2. Objetivos
• Definir los diferentes trastornos hipertensivos del embarazo (THE).
• Reconocer sus manifestaciones clínicas y manifestaciones, así como su diagnótico.
• Revisar el manejo y seguimiento.
3. Introducción
Los Trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones medicas mas
frecuente del embarazo. Aproximadamente un 7 a 10 % de los embarazo se complican
con hipertension. Se asocian con un aumento de los indices de mortalidad maternal y
perinatal y se presentan como un amplio espectro de manifestaciones que abarcan
desde una elevacion mínima de la presion arterial, como signo solitario, hasta una
hipertension severa con disfuncion de diversos organos y sistemas.
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6. Hipertensión → PAS ≥ 140
mmHg o PAD ≥ 90 mmHg
● Hipertensión crónica conocida o
diagnosticada antes del embarazo
● Hipertensión diagnosticada por primera
vez antes de las primeras 20 semanas de
embarazo
● Hipertensión que persiste luego del
puerperio en paciente no conocida
hipertensa
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7. HTA crónica
Leve-moderada:
- Presión sistólica → 140-160
- Presión diastólica → 90-110
No tratar. No hay claros beneficios del
tratamiento de la HTA debajo de
estos valores.
PA Objetivo: 130-145/80-95
Severa:
- Presión sistólica → ≥160
- Presión diastólica → ≥110
Complicada
- HTA secundaria, dislipidemia,
historia de ictus, diabetes.
Tratamiento recomendado,
disminuye ictus y complicaciones
maternas.
- Labetalol
- Hidralazina
- Nifedipina
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Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona..PROTOCOLO: HIPERTENSIÓN Y GESTACIÓN. 2018 [consultado 7 mayo
2023].
Interrupción del embarazo: a partir de la semana 37, antes de la semana 40
8. Antihipertensivos
Labetalol
Actividad bloqueadora
beta y alfa adrenérgica.
Preserva el flujo
uteroplacentario de
mayor manera en
comparación con beta
bloqueadores
tradicionales.
Hidralazina
Vasodilatador directo.
Muy utilizado en HTA
severa en el embarazo. La
respuesta hipotensiva es
menos predecible que
con otros agentes. Puede
llevar a taquicardia
refleja.
Nifedipina
Bloqueador de canal
de calcio. Uso
sublingual puede llevar
a caída brusca de la
PA.
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9. Antihipertensivos orales
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10. Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona..PROTOCOLO: HIPERTENSIÓN Y GESTACIÓN. 2018 [consultado 7 mayo
2023]. Disponible en:
https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/hipertension-y-gestacion.html
Antihipertensivos orales
11. ● Laboratorios basales (BHC, PFR + PFH)
● – idealmente en I trimestre
● Autocontrol de PA 2-3 veces por semana. Visitas
cada 2 semanas.
● Relación de proteína/creatinina 1 vez al mes. Si es
más de 0.3, se realiza prueba cuantitativa de
proteína en orina en 24 horas.
● Se debe sospechar preeclampsia sobreañadida si
las cifras de HTA comienzan a empeorar o si se
comienzan a dar síntomas de afección de órgano
diana.
● Control de laboratorios mensual: BHC, PFR + PFH
● Control USG: semanas 28, 32 y 36
Manejo y Seguimiento
Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona..PROTOCOLO: HIPERTENSIÓN Y GESTACIÓN. 2018 [consultado 7 mayo
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https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/hipertension-y-gestacion.html
12. ● Suplemento de calcio (1g/d):
Baja ingesta de Ca (< 600 mg
o 2 raciones/día).
● Ácido acetilsalicílico (80
mg/día desde antes de las 16
semanas hasta las 36 en
pacientes con factores de
riesgo.
● Restricción de la actividad
durante el tercer trimestre
(reposo relativo).
Medidas generales
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13. ● Agotar la dosis máxima
permitida del
medicamento escogido.
● Administrar el segundo
medicamento.
● Mejor tratamiento para
las crisis hipertensivas
persistentes
(hipertensión severa) es
la interrupción del
embarazo.
HTA severa
persistente
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15. Hipertensión gestacional
Embarazo >20 semanas de
gestación
PA >140/90 mmHg en 2
tomas – 4h a 7d
Proteinuria negativa: <300
mg en 24h o relación
proteina/creatinina <0.3
Asintomática; ausencia de
lesión en órgano diana
PA normal se recupera a las
12 semanas del puerperio
50% progresan a
preeclampsia
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16. HTA gestacional
Hipertensión leve-moderada:
● Tomar la PA cada semana o 2 veces por semana.
