone la fractura,
que se reduce
En caso de impactación
subcondral, se
desimpacta y se
mantiene con un injerto
de hueso esponjoso
autólogo
La Fractura se
estabiliza con placas
anatómicas o placas
adaptadas sobre el
campo quirúrgico
se cierran las capas
tisulares
Técnica OS de la columna medial por vía anteromedial
61. OS de la columna lateral por la vía anterolateral
Fractura 43 B y C
Permite acceso al tubérculo de
Tillaux-Chaput.
Accede a los 2/3 laterales del pilón
tibial anterior.
Las placas anatómicas
metafisarias anterolaterales
• Se asocia a tornillos de
estabilidad angular de 3,5/4,5/5,0
mm de acero o titanio.
Cuando se asocia a una
Fractura del peroné, se
realiza OS por la misma vía.
• Placa de 2,7 o 3,5 de 1/3 de
caña, DCP o LCP
62. Contraindicaciones de vía anterolateral
1- Trazos de Fractura no tienen
un acceso fácil por el lado
lateral y los fragmentos
articulares impactados quedan
separados por trazos de
fractura oblicuos que van de
posterolateral a anteromedial
2- las lesiones tisulares
anterolaterales están
establecidas
63. Incisión a cms del
trazo de Fractura
más proximal
dirección longitudinal
Acceso antero lateral
a la columna lateral
de la tibia y el
peroné
Las fracturas menos
conminutas se
estabilizan de
proximal a distal
Placa medial
anatómica «guía
externa» ayuda a
restaurar el eje
frontal y la
anatomía local.
• con tornillos
autoestables
Se visualiza el
peroné,
• se reduce y se
estabiliza con placa
cierra el plano
cutáneo
Técnica vía anterolateral
65. OS combinada de las columnas medial y lateral por la vía
extensa
Fractura 43 C
Acceso extenso de dos columnas
Permite el acceso simultáneo al maléolo medial, al pilón anterior y al tubérculo de Tillaux-
Chaput, así como la colocación de implantes a nivel medial, lateral y/o anterior.
Los implantes utilizados son las placas anatómicas metafisarias medial, anterolateral y/o
anterior con tornillo de estabilidad angular de 3,5/4,5/5,0 mm de acero o titanio.
Requieren la colocación previa de una fijación externa temporal tibiocalcánea
66. La incisión quirúrgico
comienza 10 mm por debajo
de la punta del maléolo
medial y continúa en sentido
oblicuo sobre la interlínea
tibioastragalina hasta un
punto preciso situado
lateralmente a la línea
media
Grueso colgajo así
creado hasta el plano
del retináculo extensor
expone, por debajo, la
vaina del tendón del
músculo tibial anterior
El retináculo se incide
en línea recta
Técnica vía extensa
67. El colgajo se rechaza
en sentido medial y el
tendón del tibial anterior
en sentido lateral
Restauración de los
ejes, la rotación y la
longitud. se emplean
dos una medial y
una anterolateral o
mas placas
La fijación del
peroné es necesaria
para aumentar la
estabilidad de la
reconstrucción de la
tibia
Puntos separados
de Allgöwer se
colocan en la piel
que se sujeta de
forma atraumática
durante toda esta
fase
Técnica vía extensa
68. OS combinada de las columnas medial y lateral por la vía
anterolateral y medial complementaria
Vía extensa para cualquier lesión de las
dos o tres columnas que permita la
reducción y la aplicación de una placa de
OS media; esta vía accesoria puede ser
limitada o ampliarse en sentido proximal.
Placas anatómicas
metafisarias anterolaterales
con tornillos autoestables de
3,5/4,5/5,0 mm de acero o
titanio.
El peroné se estabiliza con
placa de 2,7 o 3,5 de tercio de
tubo, DCP o LCP por una vía
posterolateral
69. Reducción abierta + fijación
interna con osteosíntesis:
Principios
generales de
Rüedi y Allgöwer:
Fractura C1
70. 1-. Reconstrucción longitudinal
y estabilización del peroné:
Abordaje posterolateral:
restaura la longitud y sirve de
guía para la reconstrucción
de la superficie tibial.
Implante recomendado:
placa 1/3 de caña
71. 2.- Reconstrucción de la superficie articular
de la tibia:
Abordaje anteromedial: reducción de
fragmentos de lateral a medial y de
posterior a anterior.
Fijación temporal con clavillos kirschner
72. 3.- Aporte de
injerto óseo:
En casos de
impactación
articular y defecto
óseo metafisario,
se recomienda el
relleno con injerto
óseo o sustitutos
73. 4.- Osteosíntesis de la
tibia:
• Implante estándar: placa en
trébol o LCP para tibia distal
• Con frecuencia, es necesario
el uso de tornillos
independientes para fijación
adicional
74.
75. Reducción abierta limitada
con fijación externa
Fractura tipo C2 y C3 < 8 hrs
• Lesión de partes blandas de alto grado
(Gustilo II, III)
FE a través de la articulación del tobillo
con clavos en el calcáneo, hueso
metatarsiano y tibia
Reconstrucción de la mortaja del tobillo
y estabilización con tornillos o clavos de
Kirschner.