● Educar a la paciente sobre los síntomas que indican riesgo:
dolor de cabeza, dolor en cuadrante superior derecho,
cambios en la vision, zumbidos en oidos.
● Seguimiento con laboratorios de proteinuria, enzimas
hepáticas, perfil renal y plaquetas.
● PNS semanal o cada 2 semanas empezando en la semana 32.
● No se utilizan antihipertensivos de rutina.
● Se recomienda interrupción del embarazo a la semana 37 (a
término). Se debe individualizar cada caso y evaluar la
severidad de la HTA gestacional que presenta la madre.
● Intraparto: Evaluación constante de la PA. Vigilancia por
síntomas de preeclampsia.
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Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona..PROTOCOLO: HIPERTENSIÓN Y GESTACIÓN. 2018 [consultado 7 mayo
2023].
17. HTA gestacional
Hipertensión severa:
● Se utilizan antihipertensivos. La meta de presión es
sistólica entre 130-150 y diastólica entre 80-100 mmHg.
● Las complicaciones en mujeres con HTA gestacional
severa son comparables a las de preeclampsia con
síntomas de severidad, por lo que se tratan de la misma
manera.
● Interrupción del embarazo en embarazos ≥34 semanas.
● Embarazos <34 semanas: Corticoides antenatales y
monitorización constante de la PA y el bienestar fetal.
○ Si la paciente no desarrolla
preeclampsia y no hay cambios en
bienestar fetal, se puede esperar a la
semana 34.
Marion DW. Preeclampsia: Management and prognosis. In: UpToDate, (Accessed on May 7, 2023.)
18. Hipertensión crónica +
preeclampsia agregada
Paciente hipertensa crónica que presenta:
● Elevación de la PA por encima de los
valores que ha estado manejando.
● Proteinuria previa a las 20 semanas.
● Aparición de signos y síntomas de
preeclampsia grave (trombocitopenia,
elevación de transaminasas)
03
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20. PREECLAMPSIA
Embarazo mayor de 20 semanas
de embarazo o puerperio
Proteinuria en orina de 24 horas >
300 mg o la relación
Proteina/creatinina en orina el azar ≥
a 0.3
Hipertension, definida como una presion
arterial sistolica como ≥ 140 mm Hg
o y/o una presion arterial diatolica ≥de
90 mm Hg
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21. Factores de riesgo
1. Primiparidad
2. Preeclampsia en
embarazos
anteriores
3. Hipertensión
crónica,
enfermedad renal
o ambas
4. Historia de
trombofilia
5. Embarazo
múlltiple
6. Fertilización in
vitro
7. Historia familiar
de preeclampsia
8. Diabetes mellitus
tipo 1 y 2
9. Obesidad
10. Tabaquismo
11. Lupus eritematoso
sistémico
12. Edad materna
mayor de 40 años
22. Preeclampsia Severa
1. Presión arterial ≥ 160/110mm Hg
2. Trombocitopenia ( 100 × 10 9 /L)
3. Creatinina serica mayor a 1.1
mg/dl,
4. Elevación del doble del valor
normal de las transaminasas
5. Edema pulmonar
6. Cefalea de novo que no
responde a medicación o
alteraciones visuales
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25. Factores Angiogénicos
Factor de crecimiento placentario
Receptor 1 del factor de
crecimiento vascular
Factor de crecimiento del
endotelio vascular
Factor de crecimiento del
endotelio vascular
27. Tratamiento
• Sulfato de Magnesio 4-6g IV dosis inicial + 2g/h
de mantenimiento (vigilar diuresis)
• Presión arterial ≥ 160/110mm Hg:
• Hidralazina 5-10 mg IV luego 10mg c/20
min (Dosis máxima 20 mg) o
• Labetalol 20, 40, 80 mg IV escalando la
dosis cada 10 min (Dosis máxima 300 mg) o
• Nifedipina 10-20 mg c/20 min (Dosis
máxima 180mg)
• Monitoreo Fetal
MINSA - CSS. Guías de Manejo de las Complicaciones en el Embaraz. Panamá; 2015 [consultado 7 mayo 2023]. Disponible en: www.minsa.gob.pa
28. Interrupción del Embarazo
1. < 24 semanas: gestación de mal pronóstico, valorar la finalización por indicación
materna.
2. De 24 a 34 semanas manejo conservador y maduración pulmonar
betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis
dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis.
3. 34 semanas de gestación : interrupción inmediatada
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29. Eclampsia
La presencia de convulsiones
asociadas a un trastorno hipertensivo
del embarazo que no puede ser
explicado por trastorno neurológico
como ejemplo epilepsia,
malformaciones arteriovenosas,
neuro infección, hipoxia cerebral etc..
MINSA - CSS. Guías de Manejo de las Complicaciones en el Embaraz. Panamá; 2015 [consultado 7 mayo 2023]. Disponible en: www.minsa.gob.pa
30. Presentación Clínica
1. Pródromo de la eclampsia:
a. Cefalea
b. Alteraciones visuales
c. Dolor epigástrico
2. Las convulsiones normalmente
inician con un tic facial que se
extiende a convulsiones tónico
clónicas
31.
32. Tratamiento
1. Px en decúbito lateral,
succión de secreciones
orofaringea y vomito
2. Mantener adecuada
oxigenación y acceso IV
3. Monitoreo Fetal continuo
4. Sulfato de Magnesio 6g IV
en 20 min + 2g/h de
mantenimiento
33. Conclusiones
• Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones medicas más frecuente del embarazo,
por lo que su reconocimiento temprano, seguimiento en controles prenatales y manejo son de vital
importancia.
• Es fundamental el seguimiento estricto de las cifras tensionales, síntomas y laboratorio para detectar en forma
temprana pacientes con alto riesgo, con manifestaciones severas y poder optimizar el cuidado, manejo y definir
el oportunamente el momento apropiado para el parto.
• Es importante conocer las comorbilidades de las pacientes, ya que esto puede dirigir que medicamentos utilizar
en un determinado caso.
• El parto por lo general está indicado cuando el embarazo es ≥ 37 semanas, pero si se diagnostica preeclampsia
con características graves, el parto se debe realizar hacia las 34 semanas; si se diagnostica síndrome HELLP o
eclampsia, el parto debe efectuarse de inmediato.
34. Referencias
1. MINSA - CSS. Guías de Manejo de las Complicaciones en el Embaraz.
Panamá; 2015 [consultado 7 mayo 2023]. Disponible en: www.minsa.gob.pa
2. Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de
Barcelona..PROTOCOLO: HIPERTENSIÓN Y GESTACIÓN. 2018 [consultado
7 mayo 2023].
3. Marion DW. Preeclampsia: Management and prognosis. In: UpToDate,
(Accessed on May 7, 2023.)
Se desconocen las causas de la preeclampsia y la eclampsia. Antes se creía que estos trastornos eran causados por la presencia de una toxina en la sangre (toxemia), pero los profesionales de la salud ahora saben que esto no es así.
Para aprender más sobre la preeclampsia y la eclampsia, los científicos investigan muchos factores que podrían contribuir al desarrollo y el avance de estas enfermedades, incluidos:
Las anormalidades de la placenta, como el flujo de sangre insuficiente
Factores genéticos
Exposiciones ambientales
Factores nutricionales
Trastornos autoinmunes e inmunología materna
Cambios inflamatorios y cardiovasculares
Desequilibrios hormonales
Proteinuria, negativa: Proteínas en orina de 24 horas < 300 mgs o relacion proteina/ Creatinina < 0.3.
Asintomática, ausencia de lesión en órgano diana
PA normal se recupera a las 12 semanas después del parto
50% de estas pacientes presenta preeclampsia
Importante la vigilancia de estas pacientes ya que aunque no aparezca proteinuria, aún puede presentar preeclampsia
Women who develop severe gestational hypertension have rates of pregnancy complications comparable with those with preeclampsia with severe features, and thus are managed similarly. (See "Preeclampsia: Management and prognosis", section on 'Preeclampsia with features of severe disease'.)
●
We suggest delivery for pregnancies ≥34 weeks of gestation.
●
For pregnancies <34 weeks, administration of a course of antenatal corticosteroids and frequent blood pressure, laboratory, and fetal monitoring in the hospital is a reasonable approach. If the patient's blood pressure is easily controlled with medication, she does not develop preeclampsia, and the fetus remains healthy, we favor delivery at 34 to 36 weeks.
Se diagnostica cuando existen desordenes multisistemicos de la preeclampsia en pacientes con mas de 20 semanas de gestacion y que tengan hypertension arterial crónica. La preeclampsia agregada se desarrolla en el 13-40% de las mujeres con hypertension cronica.
Aparición de proteinuria significativa en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de las 20 semanas
O incremento importante en proteinuria pre-existente
En comparación con la preeclampsia pura, la agregada a menudo aparece en una etapa más temprana del embarazo. y muchas veces se acompaña de restricción del crecimiento fetal.