76. Ventajas
El uso de la FE durante
el procedimiento
quirúrgico permite al
cirujano evaluar la
longitud y ayuda a
estabilizar la
extremidad para la
reconstrucción del
componente
intraarticular.
Permite la
ligamentotaxis a través
de la tracción
Permite un acceso más
fácil a la articulación
del tobillo para la
reconstrucción de la
articulación.
Corrige la pérdida de
reducción
posoperatoria
ajustando la fijación
externa.
77. Tracción de calcáneo,
cirugía diferida
•
•
•
•
•
•
•
•
Procedimiento en 2 etapas
Fractura tipo C3, lesión de partes blandas de alto grado
(GIII) > 8 horas.
78. El procedimiento en dos etapas puede reducir la
tasa de complicaciones como infección,
desprendimiento de la piel y artritis postraumática
79. Evaluación clínica de seguimiento
Fractura cerradas
postquirúrgico
Seguimiento en 3 semanas:
cicatrización de herida, evolución
de dolor, edema, temperatura,
coloración, llenado capilar y
sensibilidad
Movilización de tobillo, hasta
la indicación de apoyo
parcial progresivo
Seguimiento radiográfico
cada 6 semanas
Fractura abiertas
postquirúrgico
Seguimiento en 5-7días:
cicatrización de herida,
exudado, sangrado,
hipertermia, eritema y dolor
Inmovilización con férula
Evitar apoyo por 6
semanas
Seguimiento radiográfico
cada 6 semanas
80. Artrodesis precoz
Sin embargo, todas
requieren la colocación de
un FE de urgencia para
estabilizar los tejidos.
Obligan a determinar
tres situaciones:
• Pérdida de sustancia
ósea por traumatismo
abierto
• Infección precoz de la
tibia distal con artritis
séptica tibioastragalina
por contigüidad
• Conminución ósea y
articular con lesiones
asociadas de la cúpula
astragalina
Artrodesis de entrada
o artrodesis primaria
en el contexto de las
Fractura de la tibia
distal
poca literatura.
81. Casos no sépticos
Se a alinean los fragmentos con OS
para restablecer los ejes y la longitud
con placa de artrodesis tibioastragalina
Un FE de refuerzo indicado para mejorar
la estabilidad del montaje.
El estado de los tej. blandos, determina
la elección de los diferentes implantes y
vías de acceso.
Pueden utilizar injertos ilíacos autólogos
tricorticales o el peroné distal
Situaciones sépticas o
abiertas con contaminación,
Prioridad a la utilización de la FE
prolongada
No es excepcional que se requieran
colgajos de cobertura.
tratamiento multidisciplinario con
colaboración de cirujanos plásticos y
especialistas en enfermedades
infecciosas.
82. Cuidados posteriores
Movilización
Dependiendo cicatrización de herida con pie plano, peso de
la pierna soportando peso (10-20 kg).
Seguimiento clínico y radiológico 2, 6 y 12 semanas.
• Dependiendo consolidación, la carga de peso aumenta de 6 a 8 semanas
• Soporte de peso completo después de 3 meses.
Se recomienda la rehabilitación supervisada con seguimiento clínico y radiográfico intermitente
cada 6 a 12 semanas hasta que la recuperación alcance una meseta, típicamente 6 a 12 meses
después de la lesión.
• Las radiografías en carga son preferibles
Extracción del implante
En casos de irritación de los tej. Blandos- El mejor momento es después de la remodelación
completa > 12 meses posquirúrgico .
Diartrosis: Sinovial Movil – Troclear (ginglimo) asemeja polea
Flexion de tobillo el peroné gira externamente y sube sobre la sindesmosis para dar acomodo al astrágalo
El maléolo medial se articula con la cara medial del astrágalo y presenta 2 (tubérculos), anterior y posterior, que sirven de inserción al ligamento deltoideo superficial y profundo
El maleolo LAT es la parte distal del peroné y proporciona soporte LAT
Diartrosis: Sinovial Movil – Troclear (ginglimo) asemeja polea
Flexion de tobillo el peroné gira externamente y sube sobre la sindesmosis para dar acomodo al astrágalo
El maléolo medial se articula con la cara medial del astrágalo y presenta 2 (tubérculos), anterior y posterior, que sirven de inserción al ligamento deltoideo superficial y profundo
El maleolo LAT es la parte distal del peroné y proporciona soporte LAT
Deltoideo: Proporciona soport.
Colateral : APP mas fuerte.
Biomecanica: 30° Flexion Dorsal - 45° Flexion plantar
Marcha Normal: 10° FD - 20° FP
El eje de flexion del tobillo se encuentra distal entre ambos maleolos
Desplazamiento lateral astragalo 1mm disminuye superficie de contacto 40% y un desplazamiento 3mm 60%
Al compromiso de sindesmosis aumenta superficie de contacto.