La preeclampsia es un síndrome que se presenta habitualmente después de las 20 semanas de gestación. La preeclampsia es un trastorno grave que puede afectar a todos los órganos del cuerpo. También puede desarrollarse en las semanas posteriores al parto. Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. Se ha estimado que la preeclampsia complica del 2 al 8% de los embarazos a nivel mundial. En América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las muertes maternas, mientras que en África y Asia contribuyen con el 9% de las muertes.
Criterios de severidad
Presión arterial sistólica de 160 mmHg o mayor, presión arterial diastólica de 110 o mas alta en dos ocasiones a menos 4 horas apartadas.
Trombocitopenia ( conteo de plaquetas menos de 100,000 micro litro)
Deterioro de la función hepática indicado por concentraciones sanguíneas anormalmente elevadas de enzimas hepáticas ( a una concentración dos veces mayor de lo normal), persistencia grave de dolor en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico que no responde a la medicaion y que no responde a diagnósticos alternativos.
Insuficiencia renal progresiva ( concentración serica de creatinina mayor a 1.1 mg/dl o el doble en ausencia de otra enfermedad renal)
Edema pulmonar
Trastornos cerebrales o visuales de nueva aparición
Es un síndrome grave de comienzo insidioso.
Hemolisis: bilirrubinas totales mayor de 1.2mg/dl, LDH mayor a 600 UI/L
Enzimas hepaticas elevadas: AST mayor a 70
Trombocitopenia: Plaquetas menor a 100,000
• LFTs (aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, lactate dehydrogenase) are useful in evaluation for HELLP syndrome or to exclude important differentials.
• Hyperuricemia or increased creatinine may indicate decreasing renal function.
• Prothrombin time, partial thromboplastin time, and fibrinogen can be checked to rule out disseminated intravascular coagulation, if clinically appropriate.
• Peripheral smear may demonstrate microangiopathic hemolytic anemia.
• Complement levels can be used to differentiate from an acute exacerbation of a collagen-vascular disease.
Los marcadores angiogénicos son factores producidos por la placenta, aumentando en aquellas pacientes con mayor proporción de trofoblasto isquémico( hallazgo caracteristico de la preeclapsia)
sFlt-1 ó sVEGFR-1 es una proteína antiangiogénica porque actúa inhibiendo los efectos de VEGF. Es secretada por la placenta, y corresponde a la forma soluble del receptor tipo 1 del factor de crecimiento de endotelio vascular (VEGFR-1), que carece del dominio transmembrana. sFlt-1 tiene una mayor afinidad por VEGF y PlGF y les impide la interacción con sus receptores VEGFR-1 y VEGFR-2 en la superficie de las células endoteliales, impidiendo el efecto angiogénico y vasodilatador, lo que conduce a disfunción endotelial. Consecuentemente, una elevación de sFlt-1 en la circulación materna causa una disminución de la biodisponibilidad de VEGF y PlGF, inhibiendo la angiogénesis y la función vascular normal. Por lo tanto se ha demostrado que unos altos niveles en circulación de sFlt-1 en la placenta contribuyen a la patogénesis de la PE
A quien se le manda factor angiogenico?
EN URGENCIAS: PACIENTE CON CLÍNICA DE PE. Si la paciente presenta clínica de PE (TA> 140/90 en al menos 2 ocasiones en reposo, cefalea, epigastralgia, fotopsias, aumento de peso repentino >1kg semana en 3otrimestre, edema excesivo) se debe solicitar hemograma, coagulación , perfil hepático, renal , ratio proteínas/ creatinina en orina y marcadores angiogénicos.
- EN CONSULTA: VISITA EN SEMANA 26-28 y 32-34 sg. Se solicitará ratio SFLT-1/PLGF a aquellas pacientes que presenten uno o más parámetros alterados (TA, biometría fetal, analítica sanguínea o urinaria).
For preeclampsia with severe features, administer magnesium sulfate 4 to 6 g IV loading dose, with 2 g/hr maintenance (adjust dosage for renal insufficiency). If there is a contraindication to magnesium sulfate, such as myasthenia gravis, then use phenytoin at 10 to 15 mg/kg loading dose, then 200 mg IV q8h starting 12 hr after loading dose. Se elimina por via renal
• Treat blood pressure (BP) >160 mm Hg systolic or >110 mm Hg diastolic either with hydralazine 5 to 10 mg IV, then 10 mg, every 20 min to a max dose of 20 mg; or with labetalol hydrochloride 20, 40, 80, 80 mg IV, escalating dosage every 10 min to a max dose of 300 mg IV; or with nifedipine 10 to 20 mg orally every 20 min to a max dose of 180 mg/day for acute blood pressure control. If maximum dose of one medication is reached, add an additional medication to reach goal of BP 140 to 150/90 to 100 mm Hg.
• Continuous fetal monitoring.
• Epidural is anesthesia of choice for pain management in labor or cesarean section.
• All patients undergoing induction of labor or cesarean section should receive antiseizure medications (magnesium sulfate) if disease with severe features, for delivery and 12 to 24 hr postpartum.
Maduración pulmonar fetal entre las 24-34.6 semanas (según protocolo específico).
Criterios de finalización inmediata (independientes de la edad gestacional):▪ PA grave incontrolable farmacológicamente (a pesar de la combinación de 3 fármacoshipotensores a dosis máximas).▪ Pródromos de eclampsia persistentes y que no ceden con la instauración del tratamientoprofiláctico de las convulsiones: hiperreflexia con clonus o cefalea intensa o alteraciones visualeso estupor o epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho o náuseas y vómitos.▪ Signosdepérdidadebienestarfetal(verprotocoloCIR).▪ Afectación orgánica materna progresiva: deterioro de la función real u oligoanuria persistente odeterioro de la función hepática o plaquetopenia progresiva.▪ Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar que noresponde al tratamiento, rotura hepática, DPPNI.
La presencia de convulsiones asociadas a un trastorno hipertensivo del embarazo ( pre- eclampsia, hipertension gestcional, pre- eclampsia sobreagragada) y se descarta otro trastorno neurologico como ejemplo epilepsia, malformaciones arterio – venosas, neuroinfeccion, hypoxia cerebral etc.. La gran mayoria de las eclampsias ocurren en las primera 24 horas post parto. Sin embargo, se debe considerar eclampsia hasta por 8 dias post parto, aunque es necesario descartar otra causa de la convulsión.
Common pathway relates to abnormalities in autoregulation of cerebral blood flow. This may involve transient vasospasm, ischemia, cerebral hemorrhage, and edema occurring by a mechanism involving hypertensive encephalopathy, decreased colloid osmotic pressure, and prostaglandin imbalance.
Seizure often begins as facial twitching, then spreads to generalized tonic-clonic state, with cessation of respiration followed by a postictal period of amnesia, agitation, and confusion.
• The most common symptoms preceding eclampsia are headache (80%), visual disturbance (45%), and epigastric pain (20%). Seventeen percent are completely asymptomatic prior to seizure.
• Forty percent have severe hypertension, 40% have mild to moderate hypertension, and 20% are normotensive.
• Generalized edema with rapid weight gain (>2 lb/wk) may precede eclampsia.
• Proteinuria: Severe (49%), mild to moderate (29%), absent (22%)
• HCT: Elevated as a result of hemoconcentration
• Platelet count: Decreased; LFTs elevated in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count)
• BUN and creatinine: Elevated with renal involvement
• Serum electrolytes, glucose, calcium, toxicology profile: Rule out other causes of seizures
• ABG: Maternal acidemia and hypoxia
Imaging Studies
Elevate bed side rails, place patient in the lateral decubitus position (physical restraints may be necessary), suction oropharyngeal secretions and vomitus.
• Maintain airway, adequate oxygenation, and IV access.
• Fetal resuscitation involving maternal oxygenation, left lateral positioning, and continuous fetal heart rate monitoring is needed.
• Magnesium sulfate is the drug of choice. Give magnesium sulfate 6 g IV load over 20 min, then 2 g/hr maintenance, for treatment and recurrent seizure prophylaxi
Elevate bed side rails, place patient in the lateral decubitus position (physical restraints may be necessary), suction oropharyngeal secretions and vomitus.
• Maintain airway, adequate oxygenation, and IV access.
• Fetal resuscitation involving maternal oxygenation, left lateral positioning, and continuous fetal heart rate monitoring is needed.
• Magnesium sulfate is the drug of choice. Give magnesium sulfate 6 g IV load over 20 min, then 2 g/hr maintenance, for treatment and recurrent seizure prophylaxi
Elevate bed side rails, place patient in the lateral decubitus position (physical restraints may be necessary), suction oropharyngeal secretions and vomitus.
• Maintain airway, adequate oxygenation, and IV access.
• Fetal resuscitation involving maternal oxygenation, left lateral positioning, and continuous fetal heart rate monitoring is needed.
• Magnesium sulfate is the drug of choice. Give magnesium sulfate 6 g IV load over 20 min, then 2 g/hr maintenance, for treatment and recurrent seizure prophylaxi
